(1) 資料１０－１
介護保険施設・事業所における防犯への取組
平成 28 年 7 月末に神奈川県相模原市所在の障害者支援施設において殺傷事件が発
生したことから、介護 保険施設等の入所者等 の安全確保に ついて努 めるよう、防犯
対策の強化をお願いします。
１ 危機発生時の連絡体制について
平成 28 年 9 月 2 日付け施運第 573 号の通知において、殺害や爆破 といった犯罪
予告等があっ た場合の 取扱を定めま したので 、 土日祝日夜 間にかか わらず、危機
発生があった又は想定される場合は、速やかに道への報告をお願いします。
原則として 、当日中 に 報告してく ださい。 状 況の変化（ 危機の拡 大 、新たなト
ラブルの発生 等）があ った場合につ いては、 必要に応じ、 続報とし て報告してく
ださい。
○ 対象とする危機
利用者等に危害や損失を与え、又はその恐れのある次の事案を対象
① 殺害、爆破などの犯罪予告
② 不審者による施設等内への侵入
③ その他、外部からの不法行為
２ 防犯に係る安全確保のための自己点検表について
平成 28 年 12 月 26 日付け施運第 857 号において、介護保険施設等が自ら防犯に
係る取組を定 期的に点 検し、防犯へ の意識を 高めることを 目的とし て、 防犯に係
る自己点検表 を作成し ました。研修 資料とし て活用するな ど 防犯対 策の強化に取
り組むようお願いします。
防犯に係る自己点検表は、道のホームページにも掲載しています。
http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/sus/kasigojikotenken.htm
資 料 １ ０ － ２ － １
福 祉 第 ２ ０ ５ ７ 号
施
運
第 ５ ７ ３ 号
子 ど も 第 １ ６ ６ ５ 号
平 成 ２ ８ 年 ９ 月 ２ 日
各総合振興局（振興局）保健環境部
保健行政室企画総務課長
社会福祉課長
様
地域保健室企画総務課長
保 健 福 祉 部 福 祉 局 福 祉 援 護 課 長
保 健 福 祉 部 福 祉 局 施 設 運 営 指 導 課 長
保健福祉部子ども未来推進局子ども子育て支援課長
社会福祉施設等における危機発生時の連絡体制等について
本年７月末に神奈川県相模原市で発生した障害者支援施設における殺傷事件を受け、道では、平成
２８年７月２７日付け施運第４２８号により各社会福祉施設等に対し、施設の管理・防犯体制の強化
など、入所者等の安全確保について注意喚起しているところです。
社会福祉施設等の事故発生時の連絡体制については、「社会福祉施設等における事故等発生時の報
告事務取扱要領」に定められているところですが、殺害、爆破などの犯罪予告など、利用者等に危害
や損失を与え、又はその恐れのある事案については、明確に定められていないことから、社会福祉施
設等におけるこうした事案発生時における連絡体制等について、今般、別紙のとおり定めましたので、
所管する対象施設に周知するとともに、対応についてよろしくお願いします。
記
送付資料
１
別紙
社会福祉施設等における危機発生時の連絡体制等について
２
対象施設・事業所一覧表
３
参考様式
危機発生状況報告（速報）
４
報告様式１－１
事故等状況報告書
福 祉 援 護 課 生 活 保 護 グ ル ー プ
担当：主査[保護]山崎 内線 25-629
施 設 運 営 指 導 課 法 人 運 営 グ ル ー プ
担当：主査[社会福祉法人] 藤田 内線 25-213
事 業 指 定 グ ル ー プ
担当：主査[介護] 北原 内線 25-227
事 業 指 導 グ ル ー プ
担当：主査[介護] 平出 内線 25-220
担当：主査[障がい] 小助川
内線 25-220
子ども子育て支援課子育て支援グループ
担当：主査[新制度] 丸田 内線 25-767
児 童 相 談 グ ル ー プ
担当：主査[社会的養護] 石川 内線 25-774
自 立 支 援 グ ル ー プ
担当：主査[ひとり親対策] 阿保 25-777
資料１０－２－３
対 象 施 設 ・ 事 業 所 一 覧 表
施
設
事
業
所
本
庁
総合振興局等
生活保護法
救護施設
福祉局福祉援護課
社会福祉課
医療保護施設
生活保護Ｇ
授産施設
老人福祉法
老人福祉施設
老人居宅生活支援事業所
社会福祉課
有料老人ホーム
※道・市町村から指定を受け
福祉局施設運営指導課
※高齢者の居住の安定確保に関 た介護保険事業所と重複しな
事業指定Ｇ
する法律第５条第１項の登録を いもの
受けているものを除く
障害者自立支援法
障害福祉サービス事業所
障害者支援施設
一般相談支援事業所
福祉局施設運営指導課
社会福祉課
地域活動支援センター
特定相談支援事業所
事業指導Ｇ
福祉ホーム
移動支援事業所
《厚生労働省通知》
盲人ホーム
児童福祉法
助産施設
子ども未来推進局
社会福祉課
母子生活支援施設
子ども子育て支援課
自立支援Ｇ
乳児院
児童自立生活援助事業
子ども未来推進局
児童養護施設
小規模住居型児童養育事業
子ども子育て支援課
情緒障害児短期治療施設
児童相談Ｇ
児童自立支援施設
保育所
一時預かり事業
子ども未来推進局
幼保連携型認定こども園
地域子育て支援拠点事業
子ども子育て支援課
児童厚生施設
子育て支援Ｇ
（児童館、児童センターに限る）
障害児入所施設
障害児通所支援事業所
福祉局施設運営指導課
児童発達支援センター
障害児相談支援事業所
事業指導Ｇ
社会福祉法
福祉局施設運営指導課
社会福祉課
授産施設
法人運営 G
無料低額宿泊所
売春防止法
環境生活部くらし安全局
道立女性相談援
婦人保護施設
道民生活課女性支援室
助センター
男女平等参画 G
介護保険法
介護老人福祉施設
居宅サービス事業所
福祉局施設運営指導課
社会福祉課
（特別養護老人ホーム）
(介護予防含む)
事業指導Ｇ
※訪問看護、訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮ
