別 記
第１号様式
医療費等証明書
平成 年 月 日
所 在 地
医療機関等 名 称
代 表 者 氏 名 ㊞
平成 年 月分の医療費（入院・通院・調剤）は，次のとおりです。
受 診 者 氏 名
受診者生年月日 年 月 日
診療日数 日
医療費（施術料）総額 ① 円
社会保険等負担額 ② 円
他法公費負担医療による公費負担 ③ 円
受診者一部負担金 ①－②－③ 円
医療費等証明書 母子・父子家庭等医療費等助成｜成田市
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