認定調査データを用いた在宅中重度要介護者の特別養護老人
ホーム入所に関連する要因の分析
松田 晋哉1、2）（Matsuda Shinya） 村松 圭司1）（Muramatsu Keiji） 藤本 賢治2）（Fujimoto kenji） 峰 悠子1）（Mine Yuko） 高木 邦彰1）（Takagi Kuniaki） 得津 慶1）（Tokutsu Kei） 大谷 誠3）（Otani Makoto） 藤野 善久4）（Fujino Yoshihisa）
1）産業医科大学医学部公衆衛生学教室 2）産業医科大学産業保健データサイエンスセンター 3）産業医科大学情報管理センタ― 4）産業医科大学産業生態科学研究所環境疫学研究室 要旨 【目的】介護保険制度の目的は、高齢者が要介護状態になっても、できうる限り自立した生活を送る ことが出来るよう支援することである。この目的には在宅介護の可能性を高めることが当然含まれる。 そこで本研究においては、東日本の一自治体における介護保険の認定調査データおよび介護レセプト と医科レセプトとを用いて、在宅の中重度要介護高齢者の特別養護老人ホーム入所に関連する要因を 分析し、在宅介護を進めるための条件について検討した。 【資料及び方法】東日本の一自治体における介護保険の認定調査データと介護レセプト、医科レセプ トを個人単位で連結したデータベースを作成した。このデータベースから 2014 年度の要介護認定で 要介護 3 以上と認定された在宅の対象者 6,540 人を抽出し、2018 年 3 月まで月単位で追跡し、その後 の特養入所の有無を介護レセプトから把握した（特養入所のイベント発生を 1）。そして、分析期間 中の最初の認定審査時における傷病の状況及び医療・介護サービスの利用状況を医科レセプトと介護 レセプトから把握し、特養入所に関連する要因について Cox の比例ハザードモデルによって検討した。 【結果】特養入所に関しては女性であること、年齢が高くなること、認知症があること、口腔清潔・ 洗顔・洗髪で介助が必要なこと、通所介護の利用者であることが有意にハザード比を高めていた。い ずれも認知症との関連が深い項目である。他方、寝返りや起き上がり、座位保持、立位、移乗、移動 といった筋力に関わる項目で自立度が低いことは特養入所のハザード比を有意に下げる結果となっ た。また、通所介護の利用を除くと、他の医療介護サービスの利用は、いずれも特養入所のハザード 比を有意に下げていた。 【考察及び結論】本分析の結果、中重度の在宅要介護高齢者が特別養護老人ホームに入所する要因と しては高齢、認知症及びそれに関連した生活障害があること、女性が有意のものであることが示唆さ れた。他方で、医療ニーズの高い高齢者は入所リスクが低くなっていた。こうした特性を持つ中重度 要介護高齢者は特別養護老人ホームよりは医療系施設に入院している可能性が示唆された。 キーワード：特別養護老人ホーム、中重度要介護高齢者、認知症、介護保険制度
１．はじめに
2000 年に創設された介護保険制度が目指した目標の一つに「要介護状態になってもできうる限り 住み慣れた自宅での在宅療養を持続する」というものがあった。介護保険制度創設前に我が国の研究 者や政策担当者は欧米先進国、特にスウェーデンやデンマークといった北欧の福祉先進国の視察を積 極的に行い、北欧型の居宅ケアを重視した体系が目指されたのである。1980 年代、我が国おいては 高齢者施設や老人病院の療養環境の悪さがしばしばマスメディア等で批判されていた。確かに当時、 現在であれば 4 人部屋で運用される病室に 8 つのベッドが並べられ、排泄はベッドわきの簡易トイレ というような施設が少なからずあったことは事実である。院内には糞尿臭のまざった饐えたにおいが 蔓延し、四肢が拘縮し、意識レベルも低い高齢者がベッドにただ寝かされていた。まだ、リハビリテー ションに対する意識も低く、老人病院に入院した高齢患者がそこで機能回復して退院することはまれ で、多くは死亡退院であった。そして、特別養護老人ホームにも同様の様相を呈する施設が少なから ず存在していた。 その後、1985 年の第一次医療法改正で中間施設としての老人保健施設、そして 1992 年の第二次医 療法改正で療養病床群が定義され、慢性期におけるリハビリテーション提供体制と療養環境の整備が 大きく進むことになる。療養病床群に包括支払い方式が採用されたことで、いわゆる「薬漬け、検査 漬け」が減少し、高齢者の自立度が高まったという研究成果もある1）。厚生労働省のゴールドプラン、 新ゴールドプランに基づく、老人福祉制度及び老人保健制度の枠組みの中で居宅介護、通所機能訓練 事業などの在宅介護サービスの提供量も 1990 年代に増大した。そして、2000 年の介護保険制度によ り民間の介護サービス事業者が増大し、量的レベルでわが国の介護保険サービスの提供量は国際的に も屈指のものとなっている。 