H小 外会 誌 第42巻ビ写 20CS 年 4 月
II
．
IIIIIIIIIII．
IIIIIIII研 究 会ト
IIIIIIII
I・IIIIIIIIIIIIIIIトIIIII IIIIIIIIIIIII．
II…IIIII1…dl 11・
1111111…IMIIilll l lldlll……．
IIL
．
1トII．
IIIIIIIIIIII．
IIIIIIIIIIIII・1・111111111・．
IIIIII．
．
lmm…．
II．
・・日
本 小 児消化
管
機能研
究 会
小 児 胃
食 道
逆 流 症
診断治療指針
＊ 日本 小 児 消 化 管 機能研 究 会ワー
キング グルー
プ大 浜
川 克 〔神 奈川県立こど も医療セ ンタ
ー
外科）鈴 木
則 夫 （群馬 県立 小 児 医 療センタ
ー
外 科〉 生 野 猛 （九州 大 学大学院医学 系 小 児 外 科） 岩 井 潤 （T
葉 県こ ども病 院外 科 ）内 山
昌則 （新 潟 県 立 中央 病 院 小 児外 科） 岡 田 和 子 （岡田小児科ク リニ ッ ク ）
神［1［ 隆 道 （い わき 市立総 合磐城 共 立 病 院小 児 外 科 ） 川 原 央 好 （大 阪 府立母 子 保 健 総 合 医 療セ ンタ
ー
／亅・）E
夕墨考斗） 友 政 剛 （パ ル こ どもク リニ ック） 松 藤 凡 （聖路 加 国 際 病 院 小 児 外 科 ＞ Ll木 和 典 （市立伊 丹病院小 児 科 ） 渡 邉芳 夫（あい ち 小 児 保 健 医 療 総 合セ ンタ
ー
小 児 外 科 ） 位田 囗本 小 児 栄養消 化器 肝 臓 学 会ワー
キング グルー
プ友政
剛’＊ （パ ル こ どもク リニ ック ）
忍 （大 阪 府 立 母 子保 健 総 合 医療セ ン タ
ー
小 児 科 ）岡田
和 子
＊＊
（岡 田小 児 科ク リニ ック）佐々 木美香 （岩 手 医 科 大 学 医 学 部 小 児科 ）
清 水
俊 明 （順 天堂 大 学 医 学 部 小 児科 ） 三木 和 典
赫
（市 立 伊 丹 病 院 小 児 科 ）1
は じ め に胃食 道 逆 流 現 象 （
GER
：gastroesophageai reflux ）は 乳 児 期 に よ くみ ら れ，
成 長と ともに軽 快 する こ と も多い が 1），GER
に よ り何ら かの症 状 を呈し積 極 的 な 治 療を 必要とする例 も 稀では ない．
そ こ でGER
が 小 児 を診 察 する医師 に 広く理解され，
正 しく診療さ れ ることを 目的 として，
『小児 胃食 道 逆流 症診断 治 療 指針 』の作 成 が 計 画さ れ た．
指針の作 成は日本 小 児 消化管機 能研 究 会 と 日 本 小 児 栄 養 消 化器 肝臓 学 会 が 中心にな り，
第32
回 日本 小 児 消 化管機 能研 究会 （於 鹿 児 島，
2002 年3
月）の ワー
クシ ョ ップ で討議した 内 容 を もと に作成 し た の がこ の ガイ ドラ インで あ る．
尚，
こ の指 針の作 成にあ たっ て，
既に発 表 され てい るESPGAN2
）とNASPGAN’
i，の ガ イ ドライン の内 容も参考に した．
＊本 稿 は小 児外 科・
（37 巻，
483〜
490頁，
2005 年 ），
日 本 小児 科 学 会 雑 誌 （llO 巻，
87〜
94 貞，
2006年）に掲載さ れた も のを両 誌の許 可 を得て，
再 掲載するもの である．
”
日本 小 児 消 化 管 機 能 研究 会ワー
キング グルー
プ メン バー
299
II GERD の定 義・
概 念胃 内 容 物が 食 道 に 逆 流する こ と を胃 食 道 逆 流 現 象 （
GER
）とい う．
従来，
小 児 期のGER
は ド部食 道括 約 筋 （LES ）の 未熟 性に よ り起こると考え ら れ てい た が，LES
が一
過 性に 弛 緩 す る （transient lower esophageal sphincter relaxation ）ことに よっ て，
あるい は腹 腔 内 圧の 変 化に ド部食道括約 筋圧 が適 切に反 応で きない 時な ど に起こ る と考え ら れ てい る4）5）．
GER
は 健 康 入に も 生 理 的に認め ら れる．
し か し，
GER
に何 らか の症 状や 合 併 症 を 伴 う場 合は胃 食 道 逆流 症 （GERD
；gastr（＞esophageal refluxdisease
） と定義さ れ る．
合 併 症として，
逆 流し た胃酸が食 道 粘 膜 を障 害し た 結 果起こる食 道 炎，
