年 月 日
東京都北区保健所長
殿
住所 届出者
氏名
法人 場合 そ 名称 主た
営業所 所在地及び 表者 氏名
食品衛生管理者選任
変更
届
下記
食品衛生管理者を選任
変更
した
食品衛生法第
48
条第
8
項
規定によ
届け出ま
記
添付書類 1 食品衛生管理者 履歴書
2 食品衛生法第48条第6項各号 い に該当 こ を証 書面 3 営業者に対 関係を証 書面
注 記載例 職名 に 技師 衛生管理者 等
職種 に 工場次長 製造部長 検査課長 等
職務内容 に 職務権限 職責 内容等
食 品 衛 生 法 施 行 第 13条 に 規 定 食 品
又 添加物 別
全粉乳 加糖粉乳 調整粉乳 食肉製品 魚肉ハム
魚肉ソーセー 放射線照射食品 食用油脂
マーガリン ョートニング 添加物
添 加 物 場合 そ 種別
製造又 加工施設 名称 所在地
名
称
所
在
地
TEL
食
品
衛
生
管
理
者
氏名 生年月日 年 月 日生
住 所
職 名
職 種
職 務 内 容
選 任 年 月 日 年 月 日