ﾝ、居宅療養管理指導、通所
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ、短期入所療養
介護を除く
居宅介護支援事業所
介護老人保健施設
居宅サービス事業所のうち
企画総務課
介護療養型医療施設
訪問看護事業所
※介護サービス提供に係る事
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ事業所
故に限る
居宅療養管理指導事業所
通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ事業所
短期入所療養介護事業所
（介護予防含む）
※介護サービス提供に係る
事故に限る
資料１０－３－２
別紙（社会福祉施設等における防犯点検項目）
○ 本シートは、外部からの不審者の侵入に対する危機対策の観点から、防犯に係る安全確保に必要と考えられる点検項目を整理したもので、施設等自らが防犯に係る取組を定期的に点検する
ことで防犯の意識を高めるとともに、職員間で共有することを目的として作成しています。
○ 全ての社会福祉施設等が全項目を実施しなければならないものではなく、施設等の実態に応じて点検項目を追加・変更するなどし、職員等への配付や研修資料として活用するなど、実際の
対策を検討・実施してください。
○ なお、防犯対策を行うに当たっては、利用者の自由を不当に制限したり、災害発生時の避難に支障が出たりすることがないよう留意してください。
点 検 項 目 点 検 事 項 点 検 結 果
１ 日常の対応
(1)所内体制と職員の
共通理解
ア 不審者への対処や、利用者で体力のない人・身体の不自由な人・心身の状況から避難に援助が必要な人の避難のあり方など、利用者の安全や職員（嘱託の
警備員等を含む。以下同じ。）の護身を含め、防犯に係る安全確保に関し、職員会議等で取り上げる等により、企図的な侵入を含めた様々なリスクに関する
職員の共通理解を図っているか。
い る いない
イ 防犯に係る安全確保に関する責任者を指定するなど、職員の役割分担を明確にし、協力体制の下、安全の確保に当たっているか。 い る いない
ウ 来訪者用の入口・受付を明示し、外部からの人の出入りを確認しているか。
また、外部からの人の出入りができる場所と立入りを禁じる場所とを区分けしたり、各出入口の開錠時間等を整理した上で施設内に掲示したり、非常口
の鍵を内側からしか開けられなくしたりするなどの工夫をしているか。
い る いない
エ 職員が顔写真入りの身分証を首からかけたり、来訪者に来訪者証やリボンその他を身につけるよう依頼したりする等により、利用者・職員とそれ以外の
人を容易に区別できるようにしているか。
い る いない
オ 来訪者に「どこへ行かれますか？」「何かお手伝いしましょうか？」といった声かけをすることとし、実践しているか。 い る いない
カ 夜間の出入口は限られた場所とし、警備員室等の前を通るような動線となっているか。 い
る いない 該当なし
キ 来訪者の予定について、朝会などで職員間に情報提供したり、対応する予定の職員に確認したりしているか。 い る いない
ク 職員等に対する危機管理意識を高めるための研修や教育に努めるとともに、必要に応じ、警察や警備会社、防犯コンサルティング会社等の協力も得つつ、
防犯講習や防犯訓練等を実施しているか。
い る いない
ケ 通所時や夜間に加え、施設開放やイベント開催時など職員体制が手薄になりがちな場合の防犯に係る安全確保体制に留意しているか。 い る いない
コ 万一の場合の避難経路や避難場所及び家族・関係機関等への連絡先・連絡方法（緊急連絡網）をあらかじめ定めておき、職員に周知しているか。 い る いない
サ 「社会福祉施設等における危機発生時の連絡体制等について」（平成 28 年 9 月 2 日付福祉第 2057 号施運第 573 号子ども第 1665 号通知）に基づいた危機
発生時の連絡体制等を把握し、職員に周知しているか。
い る いない
シ 緊急事態発生時に、利用者に動揺を与えることなく職員間で情報を伝達できる「合言葉」をあらかじめ定めておき、職員に周知しているか。 い る いない
(2)不審者情報に係る
地域や関係機関等との
連携
ア 市町村の施設・事業所管課、警察署等関係機関や社会福祉協議会、民生委員・児童委員、町内会・防犯協会などの地域団体と日常から連絡を取るととも
に、関係先電話番号の共有化など、連携して連絡・情報交換・情報共有できる体制となっているか。
また、共有した関係先電話番号は見やすい場所に掲示されているか。
い る いない
イ 関係機関からの注意依頼文書を配布・掲示するなど施設等内で周知徹底しているか。 い る いない
ウ 「社会福祉施設等における防犯に係る安全の確保について」（平成 28 年 10 月 27 日付施運第 719 号通知）により、関係機関による防犯情報の共有化を図
るため、「ほくとくん防犯メール（北海道警察）」や「安全安心な地域づくりメールマガジン（北海道環境生活部）」等を登録しているか。
また、送信されてくる防犯メール等の内容を職員に周知しているか。
い る いない
点 検 項 目 点 検 事 項 点 検 結 果
(3)施設等と利用者の
家族の取組み
利用者に対し、犯罪や事故から身を守るため、施設等内外における活動に当たっての注意喚起を行っているか。
また、利用者の家庭でも話し合われるよう働きかけているか。
い る いない
(4)地域との協同によ
る防犯意識の醸成
ア 自治体や地域住民と協力して、施設やその周辺の設備（街灯、防犯灯など）の維持管理状況を確認し、必要に応じて改善したり行政に働きかけたりするな
ど、地域住民と協同しながら防犯に向けた対応や交流を行っているか。
い る いない
イ 地域のイベントや自治体のボランティア活動に積極的に参加し、普段から地域との交流を深めているか。 い る いない
(5) 施設設備面におけ
る防犯に係る安全確保