逆流物の気 管へ の流 人に よ る誤 嚥 性 肺 炎， 迷 走 神 経 反 射を介し た 喘息発作や無 呼 吸 など が あ り，
そ れ ら が更に多 彩 な症 状や病態 をつ くる．
その他，
ALTE （apparentlife
threatening event ：突 発 性 危 急事態）との 関連 性 が 示 唆さ れてい る6）
．
lll GERD の診 断 手 技表 1に
GERD
の 症 状 を 列 挙し た．
いず れ もすべ て の 患 者に認め ら れ るものでは な く，
またGERD
の 患 者に 特 異 的な もので は ない，
しか し，
GERD を診 断 するた め に はその原 因やGER
によ る合 併症 を知るこ と は 必須 で あ り，
その最 大の情 報は症 状 か ら得ら れ る．
GERD
の診 断は，
患 者の 卞症 状か ら後述の 図 に従っ て， 治 療と平 行し て進めてい くのが実 践的であ る．
本 症 を症 状のみで診 断 することは困 難で あ り，
その際に役に 立つ検 査として，
上部 消化管 造 影，
食 道 pH モニ タ リン グ，
食 道 内 視 鏡・
生検，
食道 内 圧 測 定 検査，
超音波 検 査，
食 道シ ンチ グラ フ ィー
などが挙 げ られ る，
これ ら はGER
の程 度，
原 因，
GER に起因 し た合 併 症の 診断，
表 1胃食 道 逆 流 症 （
GERD
）の症 状 1 ）消 化 器 症 状嘔吐， 吐 血， 下血
，
哺乳不 良， 反芻 運 動ll
）呼吸 器 症 状 慢 性 咳 嗽，
喘 鳴，
反 復 性呼吸 器 感 染ALTE
（apparentlife
−
threatening events ） 無 呼 吸 皿） その他胸 痛
・
腹 痛，
貧 血， 体 重 増 加 不良，
不機嫌， 咽 頭痛 姿 勢 異 常 （首 を横に傾 げた ような姿 勢 を とる’
Sandifer
症 候 群 ）300
GER
と臨床症 状との 関 連 付 け，
GERD
に対 する治 療 効 果の判定や他 疾 患の除 外に有用 で あ る，
た だ し，
ある一
つ の検 査からは限ら れ た情 報しか得ら れない の で，
複 数 の検査 法を組み 合わせ てGERD
の診 断をする こ とが 必 要であ る．
A ．
ヒ部 消 化 管 造 影E
部消 化 管 造 影 検 査は，
ヒ部 消 化 管の形 態 異 常の 検 索 に重要で あるが，
咽 頭 か ら 食 道，
胃，
卜二指腸へ の 造 影 剤の 流 れや逆 流 を 観察す る こ と にも 有 用である7 ）．
た だ しGERD
の症 例でも造影上 必ず し もGER
を 証 明で き る とは限らない．
ま た，
乳児 期には， ［1｛常児で も透視 ヒ GER を認 め るこ と が あ る た め，
その 評 価は慎重 に しな け れ ば な ら ない．
GERD の原因また は増 悪 因 子 と なる 食道 胃接 合 部の解 剖学 的 異 常 （His角の 開大，
腹 部 食 道 長の短 縮な ど），
胃 軸 捻 転，
食 道 裂 孔ヘ ル ニ ア の よう な 異 常，
お よ び GER の合 併 症とし ての 食 道潰 瘍や そ れに よ る瘢痕 狭窄な ど が診 断で きる．
肥厚 性 幽 門 狭 窄 症，
腸 回転 異常症，
十二指 腸 狭 窄 症，
ヒ腸間膜 動 脈症候 群 な ど を鑑別 す るこ とも 重要で，
T
一
術 適応 を検 討 する場 合に は 必 須の 検 査である．
B ．
食道 pH モニ タ リング食 道pH モニ タリン グは
，
微 小 電極を用い て下 部食道 内の pllを持 続 的に記 録し， pH の低 卜．
を 胃酸の逆 流 と して評 価 する 方法である．
本検査法は逆 流 その もの の 客 観的評価 指 標と して従来 最 も 重 要 視 され てきた．
欧米で 食 道 pH モ ニ タリン グの適 応 や方 法に関 する勧 告が 出 さ れて いたがS）！）），
本 邦でも工997 年に口 本 小 児 消 化 管 機 能 研 究 会か ら ガイ ド ラ インが提唱 さ れ．
総 記 録時問に対 す る pH 4，
0
未 満の 時 間 率 （pH index） での判 定が採 用さ れ，
止常 児 〔⊥04
人 ） に お け る逆 流 時 間 率の 95 パー
セ ン タイルが3．
95
％ で あ るこ と か ら，
4，
0
％ がカ ッ トオフ 値とさ れ た 川．
pH モ ニ タリン グの記 録 を 分析する際に はコ ンピュー
ター
に よ る自動 分 析に頼る だ けで なく，
食 道 内 pH の推 移 に関 する質 的 分析 も 重要で あるll】．
