帝王切開術後に広範型肺血栓塞栓症を発症し救命した１例

緒　　　言

　我が国における周術期の肺血栓塞栓症（pul monar y t hr omboe mbol i s m: PTE ）の発症率は近年低下傾向に あるが、その死亡率は約2 0％前後と依然として高率で

ある

。PTE の大部分は下肢の深部静脈を塞栓源と

し て お り、深 部 静 脈 血 栓 症（de e p ve i n t hr ombos i s : DVT ）とPTE は一連の病態であり、静脈血栓塞栓症

（ve nous t hr omboe mbol i s m: VTE ）と総称される

。 妊娠、分娩、産褥はVTE 発症のリスク因子である。妊 娠時は非妊娠時と比べ約５倍VTE 発症リスクが高い と報告されている

。妊娠中は血液凝固能の亢進と線 溶能の低下、血小板の活性化、女性ホルモンの静脈平 滑筋弛緩作用、増大した妊娠子宮による腸骨静脈や下 大静脈の機械的圧迫などによりDVT の発症が助長さ れる

。帝王切開術は妊娠中に骨盤内の手術を行うこ

とから術後のVTE 発症は高率である。わが国におけ る妊産婦のPTE 発症率は、経腟分娩後が0 . 0 0 3％であ るのに対して帝王切開術後は0 . 0 6％と報告されてい る

。PTE は先進国の妊産婦死亡原因の第１位であ り

、わが国においても妊産婦死亡の７％を占める予 後不良な合併症である

。発症時に心原性ショックを 呈する広範型PTE の死亡率は3 0％と高率であり、その 発症予防が極めて重要である

。

　今回我々は、高度肥満妊婦の帝王切開術に対して VTE 予防を行ったにもかかわらず、術後１日目に広範 型PTE を発症した１例を経験した。当科における新 しい褥婦のVTE 予防プロトコール策定の経緯を含め 報告する。

症　　　例

患　者：2 7歳、女性

帝王切開術後に広範型肺血栓塞栓症を発症し救命した１例

－当科における褥婦の静脈血栓塞栓症予防プロトコールの見直し－

抄　　　録

安藤　麗，高橋俊文，松川　淳，堤　誠司，永瀬　智

山形大学医学部産科婦人科学講座

（平成28年３月29日受理）

　周 術 期 の 静 脈 血 栓 塞 栓 症（ve nous t hr omboe mbol i s m: VTE ）の 中 で も 肺 血 栓 塞 栓 症（pul monar y t hr omboe mbol i s m: PTE ）は予後不良な疾患であり、その発症予防が重要である。今回、 VTE 予防を行っ たにもかかわらず帝王切開術後に広範型PTE を発症した１例を経験したので報告する。症例は2 7歳、

body mas s i nde x 3 6 . 3 kg/ m

の高度肥満妊婦。妊娠3 8週２日、前回帝王切開のため選択的帝王切開術を予 定した。患者はVTE 予防として弾性ストッキング装着と間欠的空気圧迫法（i nt e r mi t t e nt pne umat i c c ompr e s s i on: I PC ）を行った。帝王切開術後１日目の初回歩行後に気分不良を訴え、直後に意識消失し た。ショック状態と酸素化不良のためPTE を疑い、直ちに抗ショック療法を開始するとともに未分画ヘ パリン5 , 0 0 0単位を静注した。造影c omput e d t omogr aphy （CT ）検査で右肺動脈主幹部および左右区域 枝に多発する血栓を認めた。抗ショック療法によりショック状態は改善し、未分画ヘパリンおよびワー ファリンの抗血栓療法を行った。PTE 発症1 2日目の造影CT で肺動脈の血栓消失が確認され、PTE 発症 1 5日目に退院となった。欧米のVTE 予防ガイドラインでは、 VTE 発症リスクの高い褥婦に対する周術期 のVTE 予防方法として、付加的なリスクを有する患者には抗凝固療法またはI PC と抗凝固療法の併用が 推奨されている。本症例は当科における褥婦のVTE 予防プロトコールの見直しを行う契機となった。

