Ⅰ．序論
看護は、人間と人間の関係を基盤に発展するもの であり、実践の場を対象としている。そのため、看 護基礎教育における臨地実習は、講義や演習で習得 した知識・技術をもとに患者へ看護実践を行う重要 な場である。
現在、学士課程で育成する看護実践能力として
「終末期にある人への援助」が盛り込まれており
1）臨地実習において、実際に終末期患者と関わる機会 も多くなってきている。
終末期患者を対象とした臨地実習は、医療者が治 療や看護を行っても快方に向かうのではなく、医療 者が関われば関わるほど死に向かうことに直面する ことも多く学生は戸惑いや不条理を感じながら実習 を行っている
2）ことが指摘されている。それは、命 の尊さを学んでいる看護学生にとって、死にゆくこ とを実感し、恐怖が増す体験でもあるといえる。そ のような学生にとって、終末期患者に対する印象は
「死にゆく人」と自分とは遠い存在となり、デリ ケートで特別な看護を要する人のように感じるので はないだろうか。
また、関係性を築くためにコミュニケーションを とることの必要性は理解していても、身体的苦痛に よって話すことさえままならない患者とどのように 話せばいいのか、「治らない病気」「長くない人生」
を知ることで、この話題を話してもよいのかと不安 や戸惑い、無力感を感じるというように、終末期患 者の病室に足が運べず、関わることさえ困難となる 事例
2）も報告されている。そのため、終末期患者へ の看護はベッドサイドへ行くことから始まるといっ ても過言ではない。臨地実習において、最も重要な
ことはベッドサイドで対象を理解することから始ま る。そのため、終末期患者と学生の関わりの入り口 には時として指導者や教員からの適切な支援が求め られるといえる。
今年度、成人看護実習において終末期患者を受け 持った学生の関わりについて教育的示唆を得るため にインタビュー調査を行った。その中でも終末期患 者のベッドサイドへ行けなかった学生が、最終的に は患者との関わりに意味を見出した学生の事例か ら、効果的な教育的支援について検討した。
Ⅱ．研究目的
終末期患者のベッドサイドへ行けなかった学生が 患者と関わることに意味を見出し、積極的な関わり へと行動変容した事例を取り上げて教育的示唆を得 る。
Ⅲ．研究方法
１．研究デザイン：事例研究
２．研究協力者：A大学看護学科の成人看護学実習
Ⅰ（成人看護学実習慢性期）で主としてがん終末 期患者を受け持ち、研究に対して同意の得られた 学生10名。その中でも、終末期患者のベッドサ イドへ行けなかった学生が積極的に関わることが できるようになった１事例に焦点を当てることと した。
３．データ収集期間：2018年１月～2018年5月 ４．データ収集方法
インタビューの依頼は、実習指導教員から、実習 中に主にがん終末期の患者を受け持ち、インタ ビューを受けることに支障がないと判断された学生
終末期患者との関係性を築くことに困難を示した学生への教育的支援の在り方
～積極的に関わることができるようになった事例を通して～
田中樹 大西奈保子
帝京科学大学医療科学部看護学科
Educationalsupportforstudentwhoshoweddifficultyinestablishingrelationshipswithend-of-lifepatient
－throughcasesthatbecameactivelyinvolved－
ItsukiTANAKA NaokoONISHI
キーワード：終末期患者、関わり、教育的支援 Keywords：end-of-lifepatient,involvement,educationalsupport
を推薦してもらった。推薦された学生に研究の趣旨 を説明し、終末期患者と関わった場面について、そ の時の自分の考えや思いを詳細に語ってもらった。
インタビューは、60分程度とし、個室を使用し学 生の許可を取り内容を録音した。
５．分析方法
成人看護学実習で主としてがん終末期患者を受け 持った学生10名のうち、患者のベッドサイドに行 けなかった学生が積極的に関わることができるよう になった１事例について分析・解釈を行った。その 際、どのような指導によって学生が積極的にベッド サイドへ行き、ケアを行えるようになったのかとい う視点で、学生が患者と関わる中で行動変容に影響 を及ぼしている文脈を抽出し、記述した。また、終 末期専門の教員からのスーパービジョンを受けなが らデータ分析の洞察を深めた。
