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離島における病院での実践 く救急医療 を含 む〉(1) 上対 馬 に お け る保健 ･医療 ･福 祉 の連 携
立花 一幸,岩崎 郁美
対馬島は,玄海灘 に浮かぶ離 島で,直線距離 では南北
82 km
,東西1 8km
の細長 い島である｡険 しい山並が南北に伸 び, 島の中心部 を走 る国道に沿い集落が散在 している｡最南端か ら最北端 までは,車 で約2
時間半 を要す る｡ 当院の存す る 上対馬町は,朝鮮海峡 を隔てて韓 国･釜 山市 まで4 9. 5 km
,一方,定期 フェ リーが就航 している北九州 市小倉 までは約1 6 0 km
の位 置にあ る地域 で,まさに国境の町である｡1 9 97
年4
月現在,対 馬の人 口は約4
万3
千5
百人,高齢化率 は6
町平 均 で1 9. 8%
であ る｡当院の診療 圏である上対 馬町,上県町の高齢化率 はそれぞれ2 2. 5%,23. 3%
となっている｡過疎化, 少子化の中,地場産業の低迷 な どか ら,若年層の本土流 出に歯止めがかか らず,高齢化 が加速度的に進行 してい る地域 である｡ この ような背景 の中で,保健 ･医療 ･福祉 の連携 の もとに当院が取 り組んで きた,｢在宅医療｣ と ｢呼吸器慢性 疾患患者に対す る教育事業｣ におけ る地域‑ の直接的支援活動,組織化活動,啓発活動 な どにつ いて紹介す る｡①在宅医療の展開
a 上対 馬病院の在宅医療 の経緯
当院が訪問看護 を中心 とした在宅医療 を開始 したのは
1 98 5
年 である｡ 当時, 当地域 には高齢者や 障害者の介護施設 と しては,特別養護老人ホームが1
施設( 5 0
床)のみで,｢申請か ら入所 まで2
年｣とい う事 が常識であ り,入所待機 中に 死亡す る例 も決 して珍 しいこ とではなか った｡老人病院や老人保健施設 も無 く,在宅療養 におけ る介護 は,配偶者か後 継者の嫁 に任 されていた｡ その介護力には限界があ り, また介護 の専 門的 な指導が なされた事 も殆 どなか ったため,裾 創形成や誤嚇性肺炎 などで入院す るケー スが後 を絶 たなか った｡ また, 当院の診療 圏で最 も遠 い地 区は, 当時,バ スで 片道1
時間半近 くを要 した｡ この ような地理的悪条件や交通網 の不備 な ども高齢者や障害者の定期通院 を阻害す る要 因 となっていた｡我々は,医療 の継続性 ･平等性 を維持す るためには,社会的 ･経済的 ･地理的に不利 な条件 におかれた 地域 でこそ在宅 医療 を含めた地域 ケアが必要 である, とい う認識に立 ち,1 98 5
年 よ りこれ を実践 して きた｡開始 当初, 訪問看護 は外来看護婦が兼務 していたが,高 まるニー ズに対応で きな くな り,1 9 92
年4
月よ り訪 問看護婦 を専任2
人体 刺, さらに,1 9 96
年か ら3
人体制 で行 っている｡訪問 リ‑ ビ リテ‑ シ ョン (以下 リ‑)については, スタッフ不足のた め定期的に行 えていなか ったが,1 99 0
年 よ り計画的な訪 問 リ‑ を行 い,現在 に至 っている｡ また, 医師に よる訪 問診察 について も同様 に不定期 であったが,1 9 94
年 よ り内科,外科,整形外科 の医師が定期 的に訪問診察 を行 い うる体制 を整 えた｡1 99 6
年度年間実績 で,訪問診療 の延べ件数 は,看護が約1 40 0
件, リ‑が約27 0
件,診察が約250
件 であった｡b
保健 ･医療 ･福祉 の連携 の歩み1 98 3
年, 当院の提案 によ り,上対 馬･上県2
町衛生係,保健所,上対 馬病院の間に ｢三者連絡協議会｣が設置 された｡これは,主に,地域 での検診活動や健康教育 につ いての方法論 な どの検討会 であった0
2
