1/8
《目次》 Ⅰ 授業料免除の対象者 ・・・・・・・2 Ⅱ 提出書類 ・・・・・・・3 Ⅲ 授業料免除願の記入要領 ・・・・・・・5 Ⅳ 家庭調書の記入要領 ・・・・・・・5 Ⅴ 所得の区分・算定方法 ・・・・・・・6 Ⅵ 授業料免除が許可されなかった場合及び半額免除となった場合の支払い ・・・・・・・7 Ⅶ 授業料徴収猶予について ・・・・・・・7 Ⅷ その他 ・・・・・・・8 記入例・提出例・Ｑ＆Ａ・基準表 「 Ⅰ 授 業 料 免 除 の 対 象 者 」に 該 当 す る 者 で 、免 除 を 必 要 と す る 場 合 に は 、選 考 の う え 、 当 該 期 分 の 授 業 料 の 全 額 又 は 半 額 が 免 除 さ れ る こ と が あ り ま す 。 免 除 の 申 請 を 願 い 出 る 場 合 は 、 こ の し お り を 熟 読 の う え 、 提 出 書 類 に 不 備 の な い よ う 注 意 し て く だ さ い 。 （ 問 い 合 わ せ 先 ） 〒047-8501 小 樽 市 緑 3丁 目 5番 21号 小 樽 商 科 大 学 学 務 課 学 生 支 援 係TEL： 0134-27-5245／ FAX： 0134-27-5243 e-mail： [email protected]
平成 25 年度（後期）小樽商科大学
授業料「免除・徴収猶予」申請のしおり
１．申請受付期間
10月 1日 (火 )～ 10月 11日 (金 )20:00 ※ 厳 守 ※ 土 日 祝 日 及 び 12:00～ 13:00の 間 は 、 受 付 し て い ま せ ん 。 ※ 17:15以 降 は 、担 当 者 が 不 在 と な る こ と が あ り ま す の で 、で き る だ け 8:30～ 17:15ま で の 間 に 持 参 し て く だ さ い 。 ※ 締 切 以 降 は 、 受 付 で き ま せ ん 。 ま た 、 締 切 最 終 日 は 、 窓 口 が 大 変 混 み 合 い ま す の で 、 期 間 に 余 裕 を 持 っ て 申 請 し て く だ さ い 。２．提出方法
学 生 本 人 が 学 生 セ ン タ ー 総 合 案 内 （ 学 務 課 学 生 支 援 係 ） に 直 接 提 出 し て く だ さ い 。 ※ 郵 送 で の 申 請 は 認 め て い ま せ ん 。期 間 中 に 持 参 で き な い 事 情 が あ る 場 合 、事 前 に 相 談 し て く だ さ い 。 ※ 受 付 時 に 、 提 出 書 類 の 内 容 に つ い て 、 説 明 を 求 め る こ と が あ り ま す の で 、 学 生 本 人 が 提 出 書 類 に つ い て 、 よ く 理 解 し た う え で 提 出 し て く だ さ い 。３ ． 審 査 結 果
11月 下 旬 頃 に 学 生 セ ン タ ー 総 合 案 内 に て 、本 人 に 通 知 予 定 で す 。審 査 結 果 の 通 知 開 始 日 に つ い て は 、 決 定 次 第 、 掲 示 し ま す 。 学 資 負 担 者 に は 、 郵 送 に て 通 知 し ま す 。《留意事項》
授 業 料 免 除 申 請 者 は 、 免 除 の 許 可 又 は 不 許 可 の 通 知 が あ る ま で 授 業 料 の 支 払 い が 猶 予 さ れ ま す 。 し た が っ て 、 そ の 間 、 授 業 料 を 支 払 わ な い で く だ さ い 。 （ 10月 初 旬 に 財 務 課 経 理 係 か ら 送 付 さ れ る 授 業 料 の 納 付 に 関 す る 通 知 で は 、 授 業 料 の 口 座 引 き 落 と し が 10月 と 記 載 さ れ て い ま す が 、 授 業 料 免 除 等 申 請 者 に つ い て は 、 10月 の 銀 行 口 座 引 き 落 と し を 行 い ま せ ん 。 ） 授 業 料 免 除 の 申 請 に つ い て は 、毎 年「 前 期 」と「 後 期 」の 各 期 ご と に 申 請 す る 必 要 が あ り ま す 。 従 っ て 、 前 期 分 授 業 料 が 全 額 免 除 又 は 半 額 免 除 に な っ て い て も 、 後 期 分 授 業 料 の 免 除 を 希 望 す る 場 合 は 、 改 め て 免 除 の 申 請 を し な け れ ば な り ま せ ん 。 ま た 、 前 回 申 請 時 と 同 じ 結 果 に な る と は 限 り ま せ ん の で 、 十 分 注 意 し て く だ さ い 。Ⅰ 授業料免除の対象者
