Ⅰ．緒 言
2004 年に国際腎臓学会，米国腎臓学会，米 国腎臓財団，欧州集中治療学会によって，「48 時間以内の急速な腎機能の低下」を呈する状態 として急性腎機能障害（Acute Kidney Injury： AKI）の概念が提唱され，「48 時間以内に血清 Cr 値が 0.3 mg/dL 上昇した場合；または血清 Cr 値がそれ以前 7 日以内に判っていたか予想 される基礎値より 1.5 倍の増加があった場合； または尿量が 6 時間にわたって 0.5 mL/kg/ 時 間未満に減少した場合」と定義している。 腎機能が急激に低下する原因から，AKI は 腎前性，腎性，腎後性と分類される。コホート1,2） によると，急性尿細管壊死（ATN），次いで腎 前性腎不全が頻度として多い。 横紋筋融解症は骨格筋の壊死・変性によっ て筋細胞内容物が循環中に放出されることで， 腎機能障害や，高度の電解質異常などを併発 し，致死的ともなり得る3）。血液検査所見では 血清 CK 値およびミオグロビン（Mb）値が高 値となり，循環血液中に放出された Mb は尿 細管閉塞，腎血管攣縮を併発し AKI に至るこ とがある。横紋筋融解症での AKI の発症率は 13 – 50％と高率であり4） ，死亡率や腎死にいた る率も極めて高く予後不良である5）。 横紋筋融解症は，事故や負傷などの外傷的要 因や，重度の熱中症，脱水，薬剤投与などの非 外傷的要因によって発生する。また，低カリウ ム血症や低リン血症などの電解質異常によって も横紋筋融解症を発症することが知られてい る3）。
多量の下剤内服による低カリウム血症に起因する
横紋筋融解症の一例
高 橋 祐 子，高 橋 和 也，秋 山 大一郎，
古 屋 文 彦，北 村 健一郎
山梨大学内科学講座第 3 教室 要 旨：症例は 65 歳，女性。腹部膨満に対し，下剤（コーラック®：ビサコジル 5 mg，ジオクチ ルソジウムスルホサクシネート 8 mg 含）を毎日 10 – 15 錠内服していた。201X 年 7 月 1 日四肢の 筋痛を自覚し，同 11 日近医にて腎機能障害を認め，当院紹介となった。同 15 日受診時，Cr 9.84 mg/ dL，K 1.5 mEq/L，CK 24,570 U/L，血清ミオグロビン（Mb）79,530 ng/mL，尿中 Mb 230,000 ng/ mL より横紋筋融解症に伴う急性腎機能障害（AKI）と診断し，補液を開始したが，乏尿とアシドー シスの進行を認めたため入院 2 病日より間歇的血液透析（IHD）を開始した。補液とカリウム補 正は継続しつつ IHD を 4 回施行し，腎機能の改善を認め IHD の離脱が可能となった。下剤の乱 用による低カリウム血症を原因として横紋筋融解症を発症し，AKI に至った可能性が疑われ，カ リウム補充を行いつつ HD を継続することで，可逆的に腎機能が改善した一例を経験した。 キーワード 横紋筋融解症，急性腎機能障害，低カリウム血症，下剤，腎代替療法症例報告
〒 409-3898 山梨県中央市下河東 1110 番地 受付：2016 年 2 月 23 日 受理：2016 年 3 月 9 日Ⅱ．症 例 患者：65 歳，女性 主訴：四肢の筋肉痛 既往歴：甲状腺機能低下症（7 年前に指摘） 現病歴：患者は長年にわたり，下剤を内服し ないと一週間以上排便がない状態が持続してお り，10 年以上市販の下剤（コーラック®：ビサ コジル 5 mg，ジオクチルソジウムスルホサク シネート 8 mg 含）を毎日 10 – 15 錠内服し水様 便を繰り返していた。他には市販薬を含め，常 用薬はなかった。201X 年 6 月末より感冒症状 が出現し，摂食量が低下していた。同年 7 月 1 日頃草むしりをした後に両腕の疼痛が出現し， 徐々に大 にも広がった。同 11 日に前医を受 診し，甲状腺機能低下，肝酵素上昇，腎機能障 害を認めたため，精査加療目的に同 15 日当科 入院となった。 入院時現症：意識晴明。身長 166 cm，体重 35.8 kg，BMI 13 kg/m2 。 血 圧 89/53 mmHg， 脈 拍 66 / 分， 体 温 36.5 ℃，SpO2 96 ％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認め，眼球結膜に黄染 は認めなかった。甲状腺は触知しなかった。口 腔内の乾燥が著明であり，咽頭発赤は認めな かった。胸部聴診では呼吸音，心音に異常を認 めなかった。腹部は平坦，軟で圧痛はなかった。 四肢に浮腫はなく，上腕・大 ・下 に把握痛 を認めた。 入院時検査所見（表 1）：血液生化学検査で はトランスアミナーゼ，LDH が上昇しており， BUN 103.8 mg/dL，Cr 9.84 mg/dL と腎機能障 害を認めた。補正 Ca 6.2 mg/dL，Na 129 mEq/ L，K 1.5 mEq/L と低下しており，UA 15.7 mg/ dL，P 9.8 mg/dL と 上 昇 し て い た。CK 24,570 U/L と著明に上昇しており，同日の検査 で血中 Mb 79,530 ng/mL，尿中 Mb 230,000 ng/ mL で あ っ た。 尿 一 般 検 査 で は 蛋 白 2+， 潜 血 3+， ブ ド ウ 糖 –， 比 重 1.010，pH5.5 で あ り， 尿 生 化 学 検 査 で は Cr 101.4 mg/dL，Na 63 mEq/L，K 10 mEq/L，Cl 49 mEq/L，NAG