呼 吸 器 症 状や無呼吸 発 作 などを 旱 する症例 で は，
pH 4．
0未 満の峙間率のみで なく，
症 状 と 胃酸の逆 流 との時 間 関 係 を検討 す ること も 重要であるY＋］L’
）．
本 検 査か ら は GERD の原因 につ い て の情 報 を 得るこ と は で きず
，
また食 道 内pH の 低下 を伴わないGER
（non
−
acidic reflux ）の季貪索 も不口r
能である．
H2
受容 体 拮 抗 剤や プロ トンポン プ阻 害 剤 を使 用し て いる場 合，
食 道 内pH の低 ドが抑制され て いるか を 測 定 し，
薬 物の効 果や適正 な薬 物量 を決 定 する助 けに な る．
C ．
食 道 内視 鏡 検 査・
生検吐 血
，
下血，
貧血 を伴 う嘔 吐を認め た際に は，GERD
日小 外 会 誌 第42巻 2号 2006年 4 月 に よる逆 流性 食 道 炎を考 慮 すべ きで，
その診 断に は内視 鏡 検 査 が 必 要である，
内 視鏡 に よ る肉眼 的所 見や食道粘 膜生検による組 織 診 断に よ り，
食道 炎の存 在お よ び その 重 症度の評 価， 更に，
食道 狭 窄やBarrett
食 道の診 断を する と ともに，Crohn
病，
好 酸 球 性 胃腸 炎，
感染性 食 道 炎 など 上部 消 化 管 出血 を き たす 他の疾 患を 鑑 別する．
ESPGAN か ら小 児の食 道 炎の 肉 眼 的及 び組 織 学 的 重 症 度 分 類に関 する指針］3） が提 案 されている が，
内外ともに 小 児の食 道 炎の 評価基準は未だ確 立し た もの は ない，
近 年，
本 邦で も成人の 食 道 炎で 用い ら れ るLos
Angdes
分if14
） が小 児で も用い られ る こ とがある が，
小児に お け る軽 微 な 食 道 炎の評価に は適し てい る と はい え ない．
D．
食道内圧測 定検 査内圧 測定検査 は
，
水 を持 続 的に流し な が ら，
ない し はsolid state sensor のつ い た カ テ
ー
テル を経 鼻 的に挿入 し， 食道 体 部，
下 部 食 道 括 約 筋，
胃の運 動 を測 定 するも の である．GERD
の 診 断に お け る臨 床 的 有用性は 低い が，
GER の要因とな る食道 及 び LES の運 動 障害を検索 する場 合“5）や，
噴門形 成術前後の LES の機 能 評 価な ど に おい ては有 用 な 情 報 を提供する場 合 もあ る15）1｛i）．
E．
超 音」
波 †貪査超 斤波 検 査は噴門 の 形態や
GER
を非 侵 襲 的かつ 比較 的生 埋的 条 件下 で観 察する こ とが で ぎ71，
肥 厚 性 幽 門狭 窄症 や腸同転 異 常な どの消 化 器 疾 患の みな らず，
水 腎 症 や 腹 腔 内の他の異常も精 査で きる．
しか し，
超音波 検査 によるGERD
の 診断基準が まだ確 立し てい ない ことや，
験 者 間での 判定に 差 も あ り，
GERD の検査 と して は晋 及 してい ない．
F．
シ ンチ グラ フ ィー
食 道シ ンチ グラ フィ
ー
は， 腸管か ら吸 収 されに くい放 射 性 物 質を ミル ク や食 事に混ぜ て胃 内に投 与し，
シ ン チ グ ラム で経 時的に放 射 活 性の分布を 観察 する方 法で， 食 道 部分 に カ ウン ト さ れ れ ば逆流 と み な さ れる．
こ の方 法 で は胃 内 容 物の pH にかかわらず逆流 が証 明で きる．
肺 野 内に カウ ン ト さ れれば 誤 嚥の 直 接 的 証 明に もな る．
GERD
の小児で は 胃 排 出は し ば し ば遅 延 してい る が， シンチ グ ラフ ィー
を用いて 胃 排 出の評 価 も可 能である．
し か し，
食 道 pH モ ニ タ リングに比べ て感 度が低く，
逆 流の 定量 が 不 可能で ， 測定 時 間が 1− 2
時 間 と短 時 間 であ るなど検 査 とし ての限界が あ る且S）．
iVGERD
の治療 〔：表 2 ） GERD が考え ら れ る場 合，
過 度の検 査 を 行わ ない た めに診 断 と治 療を 組 み 合 わ せて進め る．
その具 体 例は後 述の フ ロー
チャー
ト （図 1−・
TTI）に示 すが，
ここ では冂 小外 会誌 第42巻2号 2〔〕06 f4 4月
301
表2
GERD
の治 療 phase 1 ：家族へ の説 明お よ び 生 活 指導 （家 庭で の体位療 法を含む）・