キーワード ：

静脈血栓塞栓症、肺血栓塞栓症、帝王切開術、肥満

主　訴：分娩管理目的

月経歴：初経1 2歳、月経周期は整、3 0日型、持続７日 間

妊娠・分娩歴：１経妊１経産（2 4歳、児頭骨盤不均衡 のため帝王切開術にて分娩）

既往歴：特記事項なし 家族歴：特記事項なし

喫煙歴：妊娠期間中の喫煙はなし

現病歴：妊娠1 2週より当科で妊婦健診を開始した。非 妊時の体重が9 9 kg でbody mas s i nde x （BMI ）が3 7 . 3 kg/ m

と高度肥満を認めたが、妊娠中の体重増加は

－２ kg であり体重のコントロールは良好だった。妊 婦健診では妊娠高血圧症候群および妊娠糖尿病などを 示す検査所見は認めず、児の発育も順調であった。妊 娠3 8週０日、前回帝王切開の適応が児頭骨盤不均衡で あり、今回の分娩は選択的帝王切開にて行う予定とな り入院となった。

入 院 時 現 症：身 長1 6 3 c m 、体 重9 7 kg 、BMI 3 6 . 3 kg/

m

、血圧1 2 5 / 8 1 mmHg 、脈拍9 6回/分・整、SpO

9 8％

（r oom ai r ）、子宮底長3 2 c m 、腹囲1 0 7 c m 。

　血液・生化学・尿検査所見：入院時の血液・生化学 および尿検査に異常所見を認めなかった。

入院後経過：当院のPTE 対策ガイドライン（図１）に 従い患者の術後P T E発症に関するリスク分類を行った。

“BMI ＞2 6 . 4 kg/ m

”と“妊娠・出産後１か月以内”の ２つのリスク因子を有し、 “年齢が4 0歳以下”で“手術 時間が３時間未満”であることから「中リスク」に分 類された。当院のPTE 対策ガイドラインでは、中リス ク群の場合、一般的予防策（早期離床など）と弾性ス トッキング装着を推奨しているが、BMI が3 0以上と高 度肥満であることから本症例は「高リスク」として対

応することにした。つまり早期離床などの一般的予防 と 弾 性 ス ト ッ キ ン グ お よ び 間 欠 的 空 気 圧 迫 法

（i nt e r mi t t e nt pne umat i c c ompr e s s i on: I PC ）をVTE 予 防として施行した。妊娠3 8週２日、腰椎麻酔下に選択 的帝王切開術を施行した。児は女児で体重2 , 8 6 8 g 、 Apgar s c or e ９点、手術時間は１時間1 0分、出血量は羊 水込みで6 4 0 g だった。腹腔内に癒着などの所見は認 めず、手術操作についても問題はなかった。術中の体 液バランスは＋1 , 1 0 0 ml であり、 SpO

は9 8－1 0 0％（酸 素３ L/ mi n マスク）で経過、その他術中・術後に異常 所見を認めず手術室を退出した。

術後経過：手術翌日の午前９時1 0分、患者は看護師の 介助にて初回歩行を行った後に気分不良を訴え意識を 消失した。９時1 2分（発症から２分）、産婦人科医が病 棟に到着し診察、患者の状態は意識レベルJCS 2 0、顔 面蒼白、冷汗著明、SpO

9 0％（r oom ai r ）、血圧5 2 / 3 7 mmHg 、脈拍1 2 2回/分とショックバイタルの状態で あ っ た。９ 時1 4分（発 症 か ら ４ 分）、酸 素 吸 入（1 0 L/ mi n ）をマスクで開始した。９時1 8分（発症から８ 分）、血液ガス採取、その結果pH 7 . 3 7、 pCO

2 9 Tor r 、 pO

8 1 Tor r 、HCO

- 1 6 . 4 mEq/ l 、BE - 7 . 3とpCO

と pO

の低下を認めた。症状、理学所見および検査所見 からPTE が疑われたため循環器内科医師に応援を依 頼した。９時1 9分（発症から９分）、静脈ラインを確保 し細胞外液で急速輸液を開始した。９時2 2分（発症か ら1 2分）、循環器内科医により心臓超音波断層検査が 行われ、右室の拡張と左室の圧排所見（D- s hape ）を 認め、右心負荷を伴うPTE が疑われた。９時2 8分（発 症から1 8分）、未分画ヘパリン5 , 0 0 0単位を静脈注射 し、ドパミン塩酸塩（4 µg/ kg/ mi n ）の投与を開始した。