157.5 U/L，β2MG 6,783 ng/mL, Alb 857 mg/L であった。12 誘導心電図検査では洞調律であ り，心拍数は 57 bpm，V2-V5 誘導で ST 部分 の低下，U 波の出現を認めた。腹部エコー検査 では下大静脈径 6 mm で腎盂の拡張は認めず， 膀胱内に尿の充満も認めなかった。動脈血液ガ ス分析では pH 7.258，pCO2 30.3 mmHg，pO2 107 mmHg，HCO3-13.1 mmol/L，anion gap 16.8 mEq/L，lactate 4 mg/dL とアニオンギャッ プ開大性の代謝性アシドーシスを認めた。CT では腎実質の形態的異常は認めず，両側中下肺 野に気管支拡張を伴うスリガラス影を認めた。 また，FT31.06 pg/mL, FT4 0.664 ng/mL, TSH 10.490 μIU/mL と甲状腺機能低下を認め，抗サ イログロブリン抗体，抗 TPO 抗体が陽性であ り，橋本病の診断に至った。 入 院 後 経 過（ 図 1）： 生 理 食 塩 液 に よ る 補 液（500 mL/h で 開 始，6 時 間 後 よ り 250 mL/ h）と，低カリウム血症に対するカリウム補 充（20 mEq/h で開始，6 時間後より 10 mEq/ h）を開始した。しかし，補液 3,000 mL を投 与 し て も 尿 量 100 mL/90 分 程 度 と 増 加 せ ず， アシドーシスの進行を認めたため AKI と診断 し，入院第 2 病日より間歇的血液透析（IHD） を開始した。入院第 10 病日までに 4 回の IHD を 施 行 し た と こ ろ（ ダ イ ア ラ イ ザ ー は 初 回 NF1-1.6H，2 回 目 以 降 FB-110U を 使 用。 血 流 150 mL/ 分で 3 時間施行，総除水量 2,100 ∼ 2,500 mL），腎機能の改善と尿量の増加を認め， HD の離脱が可能となった。 退院前検査では，eGFR 25.2 mL/min/1.73m2， U-TP 0.78 g/g･Cr，U-B2MG 23,085 ng/mL， fractional excretion of K（FEK）16.2％であった。 退 院 5 ヶ 月 後 に は，eGFR 30 mL/min/1.73m2 以 上，U-TP 0.47 g/g･Cr，U-B2MG 16,485 ng/ mL と更に改善を認めている。 入院第 6 病日に施行した心電図検査では，入 院時に認めた徐脈，ST 部分の低下，U 波出現 の所見は消失していた。 入院時，肺スリガラス影を認め，好中球優位 の白血球数上昇と炎症反応の上昇を認めたため 細菌性肺炎と診断し，ABPC/TAZ 1.5 g/day を 投与した。その後水様便が出現し，偽膜性腸炎 の診断のもとメトロニダゾール内服を要した。 下痢症状の軽快後は再度高度の便秘傾向となっ たが，下部消化管内視鏡検査では 25 mm 径の ポリープ以外に器質的異常は認めず，巨大結腸 等の傾向もみられなかった。緩下剤内服での排 便コントロールを行い，入院第 54 病日退院と なった。 図 1．経過表
Ⅲ．考 察 本症例は受診時に腎機能障害と，K 1.5 mEq/ L と著しい低カリウム血症を認めていた。しか し本症例は，健康診断を含め継続した医療機関 の受診をしておらず，また紹介元の医療機関で の検査にも電解質項目が含まれていなかったた め，過去の血液検査所見は不明であった。問診 より長年にわたり，腹部膨満を解消するため下 剤（コーラック®）を毎日 10 – 15 錠内服して 水様便を繰り返していたことが判明しており， 慢性的な下痢に起因する低カリウム血症が背景 に存在していたと考えられた。201X 年 6 月か ら呼吸器感染症を発症し，また同年 7 月 38℃ を超える天候が連日続いていたことが更なる脱 水を助長し，横紋筋融解症とそれに伴う AKI に至ったと考えられた。 低カリウム血症が横紋筋融解を起こす発症機 序は，骨格筋の相対的虚血に伴う細胞死が考え られている6,7）。運動や脱水によって骨格筋の 酸素やエネルギー必要量が増加した状況下，カ リウム欠乏状態により血管平滑筋は収縮し，筋 細胞へ血流が十分に供給されず筋細胞の細胞死 に至ると考えられている。 