疾 患の概 念・
治 療法 お よ び 予後の説 明 （家族の不安 を取 り除 く）・
授 乳 後のおくびの励行・
便秘 に 対 す る治 療・
便 通 を整 える・
食事 直 後に臥 位を と ら ない・
肥 満 児での減量・
刺激 物 （カフ ェ イン，
香 辛料 ） 除去 phase 2 ：授 乳・
少 量，
頻回授 乳・
治 療 乳 ： いず れ も1〜
2週 間試 験 的に投 与し，
効 果を判 定 （’
1）増 晋占ミ ル ク ： 現時 点 （2003 年 7月 ）で本 邦で は未 販コ
ー
ン ス ター
チ や市 販の増 粘 物 質 （トロ ミ アップ，
トロ メリン，
ス ルー
ソフ ト） な ど を 添 加ア レ ルギ
ー
疾 患 用 ミ ル ク （加 水 分 解乳 ： エ ピ トレ ス，
ペ プディエ ッ ト ， ニ ュー MA −
1）1 ミ ルクア レ ルギー
の疑わ れ る例 phase3
：薬 物 療 法 H2 受容体拮抗 剤 ：・
シ メ チ ジン （タガメ ッ ト）（
40mg
／kg
／日 ：成人 量 800〜
1，
200
mg ／日 ；分 3〜
4 ）・
ラニ チジン （ザンタッ ク）（
5 〜
10mg ／kg／日 ：成 入 量300
mg 〆日 ；分2〜
3）・
フ ァモ チ ジン （ガス ター
） 〔lmg
！kg
！日：成 人量20
mg ！日 ；分 2） プロ トンポンプ阻 害 剤 ：・
オメ プラゾー
ル 〔オ メプラー
ル）（成 人 量
20mg
〆冂 ；分1 〜
2）・
ラン ソプラゾー
ル （タケ プロ ン） （成人 量15〜30mg ．
f日 ；分ユ） phase 4 ：入 院 保 存 療 法での体 位 療 法仰 臥 位で の 頭挙上 （椅子に よ る 60度 頭 位 挙 上 〉
，
坐 位の保 持腹 臥 位の 30度頭 位 挙上 は乳 児 突 然死症 候 群との関 係が示唆さ れ勧め られない phase 5 ：外 科 治療 表
3 GERD
以 外の疾患 を 示唆 する項目・2
歳 以 ヒ （1歳6カ 月とい う意 見 もある） 続く嘔 吐・
6 カ月以降発症 の嘔 吐・
胆汁性嘔 吐・
噴水状 嘔 吐・
下痢・
便秘・
発熱・
傾 眠・
肝 脾 腫・
大 泉 門膨隆・
大・
小頭症・
けい れ ん・
腹部圧痛・
膨 満・
遺 伝 子 異 常・
その他の 慢性 疾 患 （HIV な ど） そこ に示 さ れ た 治療の選 択 肢を説明する．
phase l：家族へ の 説 明お よ び 生活指導 （家 庭で の体 位 療 法を含む）
体 重 増 加 不良 や 吐 血 など の合 併症 が な く溢 乳の みの場 合は
，
成 長と と も に 1歳 頃 まで に症 状 が 軽 快 す る 可能性 が 高い こと を説明 し，
家 族の不 安 を取 り除くことが重 要 である．
日常生活 指導と し て は， 腹 圧上昇の原 因 に な る もの を 排 除 する こ と が勧め ら れ る
．
乳 児で は，
授 乳後のお くび （げっ ぷ）の励 行や だっ この 姿 勢 を 保 持 するこ と，
排 便 排ガス を促 進 すること に よっ て， 症 状が緩 和 すること が ある．
年 長 児で は便通を整 えること，
ベ ル ト を きつ くし ないこ と， 食 後し ば ら く は臥 位に させ ない こ と，
肥満児 で は減 量 させ ること が効 果的 な場 合がある．
食事療 法と し ては， カフ ェ イン，
チ ョ コ レー
ト，
香 辛 料 などの刺 激 物を 避 ける こと が有 効と さ れ てい る．
phase2
二授 孚L
少 量，
頻 回 授 乳が嘔 吐回数 を減 少 させることが ある．
た だ し，
予 間が多 くか か るこ と，
患 児が満 足 感 を 得ら れ ない ロ∫能 性があるこ とが 問 題で あ る．
人 工乳の場 合は，
増 粘ミ ルク や アレ ルギー
疾 患 用ミ ル クに変更するこ とで，
嘔吐の頻 度を低下 さ せ ること がで きる場 合がある19〕．
増 粘 ミ ル ク は現時点 （2003 年 〉で 本 邦で は市販さ れ てい ないた め，
コー
ンス ター
チ や市 販 の増 粘 物 質な どを加 えて増 粘ミ ルク に 代 用 す る．
アレ ル ギー
疾 患用 ミル ク は，GERD
児の約 30〜
50％ に おい て302 嘔 吐の頻 度 を低 ドさ せ る と報 告 さ れてい る
．
ミルクア レ ルギー
を 疑 われ る例が 投与の対 象である．
ど ち らの ミ ル ク も約2週間投 与し，
症 状 が 改 善 すれ ば継続 す る．
phase3