１．経済的理由によって授業料の支払いが困難であり、かつ学業優秀と認められる場合 ただし、次の各号の一に該当する場合は、免除の対象になりません。 （ １ ） 前 の 期 分 の 授 業 料 を 滞 納 し て い る 場 合 （ ２ ） 特 別 の 理 由 な く 同 一 の 学 年 に 留 ま っ て い る 場 合 （ ３ ） 特 別 の 理 由 な く 標 準 修 業 年 限 を 超 え て い る 場 合 （ ４ ） 既 に 当 該 年 度 分 又 は 当 該 期 分 の 授 業 料 を 支 払 っ た 場 合 ２ ．授 業 料 の 支 払 期 限 前 6か 月 以 内（ 新 入 生 に 対 す る 入 学 し た 日 の 属 す る 期 分 の 免 除 の 場 合 は 、入 学 前 1年 以 内 ）に お い て 、学 資 負 担 者 が 死 亡 し 、又 は 学 生 若 し く は 学 資 負 担 者 が 風 水 害 等 の 災 害 を 受 け た こ と に よ り 、 授 業 料 の 支 払 が 著 し く 困 難 で あ る と 認 め ら れ る 場 合 ３ ． 上 記 ２ に 準 ず る 場 合 で あ っ て 、 学 長 が 相 当 と 認 め る 事 由 が あ る 場 合 ４ ．上 記 ２ 、３ の 場 合 で あ っ て も 、次 の 各 号 の 一 に 該 当 す る 場 合 は 免 除 の 対 象 に な り ま せ ん 。 （ １ ） 前 の 期 分 の 授 業 料 を 滞 納 し て い る 場 合 （ ２ ） 既 に 当 該 年 度 分 又 は 当 該 期 分 の 授 業 料 を 支 払 っ た 場 合注意！
支払済の授業料は、授業料免除を申請しても返還されませんので注意してください。
3/8
Ⅱ 提出書類
① 家 族 全 員 に つ い て 、 下 表 を 確 認 し 、 該 当 す る 書 類 を 提 出 し て く だ さ い 。 一 人 に 複 数 の 該 当 す る 書 類 が あ る 場 合 は 、 該 当 す る 全 て の 書 類 を 提 出 し て く だ さ い 。 ② （ 写 ） と 記 載 さ れ て い る 書 類 に つ い て は 、 Ａ ４ サ イ ズ に コ ピ ー し た も の （ 感 熱 紙 不 可 ） を 提 出 し て く だ さ い 。な お 、提 出 さ れ た 書 類 は 返 却 で き ま せ ん の で 、注 意 し て く だ さ い 。 ③ 様 式 １ ～ ７ が 必 要 な 場 合 は 、担 当 窓 口 に 申 し 出 る か 、HPか ら ダ ウ ン ロ ー ド し て く だ さ い 。 小 樽 商 科 大 学 ホ ー ム ペ ー ジ → ト ッ プ バ ー ナ ー 「 学 生 生 活 ・ 就 職 」 → 学 生 へ の 連 絡 事 項１．必要書類一覧
提出 書類 № 区分 必要書類 発行所等 1 ・全員 本学所定様式の授業料免除願 5 ページのⅢ、Ⅳを確認のうえ、提出してください。 ・学生本人 2 ・全員 就学者※及び就学前の子を除く家族全員（専業主婦、年金受給 者を含む｡）の 24 年分の所得証明書※市・道民税証明書等を提 出してください。 市町村に備付の様式がない場合のみ、「様式1 証明願」を使用 してください。 ※25 年前期の申請の時に提出している場合であっても、再度提 出する必要があります。 ※就学者については、6 ページ「●参考」を参照してください。 ・市区町村役所（場） 3 ・給与所得者 ●前年の 1 月以前から勤務 24 年分の源泉徴収票（写）を提出してください。 ・勤務先 ●前年の 1 月以降又は本年に就職・転職 「様式 2 年収見込証明書」を提出してください。なお、提出 が困難な場合は、直近の3 ヶ月分の給与明細書（写）を提出し てください。 4 ・自営業者等 （会社の代表を含 む。） ・雑所得のある者 ●前年の 1 月以前から行っている場合 24 年分の確定申告書の両面及び収支内訳書（写）を提出してく ださい。 