しかしながら、核家族化が進行した我が国では家庭介護力の低い要介護高齢者で施設介護のニーズ が高まり、その長い入所待ちリストも問題視され特別養護老人ホームの定員数増大への圧力が高まる こととなった。この間、要介護高齢者の住環境の多様化が必要との意見もあり、サービス付高齢者住 宅（以下、サ高住）など種々の施設の建設が進んだが、低所得の高齢者には手の届きにくいものであ り、特別養護老人ホームの定員増を望む声は少なくない。また、サ高住については、入所者が思うよ うに集まらない、あるいは介護労働者が集まらないといった理由で倒産する例も近年増加し、社会問 題となっており、公的な施設への要望も根強い。しかしながら、介護保健施設のボリューム増は介護 保険財政をさらに膨らませることになる。第 7 期（平成 30-32 年）に全国平均で月額 5,869 円となっ た介護保険料は2）、今後現役世代の減少と高齢者の増加により、現行制度を前提とすればさらに増加 することになる。消費増税に対する国民の反応を見る限りにおいて、それをどこまで増やすことがで きるのかは予断を許さない。 介護保険制度の本来の目的は、高齢者が要介護状態になっても、できうる限り自立した生活を送る ことが出来るよう支援することである。この目的には在宅介護の可能性を高めることが当然含まれる。 そこで本研究においては、東日本の一自治体における介護保険の認定調査データおよび介護レセプト と医科レセプトとを連結して、在宅の中重度要介護高齢者の特別養護老人ホーム入所に関連する要因 を分析し、在宅介護を進めるための条件について検討した結果について報告する。２．資料及び分析方法
（１）資料 分析に用いた資料は東日本の一自治体における 2014 年度の介護認定調査データである。 （２）分析方法 2014 年度の要介護認定で要介護 3 以上と認定された在宅の対象者 6,540 人を 2017 年まで月単位で 追跡し、その後の特養入所の有無を介護レセプトから把握した（特養入所のイベント発生を 1）。分 析期間中に介護レセプトから死亡が確認された対象者および介護レセプトが発生しなくなった場合は 打ち切り処理を行った。また、2018 年 3 月時点まで特養入所がなく介護レセプトも発生している事 例はその時点で観察打ち切りとして処理を行った。 分析については、分析期間中の最初の認定審査時における傷病の状況及び医療・介護サービスの利 用状況を医科レセプトと介護レセプトから把握し、特養入所に関連する要因について Cox の比例ハ ザードモデルによって検討した。分析は IBM SPSS ver. 22 （Tokyo, IBM 社）を用いて行った。
なお、本研究の実施に当たっては産業医科大学倫理員会の審査・承認を受けた（承認番号：第 H30-196 号）。
３．結果
表 1 に分析対象となった者の概要を示した。6,540 人の対象者のうち女性が 64.1% で、年齢階級別 では 85-89 歳が 23.0% で最も多く、次いで 80-84 歳が 20.1% となっていた。障碍者の自立度では A2 が 22.6% で最も多く、次いで B2 が 22.2%、A1 が 18.1% であった。認知症自立度は IIIa が 30.1% で 最も多く、次いで I が 25.9%、IIb が 18.2% となっている。観察期間中に特養に入所した者の割合は 16.5% であった。 認定調査票の項目のうち 30％以上が「できない」あるいは「全介助」になっているものについて みると、「起き上がり」37.7%、「両足での立位」31.6%、「歩行」48.0%、「立ち上がり」37.8%、「片足 での立位」63.3%、「洗身」55.6%、「つめ切り」84.7%、「移動」32.2%、「食事摂取」35.9%、「排尿」 41.7%、「排泄」43.2%、「洗顔」30.1%、「整髪」41.2%、「ズボン等の着脱」39.4%、「買い物」92.2%、「簡 単な調理」93.9% であった。 特別な医療については最も割合の高いものが「カテーテル」4.4%、次いで「褥瘡の処置」4.1％、「経 管栄養」3.2% でいずれも低い値にとどまっていた。 要介護認定判定時に使用している医療介護サービスのうち利用頻度が 20％以上のものは外来 （90.0%）、訪問診療（23.3%）、訪問介護（41.8%）、介護保健の訪問看護（27.0%）、福祉機器（68.8%）、 通所介護（46.2%）であった。医科レセプトで 30％以上の有病率である傷病は、糖尿病（34.5%）、高 脂血症（35.2%）、高血圧性疾患（58.4%）、食道・胃および十二指腸の疾患（53.1%）、認知症（32.6%） であった。 表 2 は特養入所をイベント発生として特養入所に関連する要因について単変数で比例ハザード分析 を行った結果を示したものである。