６．倫理的配慮
所属する施設の倫理委員会の承認を受け（帝京科 学大学：第17021）、成績には一切関係しないこと や拒否することによる不利益はないことを説明文書 を用いて説明し、十分に納得した上で実施した。入 手したデータは、研究者のみが使用するコンピュー ターに保存し、研究者しか知りえないパスワードに て管理した。得られた成果は、学会や論文に発表さ れるが、個人情報が出ることはないことを説明し、
同意を得た。
Ⅳ．結果
学生と終末期患者の関わりの中で行動変容に影響 を及ぼしている指導内容は、以下の通りであった。
１．学生の背景
学生は、A大学の3年生であり、成人看護学実習 で胃癌の終末期である患者を受け持った。今回の受 け持ち患者の決定は、身内との死別体験からがん看 護に興味を持ったことがきっかけであり、自ら患者 選択をした。
２．終末期患者とのかかわりの概要
１）患者さんのベッドサイドへ行けない消極的な関 わり
学生は、終末期患者との初対面の印象について、
「
この患者さんと初めて会ったときとか、何かもう 顔も真っ青で、しゃべるのも、しゃべるのさえつら いっていう表情もしてたし、もう体も痩せ細ってし まってて。その中で、病室に自分が話に行くことが負担になっちゃうんじゃないかなっていうのを、す ごいそのときに思っちゃって。
」と、身体所見から
対象をとらえ、自分が関わることで患者に与える影 響を考えていた。
また、「
‘‘今はちょっと話したくない ‘‘とか、そん なん言われちゃうと、なかなか行くことができなく て。自分の中で壁をつくっちゃってたっていうとこ ろもあって。」と、患者の言葉を否定的にとらえて おり、このことがベッドサイドへ行くことをためら う要因となっていた。
そして、自分自身も患者との間に壁をつくってい ることを認識していたが、「
今は１人にしてほしい のかなっていう、自分の勝手な考えが起こっちゃっ て。なかなか最初の頃はあたふたして、行けなく てっていう感じでした。」と、患者の言葉を自分な りに解釈し、ベッドサイドへ行けない理由を探し、
自分の行動を正当化しようとしていた。
２）患者さんのベッドサイドへ行けるようになった きっかけ
学生は、「
でも、やっぱり行かないと何も分から ないし、患者さんの状態も、見て分かることも行か ないと分からないっていうのは分かってたんですけ ど。でも、自分でもどうしたらいいか分かんなく てっていう状況だったんですけど。」と、頭では ベッドサイドにいかなければならないということは 認識していた。また、それがターミナルケアにつな がることも理解していたが実際にどのようにかかわ ればよいのかが分からず悩んでいた状況であった。
しかし、大きなきっかけがあり、患者のベッドサ イドへ行けるようになっていった。学生は、ベッド サイドに行けた要因として以下のように語ってい る。
「
きっかけ。先生の助言が大きいです。‘‘そうやっ て話を聞こうっていうふうに行くんじゃなくて、そ ばにいるっていうことだけでもケアだから。‘‘って いうふうに言われて。‘‘ああ、そうなんだ。‘‘と思っ て。」と、教員からの言葉によって学生自身の認識
は変化しており「
今まではケアをしようと思って 行ったり、あとは情報を聞き出そうと思って行った りしてたんですけど、それを言われてから、じゃ あ、とりあえずベッドサイドに行ってみようと思っ て。自分の今までの考えと違って。（情報を取りに 行くことばかりが）インプットされてて。」と、ケ
アや情報収集をするためにベッドサイドへ行くこと
だけが看護ではなく、ただそばに行くということだ
けでもケアになるということに気づくきっかけと なっていた。
また、「
‘‘無言の時間もいいんだよ。‘‘って（先生 に）言われて。だから、無言の時間もありつつ、やっぱりそれだけじゃあ、向こうも多分気を使っ て、何か話さなきゃとか思っちゃうかもしれないの で、その中でも、体のこととか昨日の状態とか、そ ういうことも聞きながら、なるべく話をつなげてっ ていうふうに。先生に言われて、緊張してた気持ち が取れて。そういうことでもケアにつながることが あれば、ベッドサイド行こうと思って。