確定申告書等に受付印のあるものが必要です。 ※受付印がない場合は、申告者自身が申告の控えである旨を記 入し、押印したうえで提出してください。 ※確定申告をしていない場合は、市区町村長が発行する市民税 申告書（写）等、24 年分の収入金額、必要経費、所得金額が確 認できる書類を提出してください。 ・税務署 ・市区町村役所（場） ・事業主等 ●前年の 1 月以降又は本年から事業等を始めた場合 最近 2、3 ヶ月分の収入金額、必要経費、所得金額がわかる 事業主等の申立書（任意様式） ※申請する月から新たに始める場合は上記の見込金額がわかる もの 5 ・H25.4.1～ 25.9.30の間に退 職している者 「様式3 退職等の証明書」 ※以下の№6及び№7について、該当していないか十分確認し てください。 ・退職前の勤務先 6 ・雇用保険受給資 格者 （予定を含む。） 雇用保険受給資格者証（全ページの写し） ・公共職業安定所 （ハローワーク）提出 書類 № 区分 必要書類 発行所等 7 ・就労可能で無職・無収入の者 （主婦・学生を除く18歳以上 の者） 「様式4 無職・無収入申立（証明）書」 ※予備校生等についても必要です。 証明者は就学者を除いてください。 ・親族等 8 ・年金受給者（恩給、老齢、障害、遺族等） 源泉徴収票（写）、最新の年金額改定通知書（写）、年金振込通知書（写）などの受給金額のわかるもの ・市区町村役所（場）・年金事務所等 9 ・傷病手当金受給者 傷病手当金支給決定通知書（写）等 （受給金額のわかるもの） ・勤務先 ・年金事務所 10 ・生活保護受給者 生活保護受給証明書（写）等 ※申請日現在（前期：4月1日、後期：10月1日）の受 給額がわかるもの ・市区町村役所（場） 11 ・時所得がある者 H25.4.1～25.9.30の間に臨 保険金支払証明書（写）等の所得額等がわかるもの ・保険会社等 12 ・児童扶養手当等を受けてい る者（母子・父子家庭の者等） 児童扶養手当受給関係通知（写）、振込通知書（写） 等、最新の受給額がわかるもの ・福祉事務所 ・都道府県 13 ・兄弟等に就学者（本人、小・中学生を除く）がいる場合 在学証明書 ※国立学校については、「様式5 在学状況及び授業 料免除状況証明書」を提出してください。 ・各学校 14 ・障がい者がいる場合 障害者手帳（写）等 ・市区町村役所（場）等 15 ・6か月以上療養中又は6か月 以 上 の 療 養 を 必 要 と す る 場 合 で 医 療 費 の 支 払 い が あ る 場合 「様式6 長期療養に係る医療費控除金額内訳書」 ※裏面に、診断書（写）、医療費等支払明細書（写） 等を貼付すること。 ・学生本人等 ・医療機関 16 ・主たる家計支持者が別居している場合 「様式7 学資負担者別居（単身赴任等）に係る経費控 除金額申立書」 ※裏面に赴任先での最近1年以内の住居費、水道光熱 費等の領収書（写）を貼付すること。 ・主たる家計支持者 等 17 ・支払期限前6か月以内に 主 た る 学 資 負 担 者 が 死 亡 し た世帯 死亡者の所得関係の証明書、退職金、保険金等の受 給を確認できる書類（写）、戸籍抄（謄）本等 ・勤務先 ・市区町村役所（場） 18 ・ 昨 年 か ら 申 請 時 ま で に 火 災・風水害等にあった世帯 被災証明書（罹災証明書）、被害額・補填額を 確認できる書類、所得税の確定申告（写） ・消防署 ・市区町村役所（場） ・保険会社等 19 ・本人が勤労学生の場合 （夜間主コース学生・大学院 生に限る。） 源泉徴収票（写）、本人の健康保険証（写）、 世帯全員の住民票、父母等の被扶養申立書（任意様式） ・勤務先 ・市区町村役所（場） ・父母等 20 ・その他 必要に応じて、大学が指示する書類 －
5/8
Ⅲ 授業料免除願の記入要領
申請時現在（10 月 1 日）の状況を下記により記入してください。 １．署名等 本人氏名欄、家計支持者（原則父母）氏名欄は各自が署名してください。 ２．申請理由 （１）申請時現在の状態で、申請に至った理由、家庭調書で表現できない事情等を詳細に記入してくだ さい。 （２）家計支持者が無職等の場合は、その年月、生活費の出所等を所定欄に記入してください。 （３）火災・風水害等の事情で申請する場合は、被害年月日、被害内容、被害額（経常的に支出増又は 収入減となる年間金額。保険、損害賠償等によって補填された金額を除く。）を家庭調書の「特別 控除関係」欄に記入してください。 （４）金額単位は、千円未満切上げとすること。Ⅳ 家庭調書の記入要領
