介護保険
住宅改修費の支給について
(
様式編
)
介護保険課
介護サ
ビス係
支給申請書 記載例
様式第 号 第 条関係
富山市 護保険居宅 護 護予防住宅改修 前確認及び支給申請書
( 先) 富山市長
次 前確認及び支給申請
支給金 次 指 口 振 込 い
申請 日 成 日
申請者氏
富
山
一
郎
印被保険者 関係
本
人
申請者住所
電 番号
※ 申請者 被保険者本人 場合 申請者住所欄 記載 要
被
保
険
者
被保険者証 番号 個人番号
イチ ウ 性 生 日
氏
富山
一郎
男 女明治
大 日
昭和
住 所 930 8510
富山市新桜町 番 号
電 番号 443 2193
住宅 所 者
富山
一郎
被保険者 関係本
人
住宅改修 容
箇所及び規模 手 箇所
段差解消 箇所
床材変更
扉 替え 箇所
便器 替え
他
施工者氏 ( 称)
株
介護建築
着工予 日 成 日
住宅改修
要
用
過去住宅改修履 無
支給
決
欄 記入 い い
着工日 付日
口 振 込 指
金 融
機関
○○銀行
支店 △△支店 ﾌﾘｶﾞﾅ イチ預 金
種 普通 当
口
番 号
口
義人 富山 一郎
保険者使用欄
護
支援
欄 記入 い い
履
無
セッ 無
着工日
金
申請書 不備 あ ば 受理 ま 着 工 予 定 日 考 慮 し 余 裕 持 申請し くだ い
申請者 印鑑 忘 押し くだ い
過 去 住 宅 改 修 実 施 有 無
わ 場合 記載し くだ い
改修内容 記載し くだ い
振 込 指 定 口 座 欄 訂 正 際
必 申 請 者 訂 正 印 必 要 ま
ケアマネージャー 印 不可
※個人番号を記載され 場合
本人申請 場合 本人 身元確認書類 運転免許証 及び 番号確認書類 通知
カ を持参 てく さい
代理申請 場合 代理権 確認書類 被保険者本人 介護保険被保険者証 原本 委
任状 様式自由 代理人 身元確認書類 代理人 運転免許証 番号確
2
住宅改修
前確認及び支給申請書
記入
あ
注意
※ 申請者氏
必 自書 い ソコン等 機械印字 押印
願い
※ 申請者住所
必 自書 い ソコン等 機械印字 但 申請者 被保険
者本人 場合 記載 要
※ 住宅 所 者
共 義 場合 義人 氏 全 記入 い
被保険者以外 方 所 者 場合 承諾書 添付 必要 P ～P 参照
住宅所 者 死亡 い 場合 相 方 承諾書 必要
相 方 被保険者本人 場合 承諾書 要
※ 被保険者 関係
賃貸 場合 賃貸人 記入 い
※ 住宅改修 容 箇所及び規模
当工 箇所 記入 い
※ 住宅改修 要 用
護保険 対象 部 金 記入 い 但 万 超え 場
合 200,000 記入 い 金 訂 場合 重線 消 必
申請者 一 印 訂 印 押印 い 修 液
※ 振込指 口
必 自書 い ソコン等 機械印字 完成 出書 提出後
死亡等 振込 場合 前 連絡 い 欄
訂 時 必 申請者 一 印 訂 印 押印 い 修 液
本人 義以外 口 指 場合 委任状 必要 P13～P14参照
う 銀行 口 指 場合 振込 用 店 漢数字3桁 口 番
号 桁 記入 い
例 ○ う 銀行 店 八 普通 0123456
ェ う 銀行 記号 12345 番号 1234561
※ 他
申請書 記載 あ 書 誤 あ 訂 印 必要
住宅改修 要 用 振込指 口 書 誤 場合 他
箇所 重線 訂 い い い
新規認 申請中 前申請 非 当 認 場合
死亡 認 結果 出 場合 保険給付 対象
住宅改修 必要 理由書