横紋筋融解がおこると，障害された筋細胞内 のカリウムが循環血中へ流出することで血清カ リウム値は上昇するが，本例では腎機能障害や アシドーシスを合併したにも関わらず，発症後 の初診時にも低カリウム血症を呈していた。ま た入院後のカリウム補充に対する反応も緩やか であり，極度のカリウム欠乏をきたしていたと 考えられる。 低カリウム血症をきたし得る病態の鑑別とし て，薬剤性，膠原病に伴う尿細管性アシドーシ ス，原発性アルドステロン症，ACTH 産生腫 瘍等の検索を行ったが，下剤以外の常用薬は なく，抗 SS-A 抗体・抗 SS-B 抗体陰性，レニ ン活性 15.1 ng/mL/h，アルドステロン 177 pg/ mL，PAC/PRA 12，ACTH 27.85 pg/mL よ り， 膠原病に伴う尿細管間質障害や原発性アルドス テロン症は否定的と考えられた。また，退院 2 ヶ 月後の外来受診時検査においても血清カリウム 値は 3.4 mEq/L と基準値内で，FEK 12.58％と 尿中カリウム排泄の亢進は認めなかった。 下剤による低カリウム血症に起因した横紋筋 融解症としては，ラクツロース，ソルビトール， ピコスルファートナトリウムの内服に伴うもの が報告されている8,9）。本症例のようにビサコ ジル，ジオクチルソジウムスルホサクシネート の内服に起因するものは検索し得た範囲では報 告がなく，入手が容易な市販薬による発症であ り，用法用量の遵守が重要と考えられた。 横紋筋融解症の診断には，Mb 尿の存在と CK などの筋肉内物質の血中濃度の上昇が重要 である。横紋筋融解症による AKI の機序とし ては，①血管内容量の減少，②血管収縮に伴う 腎虚血と，③ Mb による円柱形成および直接的 な細胞障害作用が考えられている4）。よってミ オグロビンの病因的意義は大きいが，半減期が 1 ∼ 3 時間と短いため診断的には CK の方が有 用であるとされており10），ACC/AHA/NHLBI
（American College of Cardiology/American Heart Association/National Heart, Lung and
Blood Institute）の定義11）では筋障害のうち クレアチニンの上昇，ミオグロビン尿を伴い， 基準値の 10 倍以上の CK の上昇を伴う筋症状 を認める場合に横紋筋融解としている。AKI 発症に対する CK 値の明確なカットオフ値は ないが，CK ＞ 5,000 U/L となった場合に AKI 発症のリスクが高まるとされることが多い12）。 Peak CK 値としては，15,000 ∼ 20,000 U/L 未 満 で は AKI の リ ス ク は 低 い と さ れ4）， ま た Peak CK 値 16,000 U/L をカットオフ値として， それより高い場合腎不全の発症は 58％であっ たが，それ未満では 11％であったとの報告も ある13）。また腎代替療法（RRT）施行や死亡 を含めたイベント発生率に関し，複数のマー カーを組み合わせた prediction score が低リス ク患者の同定に有効な可能性が示唆されてい る14）。 AKI 症例に対する血液浄化療法の目的は， ミオグロビンの除去による横紋筋融解症の病
態の改善と，腎不全に対する RRT として役割 である。ミオグロビンの分子量は 17.8 kDa と β2-microglobin（分子量 11.8 kDa）よりも大き く，通常の透析膜では high-fl ux の膜を用いて も，効率的な除去は難しい。除去性能の高いパ ンフローやエクセルフローによる（持続的）血 液濾過の場合，ミオグロビンのふるい係数は 0.8 台と比較的良いので，検討の価値があると される。海外では，さらに中分子量除去効率を 高めた super high fl ux 膜によるミオグロビン の効率的除去の可能性が報告されている15）が， 本邦では使用できない。本症例では初回は NF-1.6H，2 回目からは FB-110U を用い，急性期病 態の改善を得られている。 これらの報告はあるものの，AKI 予防や腎 予後，死亡率改善という観点からは，横紋筋融 解症の発症を認めた場合に予防的に RRT を行 うことは推奨されるには至っていない16）。一 方輸液については，施行により AKI 発症を予 防したとの前向き試験はないが，横紋筋融解症 発症時に行うべき治療として広く受け入れられ ている唯一の手段である。ただし本症例は，受 診時に既に腎機能障害が完成した状態であった と考えられる。その後の輸液負荷により利尿や 腎機能の改善を得ることは困難であり，早期の RRT 導入が生命及び腎予後改善に重要であっ た症例と考える。 横紋筋融解症は原因が多岐にわたり（表 2）， 病態や治療対応，予後に関しては未ださまざま な報告がなされている段階である。一方軽症例 を含めると，臨床現場で遭遇する可能性を常に 念頭に置くべき病態と考える。今後，さらなる 知見，症例や見解の集積により，病態及び治療 効果の検討が進むことが必要である。 文 献