申請時現在（10 月 1 日）の状況を下記により記入してください。 申請時現在の家族構成に基づいて各項目を記入してください。同居・別居を問わず、申請者と生計を 一にする者（同一生計である者）全員を記入してください。 ※別居独立の兄弟等について、記入する必要はありません。 １．「就学者を除く家族」欄 下記の①～④を確認のうえ、就学者を除く家族全員について「自宅・自宅外」のいずれかに○を付 け、「続柄」、「氏名」等を記入してください。 ① 家計支持者（原則父母）と同居の兄弟姉妹、祖父母も記入すること。 ② 本人が家計支持者（原則、夜間主コース、大学院の社会人学生である独立生計者）である場合、 続柄欄の「本人」に○を付けること。また、所得に関する証明書及び父母等の扶養親族ではないこ とを確認できる書類として本人の健康保険証の写し、住民票（本人用ではなく、同一世帯分）を必 ず添付すること。 ※所得に関する証明書等の必要な書類については、「Ⅱ提出書類」を参照すること。 ③ 父又は母が死亡・生別の場合は、氏名に（ ）をつけ、その年月等を「特別控除関係」欄に記入 すること。 ④ 「現在の職業」について、該当する項目が複数ある場合は、それぞれ○を付けること。 なお、前年の 1 月以降、該当するに至った場合は、その年月も記入すること。 ２．「本人以外の就学者」欄 下記の①～②を確認のうえ、就学者全員について「続柄」、「氏名」、「学校名」、「学年」等を記入し、 各項目の該当する番号を○で囲んでください。 なお、予備校生等は、就学者には該当しませんので、注意してください。 ※4 月現在の学年で記入すること。 ① 専修学校に在学するものについては、正式の学校名を記入し、所在地の都道府県、市町村名を（ ）書きすること。 ② 兄弟等（小・中学生を除く。）が国立学校（公立学校は除く。）に在学している場合は、証明を受 けた「様式 5 在学状況及び授業料免除状況証明書」に基づき、前年度（平成24 年 4 月～平成 25 年3 月）の授業料免除の有無等について記入すること。
Ⅴ 所得の区分・算定方法
１．所得の区分 所得金額等については、下表のとおり分類されます。 区分 所得（職業）の種類 給与所得 給料、賃金、賞与、役員報酬、専従者給与の他、これらの性質を有する給 与等として年金、生活扶助費、傷病手当金、雇用保険（失業給付等）が含 まれる。また、児童扶養手当、障害者年金等も給与所得に含まれる。 給 与 所 得 以 外 の 所 得 商業所得 商業による所得 工業所得 工業による所得 農・林業所得 農・林業による所得 漁業所得 漁業による所得 その他の職業 開業医・弁護士・著述業・公認会計士・税理士・外交員による所得、浴場 業・理美容業・旅館業・クリーニング業等の職業による所得。 ※大工・左官等の職業であって、建設会社等に勤務し、一定の給与を受け ているものについては給与所得欄に記入すること。 その他の雑所得 家賃・間代、地代、利子・配当、他からの援助。 臨時所得 ※25.4.1～25.9.30 の間の収入のみ 退職（一時）金、保険金、資産譲渡所得、山林所得等。●参考
就学者とは、以下のア～クに在学する者であること。 ア 小学校 イ 中学校（中等教育学校の前期課程を含む。） ウ 高等学校（通信制高等学校、放送大学の特修生、中等教育学校の後期課程を含む。） エ 高等専門学校 オ 短期大学 カ 大学（大学通信教育部、大学院、専攻科、別科を含む。ただし、研究生、聴講生は除き、放送大 学については全科履修生に限る。）、 キ 盲、ろう、養護学校、 ク 専修学校（高等課程、専門学校）●注意
以下の学生等は、就学者として、認められないため「就学者を除く家族」欄に記入すること。 ①各種学校（予備校など）生、②研究生、③聴講生、④科目等履修生、⑤浪人生、⑥防衛大学校、 水産大学校、職業能力開発大学校、農業大学校などの学生、⑦ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙの学生7/8
