肘頭骨折に対してリングピンを用いたtension band wiring法の治療成績

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-89-日本肘関節学会雑誌27（2）2020

肘頭骨折に対してリングピンを用いた

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ng法の治療成績

Keywords：olecranonfracture（肘頭骨折），tensionbandwiring（tensionbandwiring法），ringpin（リングピン）

Correspondingauthor：TadashiKameyama,SakaiCityMedicalCenter,1-1-1Ebaraji-cho,Nishi-ku,SakaiCit y,Osaka593-8304

肘頭骨折に対する_t_ensi_onbandwi_r_i_{ng法（以下，TBW 法）は優れた手術方法であるが，Ki}_r_shner鋼

線の移動・逸脱に伴う皮膚の症状，固定力の不足や稀ではあるが神経血管障害や前腕の回内外制限といった問題が報告されてきた．

今回，リングピンを用いて_{TBW 法で治療を行った肘頭骨折 25例について骨癒合，術後臨床成績，}

X線評価を検討した．

結果，_{25例中 23例に骨癒合を認め，最終診察時の平均可動域は屈曲 134.}_{2°，伸展－ 4.}_{2°で Mayo}

elbowperformancescoreは平均 97.2点と良好だった．また，経過中 backoutを起こさず，整復位を保

持することが可能であった．

本法は尺骨の髄内に挿入するため，前方皮質骨を貫通することによって起こりうる神経血管障害や前腕の回旋障害といった合併症を起こす可能性はなく，良好な成績が得られ有用な方法と考えられる．

亀山貞1 _{有光小百合}2 _正富 _隆2

1_{堺市立総合医療センター} 2_行岡病院

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TadashiKameyama1 _Sayur_iAr_i_mi_t_u2 _TakashiMasat_omi2 1_SakaiCi_t_yMedi_calCent_er

2_Yuki_okaHospi_t_al 【緒言】肘頭骨折に対する_t_ensi_onbandwi_r_i_{ng法（以下，TBW} 法）は優れた手術方法である．しかし，_Ki_r_shner鋼線（以下，_{K鋼線）の移動，逸脱に伴う皮膚の刺激症状，} 固定力の低下による変形治癒や偽関節を引き起こすことがある．そのため，_{K鋼線の移動を減らすために，} K鋼線を尺骨の前方骨皮質を貫通させる方法も提唱されているが，同法では稀に神経血管障害や前腕の回内外制限といった重篤な合併症が報告されている1）_．以上の合併症を防ぐために我々はリング付き固定ピン（以下，リングピン）を髄内に刺入して治療を行っている．今回リングピンを使用して治療を行った肘頭骨折に関する術後の臨床成績，合併症，その有用性について後方視的に検討をおこなった．【材料および方法】 2014年 1月から 2019年 9月までに，尺骨肘頭骨折に対してリングピンを用いて_{TBW 法を施行し，術後} 3か月以上の経過観察が可能であった 25例 25肘を対象とした．対象は男性_{12例，女性 13例で平均年齢は} 59歳（12～ 90歳），平均経過観察期間は 8.3か月（4 ～_{15か月）であった．罹患側は右 9例，左 16例で，}

骨折型は_Col_t_on分類2）_にて_gr_{oup1が 2例，gr}_oup2は stageaが 7例，stagebが 4例，stagecが 11例，stage

dが 1例で，group3,4の症例は認めなかった．今回使用した機種は_Acumed遺_{テンションバンドピンシス} テム（_{Acumed社）15例，リングピン}遺_{（帝人ナカシ} マメディカル社）_{7例，AIワイヤリングシステム} （_Ai_medi_{cMMT社）3例であった．麻酔は全身麻酔また} は伝達麻酔にて行った．手術は仰臥位または側臥位で行い，骨折部を整復した後，ステンレス製の直径 1.6mmまたは 2.0mm，長さ 70～ 90mmのリングピンを_{2本髄内釘となるように刺入した．そして，20Gま} たは_{22Gの軟鋼線を三頭筋腱の下を通るようにリン} グの中を通し，できるだけリングを骨に圧着させた後，把持部分を切断し，軟鋼線を_{8の字で締結して TBW} 法にて固定を行った．後療法は術後平均_17._{1日間，上腕より手関節近位ま} で前腕中間位，肘関節_{90度屈曲位にて外固定を行い，} その後より可動域訓練を開始した．術後の評価項目は，骨癒合の有無，骨癒合までの期間，可動域，_Mayoel_bowper_f_or_mancescor_{e（以下，} MEPS），術後合併症について調査を行い，単純 X線肘関節側面像で_{backoutの距離，関節面の gap,st}_epof_fを