ア 利用者の属性や施設等の態様、周辺の環境等を踏まえ、可能な経費の範囲において、防犯に係る安全確保のために施設・設備面の対策を講じているか。
① 警報装置・防犯監視システム・防犯カメラ・警備室等につながる防犯ブザー・職員が常時携帯する防犯ベル等の導入による設備面からの対策（そのよう
な対策をしていることを施設内に掲示することも含む）
い る いない
② 対象物の強化（施設を物理的に強化して侵入を防ぐ）
（例）・玄関、サッシ等に補助錠を取り付ける。
・防犯性能の高い建物部品のうち、ウインドウフィルムを窓ガラス全面に貼り付ける。
・防犯性能の高い建物部品（ドア、錠、サッシ、ガラス、シャッター等）に交換する。
い る いない
③ 接近の制御（境界を作り、人が容易に敷地や建物に接近することを防ぐ）
（例）・道路と敷地の境界線を明確にし、門扉等を設置する。
・敷地や建物への出入口を限定する。
い る いない
④ 監視性の確保（建物や街路からの見通しを確保し、人の目が周囲に行き届くような環境をつくり、侵入を未然に防ぐ）
（例）・夜間等、人の出入りを感知するセンサー付ライトや、行政による街灯等の設置など照明環境の整備を行う。
・植木等を剪定し、建物から外周が、外周から敷地内が見通せる環境にする。
・防犯カメラを設置する。
い る いない
イ 門扉や囲い、外灯、窓、出入口、避難口、鍵の管理等の状況を毎日点検しているか。 い る いない
ウ 施設管理上重要な設備（例えば、電源設備など）への施錠その他の厳重な管理と、その施錠等の管理の状況を毎日点検しているか。 い る いない
エ 警報装置、防犯カメラ等を設置している場合は、一定期間ごとに、作動状況の点検、警備会社等との連携体制を確認しているか。
また、警報解除のための鍵や暗証番号を随時変更するなど、元職員や元入所者など関係者以外の者が不正に侵入できないようにする対策を講じているか。
い る いない 該当なし
(6)施設開放又は施設
外活動における安全確
保・通所施設における
利用者の来所及び帰宅
時における安全確保
ア 施設や施設外活動場所の周辺にある危険箇所を把握し、利用者・家族に対し注意喚起を行っているか。 い る いない
イ 来所・退所時の経路を事前に指定し、利用者・家族に対する指定された経路の利用に係る依頼・指導等をしているか。特に児童通所施設においては、来所及
び帰宅途上で犯罪、事故に遭遇した時、交番や「こども１１０番の家」等に緊急避難できるよう、あらかじめ利用者とその家族等に周知しているか。
い る いない
ウ 利用者に係る緊急連絡用の連絡先を把握しているか。 い る いない
エ 施設外での諸活動時・来所退所時の連絡受領体制を確保しつつ、利用者とその家族等に対する施設又は担当者の連絡先の事前周知を行っているか。 い る いない
オ 施設外での諸活動に際し、利用者の状況把握をする責任者を設定し、確実な状況把握に努めているか。 い る いない
カ 施設開放時には、開放箇所と非開放箇所との区別を明確化し、施設内に掲示しているか。 い る いない
キ 施設開放時には、来訪者の安全確保のため、来訪者に、防犯に係る安全確保等に係るパンフレットなどを配布して注意喚起しているか。 い る いない
点 検 項 目 点 検 事 項 点 検 結 果
２ 不審者情報を得た
場合その他緊急時の対
応
(1)不審者情報がある
場合の連絡体制や想定
される危害等に即した
警戒体制
施設等周辺における不審者等の情報が入った場合に、次のような措置をとる体制を整備しているか。
① 不審者を職員等が直接見かけたときや利用者の家族からの連絡を受けたときその他直接に第一報を得たときは、より適切に対応するため、可能な範囲で
更なる情報収集を行うこと。
さらに、必要に応じ、事前に構築している連絡体制に基づき、警察に情報提供するとともに、市町村の施設・事業所管課等に連絡を行い、近隣の社会福祉
施設等への連絡その他を求める。
い る いない
② 事前に定めた連絡網その他を活用し、職員間の情報共有を図り、複数の職員による対処体制を確立する。 い る いない
③ （利用者の年齢や心身の状態に応じて）利用者に対して、また、その家族等に対して、情報を提供し、必要な場合には職員の指示に従うよう注意喚起す
る。
い る いない
④ 利用者の安全確保のため、その家族等や近隣住民、社会福祉協議会、民生委員・児童委員、町内会や防犯協会等の地域活動団体等の協力を得る。
また、事前に構築している連絡体制に基づき、近隣住民等と迅速に情報共有を行う。
い る いない
⑤ 利用者に危害の及ぶ具体的なおそれがあると認める場合は、警察や警備会社、防犯コンサルティング会社等からの助言を得ることとし、当該助言を踏ま
えて、必要に応じ、上記１の（５）の施設設備面の増強や職員等による巡回、監視体制に必要な職員の増配置、期間限定での警備員の配置、通所施設におい
ては当該施設を臨時休業するなど、想定される危害や具体化する可能性に即した警戒体制を構築する。
い る いない
(2)不審者が立ち入っ
た場合の連絡・通報体
制や職員の協力体制、
入所者等への避難誘導
等
施設等内に不審者が立ち入った場合に備え、次のような措置をとる体制を整備しているか。
① 不審者が施設内に立ち入り、利用者に危害を加える具体的おそれがあると判断した場合は、直ちに警察に通報するとともに、利用者の家族、市町村の施
設・事業所管課等に対しても、速やかに連絡する。
い る いない
② 事前に整理した緊急連絡網や合言葉などを活用して、利用者を動揺させないようにしながら職員が相互に情報を共有し、複数の職員による協力体制を速
やかに構築する。
い る いない
③ 不審者に対し利用者から離れた場所に移動を求める、直ちに利用者を退避させるなど、人身事故が起きないよう事態に対応する。特に、乳幼児、高齢者
や障害者で、円滑な移動に制約のある者の退避については、十分に留意する。
加えて、これらの対応の過程においては、やむを得ない場合を除き、不審者をいたずらに刺激しないよう言葉遣い等に配慮したり、利用者の安全が確保