5％有意水準で統計学的に有意な結果が出た項目を列挙すると、 女性（対照：男性、ハザード比＝1.14；以下同じ）、年齢（対照：65 歳未満）が「65-69 歳（2.28）」・全体 対象者数 6,540 性別 女 64.1% 要介護度 要介護 3 48.3% 要介護 4 28.9% 要介護 5 22.8% 年齢階級 65 歳未満 2.7% 65-69 歳 4.8% 70-74 歳 9.1% 75-79 歳 16.2% 80-84 歳 20.1% 85-89 歳 23.0% 90-94 歳 15.5% 95 歳以上 8.6% 寝返り できる 12.1% つかまれば可 60.7% できない 27.2% 起き上がり できる 2.5% つかまれば可 59.8% できない 37.7% 座位保持 できる 11.0% 自分で支えれば可 32.2% 支えが必要 52.2% できない 4.5% 両足での立位 できる 16.3% 支えが必要 52.1% できない 31.6% 歩行 できる 9.3% つかまれば可 42.7% できない 48.0% 立ち上がり できる 1.7% つかまれば可 60.5% できない 37.8% 片足での立位 できる 2.2% 支えが必要 34.5% できない 63.3% 洗身 介助されていない 1.1% 一部介助 34.1% 全介助 55.6% 行っていない 9.2% つめ切り 介助されていない 2.7% 一部介助 12.6% 全介助 84.7% 視力 普通 42.7% 表 1 分析対象者の基本特性 （東日本の 1 自治体データ、N=6,540 人、2014 年度認定分）
全体 1m 先が見える 44.9% 目の前がが見える 9.5% ほとんど見えず 3.0% 聴力 普通 40.7% やっと聞こえる 33.8% 大声が聞こえる 23.5% ほとんど聞こえず 2.0% 移乗 介助されていない 15.4% 見守り等 24.3% 一部介助 35.7% 全介助 24.6% 移動 介助されていない 10.0% 見守り等 25.8% 一部介助 32.1% 全介助 32.2% 嚥下 介助されていない 46.9% 見守り等 50.0% 一部介助 3.1% 食事摂取 介助されていない 39.3% 見守り等 24.8% できない 35.9% 排尿 介助されていない 5.8% 見守り等 5.3% 一部介助 47.3% 全介助 41.7% 排便 介助されていない 7.0% 見守り等 5.1% 一部介助 44.7% 全介助 43.2% 口腔清潔 介助されていない 14.5% 一部介助 59.6% 全介助 25.8% 洗顔 介助されていない 15.5% 一部介助 54.4% 全介助 30.1% 整髪 介助されていない 24.0% 一部介助 34.9% 全介助 41.2% 上衣の着脱 介助されていない 4.3% 見守り等 9.5% 一部介助 58.4% 全介助 27.8% ズボン等の着脱 介助されていない 3.0% 見守り等 8.1% 一部介助 49.5%
全体 全介助 39.4% 外出頻度 週 1 回以上 61.3% 月 1 回以上 16.5% 月 1 回未満 22.2% 買い物 介助されていない 0.2% 見守り等 0.2% 一部介助 7.3% 全介助 92.2% 簡単な調理 介助されていない 3.3% 見守り等 0.6% 一部介助 2.2% 全介助 93.9% 点滴の管理 ある 1.6% 中心静脈栄養 ある 0.4% 透析 ある 1.4% ストーマの処置 ある 1.0% 酸素療法 ある 2.2% レスピレーター ある 0.5% 気管切開の処置 ある 0.9% 疼痛の看護 ある 0.4% 経管栄養 ある 3.2% モニター測定 ある 0.2% 褥瘡の処置 ある 4.1% カテーテル ある 4.4% 外来 ある 90.0% 訪問診療 ある 23.3% 医療保険 _ 訪問看護 ある 15.4% 訪問介護 ある 41.8% 介護保険 _ 訪問看護 ある 27.0% 福祉機器 ある 68.8% 通所介護 ある 46.2% 通所リハ ある 13.3% 糖尿病 ある 34.5% 高脂血症 ある 35.2% 気分障害 ある 11.2% 他神経系疾患 ある 19.7% 眼疾患 ある 18.9% 耳鼻科疾患 ある 4.4% 高血圧性疾患 ある 58.4% 虚血性心疾患 ある 21.3% 心房細動 ある 8.3% 他不整脈 ある 9.0% 脳梗塞 ある 17.3% 他脳血管疾患 ある 24.0% 気管支炎 ある 13.0% 歯周疾患 ある 7.9% 食道・胃および十二指腸の疾患 ある 53.1%
