様式第１０号（第９条の２関係）
汚濁負荷量測定手法届出書
平成 年 月 日
岡山市長 様
届出者 印
水質汚濁防止法第１４条第３項の規定により、汚濁負荷量の測定手法について、次のと おり届け出ます。
工場又は事業場の名称 ※整 理 番 号
工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年 月 日
△汚濁負荷量の測定手法 別紙のとおり。 ※備 考
備考 １ △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等 を利用すること。
２ ※印の欄には、記載しないこと。
別 紙 １
る
手
定
測
の
量
荷
負
濁
汚
係
に
量
求
要
素
酸
的
学
化
．
法
１
（ 求方測計の態状染汚るす関に量要素酸的学化の等水出排定特 ）法 １
計 所 場 測
試 に の採取及び計測場所並び 料
こ を 等 らす図面 れ 表
別
図 のとおり
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 系統等の区 水
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
水 拠 別 動び自根定選のそ及計種の等器測類 質
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 1(2) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
( 3 ) 又 ( 4 ) の 拠 測法よる場合その根に は 計
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
告 (1)又 (4) 別記１ 示 は
の
計 法による場合 測
換 式 算
換 拠 別 式の根 算
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 年 平 予定） （工 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
完 年 平 予定）（成 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
使 月 平 定）予（年 始開 用 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 ） （計測時間間隔、委託先等 考
２ 日ういを号０２第示告庁境環６１月５年４５和昭はと示告。
別 紙 ２
１
水
方
測
計
の
量
の
等
出
排
定
特
）
２
（
法
－
計 所 場 測
量 を 等 別 場所及びこら測す図面計れ の 表
図 のとおり
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 系統等の区 水
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
流 拠 別 計等の種類及びその選定根 量
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 2(3) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
計 拠 法による場合その根 測
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
告 の 第２の３ 示
方 合 による場 法
根 拠 別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
換 式 算
換 拠 別 式の根 算
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 平 工 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
完 平 成 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
使 月 日 平 定）予（ 年 始 開 用
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
備 ） 平 （計測時間間隔、委託先等 考
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 １ 統こるすにから明てい用を図の系水排び及水用は法方測計と 考
２ 日ういを号０２第示告庁境環６１月５年４５和昭はと示告。
別 紙 ３
１
汚
１
日
当
た
り
の
負
濁
係
荷
量
の
算
定
方
る
量
に
水
（
３
）
定
排
出
の
化
学
的
酸
素
要
求
法
－
特
計 測 場 所
算 に用いる 定
算 式
算 定 方
法
水 動 自 質
計 等 器 測
流 等 特 計 量
定 排 出 水 の 化 学 的 酸 素 要 求 量 に 係
る汚染状態
(通 mg／l) 常
特 定排出
水 量 の
(最 m3 大
／ ) 日
特
定 出水の化学 排
的 酸 素 要 求 量 に
係 汚濁負荷量 る
(kg／ ) 日
汚 量 濁負荷
の 占 全体に
め る割合
(％ )
排 水 口
名
備 考
種 類及び
換 式 算
計 測
回 数
種 び 類及
換 式 算
計 測 回
合 計
備 １ 計 統こるすにから明てい用を図の系水排び及水用は法方 と 考 測
別 紙 ４
汚
手
定
測
の
量
荷
負
濁
る
係
に
量
有
含
素
窒
．
法
２
（ 量方測計の態状染汚るす関に有含素窒の等水出排定特 ）法 １
計 所 場 測
試 に の採取及び計測場所並び 料
こ を 等 らす図面 れ 表
別
図 のとおり
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 系統等の区 水
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
水 拠 別 動び自根定選のそ及計種の等器測類 質
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 1(2) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
又 ( 3 ) の 拠 測法による場合その根 は 計
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 年 平 予定） （工 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
完 年 平 予定） （成 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
使 月 平 定）予（年 始開 用 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 ） （計測時間間隔、委託先等 考
２ 日ういを号７７第示告省境環３１月２１年３１成平はと示告。
別 紙 ５
２
水
方
測
計
の
量