済みであることを前提にその場から退避することも視野に入れたりするなどして、対応する職員の安全が確保されるよう留意する。
い る いない
④ 不審者に立退きを求めた結果、相手が一旦退去したとしても、再侵入に備え、敷地外に退去したことを見届けて閉門・しばらく残って様子を見る等の対
応をする。
い る いない
⑤ 不審者の立入を受けつつ重大な結果に至らなかったときであっても、再度の立入りの可能性について検討し、必要に応じて点検項目を見直すなど体制を
整えるとともに、想定される危害や具体化する可能性に即して、上記２の（１）の体制を確保する。
い る いない
※参考通知 ・「社会福祉施設等における防犯に係る安全の確保について」（平成 28 年 9 月 16 日施運第 628 号 各社会福祉施設等管理者宛 北海道保健福祉部長通知）
・「社会福祉施設等における防犯に係る安全の確保について（通知）」（平成 28 年 9 月 15 日雇児総発 0915 第 1 号、社援基発 0915 第 1 号、障障発 0915 第 1 号、老高発 0915 第 1 号各都道・指定都市・
中核市民政主管部局長宛 厚生労働省雇用均等・児童家庭局総務課長、厚生労働省社会・援護局福祉基盤課長、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課長、厚生労働省老健局高齢者支
援課長通知）
- 1 -
資料１１－１
社会福祉施設等における事故等発生時の報告事務取扱要領(抜粋)
１
目
的
この要領は、生活保護法、老人福祉法、障害者自立支援法、児童福祉法、社会福祉法、売春
防止法及び介護保険法の規定に基づく施設及び事業所（以下「施設等」という。）において、
入所者又は利用者（以下「入所者等」という。）に対するサービス提供中の事故、法人役・職
員による不法行為、虐待等（以下「事故等」という。）が発生した場合の、各施設等の事業者
から道への報告の取扱いを定め、事故等発生時において適切かつ迅速な対応をとるとともに、
事故等の発生要因や再発防止策の実効性を検証し、入所者等に対するサービスの質の向上及び
施設等の運営の適正化を図ることを目的とする。
２
対象施設・事業所
別紙１「対象施設・事業所一覧表」の施設・事業所のとおり。
注）道が指導監督権限を有するものに限る。
３
報告の範囲等
次の事故等が発生した場合、【報告様式１－１】により、別紙１の総合振興局及び振興局（以
下「総合振興局等」という。）の担当課に報告すること。
なお、サービス提供中の事故については、送迎・通院等の間を含み、事業者の過失の有無を
問わない。
（１）重大な事故等【直ちに報告すること】
① 入所者等の死亡事故
② 役・職員の不法行為（預かり金着服・横領等）
③ 入所者等に対する虐待（不適切な処遇（疑）を含む）
④ 入所者等の不法行為
⑤ 入所者等の失踪・行方不明（捜索願を出したもの）
⑥ 火災（消防機関に出動を要請したもの）
⑦ その他①～⑥以外の事項で、テレビ・新聞等で報道された事案（報道される可能性のあ
る事案を含む）
（２）上記（１）以外の事故【事故発生後（又は事故発覚後）３０日以内に報告すること】
① 入所者等の骨折、打撲、裂傷等で、医療機関への入院・通院を要したもの
② 入所者等の誤飲、誤食、誤嚥及び誤薬
③ 無断外出（見つかった場合）
④ その他報告が必要と認められるもの（交通事故等）
注）・入所者等が病気により死亡した場合であっても、死因等に疑義が生じる可能性のある
ときは報告すること。
・在宅の通所・短期入所サービス及び施設サービスにおいては、利用者が施設等にいる
間に限る。
- 2 -
４
報告の様式
事故等発生状況報告書（報告様式１－１）
５
報告手順及び期限
（１）各事業者は、３の（１）の重大事故が発生した場合は、事故発生後（又は事故発覚後）
直ちに、総合振興局等の担当課に連絡すること。
（２）各事業者は、（１）の速報を行った後、「事故等発生状況報告書」（報告様式１－１）を
速やかに作成し、報告日から７日以内に、総合振興局等の担当課に提出すること。
また、参考資料として以下の書類を添付すること。
①利用者のケアプラン、支援計画、アセスメント表
②事故発生時の現場見取り図
③法人内部及び施設等において事故の対応を協議した会議録
④食事に関する事故等については被害者の栄養計画
（３）各事業者は、３の（２）の事故が発生した場合は、「事故等発生状況報告書」（報告様式
１－１）を作成し、事故発生後（又は事故発覚後）３０日以内に、総合振興局等の担当課に
提出すること。
６
その他留意事項
（１）重大事故の速報及び事故の種類を問わず「事故等発生状況報告書」（報告様式１－１）の
提出後において、総合振興局等の担当課から内容を確認することがあるので、事故の対応等
について、
法人内部で協議した役員会の議事録や会議資料等の関係書類を整理しておくこと。
（２）別紙２「事故報告フロー図」により、全体の流れを確認すること。
（３）本庁が所管している施設等については、本庁へ直接報告すること。
（４）各事業者は、各法令・通知等に基づき別途、道、市町村等及び利用者の保護者・家族へ報
告を要するものがあること。
別紙１
（介護保険施設等集団指導用に抜粋）
対
象
施
設
・
事
業
所
一
覧
表
施設
事業所
総合振興局
介護保険法
介護老人福祉施設
（特別養護老人ホーム）
老 人 福 祉 法
有 料 老 人 ホ ー ム
※ 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保
に 関 す る 法 律 第 ５ 条 第 １
項 の 登 録 を 受 け て い る も
の を 除 く 。
居宅サービス事業所 (介護予防含む)
※訪問看護、訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ、居宅療養管理指導、通
所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ、短期入所療養介護を除く