」と、自分 なりに患者との関わり方について考えるようになっ ていった。
このように、学生は教員からの助言によって自分 の認識が変えられる経験をしており、患者のベッド サイドに行くことに対して、終末期患者という先入 観から頭で考えすぎていたことに気付いていった。
３）患者さんのベッドサイドへ行く積極的な関わり 学生は、患者のベッドサイドに行けたという経験 から「
自分からどんどん行くようにしました。向こ うから言われないんだったら、もう自分から。そん なに実際は話してくれない人じゃなくて、ちゃんと 話してくれる方だったので、自分から行って。」と、
患者を知ろうと積極的な関わりができるようになっ ていった。その結果、自分が先入観でとらえていた 患者像との違いに気付いている。
また、「
今まで病気に対してのことを聞けなくて。やっぱり自分でも多分分かってると思うし、その中 で、自分が聞いてつらい思いをさせちゃったらって いうのを思ってたんですけど。そうじゃなくて、
やっぱり病気のことも聞かないと分かんないことも あるから、ストレートに聞けるところは、もうスト レートに聞いて。
」と、疾患への思いなど踏み込ん だことまで聞けるようになっていった。学生は、一 度ベッドサイドへ行くきっかけをつかむと積極的に 関わることができるようになっていった。
そして、「
まあ、そういうふうに病気のこととか、自分のことを話してくれるようになったっていうの は、自分の中ですごいうれしかったし。
」と、患者 と過ごす中で、患者も自分に心を開いていることを 感じ、関係性が構築されたことを実感していた。
Ⅴ．考察
本研究の目的は、終末期患者のベッドサイドへ行 けなかった学生が患者と関わることに意味を見出し
積極的な関わりへと行動変容した事例から教育的示 唆を得ることであった。本研究の結果、終末期患者 との消極的な関わりから積極的な関わりへ移行する ためには、ターミナルケアの知識の他に、学生自身 の行動への意味づけを行うような指導教員や臨地実 習指導者からの教育的支援が必要であることが明ら かになった。
１．終末期患者のベッドサイドへ行くことが困難な 状況
現在、看護基礎教育においてターミナルケアの知 識を深め、死生観を育むような内容が盛り込まれて いる
3、4）。この学生もまた、そのような教育背景の 中で、ターミナルケアとして患者へ積極的に関わる ことの重要性を理解しており、ベッドサイドにいか なければならないという患者と関わる意思を持って いた。しかし、そのようなターミナルケアへの知識 を持っていながらも、患者のベッドサイドにいけな かった要因には終末期患者へどのように関わったら 良いのか、実践的なケアが見いだせていなかったと 考える。
臨地実習において、患者を知るため、また必要な ケアを考えるためにも情報収集は重要である。その ため、学生も情報収集のためのコミュニケーション を行っており、その中で患者さんの身体状況や拒否 的な発言から積極的に関わることが患者にとって良 いものなのか模索していたと推測される。学生に とって、積極的に関わるということは、ベッドサイ ドへ行くことであるという認識はあったが、どのよ うな関わりがターミナルケアであるのかベッドサイ ドへ行くことの意味が見いだせていなかった。その 結果、ベッドサイドへ行くことをためらうことにつ ながっていたと推測される。
また、終末期患者に対する先入観として、「死に ゆく人」という印象は強く、その印象は臨地実習に おいて患者の身体所見を実際に見ることや、患者と の関わりの中で一層強くなる。また、それは時に
「死」を強く連想させる可能性もある。看護師にな りたいと思い、命の尊さを学んでいる学生にとって
「死」は怖いものでなければならない。しかし、
ターミナルケアの実践には、死の怖さをもちつつも
目を背けずにかかわることが重要である。また、一
人の人を「終末期患者」ととらえると、「死にゆく
人」という先入観からコミュニケーションをとるこ
とに不安が生じる。限られた時間の中で、死に向