の
等
出
排
定
特
）
２
（
法
－
計 所 場 測
量 を 等 別 場所及びこら測す図面計れ の 表
図 のとおり
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 系統等の区 水
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
流 拠 別 計等の種類及びその選定根 量
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 2(3) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
計 拠 法による場合その根 測
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
告 の 第２の３ 示
方 合 による場 法
根 拠 別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
換 式 算
換 拠 別 式の根 算
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 平 工 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
完 平 成 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
使 月 日 平 定）予（ 年 始 開 用
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
備 ） 平 （計測時間間隔、委託先等 考
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 １ 統とこるすにから明てい用を図系の水排び及水用は法方測計。 考
２ 日ういを号７７第示告省境環３１月２１年３１成平はと示告。
別 紙 ６
２
濁
日
当
た
り
の
汚
負
る
荷
量
の
算
定
方
１
係
法
出
（
３
）
定
排
水
に
の
窒
素
含
有
量
－
特
計 測 場 所
算 に用いる 定
算 式
算 定 方
法
水 動 自 質
計 等 器 測
流 等 特 計排出水の 量 定
窒 含有量に係る 素
汚 状態 染
(通常 mg／l)
特 定排出
水 量 の
(最 m3 大
／ ) 日
特 定 排 出 水 の 窒
素 有量に係る 含
汚 負荷量 濁
(kg／ ) 日
汚 量 濁負荷
の 占 全体に
め る割合
(％ )
排 水 口
名
備 考
種 類及び
換 式 算
計 測
回 数
種 び 類及
換 式 算
計 測 回
合 計
備 １ 計 らを用いて明にか統すること図の系水排び及水用は法方 。 考 測
２ 告 その方法による場合はの第根拠を別に示すこと４号）月（平成１３年１２１３日環境省告示第７７。 示
別 紙 ７
汚
手
定
測
の
量
荷
負
濁
る
係
に
量
有
含
ん
り
．
法
３
（ 量方測計の態状染汚るす関に有含んりの等水出排定特 ）法 １
計 所 場 測
試 に の採取及び計測場所並び 料
こ を 等 らす図面 れ 表
別
図 のとおり
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 系統等の区 水
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
水 拠 別 動び自根定選のそ及計種の等器測類 質
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 1(2) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
又 ( 3 ) の 拠 測法による場合その根 は 計
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
着 年 平 予定） （工 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
完 年 平 予定） （成 月 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
使 月 平 定）予（年 始開 用 日
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 ） （計測時間間隔、委託先等 考
備 １ 系こるすにから明てい用を図統の水排び及水用は法方測計 と 考
別 紙 ８
３
水
方
測
計
の
量
の
等
出
排
定
特
）
２
（
法
－
計 所 場 測
量 を 等 別 場所及びこら測す図面計れ の 表
図 のとおり
別 別 のとおり 図
図 のとおり
別 のとおり 図
排 分 系統等の区 水
告 ( に定める計測 示
測 ) 方 法 定
指 地域内事業場の日平均 定
排 分 量等による区 水
計 分 方法の区 測
流 拠 別 計等の種類及びその選定根 量
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
計 数 回 測
日 ３以 2(3) 、 量が４００出排で告示別記均ｍ 平 上
計 拠 法による場合その根 測
別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
告 の 第２の３ 示
方 合 による場 法
根 拠 別
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
換 式 算
換 拠 別 式の根 算
添 のとおり
別 別 のとおり 添
添 のとおり
別 のとおり 添
着 平 工 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
完 平 成 日 年 （ ）定予 月
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
使 月 日 平 定）予（ 年 始 開 用
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
備 ） 平 （計測時間間隔、委託先等 考
成 年 月 日
平 平 年 月 日 成
成 年 月 日
平 年 月 日 成
備 １ 統とこるすにから明てい用を図系の水排び及水用は法方測計。 考
別 紙 ９
３
濁
日
当
た
り
の
汚
負
る
荷
量
の
算
定
方
１
係
法
出
（
３
）
定
排
水
に
の
り
ん
含
有
量
－
特
計 測 場 所
算 に用いる 定
算 式
算 定 方
法
水 動 自 質
計 等 器 測
流 等 特 計排出水の 量 定
り 含有量に係る ん
汚 状態 染
(通常 mg／l)
特 定排出
水 量 の
(最 m3 大
／ ) 日
特 排出水の 定
り
ん 有量に係る 含
汚 負荷量 濁
(kg／ ) 日
汚 量 濁負荷
の 占 全体に
め る割合
(％ )
排 水 口
名
備 考
種 類及び
換 式 算
計 測
回 数
種 び 類及
換 式 算
計 測 回
数
合 計
別 紙 １０