居宅介護支援事業所
社 会 福 祉 課
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
※介護サービス提供に係る事故
に限る
居宅サービス事業所のうち
訪問看護事業所
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ事業所
居宅療養管理指導事業所
通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ事業所
短期入所療養介護事業所
（介護予防含む）
※介護サービス提供に係る事故に限る
企画総務課
注１ 施設・事業所のうち、道本庁が直接所管している場合は、道本庁の担当課・局に直接報告すること。
注２ 各法令・通知等に基づき別途、道、市町村及び利用者の保護者・家族へ報告を要するものがあること。
注３ 対象施設・事業所以外で発生した重大事故については、広域の社会福祉法人の場合は本庁施設運営指導課法人
運営グループへ、それ以外の法人の場合は総合振興局等社会福祉課へ報告すること。
- 3 -
別紙 ２
施設・事業所用
事
故
報
告
フ
ロ
ー
図
※１ 道立施設は直接、本庁所管課（局）に報告すること。
※２ 本庁が所管している施設・事業所については、本庁担当課・局へ直接報告すること。
※３ 施設・事業所は、各法令・通知等に基づき別途、道、市町村及び利用者の保護者・家族
へ報告を要するものがあること。
事
故
発
生
重
大
事
故
は
直
ち
に
総合振興局等担当課に一報
一
報
後
、
７
日
以
内
に
総合振興局等担当課に様式１－１を提出
重
大
事
故
に
該
当
し
な
い
事
案
は
、
事
故
発
生
後
（
又
は
事
故
発
覚
後
）
３
０
日
以
内
に
市
町
村
利用者の保護者・家族等
老人施設等における事故事例集
資料１１－３
１ 骨折、打撲
（１）ベッドや車いすなどからの転落
サービス種類
事故の概要
事故発生
時間
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
短期入所生活
介護
コールが鳴り、職員が居室へ行ったところ、
ベッドを背にして床に座り込んでいた。左足
骨折。
早朝 居室内
トイレに行こうとしたが、ベッドから滑って落
ちた。自宅では体の右方向からベッドを降り
ていたが、施設では左から降りなければなら
ない環境であった。
自宅でのベッドの活用の有無や、ベッド柵使
用の有無、降りる方向等を調査し、なるべく
自宅の環境に合わせるなど居室環境を整え
る。
2
介護老人福祉
施設
居室内から「ドン」という物音がしたため、職
員が居室へ行ったところ、床の上で頭部を
おさえていた。頭部打撲。
深夜 居室内
寝返りをうった際にベッドから落ちた。就寝
後は、午前６時くらいまで熟睡する傾向にあ
り、ベッドから転落するほどの寝返りをする
ことがなかったため、転落の危険性を予見し
ていなかった。
転落の可能性を考慮し、ベッド柵の取り付け
を行う。入所者の身体機能や生活状況の把
握をしっかり行い、環境整備、介助を行う。
3
介護老人福祉
施設
ベッド脇に設置したセンサーマット(※2)が反
応したため、職員が居室へ行ったところ、
ベッドから転落して倒れていた。頭部打撲。
深夜 居室内
当日は精神的に不安定な状態であり、寝た
り起きたりを繰り返していた。入所者の行動
や精神状態を踏まえた配慮に欠けていた。
入所者の状態把握に努め、見守り、介助を
行う。ベッド柵による行動抑制より、這って動
ける環境が適していると考えられるため、
ベッドから布団に変更する。
4
介護老人福祉
施設
職員が居室を巡回中、ベッドから転落して床
に倒れているところを発見した。左足骨折。 日中 居室内
不穏(※3)行動によるベッドからの転落防止
のため、ベッド柵を設置していたが、柵を乗
り越えて転落した。
ベッドを低床ベッドにするとともに、歩行時の
転倒等を予防するため、ベッド脇にセンサー
マット(※2)を設置する。
5
介護老人福祉
施設
職員が居室を巡回中、車いすから転落して
仰向けになっているところを発見した。右足
骨折。
日中 居室内
ベッドへ戻る間に、床に落ちた物を拾おうと
して、転落した。視力の低下が見られてい
た。
離床時でも必要なときはコールを押してもら
うよう説明する。ベッドへ戻るまでの誘導、
見守りを徹底する。
6
介護老人保健
施設
肘掛けいすに座っていたが、職員が他の入
所者の排泄介助のため席を立った際、自ら
肘掛けのないいすに移動して腰掛け、転倒
した。左足骨折。
日中 食堂
自身の身体機能の理解が困難であり、介助
なしで行動してしまうため、付き添い、行動
の見守りが必要であるが、本人のそばを離
れる際の職員間の連携ができていなかっ
た。
そばを離れる際などは、他の職員に伝えて
見守りが途切れないよう徹底する。ヒッププ
ロテクター(※4)を着用してもらう。
7
介護老人保健
施設
浴室にて入浴介助を行っていたが、入浴い
すごと後方へ転倒した。頭部打撲。 日中 浴室
しばらく体調を崩していて、久しぶりの入浴
であったため、入浴いすに座っていられな
かった。ADL(※5)の状態から職員１人での
入浴介助は不適当であった。
体調回復後間もない入所者や、ADL(※5)の
低下が見られる入所者の入浴介助の方法、
介助を行う職員の人数などの見直しを行う。
※1 事故発生時間 ： 早朝 6:00～8:00、日中 8:00～18:00、夜間 18:00～22:00、深夜 22:00～6:00
※2 センサーマット ： ベッド脇に設置し、踏むとコールが鳴って、ベッドから離れることなどを職員に知らせるマット。
※3 不穏 ： おだやかでないこと。状況が不安定で危機や危険をはらんでいること。
※4 ヒッププロテクター ： 転倒などによる衝撃をやわらげ、骨折を予防するために臀部に身につける用具。