９時3 0分（発症から2 0分）、SpO

8 7％（酸素1 0 L/ mi n マスク）と酸素化不良のためバックマスクで補助換気 を行ったが改善せず、９時3 3分（発症から2 3分）に気 管内挿管を行った。９時4 8分（PTE 発症から2 8分）、気 管内挿管後は酸素化が改善し、未分画ヘパリン（1 8単 位/ kg /時 間）の 持 続 投 与 を 開 始 し て 集 中 治 療 室 に 入 室 し た。1 0時3 0分（発 症 か ら １ 時 間2 0分）、造 影 c omput e d t omogr aphy （CT ）検査を施行したところ、

右肺動脈主幹部をほぼ占拠する血栓と左右区域枝に血 栓を認めた（図２Ａ，Ｂ）。右房内や下大静脈から下肢 静脈に血栓を認めなかった。ショック症状と右心負荷 所見を認めたため広範型PTE と診断とした。PTE 発 症１日目にはショック状態を離脱し、２日目には抜管 した。抗血栓療法として、未分画ヘパリンの持続投与

（投与量はAPTT 値がコントロールの1 . 5－2 . 0倍に調 整）とワーファリン内服（投与量はpr ot hr ombi n t i me -

BMI : body mas s i nde x

i nt e r nat i onal nor mal i z e d r at i o が２－３に調整）を併 用した。PTE 発症1 2日目の造影CT 検査で肺動脈に認 められた血栓は完全に消失し（図２Ｃ，Ｄ）、 PTE 発症 1 5日目に母児ともに退院した。PTE 発症から退院ま での治療経過と臨床検査値の推移を図３に示した。

考　　　察

　今回我々は、BMI が3 6 . 3 kg/ m

と高度肥満妊婦の帝 王切開術に対して、VTE 予防として弾性ストッキング とI PC の装着を行ったにもかかわらず、術後１日目に ショック症状と右心負荷を伴う広範型PTE を発症し た１例を経験した。

　産褥期に発症するPTE は、先進国における妊産婦死 亡の約1 5％を占め、妊産婦死亡の原因として最も頻度 の高い疾患である

。一方わが国では、平成2 2年か ら2 5年における妊産婦死亡1 4 6名中、産褥期のPTE が 死亡原因であったのは1 1例（７％）であり、妊産婦死 亡原因の第５位であった

。このようにPTE は発症す ると高い死亡率を示すことから、産褥のPTE 発症を予 防することは極めて重要である。

　欧米ではわが国と比べVTE の発症頻度が高い背景 から、VTE 予防に関するガイドラインの整備が早くか ら 行 わ れ て お り、米 国 胸 部 専 門 医 学 会（Ame r i c an Col l e ge of Che s t Phys i c i ans : ACCP ）は「血栓症の治療 と予防ガイドライン」を発刊しており、現在も改定が

なされ第９版が最新版である

。また、アメリカ産婦 人科学会（Ame r i c an Col l e ge of Obs t e t r i c s and Gyne c ol ogi s t s : ACOG ）は2 0 1 1年に「妊娠における血 栓塞栓症」を発刊し、妊産婦におけるVTE 予防のガイ ドラインを示した

。わが国では、日本循環器学会が 中心となってACCP のガイドラインを参考に2 0 0 4年に

「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・

予防に関するガイドライン」が発刊され

、肺血栓塞 栓症予防管理料の保険収載と相まって、VTE 予防は一 般化され広く普及した。当院におけるVTE 予防ガイ ドラインもACCP のガイドラインを参考に策定され、

2 0 0 4年から運用が開始された（図１）。これらのVTE 予防ガイドラインでは、非手術と手術症例に分けその 対策が記載されているが、周術期患者についてはVTE のリスクを「低リスク」、 「中リスク」、 「高リスク」、 「最 高リスク」の４段階に分類し、それぞれに対する周術 期のVTE 予防法を示している。

　「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治 療・予防に関するガイドライン」を改定した2 0 0 9年版 のVTE 予防ガイドラインでは、リスクのない正常分娩 は「低リスク」に分類され、高齢肥満妊婦の帝王切開 術、静脈血栓症の既往あるいは血栓性素因の経腟分娩 は「高リスク」、静脈血栓症の既往あるいは血栓性素因 の帝王切開術は「最高リスク」、上記に当てはまらない 帝王切開術は「中リスク」に分類される

