個
人
情
報
開
示
請
求
書
特 定
個 人 情
報 用
日
あ
先
実 施 機 関
称
請 求 者
住
所
氏
ふ
電
寝 屋 川 市 個 人 情 報 保 護 条 例 第
12
条 第
項 又
条 例 第
29
条
規 定
読
替 え
適 用
条 例 第
12
条 第
項
規 定
次
特 定 個 人 情 報
開 示 を 請 求 し
｡
請 求
係
特 定 個 人
情 報
内 容
提 出 日 等 け 具 体 的
希 望
開 示
方 法
□
閲 覧
□
写 し
交 付
□
写 し
郵 送
代 理 人
請 求
場 合
次
欄
も 記 入 し
く
さ い ｡
代 理 人
別
□
法 定 代 理 人
□
本 人
未 成
者
□
本 人
成
被 後 見 人
□
任 意 代 理 人
本
人
住
所
氏
ふ
電
次
欄
記 入 し
い
く
さ い ｡
開 示 請 求 者 係
本 人 等 確 認 書 類
□
写 真 付
住 基 カ ー ド
□
運 転 免 許 証
□
個 人 番 号 カ ー ド
□
そ
他
( )
代 理 人 資 格 確 認
書 類
□
法 定 代 理 人
□
戸 籍 謄 本
□
そ
他
□
任 意 代 理 人
□
委 任 状
□
そ
他
所
管
課
(
電
(
内線
) )
備
考
本 人 へ
確 認
□
郵 送
□ そ
他
確 認 日
成
日
確 認 者
㊞
注 当 項 目 ☑ を 入 各 欄 必 要 事 項 を 記 入 し く さ い ｡
次 書 類 を 提 出 し 又 提 示 し く さ い ｡
あ 身 分 を 証 明 書 類 写 真 付 住 民 基 本 台 帳 カ ー ド 運 転 免 許 証 個 人
番 号 カ ー ド 等 公 的 機 関 発 行 し 本 人 等 確 認 書 類 を 保 し い い 場 合 公 的 機
関 発 行 し 証 明 書 又 カ ー ド 等 を 種 類
あ 法 定 代 理 人 あ 併 そ 資 格 を 証 明 書 類 戸 籍 謄 本 等
あ 任 意 代 理 人 あ 併 そ 資 格 を 証 明 書 類 委 任 状 等
希 望 開 示 方 法 う 写 し 交 付 及 び 写 し 郵 送 い 当 写 し 作 成
及 び 送 付 要 実 費 必 要
法 定 代 理 人 又 任 意 代 理 人 開 示 請 求 を 行 い 開 示 等 決 定 間 法 定 代 理 人 又
任 意 代 理 人 し 資 格 を 喪 失 し 場 合 速 や 総 務 課 072-824-1181 内 線
2249 連 絡 し く さ い
あ 任 意 代 理 人 し 特 定 個 人 情 報 開 示 を 請 求 場 合 当 請 求 係 特
定 個 人 情 報 開 示 を 決 定 前 当 請 求 係 本 人 対 し あ 特 定 個 人
情 報 開 示 請 求 あ 事 実 及 び 当 請 求 開 示 し う 特 定 個 人 情 報 を あ