：薬 物療法 酸 分 泌 抑 制 剤 として H2 受容 体 拮 抗 剤や プロ トンポ ン プ阻害剤 があ り，
食 道 炎の治 療 とし て有効性が高い．
プロ トンポ ンプ 阻害 剤は H2 受 容 体 拮 抗剤 より も酸 分 泌 抑 制 効 果が 強 く 逆 流性 食 道 炎に 対 す る 治 療 効果も高 い20）．
た だ し，
プロ トンポンプ阻害剤の小児へ の 使 川 経 験は少な く， オ メ プラゾー
ル以 外は小児の至適 投 与量は 不明で あ るLl ），
消 化 管 運 動 改 善薬 は，
下部食 道括 約 筋圧 の 上昇，
食 道 収 縮 力の向 上に よ る食 道ク リア ラ ン ス の改 善， 胃 排 出の促 進 な どに より，
GERD の 治 療に対 す る 有 効 性が期 待 され た．
し か し，
cisapride の販 売 中 止に より．
小 児のGERD
に対す る有 効 性 が 立 証 され た 消化 管運動 機 能 改 善 薬は現 在の とこ ろ市 販され て い ない3〕，
制吐剤と して用い ら れ るメ トクロ プラ ミドは，
小児で は 副 作 用としての錐体 外路症状がで やすい ので注 意が 必要 で ある．
phase 4 ：入 院， 保 存療 法で の体 位 療 法仰 臥 位での頭 挙上 （椅 子に よる
60
度 頭 位 挙 ヒ，
坐位 の保 持）ない し は だっ こ の姿 勢 を保つ．
腹 臥 位の 30度 頭 位 挙 Lは逆 流の 頻 度 を低 ドさ せ逆 流 防 止に おける内圧 学 的 利 点が 証明さ れて い る ためGERD
の治 療と して勧 めら れ てい た．
し か し，
腹 臥 位と 乳 児 突 然 死 症候 群（
SIDS
：sudden infant death syndrome ） との 関 係 が 強く示峻さ れ
，
現 在はSIDS
の危 険 性よりGERD
によ る 危 険性の 方が高い と考 えら れ る 場 合 を 除い ては勧め ら れ ない3 腹 臥位の頭位 挙上 に よ る体位 療 法を行 う際に は， 家 族の ト分 な イン フォー
ム ドコ ンセ ン ト を得たう えで，
モ ニ ター
を 装着 するなど適切 な 監 視 が 必要である．
phase 5：タト科・
治 療 1．
予 術 適 応継 続 的 な 内 科 治 療に も か か わ らず GERD に よ る と考 え ら れ る 症状が続い て いる場 合 や
，
内 科 治 療か ら の 離 脱 が困 難 な 例に外 科 治 療が検副’
さ れる．
特に，
発 育 障 害，
慢 性の 貧血，
瘢痕 性 食 道 狭窄，
反 復 性 肺 炎，ALTE
様 症状の ように生命を脅かす症状 を 呈 する場 合，
重度 心 身 障 害 児 例な ど で は内 科 治 療が困難 との考 え も示さ れてい る．
し か し，
外 科 治 療の 手 術リス ク ， 術 後 合 併 症，
GERD の 冉 発 な どの 問 題は看 過できず， 手術 適 応 を 決 定 する際は，
手術に より患 児の quality of lifcの向上が どの 程度 期待さ れる かを考 慮 する 必要がある．
2，
GERD
の 手術GERD
の 外 科 治 療は噴 門の機 能向上 を 口指 す もので 凵 小外会誌 第 42 巻2号 2006年4月 ある ため，
習 熟 し た技 術と経 験を要 する．
Nissen 噴 門 形 成 術が 国内 外ともに最 も よ く採用 さ れて い る術 式であ る．
しか し，
施設に よっ て は別の術 式が採 用され てい る が （Thal
法，
Boerema−
Filler法，
Toupet 法 な ど）， 術 式に よ る明ら かな成 績の差は み ら れ ない
．
近 年，
多 くの 施 設が腹 腔鏡 ド噴 門 形 成 術 を取 り入 れ，
従 来の開腹 式 手 術に 比べ て患者へ の侵 襲が少なく同 等の手 術 効 果が得ら れ るこ と を報 告 してい るLL ）LIS）．
小 児でも 成 人 と同 様に噴 門形 成術 は腹 腔 鏡 ド手 術が卞流 と なる 卩∫能 性が あ る が，
選 択 肢 と して こ の両 術 式が あ るこ とを 家 族に説明する 必 要がある．
しか し，
術 者の 鏡視 下 于術の技 術，
気 腹に よ る呼吸循 環へ の影 響，GERD
の術 後 再 発，
各症 例 に お け る背 景 因 子 （体 重， 側弯，
心 疾 患 な ど1
を考慮して両 術 式の適 応 をよく検 討す る 必要がある．
術 後 成績や合 併 症0）発 生率は
，
術 式や 対 象 患 者背 景 も・
定で ない た め報告に よっ て異 なる．