かっていく人というイメージは今を生きている自分
と比較し遠く離れていく人のように感じているので はないだろうか。また、「死」に触れることは、デ リケートで踏み込んではいけないという思いを抱く ため、そのこともまた関わることを困難にしている 要因になっていると考えられた。
２．ターミナルケアの知識と行動の意味づけ 終末期患者のベッドサイドへ行けなかった学生 が、積極的に関われるようになった要因として指導 教員からの助言がきっかけとなっていた。
学生は、ターミナルケアとしてベッドサイドへ行 くことが重要であるという認識を持っており、それ は講義によって育まれた死生観でもある。しかし、
臨地実習において実際に終末期患者を前にすると、
「ベッドサイドで自分に何ができるのか」「どう関 わったらよいのか」という不安に駆られていた。そ こで、教員は「
そばにいるだけでもケアになる。」 という言葉や「
無言の時間も良い。」という助言を 行っている。この助言は、終末期患者に何かケアを しなければならないと考えていた学生にとって「
そ ういうことでもケアにつながることがあれば、ベッ ドサイド行こうと思って。」という患者のそばにい ることこそがケアになるということに気付くきっか けとなり、自分自身がベッドサイドへ行く意味を見 いだせたことで、患者のもとへと一歩踏み出すこと につながっていた。状況が変化し続ける臨地実習に おいては、その瞬間に即した具体的な助言が求めら れる。このような助言は、ベッドサイドでどのよう な態度や行動をとるべきか情景が浮かぶような助言 であったため学生の行動変容につながったといえ る。
また、「終末期患者」という以前に一人の人を理 解する姿勢が重要であり、実際に関わる中で対象を 理解できるように誘導していく必要がある。そのた め、まずは終末期患者への先入観に惑わされること なくベッドサイドへ行けるよう支援する必要があっ た。学生が捉えている患者像は、終末期患者という 先入観から創り上げている場合もあるため、まずは ベッドサイドで患者に向き合うことができるように 学生の偏った認識を変えることも重要である。そし て、学生自身の行動に対し、看護の意味付けを行っ ていくことが必要であり、ターミナルケアを肯定的 にとらえ、学生自身が看護に意味を見出せるような 教育的支援が求められているといえる。
実際にベッドサイドに行くことで、学生は終末期 患者に対し先入観とは異なる印象を抱いており、患
者と向き合う中でターミナルケアとして自分に何が できるのか、どのように関わっていったら良いのか を感じ取っている。一度ベッドサイドへ行くきっか けをつかむと自ら積極的に関わることができるよう になっており、この機会をつくる指導の重要性が高 いといえる。
佐藤
5）は、看護師は臨床の知を用いながら患者と 関わっていることを明らかにしており、自分に関心 の向いている「閉ざされた『知』」から、クライア ントとの開かれた世界で行われる「相互作用の
『知』」を経て、相手の関心に気遣い、配慮する「関 わりの『知』」へ発展すると述べている。この学生 も、患者へ踏み込めない「閉ざされた『知』」から 自分自身の壁を破り、最終的には患者へと踏み込む
「関わりの『知』」へと発展している。看護学生も看 護師と同様に患者との関わりの中で臨床の知を獲得 してく力があったが、この事例では初学者として指 導教員からの助言があったからこそ獲得できたのだ といえる。
このように、臨地で初めて終末期患者と関わる学 生にとって助言を行う指導者の存在は重要であり、
指導教員だけでなく臨床指導者の役割も同様であ る。
しかし、終末期患者との関わりにおいて日々働く 看護師達でさえも悩んでいることが明らかにされて おり
6、7）、人の死に向き合わなければならないスト レスや、どのように看護を行うべきか戸惑いながら 業務を行っていることが明らかになっている。ま た、このような戸惑いは、臨床指導者として学生へ 指導を行う際にも影響を及ぼすことが明らかにされ ており
8）ターミナルケアへの未熟さから的確に学生 を導くことが困難となると予測される。学生は、臨 地実習において実際に看護師と終末期患者との関わ りを目にし、その関わりを模範として考えている。