年後,渡 た き り老人対策 を検 討す るにあた り,福祉事務所 の参加 を得, ｢四着連絡協議会｣とした｡ さらに1 9 89
年4
月か ら,峰町,3
町福祉係,県福 祉事務所 の参加 を得,名称 も ｢保健 ･医療 ･福祉連絡会｣ とした｡ これによ り保健 ･医療 ･福祉 の担 当者が個 々のケー スにつ き共通の認識 を持つ こ とがで きるよ うになったが,事業 を行 う予算 も無 く,名称通 り連絡会 の域 を脱す るこ とが で きなか った｡そこで,1 99 2
年4
月,｢多様化 した地域住 民のニー ズに応 え,健康 と福祉 の向上 に寄与す るため,これに‑ ビス を総合 的に推進す るこ と｣を目的 として, 『上県地 区保健 医療福 祉連絡協議会』を発足 させ た (図 1)｡発足当初 よ り,協議会 として予 算 も持 ち うるようにな り,事業 を拡 げ るこ とが可能 となった｡その後, 民間の在宅介護支援 センターや デイサー ビスセンター の参加 も得 てい
る｡ また,教育委員会や ボ ランティア協会 な どとも随時,意見交換が
行えるように してい る｡
C.上県地区保健 医療福祉連絡協議会 の活動 内容
月
1
回の定例会 では,在宅療養 中の高齢者や障害者 (児)のケー ス カンファレンス をは じめ,保健 ･医療 ･福祉 に関わ る制度や法律,先 進地 につ いての学習会 な どをテーマ を決め年間計画に基づ いて行 って いる｡ また,協議会 スタッフの資質の向上 のため, 月1
回, ケアマネ ー ジメン ト学習会 を行 っている｡ケースカンファレンスでは毎 回,2
‑ 4例 につ いて各専 門分野の意見 を聞 き,各 ケー スの在宅生活が少 し で も豊か な ものになるよう, きめ細かい在宅支援 を心がけて きた｡今 では, この協議会 の定例会 とは別 に,直接的 なサー ビスが提供 で きる よう各町毎 に高齢者 ｡障害者サー ビスの小委員会 を定期 的に開催 して いる｡ 当院か らも訪 問看護婦や理学療法士が参加 している｡ また,必 要 に応 じ, 医師 も意見交換 に参加 してい る｡ さらに,1995年 よ り,町
のヘ ルパー と当院の地域 ケア推進部 のス タッフ (医師 ･看護婦 ･理学療法士,図2参 照 )の間で, ミー ティングを隔週 毎 に行 ってお り,有用 な情報交換がなされてい る｡ また,協議会 のケー スカンファレンスでは, ケー スに よっては構成 団体外 の機関 に も参加 を要請 している｡ 例 えば,普通校 (中学校) に通学 中の重度 身体 障害児に対す る学校 内 リ‑ ビ リ チ‑ ションを実現す るにあた り,教育委具合や学校長 ･担任 に も参加 を要請 し,貯余 曲折 を経 なが らも学校 内 リ‑が可 能 となった事例 もあ る｡余談 になるが, この事 を契機 として,町が学校 内におけ る重度身体障害児介助貞制度要綱 を策 定す るな どの波及効果 も見 られた｡ また,豊か な老後 をお くるための方策 を住民 とともに考 え,実践す ることを目的 と
して発足年度 よ り,年
1
回 『上県地区在宅 ケア研究会』 を開催 している｡毎 回, テーマ を設け開催 してい るが, ボラン ティア をテ‑マ とした第4回 日の研究会 は,第18回長崎県 リ‑ ビ リテ‑ シ ョン懇話会 と共 同開催 し,島内外か ら約500名 の参加者 を得,熱心 な討論が なされた｡1997年度 で6回 目となるが, この研究会 に よ り,｢在宅 ケア｣とい う言葉の概念 が地域 に浸透 して きている｡1997年 よ り,3
町の在宅療養 中の高齢者や障害者に加 え,適所施設の知 的障害者 に も参加 を促 し, 『上 県地 区ふれ愛 ピック』と称 したスポー ツ交流会 を開催 してい る｡ ボランティアの参加 もあ り,充実 した交流 会 となってい る｡d.