２．所得の算定下表の期間中の所得により算定します。ただし、所得者の死亡・退職等の理由により、収入状況が 変わった場合は、この限りではありません。この場合、授業料免除願の「申請理由」欄にその旨明記 してください。 区分 所得（職業）の種類 給与所得 平成 24 年 1 月～12 月末までの収入金額を算定する。 ※源泉徴収票の支払金額又は市区町村長発行の所得証明書の給与収入金額等 給 与 所 得以 外 の 所得 平成 24 年 1 月～12 月末までの収入金額から必要経費を差引いたものを所得金 額として算定する。ただし、臨時所得については、平成 25 年 4 月 1 日～25 年 9 月末までの収入金額から公租公課等の経費を差引いたものとする。
Ⅵ
授業料免除が許可されなかった場合及び半額免除となった場合の支払い
授業料免除の申請結果が不許可又は半額免除となった場合は、別途指定される日まで（前期：6 月上 旬、後期：11 月下旬を予定）に授業料を納付しなければなりません。この指定される日までの納付が困 難であることが予想される場合は、予め「授業料徴収猶予」の申請も併せて行ってください。（次項「Ⅶ 授業料徴収猶予について」参照のこと） なお、授業料徴収猶予が認められた場合の授業料の最終納付期限は平成26 年 3 月 31 日（月）となり ます。（卒業予定者については、2 月末まで）Ⅶ 授業料徴収猶予について
平 成25年 度 後 期 分 の 授 業 料 徴 収 猶 予 を 希 望 す る 学 生 は 、 下 記 に よ り 申 請 し て く だ さ い 。 １．対象者 「 授 業 料 免 除 の 対 象 者 」 に 準 じ ま す 。 ２．授業料の支払方法 通 常の 期 分授 業 料の 支 払 期限 は10月末ですが、これを最終期限の平成 26年3月末まで（卒 業 予 定 者 に つ い て は 、2月末まで）猶予し、支払予定日に一括して支払うことに な りま す。 ３．申請方法 「 授 業 料徴 収 猶予 願 」を学 生 セ ンタ ー 総合 案 内（学 務 課 学 生 支 援係 ）に提出 し て くだ さ い。 ４．受付期間等 10月 1日 （ 火 ） ～ 10月 11日 （ 金 ） 20:00ま で ※ 土 日 祝 日 及 び 平 日12:00～ 13:00の 間 は 、 受 付 し て い ま せ ん 。 ※ 締 切 以 降 は 、 受 付 で き ま せ ん の で 、 余 裕 を 持 っ て 申 請 し て く だ さ い 。 ５．審査結果 11月 下 旬 頃 に 学 生 セ ン タ ー 総 合 案 内 に て 、 本 人 に 通 知 予 定 で す 。な お 、 学 資 負 担 者 に は 、 郵 送 に て 通 知 し ま す 。 ※ 審 査 結 果 の 通 知 開 始 日 に つ い て は 、 決 定 次 第 、 掲 示 し ま す 。 ６．留意事項 (1)授業料は、上記の結果発表まで支払わないでください。 (2)銀行口座引き落としは、行いません。 (3)その他、「授業料免除」の取扱いに準じます。
Ⅷ その他
授業料免除の要件となる「家計基準」、「学力基準」については、基準表「 家計基準・学力基準につ いて」を確認してください。 基準表「家計基準・学力基準について」に記載されている要件を満たしている場合であっても、申 請者数の状況等により授業料免除の対象とならない場合があります。 また、同様に前回申請時に全額免除または半額免除となった場合でも不許可となることがあります。－注意事項－
申請受付後に書類不備や確認が必要な事項が判明した場合、追加で書類の提出等を指示することがあ りますので、大学からの連絡には、速やかに対応してください。 0134-27-5245（「学生支援係」名で携帯に登録しておくこと） 申請受付後であっても、追加で指示された書類を指定された期限までに提出しなかった場合や大学か らの連絡に応じなかった場合は、書類不備として審査の対象から除外します。 提出された申請書類の記載内容等が事実と異なることが判明した場合、免除の許可を取り消すことに なりますので十分注意してください。 ※懲戒処分等の対象となる場合があります。記入例
授 業 料 免 除 願
平成 年 月 日
小樽商科大学長 殿
入 学 年 度： 平成 年度 ※（入学・編入学） 学年： 年次 本 人 氏 名： ※本人が署名すること 学生番号： 本 人 連 絡 先： 〒 － TEL(携帯電話)： - - FAX： - - 住所： 家計支持者氏名： ※家計支持者が署名すること 家 計 支 持 者 連 絡 先： 〒 － TEL： - - FAX： - - 住所：現在、授業料を納付することが困難なため、平成 年度