※5 ADL ： 日常生活動作（Activities of Daily Living）の略で、食事、排泄、着脱衣、入浴、移動、など、日常の生活を送るために必要な基本動作のこと。
（２）車いすや便座などへの移乗時の接触や転倒
サービス種類
事故の概要
時間
事故発生
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
短期入所生活
介護
トイレの訴えがあったが、使用中であったた
め、少し待ってもらった。空いたため、トイレ
に行き、便座に移乗介助を行う際、座る前に
尿が出てしまい、急いだところ拘縮(※6)の
ある右足に体重がかかってしまった。右足
骨折。
日中 トイレ 便座に座る前に尿が出てしまい、急いだた
め、足の位置の確認ができていなかった。
衣類の汚染より、安全を優先し、慌てないよ
うに心がける。拘縮(※6)など本人の身体状
況を的確に把握し、適切に介助を行う。
2
特定施設（養
護老人ホーム）
トイレよりコールがあり、職員がかけつける
とトイレ内で座り込んでいた。左足骨折。 夜間 トイレ
普段、歩行器を使用し、一人で移動している
が、歩行器から手を離して便座に座ろうとし
たときにバランスを崩して転倒した。
普段の移動が自立している方でも、移乗時
などは転倒のリスクがあることを意識して見
守りを行うとともに、普段から下肢筋力の維
持・強化などの介護予防の取り組みを行う。
3
介護老人福祉
施設
車いすからベッドへ移乗介助を行う際、右足
に痛みを訴えた。右足骨折。 － －
発生の状況は不明であるが、傷の状況か
ら、移乗介助時にどこかにぶつけた可能性
がある。
移乗介助は２名で行う。また、ぶつかる物な
どがないか周りの状況を確認するとともに、
本人に声がけをしながら介助を行う。
4
介護老人福祉
施設
車いすからベッドへ移乗介助を行う際、ベッ
ドに左肩が接触した。左腕骨折。 夜間 居室内
移乗介助は２名で行っていたが、移乗時の
ベッドの高さが少し高めに調節されていたた
めに、左肩がベッドに接触した。
今後も２名での移乗介助を行うとともに、状
況に応じ、移乗用シート(※7)等を使用する。
また、ベッドの高さを確認してから移乗介助
を行う。
5
介護老人福祉
施設
居室内で自力で車いすへ移乗しようとして
転倒した。肋骨骨折。 深夜 居室内
普段から車いすへの移乗は自力で行ってい
るが、事故時は、車いすへの座りが浅く、ブ
レーキをかけていなかった。
車いすへの移乗時は、ブレーキの確認を
行ってから座ること、ゆっくりと深く腰掛ける
よう説明する。また、自力での移乗が可能
か、十分なアセスメント(※8)を行い、適切な
支援を行う。
6
介護老人福祉
施設
移動は手引き歩行対応を行っていたが、トイ
レ時は介護拒否があり、一人でトイレに入っ
て鍵をかけた。その後、便座に座ろうとして
転倒した。腰椎骨折。
深夜 トイレ 本人がトイレのドアに鍵をかけてしまったた
め、便座移乗時の見守りができなかった。
拒否があっても、転倒のリスクが高く、移乗
時には見守りが必要であることを説明のう
え、見守り対応を行う。
7
介護老人福祉
施設
家族と一緒に外出から帰園し、家族見守り
のもと、歩行器から離れ、ホールのいすに
座ろうとした際に転倒した。左足骨折。
日中 ホール
本人は外出からの帰園後であり、家族もい
たため、身体的疲れや精神的高揚があり、
普段は行えることができなかった可能性が
ある。また、家族が見守っていたという安心
感があり、十分に注意を払っていなかった。
身体状況や精神状態の把握を行い、適切に
介助を行う。また、外出から戻った瞬間から
介助は施設職員が責任を持って行うことを
再度認識する。
8
介護老人保健
施設
食堂のいすに座ってもらう際、職員がいすを
引くために本人に背を向けた瞬間、バランス
を崩して転倒した。左足骨折。
日中 食堂
職員がいすを引こうとしたのを見てすぐに座
ろうとしたと考えられ、本人への声がけが不
十分であった。また、職員の立ち位置が不
適切であった。
本人の観察をしっかり行うとともに、適切な
立ち位置で、声がけを行いながら介助を行
う。
※8 アセスメント ： 利用者の心身の状態や能力、本人・家族の希望等を把握すること。
※6 拘縮 ： 関節に関連をもつ軟部組織の収縮によって、関節の動きが制限された状態。
※7 移乗用シート ： 移乗の際の安全確保や負担軽減のために使用する布や板状のもの。
2 ページ
（３）歩行中や車いす走行中の転倒
サービス種類
事故の概要
時間
事故発生
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
通所介護
他の利用者と一緒に浴室へ向かう途中で、
扉止めにつまずいて転倒した。右足骨折。 日中 廊下
認知症により、事業所内で迷ってしまうこと
があるため、移動の際は付き添い誘導をし
ていたが、他の利用者と一緒であったため、
大丈夫と判断し、離れてしまった。浴室への
誘導職員が１名のみであり、十分な見守り
ができなかった。
浴室への誘導職員を２名体制とし、付き添
いが必要な利用者からは目を離さずに誘導
する。また、誘導時は、廊下につまずくよう
な物がないか確認するなど、歩行環境に配
慮する。
2
通所介護
浴室にて、排水溝部分で足を滑らせ転倒
し、右手を床についた。手首骨折。 日中 浴室
以前より排水溝部分が滑るため、声がけや
見守りを行っていたが、改修等による対策を
行っていなかった。
早急に改修を行い、滑らないような対策を行
う。また、浴室内の利用者の移動時は声が
け、見守りを徹底する。
3
短期入所生活
介護
夜間は自力でトイレに行こうとするため、セ
ンサーマットを設置していた。センサーの反
応があり、その直後「ドン」という音がしたた
め、職員が居室へ行ったところ、右側を下に
倒れていた。頭部裂傷。
早朝 居室内
すり足歩行のため、センサーマットにつまず
いて転倒したと思われる。また、自宅では家
具につかまって歩行しているが、居室内に
ある床頭台(※9)はタイヤがついていて動く
物であったため、つかまった時に動いてし