当地域 の保健 ･医療 ･福祉 の連携 の展望当地域 は,離 島の過疎地 であ り,今後,高齢化がス ピー ドを増 して進んでい くこ とが予測 されている｡地域保健法の 制定 に よる保健所業務 の見直 しに よ り, 当地域 にあった保健所分室 は,1997年3月に統廃合 され,実質的には保健サー ビスの後退が懸念 されてい る｡ 身体 障害児の療育相談や精神衛生の問題 な ども保健 ･医療 ･福祉 すべ ての領域 に またが ってお り,今後 は これ らの分野で も積極 的 な連携が要求 されてい る｡ また,従来,雇 た き りになって しまうと入れ歯 は お ろか, う歯 の治療 も諦め ざるをえなか ったが,近年,歯科治療用 のポー タブル機器 の開発,歯科 医師の意識の変革 な
Ⅴ 地域医療における社会資源一保健 ･医療 ･福祉の連携‑
上県地区保健医療福祉連絡協読会定例会
どに よ り在宅歯科診療 を行 う地域が増 えて きてお り, 当地域 で も現 衣,前述の協議会 で歯科医の協力 を要請 し,在宅歯科診療の実施 に 向けて協議 を開始 しているところである｡特別養護老人ホー ムやデ イサー ビスセンター,在宅介護支援センター な ど少 しずつ整備 され て きた とはいえ,福祉行政の立 ち遅れは否めない ところである｡今 後は,給食 ･配食サー ビス,入浴サー ビス,
2 4
時間支援のホーム‑ルプサー ビスなど在宅での実生活に直結す るソフ ト面のサー ビスの 充実 について,公的介護保険の動 向 も見据 えなが ら,限 りある医療
･福祉資源が有効 に活用 され るよう,効率的なネ ッ トワー ク作 りを 推進 していかなければな らない, と考 えている｡
②気管支噂息お よび成人慢性閉塞性肺疾患 (以下
COPD)
における患者教育の地域への展開･･‑･気管支嘱息お よびC OPD
患者は,症状 を過小評価す る傾 向にあ り,寛解増悪 を繰 り返 しなが ら肺炎の合併,呼吸不全 あるいは重症発作に よって入退院 を反復 し,死に至 る場合 も少 な くない｡ このような疾患の管理 には患者教育が重要 であることは言 うまで もな く,患者 とその家族が病気 を理解 し自己管理能力 を身につけ ることによって疾患の良好 なコン トロールが期待 され る｡ しか しなが ら離島ではこれ らの疾患に対す る包括的患者教育はまだ一般的ではない｡当院では,気管支噂息お よびCOPD
患者 を対象に1 9 9 3
年か ら地域の中で患者教育に取 り組んでいる(1)｡ この教育の場 を｢こんこんの会｣と称 してい る｡a
｢こんこんの会｣での患者教育の実際上対馬町,上県町の小児か ら高齢者 までの気管支噛息お よび
COPD
患者 とその家族が主 な対象であるが,養護教諭 や保母 など地域の保健活動に関わる人は もちろん,関心があれば誰で も自由に参加 で きる｡スタッフ として,医療側 (当 院)か ら医師 ･看護婦 ･理学療法士 ･薬剤師 ･栄養士が,行政側か ら,2
町の健康福祉課月 と保健婦が参加 し, チーム旦
且 ← ⇒ト空̲
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栄養士
薬由 師 地域ケア
＼ J 看 護 婦
理学療法士
地 域
こんこんの会 集 団指導 在 宅
訪 問診療 坊 間看蔑 訪 問理学療法 社会的援助
図3 上対馬病院における気管支嘱息･COPD患者への関わり
を組んで実践 している (図3)0 ｢この こんの会｣では, 月
1
回定例会 を開 き, まず1
ケ月の状態や 自己管理 の 状況 を問診 し,呼吸機能検査,診察,学習,呼吸器 リ‑ ビ リテ‑ ション, そ して茶話会 と進めている｡学習 は,各 月毎 にテーマ を決めた年間学習計画に基づ き, 主に,当院スタッフが担当 して集団指導 を行 っている｡
次の呼吸 リ‑ ビ リテ‑ ションは,年齢や呼吸機能に合 わせて グループ分け をし,体操,呼吸訓練,運動療法 などを盛 り込み,理学療法士 を中心にスタッフ全月 で 指導にあたっている｡ また,海水浴や ウォー クラ リー な どのレクレー シ ョンを年
2