。これに従 うと、本症例は「中リスク」に相当しVTE 予防法とし

PTE

B

（矢印）（A）、左右肺動脈区域枝の血栓（矢頭）（B）が認 められる。PTE発症12日目のCT検査所見（C,

D

pul monar y t hr omboe mbol i s m

図 ３．PTE発症からの治療経過

HR: he ar t r at e , BPs : s ys t ol i c body pr e s s ur e , PT- I NR:

pr ot hr ombi n t i me - i nt e r nat i onal nor mal i z e d r at i o,

PTE: pul monar y t hr omboe mbol i s m

て弾性ストッキングあるいはI PC が推奨される。一 方、当院のVTE 予防ガイドラインでは、“BMI ＞2 6 . 4 kg/ m

”と“妊娠・出産後１か月以内”の２つのリスク 因子を有し、 “年齢が4 0歳以下”で“手術時間が３時間 未満”であることから、2 0 0 9年版のVTE 予防ガイドラ インと同様、「中リスク」に分類され、VTE 予防法と して弾性ストッキングが推奨される（図１）。今回の 症例は、BMI が3 6 . 3 kg/ m

と高度肥満妊婦であったた め、当院のVTE 予防ガイドラインで示された弾性ス トッキングのみだけでなく、2 0 0 9年版のVTE ガイドラ インに示されたI PC を併用することにした。欧米の VTE 予防ガイドラインをみてみると、ACOG は帝王切 開術を行う妊婦のVTE 予防法として、たとえ「低リス ク」でもI PC を行うことを推奨しており、高度肥満、

VTE の既往、その他マイナーな２つ以上のリスク因子 を有する場合は「高リスク」としてI PC と抗凝固療法 の併用を推奨している

。一方ACCP は、リスク因子 が妊娠と帝王切開だけの予定された帝王切開術に対し ては早期離床などの一般的予防のみであり、１つ以上 のmaj or なリスク因子または２つ以上のmi nor なリス ク因子を有する場合は抗凝固療法を推奨しており、そ れ以上のリスク因子を有する場合は、I PC と抗凝固療 法の併用を推奨している

。本症例は帝王切開時の BMI が3 6 . 3 kg/ m

と高度肥満であるが、 ACOG がmaj or なリスク因子とする高度肥満の基準は5 0 kg/ m

以上で あ り、ACOG の 基 準 で はI PC が 本 症 例 のVTE 予 防 法 と し て 推 奨 さ れ る。ま たACCP で は、本 症 例 の 高 度肥満（3 0 kg/ m

＞BMI ）はmi nor なリスク因子であ り、本 症 例 のVTE 予 防 法 はACOG 同 様I PC が 推 奨 さ れ る。一 方、英 国 のRoyal Col l e ge of Obs t e t r i c i ans and Gynae c ol ogi s t s （RCOG ）や カ ナ ダ のSoc i e t y of Obs t e t r i c i ans and Gynae c ol ogi s t s of Canada （SOGC ） のガイドラインでは、緊急帝王切開または１つ以上の リスク因子を有する予定帝王切開に対するVTE 予防 と し て 抗 凝 固 療 法 を 推 奨 し て い る

。RCOG や SOGC のガイドラインに従うと、本症例のVTE 予防は 抗凝固療法が推奨されることになる。

　本症例は結果的に、弾性ストッキングとI PC 装着を VTE 予防として行ったにも関われず術後１日目に重 度のPTE を発症した。本症例に対する周術期のVTE 予防法は妥当だったのだろうか？先述した欧米の各ガ イドラインの動向を踏まえて、日本産科婦人科学会 は、産科婦人科診療ガイドライン産科編2 0 1 4の中で

“CQ004- 2 分 娩 後 の 静 脈 血 栓 塞 栓 症（VTE ）の 予 防 は？”について診療指針を提供している

。それによ れば、分娩後のVTE リスクにより褥婦を３群に分類し

ており、第１群に属する褥婦は分娩後抗凝固療法を行 う、第２群および第３群に属する褥婦は分娩後抗凝固 療法あるいはI PC を行うことを推奨している

。これ に従えば、本症例は帝王切開術とBMI 3 0 kg/ m

のリス ク因子により第３群に分類され、VTE 予防法として分 娩後抗凝固療法あるいはI PC を行うことが推奨され る。本症例に対するVTE 予防法として弾性ストッキ ングとI PC を採用したことは各種ガイドラインからみ ても妥当な選択であったと考えられるが、今回の症例 を通じて当科独自の褥婦に対するVTE 予防ガイドラ イン策定を行う必要性を痛感した。