そのため、臨床指導者がどのような死生観を持ち、
ターミナルケアをとらえているかによっても学生の 臨地実習での学びに影響を与えるといえる。
大西は、死を辛く悲しいものと捉えるだけでな く、患者や家族との関係から自分自身もケアされ人 間的にも成長できるものであると肯定的に死を捉え ることの重要性を指摘しており
9）、その姿勢は、終 末期患者から逃げずに関わることへつながるといえ る。肯定的な姿勢で終末期患者から逃げずに関わる 姿は、学生の「死」への怖さやターミナルケアへの 不安を軽減させる一つになるのではないだろうか。
菅原は、終末期がん看護に関わる看護師の中でも経
験を実践的知識として獲得した熟練看護師は、死か らも自分自身からも患者からも逃げず相手の苦痛緩 和を図る対応を行い、経験を対応力として積み重ね ていると述べている
10）。このような看護師に出会 い、臨地でともに実践を行うことは学生にとって終 末期患者との関わりが決して怖いものだけではない ということに気づくきっかけとなるといえ、自身の 関わり方について見つめ直すことにつながるといえ る。そのため、肯定的な視点で終末期患者への看護 実践や学生指導が行えるよう、指導教員と臨床指導 者間でも方向性の共有を行っていくことが重要であ り、看護実践の場を共有する機会を増やすことや患 者と学生の間を取り持つことを意識して指導する必 要がある。
臨床の現場は、患者一人ひとり異なる経験をして いる。そのような患者を理解するために、学生は患 者との関わりを模索しているといえる。臨地実習と いう環境は、その時その時で状況が変化していくか らこそ難しく、具体的な助言で学生を導くことやそ の場や空間を共有するということが求められるとい える。
臨地実習を通し、学生が患者をどのように捉え、
どのような意図をもって関わろうとしているのかと いう点を臨床指導者や指導教員が汲み取っていくこ とが重要であり、実際の学生と終末期患者との関係 性を客観的に捉えることが求められている。
Ⅵ．結論（看護教育への示唆）
臨地実習で、終末期患者のベッドサイドへ行けな かった学生が患者と関わることに意味を見出し積極 的な関わりへと行動変容した事例を取り上げて、行 動が変容した要因を探った。その結果、以下の教育 的示唆が得られた。
１）学生は、終末期患者のベットサイドに行くきっ かけをつかめば、その後、積極的にベッドサイ ドへ行けるようになると言える。
２）教員が終末期看護の知識を行動レベルで助言す ることによって、学生が自信をもって終末期患 者と向き合える機会になると言える。
３）臨床指導者や指導教員が関わりの模範となる役 割を果たし、終末期患者と臨床指導者とのかか わりの場面を学生と共有したり、関係性がつく れない学生には患者との関わりの機会を増や
し、患者と学生の間を取り持つことで、終末期 患者との関わり方を肌で感じられるように誘導 することも重要であると考える。
本稿は、帝京科学大学平成29年度教育推進特別 研究費、および平成30年度共通研究費の助成を受 けて実施しました。
引用・参考文献
１．文部科学省：看護実践能力育成の充実に向けた 大学卒業時の到達目標，2004
www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chousa/
koutou/01815/toushin/04032601/004.htm
（20180902閲覧）
２．山手美和：緩和ケア実習における看護学生の学 び－死生観の変化と患者との関係－，
国立看護 大学校研究紀要，13（1）：45-54，2014
３．石田美知：看護学生の死生観構築を目指した教 育の一考察，名古屋市立大学大学院人間文化研 究科，
人間文化研究，9：111-126，2008 ４．石田順子，石田和子，神田清子：看護学生の死
生観に関する研究，
桐生短期大学紀要，18：
109-115，2007
５．佐藤紀子：
看護師の臨床の「知」－看護職障害 発達学の視点から，医学書院，東京，2007 ６．高橋英子，河野旬子，柴木みどり，小林久美
恵，紺野千代子：一般病棟で終末期の患者ケア に携わる看護師の満足度とやりがい 終末期看 護経験年数による比較，
日本看護学会論文集：成人看護Ⅱ