「70-74 歳（3.56）」・「75-79 歳（4.69）」・「80-84 歳（5.31）」・「85-89 歳（6.05）」・「90-94 歳（6.00）」・ 「95 歳以上（4.86）」、認知症自立度（対照：自立）が「I （2.43）」・「IIa （3.79）」・「IIb （4.06）」・「IIIa （6.12）」・ 「IIIb （7.46）」・「IIII （6.08）」・「M （3.71）」、寝返り（対照：できる）が「つかまれば可（0.74）」・「で きない（0.59）」、起き上がり（対照：できる）が「つかまれば可（0.70）」・「できない（0.57）」、座位 保持（対照：できる）が「自分で支えれば可（0.76）」・「支えが必要（0.75）」・「できない（0.37）」、 両足での立位（対照：できる）が「支えが必要（0.70）」・「できない（0.59）」、歩行（対照：できる） が「つかまれば可（1.265）」・「できない（0.66）」、片足での立位（対照：できる）が「できない（0.60）」、 洗身（対照：介助されていない）が「全介助（2.08）」、移乗（対照：介助されていない）が「見守り 等（0.82）」・「一部介助（0.78）」・「全介助（0.72）」、移動（対照：介助されていない）が「見守り等（0.74）」・ 「一部介助（0.67）」・「全介助（0.71）」、口腔清潔（対照：介助されていない）が「一部介助（1.31）」・ 「全介助 1.38）」、洗顔（対照：介助されていない）が「一部介助（1.19）」・「全介助 1.23）」、整髪（対 照：介助されていない）が「一部介助（1.28）」・「全介助（1.23）」、簡単な調理（対照：介助されてい ない）が「一部介助（2.03）」・「全介助（0.41）」であった。 特別な医療について「なし」を対照として有意であった項目は透析（0.34）、ストーマの処置（0.28）、 気管切開の処置（0.12）、経管栄養（0.23）、カテーテル（0.60）であった。 医療介護サービスと傷病について「なし」を対照として有意であった項目は外来（0.82）、訪問診 全体 肝疾患 ある 12.5% 下肢関節障害 ある 13.4% 脊椎障害 ある 17.8% 骨粗しょう症 ある 22.0% 腎不全 ある 8.5% 悪性腫瘍 ある 16.9% 認知症 ある 32.6% 心不全 ある 25.5% 障害自立度 自立 0.2% J1 0.7% J2 3.2% A1 18.1% A2 22.6% B1 13.9% B2 22.2% C1 7.0% C2 12.2% 認知症自立度 自立 9.6% I 14.4% IIa 7.6% IIb 18.2% IIIa 30.1% IIIb 7.4% IV 10.9% M 1.9% 特養入所 入所 16.5%
HR HR の 95% 信頼区間 有意確率 下限 上限 性別 性別（男 =0、女＝１） 1.14 1.05 1.23 0.00 年齢 65 歳未満 65-69 歳 2.28 0.99 5.23 0.05 70-74 歳 3.56 1.64 7.70 0.00 75-79 歳 4.69 2.20 9.99 0.00 80-84 歳 5.31 2.50 11.26 0.00 85-89 歳 6.05 2.86 12.80 0.00 90-94 歳 6.00 2.82 12.77 0.00 95 歳以上 4.86 2.24 10.55 0.00 障害自立度 自立 J1 1.38 0.30 6.21 0.68 J2 1.24 0.30 5.11 0.77 A1 1.18 0.29 4.73 0.82 A2 1.12 0.28 4.52 0.87 B1 0.98 0.24 3.95 0.98 B2 1.17 0.29 4.72 0.82 C1 0.86 0.21 3.52 0.83 C2 0.59 0.15 2.43 0.47 認知症自立度 自立 I 2.43 1.56 3.79 0.00 IIa 3.79 2.41 5.98 0.00 IIb 4.06 2.67 6.17 0.00 IIIa 6.12 4.09 9.16 0.00 IIIb 7.46 4.85 11.49 0.00 IV 6.08 3.97 9.29 0.00 M 3.71 1.96 7.05 0.00 寝返り できる つかまれば可 0.74 0.63 0.87 0.00 できない 0.59 0.49 0.72 0.00 起き上がり できる つかまれば可 0.70 0.52 0.94 0.02 できない 0.57 0.41 0.77 0.00 座位保持 できる 自分で支えれば可 0.76 0.63 0.91 0.00 支えが必要 0.75 0.63 0.89 0.00 できない 0.37 0.23 0.60 0.00 両足での立位 できる 支えが必要 0.70 0.61 0.82 0.00 できない 0.66 0.56 0.79 0.00 歩行 できる つかまれば可 0.74 0.62 0.89 0.00 できない 0.67 0.55 0.80 0.00 表 2 特別養護老人ホーム入所に関する要因の比例ハザードモデルによる分析結果 （東日本の 1 自治体データ、N=6,540 人、2014 年度認定分）