※（前期・後期）分の
授業料を免除していただきたく関係書類を添えて申請します。
●申請理由：世帯一人ひとりの状況等について、本人が詳細に記入すること。 ●家計支持者が無職等の場合、その年月、生活費の出所 ※休学歴がある場合、 その期間を記入すること。 平成 年 月 ～ 平成 年 月 ※休学の理由を記入すること。 病気・留学・その他（ ） ※前回の授業料免除状況を記入すること。 全額免除・半額免除・不許可・申請なし ※（ ）内は、該当するものを○で囲むこと。 父は、不況の影響により、平成２４年３月末に解雇されました。平成 2４年４月から 再就職したものの給料は以前の半分程度に減少してしまいました。 母は、平成２４年５月から家計を支えるためにパートをしていますが、勤務時間が限られてお り、それほど多くの収入は得られません。 また、私は 3 人兄弟ですが、姉は国立大学、兄は専門学校に通っており兄弟に収入はありませ ん。私は、勉学に集中したいと考えておりアルバイトをする時間が限られています。 奨学金も受けてはいますが、現在、私の家の家計から、私の授業料を支払うことができません。 以上の理由により、授業料の免除をお願いいたします。 入学年度を記入し、入学又は編入 学のいずれかに○を付ける。 提出年月日を記入する。 申請年度を記入し、前期又は後期 のいずれかに○を付ける。 過去に休学したことがある場合に記入する。 休学の理由についても該当するものに○を 付ける。 前回の授業料免除の申請の有無及び 結果を記入する。 家計支持者が無職の場合には、いつか らその状況にあるのか、現在、生活費 をどのようにまかなっているのか、再 就職の見通し等について記入する。 授業料免除を申請するに至った事情 を具体的に記入する。 ※世帯を構成する一人ひとりの状況 をそれぞれ記入すること。家 庭 調 書
続柄 氏名 年齢 現在の職業 臨時 所得 本人 1.自宅 2.自宅外 才 1.大学生 2.大学院生 就 学 者 を 除 く 家 族 父 1.自宅 2.自宅外 才 1.給与所得者（Ｈ 年 月～）2.自営業者等（Ｈ 年 月～) 3.その他（ ）(Ｈ 年 月～) 母 1.自宅 2.自宅外 才 1.給与所得者（Ｈ 年 月～）2.自営業者等（Ｈ 年 月～) 3.その他（ ）(Ｈ 年 月～) 1.自宅 2.自宅外 才 1.給与所得者（Ｈ 年 月～）2.自営業者等（Ｈ 年 月～) 3.その他（ ）(Ｈ 年 月～) 1.自宅 2.自宅外 才 1.給与所得者（Ｈ 年 月～）2.自営業者等（Ｈ 年 月～) 3.その他（ ）(Ｈ 年 月～) 1.自宅 2.自宅外 才 1.給与所得者（Ｈ 年 月～）2.自営業者等（Ｈ 年 月～) 3.その他（ ）(Ｈ 年 月～) 1.自宅 2.自宅外 才 1.給与所得者（Ｈ 年 月～）2.自営業者等（Ｈ 年 月～) 3.その他（ ）(Ｈ 年 月～) 1.自宅 2.自宅外 才 1.給与所得者（Ｈ 年 月～）2.自営業者等（Ｈ 年 月～) 3.その他（ ）(Ｈ 年 月～) (注 1) 家計支持者に○を付けてください。 (注 2) 死亡・生別の父又は母の氏名には、（ ）を付けてください。 (注 3) 前年の 1 月以降に就職・転職した場合は、その年月を記入してください。 (注 4) 平成 25 年 4 月 1 日～平成 25 年 9 月 30 日までの間に、保険金等の臨時所得があった場合は、「臨時所得」欄に○を付けてください。 (注 5) 別居独立生計の兄弟等は記入しないでください。 本 人 以 外 の 就 学 者 続 柄 氏 名 （ 才） 設置 区分 在学学校（学年） 通学 区分 前年度分 授業料免除状況 ※国立の就学者のみ 前期 後期 （ 才） 1.国立 2.公立 3.私立 1.小学校 2.中学校 3.高校 4.大学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 年 1.自宅 2.自宅外 1.無 2.全額 3.半額 1.無 2.全額 3.半額 学校名 （ 才） 1.国立 2.公立 3.私立 1.小学校 2.中学校 3.高校 4.大学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 年 1.