術前後で比較して検討した．_{backoutの距離について} は，リングの中心から肘頭刺入部までの距離を_r_i_ng pinlengthとして計測し（図 1），術直後と最終経過観察時で比較を行った．統計処理は_EZR3）_{を用いて対応のある}_{t検定を用い，} p<0.05で有意差ありとした．

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肘頭骨折に対してリングピンを用いたtensionbandwiring法の治療成績 -90-【結果】 25例中23例に骨癒合を認め，平均の骨癒合期間は17 週（_{8～ 38週）だった．骨癒合が得られなかった 2例} のうち，_{1例は偽関節を認め，1例は追跡期間が短く骨} 癒合を確認できなかったが，_{2例共に無症状だった．} 最終診察時，平均の肘関節可動域は屈曲_134._2°（_120～ 140°），伸展－ 4.2°（－ 20～ 5°）で，平均の MEPSは 97.2点（75～ 100点）で全例日常生活に支障を認めなかった．_{X線評価において r}_i_ngpi_nl_engt_{hは術直後} 1.8mm±1.8，最終 2.0mm±1.5，関節面の gapは術直後 0.83mm±1.5，最終0.88mm±1.7，関節面のstepoffは術直後_0._19mm±0._{47，最終 0.}_13mm±0._{37でそれぞれの調査} 項目についていずれも統計学的有意差は認めなかった．したがって，経過中に_{backoutを認めず整復位が保持} されていることを確認できた．合併症については，抜釘を症例の_{11例（44％）で行っており，骨片の転位を} 1例で認めた．骨片の転位した症例についてはリングピンが骨折部から挿入されたことにより術後に転位を認めたが，保存的に加療を行い，骨癒合が得られた．また経過中に前腕の回旋制限や神経血管障害により再手術を要した症例は認めなかった．【代表症例】 44歳男性，転倒して左肘を打撲して受傷．肘頭骨折 Coltongroup2，stagecを認め，受傷後 5日目に手術を

施行した．術後_{12か月時の ROMは 130°，伸展 0°で} MEPSscoreは 100点であった．（図 2）図_{1 r}_i_ngpi_nl_engt_h リングの中心から肘頭刺入部までの距離を_r_i_ngpi_n lengthとして計測した．図_{2 症例：44歳男性} A 受傷時単純 X線側面像 B 術直後単純 X線側面像

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亀山貞ほか -91-【考察】尺骨肘頭骨折に対して_{K鋼線と軟鋼線を用いた} TBW 法は優れた固定法である．しかし，K鋼線の逸脱による皮膚障害，固定力の低下など依然問題がある4）_． TBW 法について，初期の AO法では，2本の K鋼線を肘頭から尺骨の髄腔内に挿入することを提唱していたが，_{K鋼線の髄内への挿入長については言及されてお} らず，比較的短く挿入されていることが多かったこともあり，術後の_{backout率が高かった．そのため，} backoutを軽減するために，K鋼線の先端を尺骨前方皮質骨に貫通させる_AOmodi_f_i_edt_echni_{queが考案され，}

初期の_{AO法と比較して backout率は低いと報告され}

ている5）_{．しかし，上記の}_AOmodi_f_i_edt_echni_queでも

依然として_{backoutは起こっており，それに加え，前方} 皮質骨を貫通することにより，従来法では見られなかった神経血管障害，前腕の回旋障害，橈尺骨骨癒合症などの重篤な合併症の報告が散見されるようになった6）,7）,8）_{．これらの合併症は，}_{K鋼線の過度の前方へ} の突出や不良な刺入方向が原因として知られており，