1） Liaño F, Pascual J: Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int, 50(3): 811–818, 1996. 2） Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR,
Himmelfarb J, Ikizler TA, et al.: Program to Im-prove Care in Acute Renal Disease: Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit:the PICARD experience. Kidney Int, 66(4): 1613– 1621, 2004.
3） 花房規男：横紋筋融解症．腎と透析，76(4): 617–622, 2014.
4） Bosch X, Poch E, Grau JM: Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med, 361: 62–72, 2009.
5） Zimmerman JL, Shen MC: Rhabdomyolysis. CHEST, 144(3): 1058–1065, 2013.
6） 上山秀嗣：低カリウム血性ミオパチー．諏訪庸 夫編，日本臨床別冊骨格筋症候群下巻，初版． 日本臨床社：243–246, 2001.
7） Knochel JP, Schilen EM: On the mechanism of rhabdomyolysis in potassium depletion. J Clin Invest, 51: 1750–1758, 1972.
8） Merante A, Gareri P, Marigliano NM, De Fazio S, Bonacci E, Torchia C, et al.: Laxative-induced rhab-domyolysis. Clin Interv Aging, 5: 71–73, 2010. 9） Saglam O, Filik L: A case of sodium
picosulphate-induced rhabdomyolysis. Acta Clin Belg, 70(4): 307, 2015.
10） Giannoglou GD, Chatzizisis YS, Misirli G: The syndrome of Rhabdomyolysis: Pathophysiology and diagnosis. Eur J Intern Med, 18: 90–100, 2007.
11） Pasternak RC, Smith SC, Jr. Bairey-Merz CN, et al.: ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circuration, 106: 1024–1028, 2002.
12） Brown CV, Rhee P, Chan L, et al.: Preventing re-nal failure in patient rhabdomyolysis: do bicarbo-nate and mannitol make adifference? J Tauma, 56: 1191–1196, 2004.
13） Ward MM: Factors predictive of acute renal fail-ure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med, 148: 1553–1557, 1988.
14） McMahon GM, Zeng X, Waikar SS: A risk pre-diction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis. JAMA Intern Med, 173(19): 1821–1828, 2013.
15） Naka T, et al.: Myoglobin clearance by super high-fl ux hemofi ltration in a case of severe rhabdomy-olysis: a case report. Crit Care, 9: R90–95, 2005. 16） Petejova N, Martinek A: Acute kidney injury due
to rhabdomyolysis and renal replacement thera-py: a critical review. Crit Care, 18(3): 224, 2014.