自宅 2.自宅外 1.無 2.全額 3.半額 1.無 2.全額 3.半額 学校名 （ 才） 1.国立 2.公立 3.私立 1.小学校 2.中学校 3.高校 4.大学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 年 1.自宅 2.自宅外 1.無 2.全額 3.半額 1.無 2.全額 3.半額 学校名 （ 才） 1.国立 2.公立 3.私立 1.小学校 2.中学校 3.高校 4.大学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 年 1.自宅 2.自宅外 1.無 2.全額 3.半額 1.無 2.全額 3.半額 学校名 （ 才） 1.国立 2.公立 3.私立 1.小学校 2.中学校 3.高校 4.大学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 年 1.自宅 2.自宅外 1.無 2.全額 3.半額 1.無 2.全額 3.半額 学校名 (注 1) 予備校生は就学者には該当しません。 (注 2) 専修学校の場合は、所在地の都道府県市町村名を( )書きすること。 特 別 控 除 関 係 母子・父子世帯 父無： 死亡 ・ 生別 （ 年 月） 母無： 死亡 ・ 生別 （ 年 月） 障がい者のいる世帯 続柄（ ） 1.障がい者・2.原爆被爆者（障がい者手帳 有・無） 手帳番号（ ） 続柄（ ） 1.障がい者・2.原爆被爆者（障がい者手帳 有・無） 手帳番号（ ） 続柄（ ） 1.障がい者・2.原爆被爆者（障がい者手帳 有・無） 手帳番号（ ） 長期療養者のいる世帯 続柄（ ） 療養期間 年 月から ※1.入院・2.通院 自宅療養 1 カ月当たり療養費 円 続柄（ ） 療養期間 年 月から ※1.入院・2.通院 自宅療養 1 か月当たり療養費 円 家計支持者別居の世帯 １か月当たり住居・光熱水費等 円 火災・風水害・盗難等 の災害を受けた世帯 被害年月日 年 月 日 被害内容 Ｈ25.4.1～H25.9.30 までの間に、保険金等 の臨時所得があった場合に○を付ける。 高校卒業後に入学する専門学校は、主に、 専修学校（専門課程）。 母子・父子家庭の場合は、該当する項目に○を付け、該当す るに至った年月を記入する。 家計支持者が別居のため、特別に支出してい る住居費、光熱水費がある場合、1 か月当た りの平均額を記入する。 申請日（前期：4 月 1 日、後期：10 月 1 日）現在 の就学者について記入する。 前期に申請する場合は、3 月卒業（見込）及び 4 月 入学（予定）の兄弟に注意すること。 自宅外で独立している兄弟な どは、記入しないこと。 国立の場合、前年度分の授業料免除の状況につ いて、該当する項目に○を付ける。 該当する項目に○を付ける。 また、前年の 1 月以降に該当するに至った 場合は、その年月を記入する。 該当する項目に○を付ける。 24 5提出例
授
授
業
業
料
料
免
免
除
除
申
申
請
請
書
書
類
類
の
の
提
提
出
出
例
例
以下は、授業料免除申請に必要となる提出書類の一例です。詳細については、「授業料免除・徴収猶 予申請のしおり」を参照してください。なお、「確認書類の写し」を提出する場合は、A4 サイズでコピ ー（感熱紙は不可）したものを提出してください。例 1
世帯の状況： 本人、父（給与所得者）、母（パート）、妹（大学生）、祖父（年金受給者） 共 通 1. 授業料免除願・家庭調書 父 2. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 3 前年分の源泉徴収票の写し 母 4. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 5. 前年分の源泉徴収票の写し 妹 6. 在学証明書 ※国立の場合は、「様式 5 在学状況及び授業料免除状況証明書」 祖 父 7. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 8. 最新の年金額改定通知書、年金振込通知書など年金の受給額が確認できる書類の写し例 2