＜基本情報＞
利
用
者
被保険者番号 齢 生 日
明治
大 日
昭和
性 □男 □女
現在入院及び入 所 無※
□ □無
被保険者氏
要 護認
当 ○
要 支 援 要 護
場合 退院 退所予 日※
成 日頃
住 所 富山市 認 状態 ※
□申請中 □認 済
作
成
者
※
現 地 調査 日 成 日 作成日 成 日
保
険
者
確認日 成 日
所属 業所 連絡先
氏 印 確認者
＜総合的状況＞
利用者 身体状況 ※
福祉用具 現状 利用状況
改修後 想 ※ 改修前 改修後
○車い 付属品 含
○特 寝 付属品 含
○床 防 用具
○体位変換器
○手
○
○歩行器
○歩行補助 え
○痴呆性老人 徊感知機器
○移動用
具 部 除
○腰掛便
○特 尿器
○入浴補助用具 ○簡易浴槽
○移動用 具
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 護状況 ※
主 護者含
住宅改修 利用者 日常
4
住宅改修
必要
理由書
記入
あ
注意
※ 入院 入所 無及び退院 退所予 日
入院 入所 中 場合 チ ッ 退院 退所 予 日 記入
い
※ 認 状態
新規申請及び区 変更 場合 申請中 チ ッ い 更新申請
中 着工日時 要 護認 持 い い場合 申請中 チ ッ
い 以外 場合 認 済 チ ッ い
※ 作成者
居宅 護支援 業所 小規模多機能型居宅 護 業所 場合 護支援専門員 記
入 い 地域包括支援センタ 場合 担当職員 記入 い
※ 利用者 身体状況
移動 立 姿勢保持 い 生活動作 関 身体状況 記入
い 外 移動方法等 記入 い 現在 身体状況 利
用者 行動 制限 い 何
※ 護状況
家族 状況 主 護者 含 護状況 記載 い 家族 利用者
う 関わ い ソン 等
※ 住宅改修 利用者 日常生活 う変え い
住宅改修 利用者 家族 護状況 Ａ Ｌ 社会参加 日常生活 う変
え い 効果 う 記載 い 理由書 総括 あ
住宅改修 何 う改善
※ 福祉用具 現状 利用状況 改修後 想
住宅改修前後 福祉用具 利用状況 チ ッ い 保険給付 対象 福祉
住宅改修 必要 理由書
＜理由書 住宅改修 日常生活 う変え い 踏 え 改善 う い 生活動作 具体的 困難 状況 改修目的 期待効果 改修項目 具体的 記入 い ＞
改善 う い 生活動作
※
具体的 困難 状況
困 い 記入 い ※
改修目的 期待効果 チ ッ 改修コ ン
改善 改修 コ ン 記入 い ※
改修項目 改修箇所 ※
排 泄
□ イ 移動
□ イ 出入口 出入
□便 着 移乗
□衣服 着脱
□排泄時 姿勢保持
□ 他
□
う
□転倒等 防 全 確保
□動作 容易性 確保
□ 利 用 者 精 神 的 負 担
軽減
□ 他
□ 手 設置
□ 段差 解消
□ 滑 防 等 床材 変更
□ 引 戸等 扉 替え
□ 便器 替え
□ 他
入
浴
□浴室 移動
□浴室出入口 出入
□浴室 移動
□衣服 着脱
□浴槽 出入
□洗い場 浴槽 姿勢保持
□ 他
□
う
□転倒等 防 全 確保
□動作 容易性 確保
□ 利 用 者 精 神 的 負 担
軽減
□ 他
外 出
□出入 口 移動
□ 昇降
□車い 等 装具 着脱
□履物 着脱
□出入口 出入
□出入口 敷地外 外移動
□ 他
□
う
□転倒等 防 全 確保
□動作 容易性 確保
□ 利 用 者 精 神 的 負 担
軽減
□ 他
他
動 作
行
□
う
□転倒等 防 全 確保