回取 り入れ, スタッフや全局の親睦を深め る機会 としている｡｢こんこんの会｣の運営や広報 は主に行政が担当 している｡
b
地域 ぐるみでの患者教育 に期待す ること患者教育 を地域 に展開 して きたその 目的は,①疾患の コン トロール を良好に し,患者の
QOL
を高め る｡②病棟一外来 一地域におけ る患者管理 を継続 させ る｡③患者に とって身近 な地域の中で患者教育 を行 うことによって,地元での管理 を継続定着 させ る｡④患者家族一病院スタッフー行政 スタッフ間の親睦 を深め,信頼関係 を良好 に し,情報交換 をしや す くす る｡⑤患者 を取 り巻 く人たちや一般住民が病気 を理解す る機会作 りをし,地域 の気管支噛息お よびCOPD
の管C ｢こん こんの会｣ での患者教育効果
これ までのスタ ッフに よる教育効果の検討か ら,地域 で取 り組んだ 患者教育 に よって,a)会員 の疾患に対す る意識 と自己管理能力が向上 し,②疾患の コン トロールお よび コンプ ライアンス ともに良好 となっ た｡③ 当院におけ る入院お よび救急外来受診 回数が
1
年後に著 明に減 少 し,現在 も維持 されてい る(図4
)0(卦会員のQOL
は小 児か ら高齢 者 まで向上 し,特 に重症者 では生活行動範囲が広が っていた｡そ して,004
92 93 94 95 96 年度
図4 こんこんの会会員の入院延べ日数の推移
⑤金男の心理面 に も良い効 果が得 られ, さらに⑥特 に重症者で,医療
費の減額 とい う経済波及効果 も得 られた｡ これ らの効果 は,病棟や外来 での患者管理 との相乗効果の結果 として とらえ るべ きものであるが, 島外 での
Hos pi t al ‑Sho ppi ng
をす る患者が少 な くない離 島において地元病院に根 ざして疾 患の コン トロール を続け る患者が増 えたこ とは喜 ば しいこ とである｡d 地域 におけ る患者管理上 の条件
気管支噂息お よび
COPD
の管理 においては,病院 ･患者家族 ･行政の関係者の全 ての協力体制が必要 である｡関係 者が患者指導のための情報交換 を行 うが, その中でお互 いの信頼関係 が最 も重要 であ り,特 に患者 との関係 は リラック スで きるものでなければな らない｡ そ して, 医師 ･看護婦 ･理学療法士 ･薬剤師 ･栄養士はそれ ぞれ患者指導のための 専 門的知 識 を持 ち,患者家族 は 自己管理 お よび 自立‑ の理解 と協力が なされなければな らない｡ これには,病院や行政 か らの働 きかけ を要す るケー ス もあ る｡症状 を治す とい う医療側 の能力 も当然,要求 されて くる｡患者管理 におけ るパ ー トナー シップ(2)の責任者 は医師であ り,全 ての関係者に診断 ･治療 に関す る十分 な情報 を提供す る責任がある｡ また,‑行政側 は,保健婦 を中心 として,患者や家族‑ の 自己管理 の援助, モニ タ リング, フォローア ップ を行 うことも大切 で ある｡ そ して,行政 お よび病院の管理者の患者教育 に対す る十分 な理解 も重要 な条件 となる｡
e 地域 におけ る患者教育 の今後の課題
離 島医療 においては医療 スタッフの供給が限 られてお り,地域 に展開 した包括的呼吸 リ‑ ビ リテ‑ シ ョン(3)を十分 に 提供 で きる状況 ではない｡ また, トレーニ ングを受 け た医師が必ず居 るとは限 らず,行政担 当者が変 われば継続が困難 になる場合 も起 こ り得 る｡ 今後,患者教育 を離 島地域 で継続 してい くためには,保健指導に関す る人的 ･経済的助成制 度の確立が望 まれ る｡ また,実際に地域 で患者教育 を行 う上 で問題 となるのは,会月の関心度や理解 力,症状 の程度に 差があるこ とや年齢幅 も広 い とい うことな どである｡地域 におけ る患者教育 はいまだ試行錯誤の段階であ り,今後 も地 域保健予 防活動 の一貫 として地域 ぐるみの患者教育 を継続 してゆ く必要 を痛感 している｡
( 2 )