HR HR の 95% 信頼区間 有意確率 下限 上限 立ち上がり できる つかまれば可 0.73 0.50 1.07 0.10 できない 0.64 0.43 0.94 0.02 片足での立位 できる 支えが必要 0.73 0.53 1.02 0.06 できない 0.60 0.44 0.84 0.00 洗身 介助されていない 一部介助 1.78 0.84 3.76 0.13 全介助 2.08 0.99 4.38 0.05 行っていない 1.34 0.61 2.93 0.46 つめ切り 介助されていない 一部介助 0.82 0.55 1.23 0.34 全介助 1.09 0.76 1.56 0.65 視力 普通 1m 先が見える 0.98 0.86 1.11 0.72 目の前がが見える 1.05 0.84 1.30 0.67 ほとんど見えず 0.99 0.69 1.43 0.96 聴力 普通 やっと聞こえる 1.10 0.96 1.27 0.17 大声が聞こえる 1.13 0.96 1.32 0.14 ほとんど聞こえず 1.43 0.96 2.14 0.08 移乗 介助されていない 見守り等 0.82 0.69 0.98 0.03 一部介助 0.78 0.66 0.92 0.00 全介助 0.72 0.59 0.87 0.00 移動 介助されていない 見守り等 0.74 0.61 0.90 0.00 一部介助 0.67 0.56 0.82 0.00 全介助 0.71 0.58 0.86 0.00 嚥下 介助されていない 見守り等 0.76 0.68 0.86 0.00 一部介助 0.19 0.09 0.40 0.00 食事摂取 介助されていない 見守り等 1.14 0.98 1.32 0.08 できない 0.94 0.81 1.11 0.48 排尿 介助されていない 見守り等 1.01 0.72 1.42 0.95 一部介助 0.89 0.69 1.14 0.35 全介助 1.04 0.81 1.34 0.77 排便 介助されていない 見守り等 1.12 0.81 1.55 0.49 一部介助 0.92 0.73 1.17 0.51 全介助 1.07 0.85 1.36 0.55
HR HR の 95% 信頼区間 有意確率 下限 上限 口腔清潔 介助されていない 一部介助 1.31 1.09 1.57 0.00 全介助 1.38 1.12 1.69 0.00 洗顔 介助されていない 一部介助 1.19 1.00 1.42 0.05 全介助 1.23 1.01 1.49 0.04 整髪 介助されていない 一部介助 1.28 1.09 1.50 0.00 全介助 1.23 1.05 1.44 0.01 上衣の着脱 介助されていない 見守り等 1.38 1.00 1.90 0.05 一部介助 0.96 0.72 1.28 0.77 全介助 1.00 0.74 1.35 0.99 ズボン等の着脱 介助されていない 見守り等 1.17 0.82 1.68 0.38 一部介助 0.86 0.62 1.18 0.35 全介助 0.87 0.63 1.21 0.41 外出頻度 週 1 回以上 月 1 回以上 1.00 0.85 1.19 0.97 月 1 回未満 0.99 0.85 1.16 0.92 買い物 介助されていない 見守り等 0.61 0.10 3.64 0.58 一部介助 0.42 0.13 1.35 0.14 全介助 1.02 0.33 3.17 0.97 簡単な調理 介助されていない 見守り等 2.03 1.01 4.09 0.05 一部介助 0.41 0.19 0.87 0.02 全介助 1.38 0.94 2.03 0.10 点滴の管理 ある 0.58 0.28 1.22 0.15 中心静脈栄養 ある 0.05 0.00 8.93 0.26 透析 ある 0.34 0.14 0.82 0.02 ストーマの処置 ある 0.28 0.09 0.88 0.03 酸素療法 ある 0.52 0.26 1.03 0.06 レスピレーター ある 0.05 0.00 2.27 0.12 気管切開の処置 ある 0.12 0.02 0.82 0.03 疼痛の看護 ある 0.05 0.00 21.69 0.33 経管栄養 ある 0.23 0.12 0.47 0.00 モニター測定 ある 0.05 0.00 12.41 0.29 褥瘡の処置 ある 1.00 0.72 1.39 1.00 カテーテル ある 0.60 0.41 0.89 0.01 外来 あり 0.82 0.68 0.99 0.04 訪問診療 あり 0.65 0.55 0.77 0.00 医療保険 _ 訪問看護 あり 0.82 0.68 0.99 0.04 訪問介護 あり 0.81 0.71 0.91 0.00