□動作 容易性 確保
□ 利 用 者 精 神 的 負 担
軽減
6
住宅改修
必要
理由書
記入
あ
注意
※ 改善 う い 生活動作
現状 改善 必要 動作 い チ ッ い
※ 具体的 困難 状況
生活動作 困 い 問 い 状況 護 現状 具体的 記載
い チ ッ コ ン 両方 合わ 利用者 状況
う 記入 い
※ 改修目的 期待効果
記入 現状 問 踏 え 改修目的 項目 チ ッ
い 各行 困難 項 改善 う 改修 行う 方針 具体的
記載 い
※ 改修項目 改修箇所
様々 角 検討 決 改修 容 項目 チ ッ 細 容 記載
い 申請書 列挙 容 合わ 記入 い 記載漏 確認
※ 他
廊 両側 手 場合 両側 必要 あ 記入
い
玄関以外 出入 口 勝手口 改修 場合 理由 記入
住宅改修 承諾書 持 家用
成
25
1
10
日
※
住
宅
改
修
承
諾
書
住宅所
者
※
住
所
富山市新桜町
番
号
氏
富山
次郎
印
私
被 保 険 者
富 山
一 郎
紙
富 山 市
護 保 険 居 宅
護
護 予 防
住 宅 改 修
支 給 申 請 書
住 宅 改 修
行 う
承 諾 い
8
住宅改修
承諾書
持
家用
記入
あ
注意
※ 承諾 日
前申請日以前 日付 記入 い
※ 住宅所 者
共 義 場合 全 義人 署 押印 い 1枚 収
複数枚 構い 印 違う い
住宅所 者 死亡 義変更 い い場合 相 あ 方 基本
住宅改修 承諾書 賃貸用 市営住宅以外
成 10日 ※
住宅改修
承諾書
賃貸人
住 所 富山市新桜町 番地
氏 ○○ 動産株式会社 様
賃借人
住 所 富山市新桜町 番 号
ア 号室
氏 富山 次郎 印
被保険者 ※
氏 富山 一郎
私 賃借 い 記 住宅 住宅改修 紙 護保険居宅 護
護予防 住宅改修 支給申請書 通 行い い 承諾願い
記
住 宅
称 ア
所在地 富山市新桜町 番 号
住戸番号 号室
住宅改修
概要
※
個所/部位 容
手 付
玄関 L型 本
イ 型 本
段差 解消
玄関 踏
添付書類 改修個所 見 図
承 諾 書
記 い 承諾い
退去時 本人 負担 原状復
成 10日
賃貸人
住 所 富山市新桜町 番地
氏 ○○ 動産株式会社 印
注
賃借人 本承諾書 線 部 記載 賃貸人 通提出 い 賃貸人 承諾 場
合 本承諾書 線 部 記載 通 賃借人 返還 通 保管 い
欄 契約書頭書 参考 記載 い
承諾 当 確認 項等 あ 後 記載 い
10
住宅改修
承諾書
賃貸用
記入
あ
注意
※ 承諾 日
前申請日以前 日付 記入 い
※ 被保険者欄
賃借人 被保険者 い場合 記入 い
※ 住宅改修 概要
住宅改修 承諾書 市営住宅用
市営住宅課 提出 申請書
様式第14号(第17条関係)
市営住宅模様替え 増築承認申請書
日
(あ 先)富山市長
市営住宅 団地 号棟 号室
申請者 申請者記入欄
氏 ㊞
電 ( )
市営住宅 模様替え 増築 承認 い 次 申請
模 様 替 え 増 築
用 途 等
用 途 例 手摺 設置
面 積 例 手摺 長
構 造 例 場所 高 図面添付
施 工 者
例 ○○○株式会社 代表 締役 印 印
工 施 工 期 間 例 成○ △ □日 ▽日程
模様替え 増築 理由
理由 記入
添付書類 当 部 面図及び配置図
模様替え 増築 承認 場合 以 遵
本申請書 模様替え 増築 行い
当 住宅 明 渡 場合 富山市長 撤去 必要 あ 認 場合 無
条件 撤及び原状回復 用 全 入居者 負
担