上対 馬 に お け る救 急 医療 システ ム(4)救急医療 はその地域 の人 口構成や疾病構造,産業構造,道路事情 を含め た交通網 の整備状況 な ど様々な社会的要 因 ･ 地域特性 に影響 を受け る｡ 離 島医療 の中で も, とりわけ救急医療 は ｢離 島｣ とい う地理的悪条件 の中, その発展が著 し
く阻害 されて きた｡特 に当院の診療 圏 となる上対 馬 ･上県両町 は, 山合や海岸線に沿って,数百人か ら数十人規模 の集 落が広 い地域 に散在 してお り, この こ とは今 で も一刻 を争 う救急医療 の妨 げの
1
つ となっている｡本項 では,上対馬地 域の救急医療 の現状 と問題点につ いて述べ る｡a
消防署救急隊の活動状況か ら (平成8
年度)Ⅴ 地域医療における社会資源一保健 ･医療 ･福祉の連携‑
まず,初 めに搬送所要時間につ いて検討 してみ た｡厳原町,美津 島町 に もそれ ぞれ国公立病 院が あ り, 医療機 関 まで の所要時間 を比較 してみ る と,厳原町 では
,2 0
分以 内が全体 の6 3 %
,美津 島町 で4 7 %
であ るが,当院 の診療 圏であ る2
町 の平均 は,4 4 %
であった｡ これ を1 0
分以 内で見 てみ る と, それ ぞれ,1 9. 7 %
,1 8. 7 %
であ るが, 当地域 では, わずか,6. 1 %
であった｡広 い地域 に集落が散在 してい る上対 馬地域 の地理 的条件や道路事情 を物語 ってい る｡救急医療 では搬送 時間の長短が その予後 を決め て しまう事 も多 く,合理的 な救急車 の配備や道路交通網 の整備 が急がれ る.次に救急隊員 の整備状況 を見 てみ ると,1 9 9 3
年1 0
月調査 時点 において,壱岐,上五 島,下五 島の福 江市本署 では,救急車‑ の3
名搭 乗体制 は既 に1 0 0 %
達成 されていたが,対 馬地 区では1 5 %
であった｡1 9 9 7
年7
月現在 で も対 馬地 区は人月不 足のため,約7 0 %
に とどまってお り,特 に当院の診療 圏におけ る3
名搭乗率 は約6 0 %
であ り,早急 な人月確保 が望 まれ る｡また,1 9 9 1
年 に 『救急救命士法』が成立 した後,全 国の消 防署 に救急救命士が配置 されて きてい る｡1 9 9 7
年8
月現在,対 馬の消 防 隊員7 7
名 中,救急救命士 の資格者 は3
名 であ る｡離 島では多 くの地域 で医療施設 までの搬送 に時間 を要す るため,1
人 で も多 く救急救命士 の離 島配置が望 まれ る｡b
一次 と二次救急医療体制 ･‑･･当地域 の夜間や休 日の救 急医療 につ い ては, 当院が,殆 ど対応 してい る｡ 当院 におけ る時間外救 急患者数 は年 間約2, 2 0 0
例 で一 日平均6
例程 度 となってい る｡その6
分 の 1が入院 を要 す る二次救急患者 であ る｡ 尚,救急車の年 間搬入件数 は,1 2 0‑1 5 0
件 で 推移 している｡C 三次救急医療体制 ･‑‑三 次救急 を要す る患者 につ いては,現在 の と ころ,‑ リコブ タ一 に よ り三次救急指定 医療機 関に搬送 してい る｡最近
図5 へ リ搬送患者の疾病別分類
(1988‑1996年) 9年 間の当院か らの‑ リ搬送患者数 は
6 3
例 で,年 間平均7
例 を島外 の医療機 関に‑ リ搬送 してい る｡疾患の内訳 は図
5
に示すが, クモ膜下 出血 に代表 され る脳外科 的 な緊急処 置 を要す る疾 患 が最 も多 く,全体 の6 4 %
を占めてい る｡次 いで,脊髄損傷, 多発骨折 な どの整形外科領域 が 多 くなってい る｡ これは, 長崎県下 の離 島か ら搬送 され る仝患者の疾病構造 と同様 の傾 向であ る｡ この システムには多 くの住 民が満足 してはい る ものの,搬送手続 きに長時間 を要す るこ とや搬送先が県 内の施設 に限 られ るこ と (対 馬は福 岡の方が近 い) な ど問題 も 残 されてお り,今後の検討課題 である｡以上,上対 馬地域 の救急医療 の現状 と問題 点 につ いて述べ た｡(参考文献)
(1)岩崎郁美他 ;患者教育によって寛解 しえた成人重症気管支曝息患者の