まった可能性もある。
センサーマットの上にシーツを敷き、テープ
で固定し、つまずきと滑りを防止する。また、
床頭台(※9)のタイヤを外して動かないよう
にする。
4
特定施設（有
料老人ホーム）
居室のドアをたたく音が聞こえたため、職員
が居室へ行ったところ、入口付近で倒れて
いた。左足骨折。
深夜 居室内
トイレに行こうとしたが、何かに接触して転
倒した。普段は一人でトイレに行っている
が、真っ暗な居室で足元が見えづらかった。
下肢筋力・バランス維持機能の低下が見ら
れていた。
足元ライトをつけるなど、夜間、足元が見え
やすいように工夫するとともに、巡回時に歩
行の妨げになる物がないか確認する。ま
た、リハビリを継続し、下肢筋力・バランス機
能の向上に努める。
5
特定施設（有
料老人ホーム）
面会に来た家族が帰った後、一人で歩行
し、廊下で転倒した。右足骨折。 日中 廊下
普段は車いすを使用しているが、車いすを
使用せずに歩いて廊下に出た。センサー
マットを使用しているが、家族面会中はス
イッチを切っており、そのまま家族が帰宅し
てしまった。
移動の際は車いすを使用するよう説明をす
る。また、家族の面会後、帰る際は職員に
声をかけてもらうようにし、センサーマットの
スイッチの確認を徹底する。
6
介護老人福祉
施設
ベッドから立ち上がり、歩いたところ、滑って
転倒した。右足骨折。 日中 居室内
日常的に、ベッドから離れる際は、靴を履
き、歩行器を使用しているが、事故発生時
は、靴を履かず、歩行器も使わずに歩き出
してしまった。歩行器はベッドから離れたとこ
ろに置いてあった。
歩行時は靴を履くよう声がけをする。また、
就寝時、入所者の利用している歩行器や車
いす等の福祉用具の位置の確認を行う。
7
介護老人福祉
施設
入所者を車いすに乗せ、職員が車いすを押
したところ、前方へ転倒し、頭部を床にぶつ
けた。頭部打撲。
日中 廊下
職員は車いすを押す旨声がけをしていた
が、本人は難聴のため、理解していなかっ
たと思われる。
移動介助をする際には、相手が理解したか
どうか確実に確認する。また、安定した座り
方か、両足がフットレスト(※10)に上がって
いるか確認を行う。
8
介護老人保健
施設
居室内を歩いていたところ、バランスを崩し
て大腿部をひねった。左足骨折。 深夜 居室内
夜間の体動や徘徊が見られており、また、
不眠のため、眠剤を服用していた。
生活リズムをしっかりとつくり、日中の活動
量を上げることで夜間の安眠につなげる。ま
た、巡回の頻度を増やすとともに、予測でき
ない行動も考慮し、センサーマットを設置す
る。
9
介護老人保健
施設
車いすで自走していたが、曲がろうとした際
に転倒した。頭部打撲。 夜間 居室内
左半身麻痺の方で右手と右足で車いすを操
作していたが、曲がろうとした際に車いすの
左側がベッドにぶつかった。
本人に対し、曲がる際の車いすの操作指導
を行うとともに、安全に走行できているか見
守りを行う。
※9 床頭台 ： ベッドのそばに置いて使う、引き出しや戸棚の付いた台のこと。
※10 フットレスト ： 車いすを利用する人の足部を支える部分。足のせ台。
3 ページ
（４）立ち上がり時の転倒
サービス種類
事故の概要
時間
事故発生
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
介護老人福祉
施設
食事介助中、職員が背を向けた際に、車い
すから立ち上がり転倒した。右足骨折。 日中 食堂
背を向けており、立ち上がろうとした気配に
気づかなかった。転倒時、尿失禁しているこ
とから、トイレに行こうとした可能性がある。
食事介助が必要な方の座席配置や職員配
置を見直し、職員が周囲の状況がわかるよ
うな位置で食事介助を行うことができるよう
にする。また、排泄リズムを把握し、適切に
トイレ誘導を行う。
2
介護老人福祉
施設
トイレ誘導をしていたところ、体がだるくな
り、トイレに着く前に廊下のいすに座り込ん
だ。そのまま安静にしてもらい、他の入所者
の介助を行っていたが、その間に、自分で
立ち上がろうとして転倒した。右足骨折。
早朝 廊下
トイレ誘導の途中であったが、安静にしてい
るよう説明をしたので、動かないだろうという
過信があった。
歩行介助の際には、目的地まで対応すると
ともに、他の入所者の対応を行わなければ
ならない時は、他の職員に依頼する。また、
体のだるさ等を訴えた時は車いすを使用す
る。
3
介護老人福祉
施設
トイレ誘導を行い便座へ移乗し、そのまま
座っているように伝え、交換用のオムツを取
りにその場を離れた。その後、自分で便座
から立ち上がろうとして転倒した。右足骨
折。
日中 トイレ 便座に座らせたまま、オムツを取りにその場
を離れた。
トイレ誘導の際には、オムツなど必要な物品
をあらかじめ用意してから介助を行う。ま
た、その場を離れなければならない時は他
の職員に依頼するなど、安全を確保する。
4
介護老人福祉
施設
ベッドセンサー(※11)が鳴り、職員が居室へ
行ったところ、床に座っていた。右手骨折。 深夜 居室内
自分でベッドから立とうとして転倒した。立ち
上がりや移動には介助を必要とする方であ
るが、自立心が強く、介助を拒否することが
多い。ナースコールを押すよう説得している
が、押さずに自力で立ち上がろうとした。
転倒のリスクが高く、立ち上がりや移動時に
は介助が必要なことを今後とも根気よく説明
する。また、ベッドセンサー(※11)が鳴った
際には即時に居室へ行く。
5
介護老人福祉
施設
同室者から転倒しているとの連絡があり、職
員が居室へ行ったところ、床に座っていた。
頭部打撲。
深夜 居室内
自分でベッドから立とうとした際に滑って転
び、床に頭をぶつけた。床にセーターが落ち
ており、それに足をとられて転倒したものと
思われる。
居室の整理整頓を行うとともに、巡回時、入
所者にとって障害物になってしまうおそれの
ある物を点検する。
6
介護老人保健
施設
体操に参加するため、ホールの椅子に座っ