承認項目 承認 破損等 被害 発生 場合 入居者
責 負う 損害 回復 要 用 い 全 入居者 負担
注意
必要 項 枚 記入 い場合 用紙 記入 添付 い
簡単 い 図面 あわ 提出
記入者 断 項 い 施設維持担当者 協議
※申請書 書 方 明 市営住宅課 確認 い
記
載
例
12
護保険課 提出 承認書
市営住宅模様替え 増築承認書
成 日
(団地 ) 団地 号等 号室
(氏 ) 様
富山市長 森 雅
成 日付 申請 あ 市営住宅模様替え 増築 い
記 条件 付 承認
記
承認項目
当場所
条 件
申請書 設置等
当 住宅 明 渡 場合 富山市長 撤去 必要 あ
認 場合 無条件 撤去及び原状回復
い 用 全 入居者
負担
承認項目 承認 破損等 損害 発生
場合 入居者 責 負う 損害 回復
要 用 い 全 入居者 負担
担当 富山市建設部市営住宅課 施設維持係
TEL
申請 流
市営住宅模様替え 増築承認申請書 記入 押印 市営住宅課 提出
い
市営住宅課 市営住宅模様替え 増築承認書 交付
承諾書 決裁 済 交付 申請書提出 2～3日
委任状 記 載 例
成 日 ※
委任者
住所
富山市新桜町7番38号
氏 富山 一郎
○
印
※次 委任
委任 項 護保険法第 条 規 保険給付 領収 関 限
任 日※ 成 日
任
者
氏
富山 次郎
△
印 ※柄 子
住 所
富山市新桜町 番 号
電 番号
振
込
先
※
預金種 普通 当
金融機関 越中銀行
支店 本 店
口 番号
口 義人 富山 次郎
被保険者 本人 い
記入くだ い
口座振込名義人 様 い 記入くだ い
14
委任状
記入
あ
注意
※ 委任 日
前申請日以前 日付 記入 い
※ 委任者印
委任者 被保険者本人 印 押印 い 任者 一 印
※ 任 日
前申請日以前 日付 記入 い
※ 任者印
任者 口 義人 印 押印 い 委任者 一 印
※ 振込先
訂 あ 場合 必 委任者 印 押印 訂 い 修 液 他 印鑑
訂
※ 他
見積書及び請求明細書 記 載 例
見
積
書
富山 一郎 様 有限会社介護建築 介護 太郎 社印
お見積金額 □ □ □ 富山市本丸1番1号
部 名 部分 名 称 容 仕様 数 量 単 価 金 額 対 象 部 分 住 宅 改 修 種類
算 出 根 拠 備 考
数 量 金 額
玄関 壁 手 り ス 丸棒ク 32 0.8 m ○○○ △△△ 0.8 m △△△ 定価□□□ ×0.8
金具 ン ケッ 2 ケ ○○○ △△△ 2 ケ △△△
手 り取付工賃 2 カ所 ○○○ △△△ 2 カ所 △△△
風呂 浴槽 ニッ バス 1 式 ○○○ △△△ 1 m △△△
浴槽 カ所 ○○○ △△△ 4 枚 △△△
浴槽取付費 1 カ所 ○○○ △△△ 1 カ所 △△△
省略
イ 便器 洋式便器へ 取替 ウ シ ッ 一体型洋式便器 1 台 ○○○ △△△ 1 台 △△△ ⑤ ○○メ カ 品名
給排水設備工事 1 式 ○○○ △△△ 1 式 △△△ ⑤
電気配線工事 1 式 ○○○ △△△
紙巻 器 1 台 ○○○ △△△
便器取替工賃 1 カ所 ○○○ △△△ 1 カ所 △△△ ⑤
和室 床 床材変更 既存床撤去費 1 式 ○○○ △△△ 1 式 △△△ 6畳分
処分費 1 式 ○○○ △△△
下地材合板 6 枚 ○○○ △△△ 6 枚 △△△
クッシ ン アシ 10 ㎡ ○○○ △△△ 10 ㎡ △△△
雑材 消耗品 釘 1 式 ○○○ △△△ 1 式 △△△