世帯の状況： 本人、父（失業中、雇用保険等の受給はなく無収入）、母（専業主婦）、妹（中学生） 共 通 1. 授業料免除願・家庭調書 父 2. 3. 4. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 「様式 4 無職・無収入申立（証明）書」 「様式 3 退職等の証明書」※申請前 6 ヶ月以内に退職している場合のみ。 母 5. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 妹 6. 提出書類不要提出例
例 3
世帯の状況： 本人、父（自営業者）、母（専業主婦）、妹（予備校生）、祖父（年金受給者・障がい者） 共 通 1. 授業料免除願・家庭調書 父 2. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 3. 前年分の確定申告書の両面及び収支内訳書の写し 母 4. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 妹 5. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 6. 「様式 4 無職・無収入申立（証明）書」 祖 父 7. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 8. 最新の年金額改定通知書、年金振込通知書など年金の受給額が確認できる書類の写し 9. 障害者手帳の写し例 4
世帯の状況： 本人、母（パート）、妹（小学生）※母子家庭で生活保護世帯 共 通 1. 授業料免除願・家庭調書 母 2. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 3. 前年分の源泉徴収票の写し 4. 生活保護受給証明書等の写し※最新の受給額が確認できるものを提出。 5. 児童扶養手当受給関係通知、振込通知書等の写し※最新の受給額がわかるもの。 妹 6. 提出書類不要。例 5
世帯の状況： 本人、父（給与所得者※申請前6 ヶ月以内に失業。雇用保険受給中）、母（パート※昨年 5 月に転職） 共 通 1. 授業料免除願・家庭調書 父 2. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 3. 「様式 3 退職等の証明書」※退職先からの証明が必要です。 4. 雇用保険受給資格者証（全ページの写し） 母 5. 前期：前々年分の所得証明書※時期的な関係から前年分は発行されません。 後期：前年分の所得証明書 6. 「様式 2 年収見込証明書」 ※転職先からの証明が必要です。Ｑ＆Ａ
よくある質問Ｑ＆Ａ
1
申請前にある質問
Ｑ1：誰にでも申請できますか。 Ａ1：学部、大学院の正規生のみ申請できます。免除の対象となるのは、「授業料免除・徴収猶予申請の しおり」Ⅰの１～３のいずれかの基準を充たした学生です。なお、授業料を納付済みの場合は対象と なりません。 Ｑ2：家計基準を充たしているかわかりません。 Ａ2：家計基準については、世帯の収入や家族の数などによって異なるため一概には言えませんが、基準 表「家計基準・学力基準について」の「5 人家族の例」を参考にしてください。2
提出書類に関する質問
Ｑ3：何を用意すれば良いのかわかりません。 Ａ3：「提出例」に具体的な提出書類を例示していますので、参考にしてください。 なお、詳細は、「授業料免除・徴収猶予申請のしおり」のⅡの「１．必要書類一覧」に記載されて いる区分を確認し、該当する書類を用意してください。 Ｑ4：所得に関する証明書として所得証明書を用意しましたが、源泉徴収票も必要ですか。 Ａ4：給与所得者の方は、所得証明書に加えて、源泉徴収票の写しが必要です。なお、自営業者等の方も 同様に、所得証明書に加えて、確定申告書の両面及び収支内訳書の写しが必要です。 Ｑ5：生計を同一にする世帯には、具体的にどこまでが含まれますか。 Ａ5：父母等と同居している家族はもちろん、別居している場合でも所得税法上、父母等の扶養親族であ る場合は、これを含みます。例えば、収入があり、生活費等は父母と完全に別である兄弟であっても、 父母等と同居している場合は、同一の世帯に含みます。また、別居している祖父母であっても、父の 扶養に入っている場合等は生計を一にしているとみなし同一の世帯に含みます。Ｑ＆Ａ