神経血管障害を避けるためには，_Cat_al_{anoらは cadaver}

の研究で_{K鋼線の刺入方向は，冠状面では尺骨骨軸に} 対して_0-_{10°に，矢状面では尺骨骨軸に対して20-}_30°の方向に刺入することを提唱している9）_．また，_Pr_ayon らは_{MRIによる解剖の研究より，鈎状突起の遠位} 1.5cmで尺骨の前方皮質骨から 10mm以上 K鋼線が突出していると神経血管障害のリスクが高くなると報告している10）_{．これらの報告を受け，}_Schnei_{derらは，こ}

の_AOmodi_f_i_edt_echni_{queによってTBW法を行った症例}

について，術後_{X線で手技の不完全因子を 10項目あげ，} 239症例について評価を行った．結果，10項目すべてを完全に施行できた症例は_{239例中 1例も認めず，} TBW 法を完璧に施行することは考えている以上に難しいと報告している11）_{．本邦でも西村らが同様の研究} を行い，_{TBW 法の手技を原則通りに完全に施行するこ} とは難しいと述べている12）_．上記の問題を改善するために我々はリングピンと軟鋼線を用いて_{TBW 法をおこなってきた．このリング} ピンの先駆けとして，_{1982年に Net}_{zと St}_r_omber_gらは

backoutを軽減させるために Netzpinを開発した13）_．

このピンには軟鋼線が通せるようにピンの近位端に穴が空いており，これを尺骨の髄腔内に挿入し，その穴に軟鋼線を通すことでピンが動かないようしている．彼らは，このピンを使用して肘頭骨折の治療を行っており，_{backoutは 1例も認めなかったと報告している．} リングピンは，この_Net_zpi_{nに改良を加えたピンであ} り，先端が_{K鋼線のように鋭く，またリングもより小} 型化されている．リングピンの利点として，（_{1）髄内に} 挿入することで骨折線に垂直な方向への挿入となるため，容易に整復位をとることができ，（_{2）リングに軟} 鋼線を通すことでリングピンの逸脱や脱転を防止でき，（_{3）そのため前方の皮質骨に刺入せずとも固定力を担} 保できるため，ピンの長さの調整も不要である．また，（_{4）髄内に挿入することにより先述の前方骨皮質を貫} 通することによって起こりうる合併症を避けることができ，（_5）Schnei_{derらの術後 X線画像の 10の調査項} 目についても，本法では，方法が異なるため単純にあてはめることはできないが，⑥～⑩の_{5項目に減らす} ことができ，手技的にもより容易になると考えられる．（図_3）リングピンを使用することで本邦，海外でも良好な成績が報告されており，_2013年にKi_{mらは44症例の肘}

頭骨折（_Mayot_{ypeⅡ Aと t}_{ypeⅡ B）に対して，リン}

グピン（_{Acumed社）を使用して治療を行い，全例で骨}

癒合と解剖学的整復を得ることができ，ピンの_back

outや前腕の回旋障害，神経血管障害を認めなかったと報告している14）_{．また，岡本らは}_Col_t_ongr_oup2,st_age c,dの肘頭骨折に対しても，リングピン（帝人ナカシマメディカル社）に吸収ピン（_GunzeMedi_calDi_vi_si_on社）で中間骨片の固定を併用して治療を行い，良好な成績を報告している15）_．本研究の_l_i_mi_t_at_i_{onとしては，後ろ向き研究であり，} 症例数も比較的少なく，追跡期間も短いため長期成績については評価できていないことである．また，今後は他の固定方法との臨床成績の比較研究や，リングピンは比較的高価であるため，費用対効果の比較についても検討が必要である．図_{3 TBW の術後 X線手技的不完全因子 10項目}

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肘頭骨折に対してリングピンを用いたtensionbandwiring法の治療成績 -92-【結語】今回報告を行ったリングピンを使用した_{TBW 法で} は，_{backoutを起こさず，整復位も保持することが可能} であった．また，リングピンは尺骨髄内に刺入するため，前方皮質骨を貫通することによって起こりうる神経血管障害や前腕の回旋障害といった合併症を起こす可能性はなく，有用な方法と考える．この論文は第_{32回日本肘関節学会で発表した．} 【文献】

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