施工費 1 式 ○○○ △△△ 1 式 △△△
諸経費 1 式 ○○○ △△△ 1 式 △△△
小計 △△△ △△△
消費税 △△△ △△△
合計 □□□ □□□
※
※ ※
※
※
※ -
16
見積書及び請求明細書
提出
あ
注意
※
被保険者本人 提出 い
※ 施工業者
施工業者 記載 あ 社印 担当者印 押印 あ 提出 い
※ 対象部 算出根拠
護保険対象部 以外 混在 場合 対象部 金 対象外部 金
う 区 記載 い 例え 撤去 処 用 計
場合 処 対象 い 記載 必要 あ
＜対象 い経 例 ＞
養生 運搬 処 清掃 写真現像代 現場管理 塗装 直接改
修工 関係 い経
電気工 用
ユ ッ 住宅改修 際 扱い ※
-浴室 改修 ユ ッ 行う場合 全体 う 申請 係 箇所 価格 按
記載 い 作成 見積表 あ 場合 添付 い 改修
工賃 按 い
※ 材料 工賃 区
材料 工賃 材工一式 いう表現 記載 い
※ 他
写真
写真
撮影
あ
注意
改修前 写真 い
※ 手 付
手 設置 場合 施工 箇所全体 撮影 い 一部 壁面
写 い い 対象外 場合 あ 一枚 写真 収 い場合
複数枚 い 結構
手 付 理由 玄関框 各部 入 口 段差昇降 いう場合
段差 う 写真 添付 い
※ 段差 解消
敷居 撤去 場合 段差 あ わ う 敷居 両側 あ
前後 両側 撮影 い
扉 部 足 場合 箇所 う写真 撮 い
廊 床 等 行う場合 面 本人動線 あ 各居室等 段差 前
後 全 撮影 い
浴槽 替え 場合 浴槽 外側 側 深 う 床面 底面
垂直 あ 部 写 写真 提出 い
高 均等 段差 均等 場合 段差 高 う
あ 写真 提出 い
※ 滑 防 及び移動 滑化等 床又 通路面 材料 変更
改修 床面全体 写真 撮 い
床 う 等 敷い あ 床 現状 い場合 う 等
写真 提出 い
※ 引 戸等 扉 替え
扉 全 写 う 撮影 い 複数枚 結構
ア 変更 両側 ア 写 い
※ 洋式便器等 便器 替え
和式便器 全 写 う 撮影 い 補高便 あ
場合 い
※ 他
ソコン等 写真 加工 改修後 イ い 場合 改修予 箇
所 見え あ 場合 加工 い い写真 添付
18
改修後 写真 い
※ 手 付
付 手 全体 撮影 い 一枚 写真 収 い場合 複
数枚 い 結構
跳 手 付 場合 跳 い い状態 跳 状態
通 写真 撮 い
※ 段差 解消
玄関等 踏 設置 場合 接合部 う 撮影 い
敷居 撤去 場合 ッ う両側 あ
前後 両側 撮影 い
扉 部 足 場合 箇所 う写真 撮 い
廊 床 等 行 場合 面 本人動線 あ 各居室等 段差
ッ う 全 箇所 撮影 い
浴槽 替え 場合 浴槽 外側 側 深 う 床面 底面
あ 部 写 写真 提出 い
高 均等 段差 均等 場合 段差 高 う
あ 写真 提出 い
※ 滑 防 及び移動 滑化等 床又 通路面 材料 変更
改修 床面全体 写真 撮 い
うい 床材 変更 う 撮影 い
※ 引 戸等 扉 替え
扉 全 写 う 撮影 い 複数枚 結構
ア 変更 両側 ア 写 い
※ 洋式便器等 便器 替え
洋式便 写 う撮影 い
改修前 改修後 共通 項
写真 中 日付 日 写 い 欄外 日付 あ
日付機能 い場合 日付 記載 黒板 写真 写
い
写真 コ 構い 撮影 鮮明
施工前 施工後 アン 撮影 う い
記 注意 項 例示 理由書 書 容 写真 確認
平面図
記 載 例
玄関 手 L型 本
段差 解消
和式便 洋式便 変更