NASPGAN
の 指 針3）で 示さ れ た 外科 治 療の結 果 を 参考の た めに引 用 す る．
手 術で症 状が完 全に消 失 する率 は 57〜
92％で，
死L
率は0〜4．
7％で あっ た．
術 後 合 併 症は 22〜
45％に み られ た．
代 表的 な術 後 合 併 症の発 生 率は，
カブ が はずれ るこ とに よ るGERD
の再 発 （O．
9〜
13，
0％），
術 後の腸 閉 塞 〔1．
3〜
ユ1．
0％），
gasbloat
症 候 群 〔1．
9〜
8．
0％），
感 染 症 ｛12〜9．
O％ 〕，
無 気 肺 あるい は肺 炎 （4．
3〜・
13％ ），
穿 孔 （2．
0〜
4．
0％），
食 道 狭 窄の 無 改 善 （1．
4〜
9，
0
％1
お よ びF
部 食 道 閉 塞 （1．
4−−9．
0
％ ） であっ た．
ダンピング症 候 群，
腹 壁瘢 痕ヘ ルニ ア の 発 生率は不 明である．
再手術 は 3．
〜
1＆9％に施 行さ れてい た．
外 科 治 療の多 くを占 め る重 症 心 身 障 害 児は， 術後合 併 症 や GERD の術 後再 発率が高 く．
患 児の quality of lifeの向上1
こむ けて適 応 の検討や術 式の 工 夫な ど 更 な る検 討が 必要である24 闘．
V 診 断・
治 療の 進 め方GERD 患 者は
，
1．
反復する嘔吐，
2．
吐血・
（卜血），
3．
反 復 性 肺 炎・
喘 鳴・
無 呼 吸 発 作・ALTE
様症状 等 の 呼 吸 器症 状の い ずれ か を 主 症状とす る 群 に 大別さ れ る．
症 状別の 診 断・
治 療の進め方 を図1〜−
ITTに示 した フロー
チャー
トに小 し，
以 ドに解 説 を加 える， 一
人の患 者 が 複 数の こ れ らの症状 を示 すこ と も あ る が，
その場 合 は，
il
と 摎 え ら れる症状に よ り 診断を進め る．
た だ し ， こ こに 示 す診 療パ ター
ン は， 神 経学 的異 常や消 化 管 奇形 な どの某 礎 疾 患をもたないGERD
患者に適 応 する，
1．
反復する嘔吐をt
症 状とする患 児 （図D
反復 する嘔 吐 を 認め る患 児で は図1に示 す 予 順で診 療 の対象とする．
ただし．
6カ 月 以 内の乳 児で は， 生 理的 に溢乳 が頻 繁に み ら れ， そ れ ら に は病 的 意 味は乏しい，
日 小外 会 誌 第42巻2弓
』
2ee6 年 4 月303
十あ り 耽
“
1 ； 蕚・
．
］
な し韈 戀
靉 謝 図1
反復する嘔 吐 を主症 状とする診 断・
治 療の進 め 方1
−A
：他疾 患 （消 化 管 外の疾 患 また は消 化 管の解 剖 学 的 異 常） を 示す 代 表 的 徴 候 を 表3に示 す．
1
−
B ：他 疾患の精査は， 各種代謝 疾 患・
中枢 神 経 疾 患・
先天性心疾患・
先 天性 消 化 管 奇 形 等を疑い，
面L液・
尿 検査，
頭 部・
心 臓・
腹 部 超 音 波検査，X
線・CT
（MRD ， 上部 消 化 管 造 影 等を 必 要 に 応 じ て 行 う．
1−C
：GERD
を示 す 徴 候と は，
表 1に 示 し た症 状の うち 嘔吐 以外の もの を さ す．
1
−
D ：GER
の 確 定 診 断と重 症 度お よ び合併症の評 価の ため に， 食 道 pH モ ニ タリング・
食 道内視 鏡お よび牛検・
食 道 内 圧検査・
食 道シンチ グ ラフ ィー ・
超 音 波検 査等を適宜組み合わ せ て行 う．
その 評 価基準につ い て は，
検 査の説 明 の項を参照の こと．
1
−
E ：人 工 乳の 場合は，
少 量・
頻 回 授 乳の励 行 や 治 療 乳 （増 粘ミル ク や アレ ルギー
疾 患 用ミ ル ク）の使 用に よ り，
嘔 吐・
溢 乳の頻 度が低下する場 合がある．
1−
F ：有 効 性の評 価は，
2週 問 程 度の使用のあ と，
臨床 症 状の変 化に より行 う，
1−G
：本図で こ こ に至る もの は，
体重 増 加不良 な ど，
食 道 炎 以 外の合 併 症がある例で あ る．
治療は症 例ごとにその 合 併 症や重 症 度によっ て決 定 され るべ き で あ る が，一
般 的に は phase1 ，2 ， 3
を 順 次 加 える．
それ で も改善が不十 分であれ ばSIDS
の危 険 性 を 治 療の必 要 性が 上回る と判 断し た場 合に限 り，
専 門 医がその 旨を家族に 十分に説 明し了 解を得た う えで，
モ ニ ター