療（0.65）、医療保険の訪問看護利用（0.82）、訪問介護（0.81）、介護保険の訪問看護（0.54）、福祉機 器（0.61）、通所介護（1.53）、通所リハ（0.59）、眼疾患（0.79）、虚血性心疾患（0.81）、COPD（0.72）、 歯周疾患（0.75）、食道・胃および十二指腸の疾患（0.72）、脊椎障害（0.82）、悪性腫瘍（0.78）、認知 症（1.82）であった。 要介護度は要介護 3 を対象とすると要介護 4（1.20）で有意に特養入所ハザード比が高くなっていた。
４．考察
以上、東日本の 1 自治体の介護認定データと医科レセプト・介護レセプトを用いて、要介護 3 以上 の在宅要介護高齢者について特養入所に関連する要因について検討した結果を示した。特養入所に関 しては女性であること、年齢が高くなること、認知症があること、口腔清潔・洗顔・洗髪で介助が必 HR HR の 95% 信頼区間 有意確率 下限 上限 訪問看護 あり 0.54 0.46 0.63 0.00 福祉機器 あり 0.61 0.54 0.69 0.00 通所介護 あり 1.53 1.35 1.72 0.00 通所リハ あり 0.59 0.48 0.72 0.00 糖尿病 あり 0.93 0.82 1.06 0.28 高脂血症 あり 0.96 0.85 1.09 0.55 気分障害 あり 1.12 0.94 1.34 0.20 他精神疾患 あり 1.05 0.91 1.22 0.52 高血圧性疾患 あり 0.97 0.86 1.10 0.63 眼疾患 あり 0.79 0.67 0.93 0.01 耳疾患 あり 1.15 0.88 1.51 0.31 虚血性心疾患 あり 0.81 0.69 0.95 0.01 心房細動 あり 0.81 0.64 1.04 0.09 他不整脈 あり 0.93 0.75 1.16 0.54 心不全 あり 0.95 0.82 1.09 0.44 脳梗塞 あり 1.00 0.85 1.17 0.99 他脳血管疾患 あり 0.88 0.77 1.02 0.09 COPD あり 0.72 0.58 0.88 0.00 歯周疾患 あり 0.75 0.59 0.96 0.02 食道胃および十二指腸の疾患 あり 0.72 0.64 0.81 0.00 肝疾患 あり 0.99 0.82 1.19 0.93 下肢関節障害 あり 0.89 0.75 1.07 0.22 脊椎障害 あり 0.82 0.70 0.97 0.02 骨粗しょう症 あり 0.99 0.86 1.15 0.94 腎不全 あり 0.79 0.61 1.01 0.06 悪性腫瘍 あり 0.78 0.65 0.94 0.01 認知症 あり 1.82 1.61 2.05 0.00 要介護度 要介護 3 要介護 4 1.20 1.05 1.38 0.01 要介護 5 1.00 0.85 1.18 1.00 HR: Hazard ratio要なこと、通所介護の利用者であることが有意にハザード比を高めていた。いずれも認知症との関連 が深い項目である。他方、寝返りや起き上がり、座位保持、立位、移乗、移動といった筋力に関わる 項目は特養入所のハザード比を有意に下げる結果となった。また、通所介護の利用を除くと、他の医 療介護サービスの利用は、いずれも特養入所のハザード比を有意に下げていた。傷病では有意になっ た項目のうち認知症以外が特養入所のハザード比を有意に下げていた。特別な医療でも透析、ストー マの処置、気管切開の処置、経管栄養、カテーテルは特養入所のハザード比を大きく下げていた。医 療ニーズが高い高齢者が特養に入所しない傾向があることを示唆している。 他方、通所介護を除いて在宅および通院・通所の医療介護サービスが特養入所のハザード比を下げ ている結果は、これらのサービスを利用することで、在宅にとどまる可能性が高まることを示唆して いる。Koike らは東京都の在宅要介護高齢者 3,006 人を対象として要介護度の変化に関連する要因を 分析した結果として、性、年齢、要介護度を補正しても在宅サービス利用者において要介護度が有意 に悪化していないこと（Hazard ratio=0.75, 95%CI 0.64-0.88）を報告している3）。また、Lin らも 2010 年 6 月から 2011 年 6 月の京都府の医療及び介護レセプトを用いて要介護 1～5 の 50,268 人を対 象として要介護度の変化とそれに関連する要因を分析した結果でも、居宅サービスを利用しているこ とは有意に悪化を予防し、年齢が高くなることおよび認知症があることが有意に要介護度の悪化に関 連していることを報告している4）。これら 2 つの先行研究の結果は、今回の分析結果とも整合的である。 現在、我が国では医療と介護のニーズの複合化が進んでいる。前報で報告したように、在宅の要介 護高齢者は多様な慢性疾患を持っており5）、それをベースとして肺炎や心不全の増悪、骨折などの急 性期イベントを起こして一般病院を利用する。こうしたハイリスクの高齢者のケアマネジメントにあ たっては医学的管理の視点が必要になる。