　本症例は当院のVTE 予防ガイドラインではリスク 因子として、肥満（BMI ＞ 2 6 . 4 kg/ m

）と妊娠・出産 後１か月以内の２つが該当しており、年齢、手術時間 を考慮すると中リスクに分類された（図１）。一方、

RCOG やACCP のVTE 予防ガイドラインを参考に作成 された日本産科婦人科学会の産科診療ガイドラインで は、分娩後のVTE リスク因子として、 BMI ＞ 3 0 kg/ m

と帝王切開を有しており、本症例は第３群に分類され る

。当院のVTE 予防ガイドラインは、産婦人科に特 化したものではないため、リスクの重層化が十分でな い可能性がある。妊娠、分娩、帝王切開はいずれも VTE の重要なリスク因子であり、産婦人科診療に適合 したVTE 予防ガイドラインの作成が必要であったと 考えられた。

　今回の症例では、高度肥満の合併ため、VTE 発症の 高リスクとして対応し、VTE 予防として弾性ストッキ ングとI PC の装着を行った。当院および2 0 0 9年版の

「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・

予防に関するガイドライン」では、高リスクに対する

VTE 予防として、一般的予防策に加えて弾性ストッキ

ングとI PC 装着または弾性ストッキング＋抗凝固療法

を推奨している

。日本産科婦人科学会の産科診療ガ

イドラインでは、高リスクは第２群および第３群に相

当し、これらに対する分娩後のVTE 予防としては、一

般的予防策に加え抗凝固療法あるいはI PC 装着を推奨

している

。抗凝固療法を選択するかI PC を選択する

かは、症例毎に検討を行う必要があり、最終的には各

主治医の判断にゆだねられている。ACCP のガイドラ

インでは、婦人科手術の高リスク症例におけるVTE 予

防として、I PC と抗凝固療法の併用療法はVTE の発症

頻度を低下させる可能性について言及しており

、当

科でも婦人科悪性腫瘍手術後については、I PC と抗凝

固療法の併用を基本としている。そのような背景も踏

まえ、当科では褥婦に対するVTE 予防として積極的な

抗凝固療法の導入を決定し、リスクの高い褥婦に対し

てはI PC と抗凝固療法の併用を行う方針とした（図 ４）。

　周術期のVTE 予防によりPTE の発症は低下してい

るが

、PTE が発症した場合の救命率は未だ低率で

あり、早期に診断し治療することが重要である

。 PTE の救命率や再発率が右心負荷所見の有無によっ て有意に異なることから、血行動態不安定（ショック 状態）かつ心臓超音波断層検査にて右心負荷所見があ る「広範型」は最も予後不良である

。広範型PTE を 的確に診断できず、治療できなかった場合の死亡率は 6 8％と非常に高率だが、発症から１時間以内に診断し 治療を開始した場合の死亡率は2 2％まで低下するとの 報告がある

。本症例では術後の初回歩行時にPTE を 発症したが、発症から８分後にはPTE を疑って循環器 専門の医師に連絡をとり、1 2分後にはPTE と診断し1 8 分後には治療を開始できた。当院では診療各科に緊急 時の連絡先を設けており、非常に迅速な対応が出来た ことが救命につながったと考えられた。VTE 予防法 を行ってもその発症をなくすことは不可能であり、常 にVTE 発症を念頭において患者を観察することが重 要である。術後の初回歩行時に軽微なSpO

の低下、胸 痛、呼吸困難などを訴えた場合はPTE の発症を疑い、

迅速な診断と治療を行うことが重要である。

結　　　語

　VTE 予防法を行っていたにもかかわらず、帝王切開 術後に広範型PTE を発症した高度肥満の褥婦に対し て、迅速に診断・治療を行い救命できた１例を経験し た。本症例は当科における褥婦のVTE 予防法を見直