装 着な ど監 視一
ドに phase 4を行 うこと を考 慮 する．
哺 乳 不良， 体重 増 加 不 良， 呼 吸 器 症 状が み ら れず，
溢 乳 のみの児に は， 過 剰 な検 査 が 行われ ない ように し，
家族 の理解を得なが ら経 過 観 察 す る．
治 療 乳 （増 粘ミ ル ク，
抗ア レル ギー
ミルク〉の投 与を行っ て経 過を みて も よい．
表 3に示し た ような症 状のある児は，
GERD 以外の 疾 患を まず考えて精 査 する．
この ような 症 状が な く，
嘔 吐 以 外に表 ユに示 す症 状 が み ら れ る場 合は GERD の精 査 を 必 要とする可能 性があるた め，
専門 医の診 療が勧め ら れ る．
2 ．
吐 血・
（下 血 ） を主 症 状とする患 者 （図ID
この群 で は，
食 道 炎 を疑わ せ る症 状を もつ 患者を，
嘔 吐・
溢 乳の有 無に かかわ らず 対 象にする．
まず，
逆 流 性 食 道 炎の存 在 を食 道 内 視 鏡 検 査 及び生 検に よっ て確定 す る．
次 に，
他の 疾 患の存 在 を 否 定 し，
食 道 pH モニ タ リ304
鼕
羅
難 麟
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》
，
麟 繞雛
簾囃 翻 鬱
髦、
なL．
■
l 靉滋鑞・
・
他疾患の精査 図 II llLlnい （ド血） をt
症 状とする患 者にお ける診 断・
治療の進 め方II−A
：食 道 炎の評価は内 視 鏡 所 見 また は 生検に より 行 う．
II−
B ：Crohn 病・
好 酸 球 性 胃 腸 炎・
カ ンジ ダ件 食 道 炎 など他 疾 患の存 在 を台 定 する．
食 道pH モ ニ タリン グ を含 む 諸 検 合に てGERD
の診 断 を行い，
食道裂 孔ヘ ル ニ ア・
胃排 出遅 延 な ど逆流性 食道 炎の原 囚 ま た は増 悪 因r
一
とな るもの の 精 査も行 う．
II−C
：逆流性 食道炎が冉 燃 を 繰 り返 し，
酸 分 泌 抑 制 薬 の投 ワ か ら離 脱で き ない 場 合は外 科 的 適 応 も検 討 する．
ン グなどでGERD
と診 断し た う えで その治 療を行 う．
治 療は逆 流その ものを減少さ せ る治 療 （phase 2，
4，
5） と食 道炎・
潰 揚 に 対 す る 治 療 〔phase 3〕 を組み合わせ る．
酸分 泌抑 制 薬を 長期に 必要とする症 例や瘢 痕 忸 食道 狭 窄 疔 を 里する 井 例 につ いて は，
外 科 的 治 療の 適 応 を検 討 す る 必 要 が あ る と考え ら れる2a）．
3．
喘 鳴・
反復 件 肺 炎・
無 呼 吸・
ALTE 様Vfi
状 等の 呼吸 器 症 状 を 呈する患 者 （図IID 喘 息 児で は一
般の 児に⊥匕較してGER
が多く み ら れ，
GERD
の 治 療 によっ て喘 鳴 が 軽 快 する場 合がある と報 告さ れて い る27［．
どの よ う な 喘 息 児 をGERD
の 治療の 対 象とすべ きか につ い て は明らかに さ れ ていないが，
通 常の喘 息 治 療に抵 抗 性である児， 嘔 吐，
胸 痛な ど他の 日 小外 会誌 第42巻 2 号 2006 年4月GERD
症状をもつ 児，
腹 満 時に喘 息 発f
ケを起こ し やす い 児な ど を対 象とすべ きとの意 見が あ る．
GER
と 喘鳴 の 因果 関 係は，
食 道pH モニ タリン グやシンチ グラ フ ィー
で症状と逆 流の時 間 的 関 係が証 明できる 場合や，
バー
ンス タ イン テ ス ト陽 性 （食 道 ド部に酸を 沖 人 し た 際に，
症 状 が誘発 さ れる）に よ り僻認さ れ る3 ｝，
なお，
診 断 的 治 療として，
1〜 2
カ月 間，
phase2，3
の治 療を行い，
その効 果か ら因 果 関 係 を疑う 場 合 も あ る，
反 復 性 肺 炎の場 合 も同様に，
疔状 か らGER の関 与か 考 え られる例や，
反 復 性 肺 炎の 原 因 が他に求め ら れない 例を GERD の診断・
治 療の 対象と す る．
ALTE につ いて は，GER
との 関 係が ト分に訂 明さ れ ていない ため，
他 疾 患の ロ亅能性 が 十分 否 定さ れ た例につ い て，
食 道 pllモ ニ タ リング な どで GER の存 在 を検 討 し， 陽性例 を治 療 対 象にする意 見 が ある．
4 ，
そ の 他 表 1で rll） その他に挙 げた 症 状が 単 独で 認め られ る 場合に，GER