仮に特別養護老人ホームが医療ニーズの高い高齢者を受け 入れにくいとすると、こうした高齢者は今後介護医療院に入院する傾向が高まるだろう。仮にこのよ うな方向で医療系施設の機能転換が進むとすると、特別養護老人ホームの医療介護サービス体系の中 での位置づけはどのようなものになるのだろうか。もし、本分析結果が示唆するように、今後特別養 護老人ホームが認知症高齢者を中心に受け入れるようになるとすると、グループホームとの役割分担 が課題となる。 筆者らは特別養護老人ホームを地域の重要な社会資源であると考えている。国及び地方自治体の財 政状況の厳しさを考えれば、既存の特別養護老人ホームの有効活用こそが目指すべき施策となる。医 療と介護の複合化が進んでいることを勘案すれば、特別養護老人ホームにおける 24 時間体制の医学 的管理をいかに実現するかが重要な検討課題となる。利用者の持つ傷病の複雑性を考慮すると、いわ ゆる特定看護師の配置を検討すべき時期に来ているのではないかと我々は考えている。我が国と同様 に社会の高齢化に伴って、医療系の高齢者施設（長期療養施設：我が国の療養病床に相当）と介護系 の高齢者施設（老人ホーム等）の機能の複合化に直面したフランスは両施設を統合して高齢者居住施 設（Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes: EHPAD）を創設している。 そして、この施設の費用負担に関しては居住費は自己負担（年金保険を含む）、介護費は介護給付制度、 医療費は医療保険で負担するという混合型の財政方式を採用する体制に制度変更を行っている6）。ま た、看護師が常駐すると同時に、外部から訪問看護サービスの提供を受けることもでき、そのために、 肺炎や尿路感染症のような疾患は当該施設内で診断・治療が可能になっている。施設サービスと在宅 サービスの複合化も行っているのである。著者の一人（松田）が 2019 年 4 月に訪問したオーストリア・ ウィーンの高齢者施設も大規模な建物の中に健常者が住むフロア、軽度要介護者が住むフロア、医療 の必要な中重度要介護者が住むフロアが混在し、入院治療機能に加えて外来診療機能も整備すること
で、医療対応も含めて総合的にサービスが提供されるシステムとなっていた7）。医療と介護の複合化 が進んでいることを前提とすれば、我が国においてもこれらの国々のような複合的なサービス体系の 在り方を考えるべき時期に来ているように思う。 ところで、寝返りや起き上がり、座位保持、立位、移乗、移動といった筋力に関わる項目で特養入 所に関する有意なハザード比が観察された一方で「障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）」は 全く関連が観察されなかった。この寝たきり度については我が国で長く使われている指標ではあるが、 今回の結果を踏まえるとその妥当性について検証が必要なのかもしれない。認定調査票の各項目との 関連について分析が必要である。 以上、東日本の 1 自治体の介護認定データと医科レセプト・介護レセプトを用いて、要介護 3 以上 の在宅要介護高齢者について特養入所に関連する要因について分析した結果をもとに今後の特別養護 老人ホームの在り方について論考した。前報5）と同様、本論文も傷病名や死亡をレセプトのみで把握 しているという限界がある。また、医療ニーズの高い高齢者が医療機関に入院している可能性が高い ことが、分析結果より推察されるが、これについては今回の分析では検証していない。今後、改めて その分析を行い報告したいと考えている。 なお、本研究は令和元年度厚生労働科学研究（長寿科学政策研究事業）「在宅・介護施設等におけ る慢性期の医療ニーズの評価指標等を作成するための研究（H30- 長寿 - 一般 -003）」（代表研究者： 松田晋哉）によって行われたものである。
引用文献
1） 高木安雄：老人医療における定額支払い制度の導入とその影響，医療と社会，2（1）：43-62， 1992． 2） 厚生労働省老健局：介護保険制度をめぐる状況について（第 75 回社会保障審議会介護保険部会・ 資 料 3 平 成 31 年 2 月 25 日） https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000184159_00002.html （令和元年 10 月 3 日閲覧）3） Koike S, Furui Y: Long-term care-service use and increases in care-need level among home-based elderly people in a Japanese urban area, Health Policy. 110（1）: 94-100. 2013. doi: 10.1016/ j.healthpol.2012.12.011. Epub 2013 Jan 9.