す契機となったばかりでなく、VTE 予防を行っていて も常にVTE 発症を念頭において診療することの重要 性を再認識させられた症例であった。

文　　　献

1 . Kur oi wa M, Fur uya H, Se o N, Ki t aguc hi K, Nakamur a M, Sakuma M, e t al . : I nc i de nc e and c l i ni c al c har ac t e r i s t i c s of pe r i ope r at i ve pul monar y t hr om- boe mbol i s m i n Japan i n 2008- r e s ul t s f r om t he annual s t udy of Japane s e Soc i e t y of Ane s t he s i ol ogi s t s , Commi t t e e on Pat i e nt Saf e t y and Ri s k Manage me nt , Pe r i ope r at i ve Pul monar y Thr omboe mbol i s m Wor ki ng Gr oup. Mas ui 2010; 59: 667- 673

2 . Kur oi wa M, Fur uya H, Se o N, I r i t a K, Sawa T, I t o M, e t al . : I nc i de nc e and c har ac t e r i s t i c s of pe r i ope r a- t i ve pul monar y t hr omboe mbol i s m i n Japan f r om 2005 t hr ough 2007- r e s ul t s of r e s e ar c h by Japane s e Soc i e t y of Ane s t he s i ol ogi s t s , Commi t t e e on Pat i e nt Saf e t y and Ri s k Manage me nt , Pe r i ope r at i ve Pul monar y Thr om- boe mbol i s m Wor ki ng Gr oup. Mas ui 2009; 58: 1567- 1573

3 . Kur oi wa M, Se o N, Fur uya H, I r i t a K, Sawa T, I t o M, e t al . : I nc i de nc e and c har ac t e r i s t i c s of pe r i ope r a- t i ve pul monar y t hr omboe mbol i s m i n Japan i n 2004.

Mas ui 2006; 55: 1031- 1038

4 . Nakamur a M, Fuj i oka H, Yamada N, Sakuma M, Okada O, Nakani s hi N, e t al . : Cl i ni c al c har ac t e r i s t i c s of ac ut e pul monar y t hr omboe mbol i s m i n Japan:

r e s ul t s of a mul t i c e nt e r r e gi s t r y i n t he Japane s e Soc i e t y of Pul monar y Embol i s m Re s e ar c h. Cl i n Car di ol 2001; 24: 132- 138

5 .

2- 12

6 .

小橋元，他：産婦人科領域における深部静脈血栓症／肺 血栓塞栓症－1991年から2000年までの調査成績－．日 産婦新生児血会誌　2005;

14: 1- 24

7 . Mar i k MD, Pl ant e LA: Ve nous Thr omboe mbol i c Di s e as e and Pr e gnanc y . N Engl J Me d 2008; 359: 2025- 2033

8 .

67:

2038- 2041

9 . Khan KS, Woj dyl a D, Say L, Gul me z ogl u AM, Van

Look PF: WHO anal ys i s of mat e r nal de at h: a

s ys t e mat i c r e vi e w. Lanc e t 2006; 367: 1066- 1074

10. Bat e s SM, Gr e e r I A, Mi dde l dor p S, Ve e ns t r a DL,

Pr abul os AM, Vandvi k PO, e t al . : VTE, t hr ombophi l i a, ant i t hr ombot i c t he r apy , and pr e gnanc y:

ant i t hr ombot i c The r apy and Pr e ve nt i on of Thr ombo- s i s , 9

e d: Ame r i c an Col l e ge of Che s t Phys i c i ans Evi de nc e - Bas e d Cl i ni c al Pr ac t i c e Gui de l i ne s . Che s t 2012; 141: e 691S- 736S

11. Jame s A, Commi t t e e on Pr ac t i c e Bul l e t i ns - Obs t e t r i c s : Pr ac t i c e bul l e t i n no. 123:

t hr omboe mbol i s m i n pr e gnanc y . Obs t e t Gyne c ol 2011;

118: 718- 729

12.

3- 21

13.

50- 54

14. Royal c ol l e ge of Obs t e t r i c i ans and Gynae c ol ogi s t s . Gr e e n- t op Gui de l i ne No. 37a: Re duc i ng t he r i s k of t hr ombos i s and e mbol i s m dur i ng pr e gnanc y and t he pue r pe r i um. London; RCOG, 2009: 1- 35

15. Ke nt N, Le duc L, Cr ane J , Far i ne D, Hodge s S, Re i d GJ , e t al . : PREVENTI ON AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLI SM ( VTE) I N OB- STETRI CS. J SOGC 2000; 22: 736- 749

16.