和室 畳 ン 変更
本人居室
和室
娘 部
居間 所
玄関
脱衣室 浴室
20
面図
提出
あ
注意
本人 動線 う 工 改修箇所 家全体 面図 提出
い
階段 手 場合 階 面図 合わ 提出 い
玄関ア チ 工 場合 居室 面図 要
事前申請確認書兼完成 出書
富山市介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費
事前申請確認書兼完成届出書
先 前申請 富山市 護保険居宅 護 護予防住宅改修 い 確認 い
改修工 完了 代金 支払わ 後 完成 出書 着工日 完成 日 住宅改修 要
用 記載 必要書類 一緒 提出 い
注
回 確認 項 申請 容 保険給付 対象 あ いう確認 あ 申請 金
支給決 あ 住宅改修 支給決 完成 出書 提出 後 行い
申請金 決 金 異 場合 あ
確認書 大 保管 改修後 完成 出書 提出 い
前申請 容 変更 場合 数量 設置箇所等 必 着工前 市 窓口 容変更 確認
い 際 確認書 持参 い 変更 確認 い い改修
保険給付 対象 注意 い
＜必要書類＞
着工日 完成 日 住宅改修 要 用 記載 完成 出書
領収書 改修後 写真 日付入 請求明細書
被保険者番号 1000123456 被保険者氏 富山 一郎
着工予 日 成 日 着工日※
成 日
完成 日※
成 日
前申請確認日 成 日
確認者氏
護保険課
護保険課職員氏
確認者氏
総合行政センタ
総合行政センタ
住 宅 改 修 要
用※
連絡 項 ※
□ 材料 工賃 訳
□ 保険対象部 按
22
前申請確認書兼完成
出書
記入
あ
注意
※ 着工日
護支援専門員等 方 記入 い
着工 許 日以降 い
※ 完成 日
護支援専門員等 方 記入 い
改修後 写真 日付 合う う い
例 ○ 写真日付3/29 完成 日3/28
例 ェ 写真日付3/29 完成 日3/30
※ 住宅改修 要 用
護 保 険 対 象 用 記 入 い 但 20 万 超 え 場 合
200,000 記入 い
※ 連絡 項
入院中 要 護認 申請中 前申請 い 場合 退院日 認 結果 記入
い
※ 他
前申請確認書 交付 申請 容 保険給付 対象 あ いう確認
段階 給付 金 確 わ あ
工 容 変更 生 際 速 保険者 連絡 い 保険者 前
確認 行わ い工 一 保険給付 対象
工 完成後 速 完成 提出 い 但 入院中 認 申請中 間
完成 提出 施工中 状態 悪化 入院
場合 退院後 完成 提出
注意 い 改修中 亡 場合 改修後被保険者本人 一 改修後
領
収
書
成 日
※ ※
富山 一郎 様
※ 金
※
但 手 付 付 便器 替え 床材変更工 い
記 領収い
※
限会社 護建築 護 郎 ㊞
富山市本丸 番1号
Ｔ Ｌ 076-XXX-XXXX ＡＸ 076-XXX-XXXX
印
記 載 例
領収書
領収書
提出
あ
注意
※ 収入印紙
万 以 工 場合 収入印紙 付 必要 あ 収入印紙
付 提出 い 収入印紙 金 工 代金 異
施工業者 確認 い 収入印紙 施工業者 消印 必要
※
原則 被保険者本人 提出 い い場合
一世 家族 付 被保険者本人 住宅改修 あ
う但 書 旨 記載 い
※ 領収金
請求明細書 合計金 一致 い 提出 い
※ 工 容
但 書 欄 簡潔 工 容 記載 い
※ 施工業者
施工業者 記載 社印 い場合 担当者印 押印 あ 提出
い
※ 他
領収書 原本 提出 い 返却 希望 場合 窓口 原本 確認後