4） Lin HR, MS, Otsubo T, Imanaka Y: The Effects of Dementia and Long-Term Care Services on the Deterioration of Care-needs Levels of the Elderly in Japan, Medicine （Baltimore）. 2015 Feb; 94（7）: e525. doi: 10.1097/MD.0000000000000525
5） 松田晋哉，藤本賢治，大谷誠，藤野善久：要介護度別にみた傷病構造の分析，社会保険旬報 No. 2704：22-27，2018. 6） 松田晋哉：欧州医療制度改革から何を学ぶか 超高齢社会日本への示唆（2017）, 勁草書房，pp 318 7） 松田晋哉：地域医療構想と民間病院・30 オーストリアにおける医療サービス付き高齢者施設： 20 世紀ユートピア建設のレガシー，病院，78 巻 8 号：596-602，2019.
Analysis of factors related to admission to nursing
homes for moderate and severely dependent aged
people requiring care at home using accreditation
survey data
Matsuda Shinya1,2）, Muramatsu Keiji1）, Fujimoto kenji2）, Mine Yuko1）, Takagi Kuniaki1）, Tokutsu Kei1）, Otani Makoto3）, Fujino Yoshihisa4）
1） Department of Preventive Medicine and Community Health, School of Medicine, University of Occupa-tional and Environmental Health, Japan
2） Occupation Health Data Science Center, University of Occupational and Environmental Health, Japan 3） Information System center, University of Occupational and Environmental Health, Japan
4） Environmental Epidemiology, Institute of Industrial Ecological Sciences, University of Occupational and Environmental Health, Japan
Abstract
【Purpose】The purpose of the long-term care insurance system is to support elderly people so that they can maintain an independent life as much as possible even if they are in need of long-term care. This purpose naturally includes increasing the possibility of staying at home as long as possi-ble. In this study, we analyzed the factors related to admission to nursing homes for moderate and severely dependent aged people requiring long-term care at home, using the long-term care insur-ance accreditation data and the long-term care claim and medical claim data in one municipality in eastern Japan. We examined the conditions for advancing home care.
【Materials and methods】 We have created a database that links long-term care insurance accredi-tation data, long-term care claim data, and medical claim data in one municipality in eastern Japan on an individual basis. From this database, 6,540 home-based subjects who were certified as requir-ing long-term care 3 or higher in 2014 were extracted and tracked on a monthly basis until March 2018, and the presence or absence of nursing homes after that was checked from the long-term care claim data. Then, the status of injury and illness and the usage status of medical / long-term care insurance services at the time of the first accreditation during the analysis period were grasped from the medical claim and the long-term care claim data, and the factors related to the admission to nursing home were examined by Cox’s proportional hazard model.
【Results】 Regarding factors associated with admission to nursing homes, being a woman, getting older, having dementia, needing assistance in oral cleansing, face washing, and hair washing, and being a user of outpatient care are significant higher hazards. These facotors are items that are closely related to dementia. On the other hand, the low degree of independence in items related to muscle strength such as turning over, getting up, maintaining a sitting position, standing,
transfer-ring, and moving resulted in a significant reduction in the hazard ratio of admission to nursing homes. In addition, except for the use of outpatient care, the use of other medical care services sig-nificantly reduced the hazard ratio of admission to nursing homes.
【Discussion and Conclusion】 As a result of this analysis, the factors that cause moderately severe elderly people requiring home care to enter nursing homes are elderly people, dementia and de-mentia related living disorders, and women. On the other hand, elderly people with high medical needs showed a lower risk of admission. This result seems to suggest that moderately severe el-derly people requiring medical care may be hospitalized in medical facilities rather than special nursing homes.
Keywords: Nursing home, moderate and severely dependent aged, dementia, Long term care