2

；

15- 18

17. Tas k For c e on Pul monar y Embol i s m, Eur ope an Soc i e t y of Car di ol ogy . Gui de l i ne s on di agnos i s and manage me nt of ac ut e pul monar y e mbol i s m. Eur He ar t J 2000; 21: 1301- 1336

18. Ot a M, Nakamur a M, Yamada N, Yaz u T, I s hi kur a

K, Hi r aoka N, e t al . : Pr ognos t i c s i gni f i c anc e of e ar l y

di agnos i s i n ac ut e pul monar y t hr omboe mbol i s m wi t h

c i r c ul at or y f ai l ur e . He ar t Ve s s e l s 2002; 17: 7- 11

A r escued case of massi ve pul monar y t hr omboembol i sm i n a pr egnant woman wi t h sever e obesi t y af t er cesar ean sect i on

－A r ea ppr a i s a l of pr ev ent i v e pr og r a m f or v enous t hr omboembol i s m i n a puer per a l woma n－

Ur ar a Ando, Toshi f umi Takahashi , Jun Mat sukawa, Sei j i Tsut sumi , Sat or u Nagase

Depar t ment of Obs t et r i cs and Gynecol ogy, Yamagat a Uni v er s i t y Facul t y of Medi ci ne

　Pul monar y t hr omboe mbol i s m ( PTE) i s a l i f e - t hr e at e ni ng e ve nt af t e r s ur ge r y t hat r e s ul t s f r om de e p ve i n t hr ombos i s ( DVT) . Pr e ve nt i ng ve nous t hr omboe mbol i s m ( VTE) , as we l l as PTE and DVT, i s i mpor t ant dur i ng a pe r i ope r at i ve pe r i od. We r e por t a r e s c ue d c as e of mas s i ve PTE t hat oc c ur r e d i n a pr e gnant woman wi t h s e ve r e obe s i t y af t e r c e s ar e an s e c t i on al t hough t he pat i e nt had r e c e i ve d VTE pr ophyl axi s . The pat i e nt was a 27- ye ar - ol d pr e gnant woman wi t h a body mas s i nde x of 36. 3 kg/ m

. A c e s ar e an s e c t i on was s c he dul e d at ge s t at i onal age 38 we e ks 2 days be c aus e of he r pr e vi ous c e s ar e an s e c t i on hi s t or y . She r e c e i ve d VTE pr ophyl axi s t hr ough e l as t i c s t oc ki ng and i nt e r mi t t e nt pne umat i c c ompr e s s i on ( I PC) ac c or di ng t o t he hos pi t al ’ s gui de l i ne . Af t e r t he f i r s t ambul at i on f ol l owi ng s ur ge r y , t he pat i e nt f e l t s i c k and be c ame unc ons c i ous ne s s . Be c aus e t he pat i e nt was i n a s hoc k s t at e , and t he pul s e oxi me t r y i ndi c at e d oxyge n s at ur at i on of 90% i n t he ar t e r i al bl ood, we s us pe c t e d PTE. Cont r as t - e nhanc e d c omput e d t omogr aphy r e ve al e d a mas s i ve t hr ombus i n t he mai n t r unk of t he r i ght pul monar y ar t e r y and mul t i pl e t hr ombi i n t he bi l at e r al br anc he s of pul monar y ar t e r i e s . We i mme di at e l y s t ar t e d ant i - s hoc k t he r apy f ol l owi ng an i nt r ave nous i nj e c t i on of he par i n s odi um. Af t e r t he t r e at me nt , t he pat i e nt r e c ove r e d f r om t he s hoc k, and t he ant i - c oagul at i on t he r apy was c ont i nue d. The t hr ombi i n t he pul monar y ar t e r i e s di s appe ar e d af t e r 12 days of PTE t r e at me nt , and t he pat i e nt was di s c har ge d af t e r 15 days of t he t r e at me nt . Ac c or di ng t o ot he r gui de l i ne s f or VTE pr ophyl axi s , ant i - c oagul at i on t he r apy or bot h I PC and ant i - c oagul at i on t he r apy i s r e c omme nde d i n a pue r pe r al woman who has addi t i onal r i s k f ac t or s f or VTE. We have t o r e appr ai s e our hos pi t al ’ s gui de l i ne f or VTE pr ophyl axi s i n pue r pe r al woman unde r goi ng c e s ar e an s e c t i on.

Key wor ds : Ve nous t hr omboe mbol i s m, Pul monar y t hr omboe mbol i s m, Ce s ar e an s e c t i on, Obe s i t y

ABSTRACT