を疑 うべ きか 否 かにつ い て は，
律に決 め ら れ ない の で症例ご とに判 断 する．GER
を疑 う場 合，
ま ず 食 道 pH モ ニ タ リン グを施 行してGER
の 存在を確 認 する か，
診 断 的 治 療 を行っ て判 断 するこ とが適 当と考 えら れ る．
5．
重 症 心身 障 害 児の GER 重ゴrト心 身 障 告 児のGER
は難 治である こ と が多く．
ま た自然 治 癒が見 込み に くいな どの特 徴が あ る た め，
強 力 な治 療を 必 要 とする場 合が少な く ない．
し か し，
慢 性上 気 道 閉 塞 症 状 を7
してい る症例 の 巾 に は，
気道 閉 塞 改 善 策 （下 咽頭チ ュー
ブの 使用．
気 管切開，
喉 頭 気 管 分 離 術 など ） が着 効 すること が あ る，
重 症 心 身 障 害 児に おいて も 基 本 的 な治 療 方 針は図 1〜
IIIを 参 考にするとよいが，
自覚症 状の 訴え がないため，
嘔叫，
nl．
l！［t， 反復性呼吸器 感 染 など が み られ る場 合 はGERD
を疑い， 積極的 に検査 を行 うこ とが 勧められる．
重 症 心 身 障害児の GERD に対して ｝・
期の外 科 治療 を勧 め る意 見 もあ る が，
術 後 合 併 症 や 再 発 率 が 高い こと も 考 慮し， 外科治 療の 適応の判 断に際 しては，
患 者の qua1−
iL
｝of！ife
を重要視して慎重に判 断 する．
6，
小 児 外 科 疾 患 術 後のGERD
症 例 先天性 食道 閉 鎖 症，
横 隔 膜ヘ ルニ ァ，
新 牛 児 胃破裂術 後な ど 下部食道や噴 門，
食 道 裂孔に手 術 操 作が加え ら れ る疾 患で術 後のGERD
発 症が問 題 とな る．
特に食道閉 鎖症の術 後には食 道 運 動 異 常 とGER
が多 くみ ら れ，
術 後に は GER の評 価 を行 うこ と が勧め ら れ る2s ）．
最近で は先 天 性 横 隔 膜ヘ ルニ ア重 症 型で の術 後GERD
も注 目 さ れ，
高 度の肺 低 形 成に よ る胸 腔 内圧 陰性，
横 隔 膜 欠損日小外 会誌 窮42巻2号 2006年 4 目 飜
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はい な し他の原 因 精 査 い い え
撰
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」
図lll
喘 鳴・
反 復 性 肺 炎・
無 呼吸・ALTE
様 症 状 等の呼吸器症状 を 呈 する患 者にお け る 診 断
・
治療の 進 め方III−A
：呼 吸 器 疾 患として の精 査を して これらの症 状 の原 因 が あ き ら かで ない もの を対象とする．
IH
−
B ：診断を兼 ねて，
phase 3の治 療を行う．
III
−
C
：食 道 pH モニ タ リング や，
必 要に応じてGER
の原 因にな り うる疾患 や 病 態，
す なわち 食 道 裂 孔ヘ ルニ ア や胃排 出遅 延の有 無な どを ヒ部 消 化 管 造 影 などで検査 する．
III−D
：呼吸器症 状か ら必要性に 応 じ て 治療を進め る．
治 療 効 果が ない 場合に は，
呼 吸 器 症 状とGER
との 因果 関 係 につ いて再 度確認 をするこ とが 望 ましい．
III−
E ：誤 嚥が み られ る場合は， GER が み ら れて も 噴 門形 成 術に よっ て必ずし も呼吸 器 症 状が軽 快 しない た め，
外 科 治 療の方 法と適 応は慎重に検討 する必 要 が ある．
部 が 食 道 裂 孔 を 含む こ と に よ る横 隔 膜 修 復 操 作，
欠 損 腔 の直 接 閉 鎖に よ る横 隔膜の緊張 な どが 要 因と して考え ら れ てい るz9）li°）．
また，
新生児 胃破裂でも噴 門 部 から胃体 部 前 壁に及ぶ広 範 な筋 層欠損の修 復でHis
角 が 消 失 し，
術後GER
の原 因になる，
小 児外科疾 患 術 後のGER
発 症例で は保 存 療 法で軽 快 するもの もあ り， 基 本 的には一
般のGERD
例に準 じて手 術 適 応を決定する が，ALTE ，
305
反 復 性肺炎， A 型 食 道 閉 鎖症術 後の 嘔吐，
吻 合 部 狭 窄 な どの合 併例 で は丁術 適 応となる症例が多い．
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