ていたが、立ち上がろうとしてバランスを崩
して転倒した。左腕骨折。
日中 ホール
体操を行う入所者の誘導のため、職員が居
室等に行っており、ホールで見守りを行う職
員が少なくなっていた。
ホールへ誘導を行う職員、ホールに集まっ
てきた入所者の見守りを行う職員のバラン
スを考え、適切に見守りを行う。
7
介護老人保健
施設
トイレ介助を行っていたが、他の入所者の
コールがあり、その場を離れ、トイレに戻る
と、床に座っていた。右足骨折。
深夜 トイレ
他の入所者のコール対応のため、その場を
離れた。排泄が終わったらコールを押すよう
に声がけを行っていたが、自力で便座から
立ち上がろうとした。
トイレ見守り中はその場を離れず、他の入
所者からのコールは他の職員に対応しても
らう。入所者との意思疎通を図り、立ち上が
り時などに職員の介助が必要な際には、無
理をせず、コールを押してもらうよう説明、理
解してもらう。
8
介護老人保健
施設
起床介助のため職員が居室へ行ったとこ
ろ、右足に痛みがあり、起き上がれない状
況であった。右足骨折。
夜間 居室内
ベッドでは転落の可能性があるため、就寝
は布団対応をしていた。立ち上がろうとし、
転倒したものと考えられる。
居室を見守りしやすいところに変更する。ま
た、巡回頻度を多くし、的確に状況を把握す
るとともに、不眠時は職員と一緒に過ごして
もらう。
※11 ベッドセンサー ： 肩から腰のあたりにセンサーパッドを敷き、起き上がるとコールが鳴って職員に知らせるセンサー。
4 ページ
（５）機能訓練（リハビリ）時の転倒
サービス種類
事故の概要
時間
事故発生
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
通所介護
機能訓練を一旦終了し休憩に入る際、リハ
ビリ訓練台に座ろうとしたところ、座り損ねて
転倒した。肋骨骨折。
日中 機能訓練室
本人は疲れもあり、後方の確認が不足して
いた。また、職員が座る際の声かけをしてい
なかった。
座る際は、後方の確認を徹底するよう説明
するとともに、見守り、声かけを行う。
2
介護老人福祉
施設
機能訓練として、車いすの自走をしていた。
職員がそばについていたが、数秒間、離れ
たすきに前のめりに倒れた。頭部裂傷。
日中 ユニット共有
フロア
機能訓練中、数秒ではあるが、そばを離れ
た。
その場を離れなければならないときは、他
の職員に声がけするなど、安全確保を徹底
する。機能訓練のプランの再検討を行う。
3
介護老人保健
施設
本人から自主訓練の申し出があり、職員見
守りのもと、階段昇降の訓練を行っていた
が、降りの訓練中にバランスを崩して転落し
た。腰部打撲。
日中 訓練スペース
機能訓練開始後しばらくして疲れが見られ
たため、同じく訓練を行っていた他の入所者
の安全を確保した後、介助に入ろうとしてい
た。その矢先に転落してしまった。
自主訓練の申し出があっても、他の入所者
の機能訓練のため、十分に見守りができな
い可能性がある場合は、時間帯を変更した
り、メニューを安全性の高いものにする等の
対応を行う。疲労などの身体状況を随時観
察、判断し機能訓練を実施する。
（６）送迎中及び送迎前後の事故
サービス種類
事故の概要
事故発生
時間
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
通所介護
送迎中、自宅付近の路地にて急ブレーキを
かけたところ、利用者が左足をぶつけた。左
足骨折。
日中 自宅付近
の路地
突然の自転車の飛び出しに急ブレーキをか
けた。また、乗車時はシートベルトをしてい
たが、自宅近くであったため自ら外してい
た。
路地等を走行するときは最徐行で安全運転
を徹底する。シートベルトの装着について乗
車時だけではなく、走行時に外さないように
呼びかけ・確認を行う。
2
通所介護
送迎中、雪道の轍の段差により、車体がバウンドし、車内で車いすに座っていた利用者
が左臀部を打撲した。
日中 路上 危険を予測し、十分に徐行をするなど雪道
における適切な運転ができていなかった。
利用者の送迎の際の運転は、路面状況に
配慮し、危険予測をしっかり行う。また、車い
すの利用者の負担が軽減されるような送迎
ルートについて再検討を行う。
3
通所介護
自宅へ送る際、利用者と職員が車を降り、
自宅前まで歩行介助を行い、玄関前の階段
下に着いたところ、家族の姿が見え、利用
者も「ここで良い」とのことであったため、本
人から離れた時、突風にあおられて転倒し
た。頭部打撲。
日中 自宅前
家族の姿が見え、利用者が「ここで良い」と
言ったため、玄関まで歩行介助を行わな
かった。
送迎は「玄関から玄関まで」の基本に立ち返
り、本人から介助しなくても良い旨の申し入
れがあっても、身体状況等を考慮した対応
を行う。送迎マニュアルに基づき、職員への
教育、周知を徹底する。
4
通所介護
玄関から事業所内へ、介助により歩行が可
能な利用者と車いすの利用者２名を誘導す
る際、歩行の利用者に少し待ってもらい、車
いすの利用者を先に誘導した。車いすの利
用者の誘導が終わり、戻ると歩行の利用者
が倒れていた。右肩骨折。
日中 ホール
他の人の通行に邪魔にならないように一人
で動いてしまった。床が車いすのタイヤ等で
濡れていた可能性もある。
複数の利用者を順に誘導する際には、待っ
てもらう方の安全を確保し、リスクの高い順
に誘導する。車いすのタイヤが濡れていた
可能性もあるので、玄関でしっかり水分をと
り、移動時に床が濡れていないか確認す
る。
5
通所リハビリ
迎えの際、自宅前で氷に足を滑らせた。職
員が支えたが、左足首をひねった。 日中 自宅前
普段は職員が手引きで誘導しているが、一
人で家から出てきてしまった。自宅前の路面
が非常に滑りやすい状態であった。
玄関から車両までは職員が手引き誘導する
ことを説明し、本人へしっかり声がけを行う。
また、路面が凍結している場合は職員２人
で誘導を行う。場合によっては、本人・家族
の了解を得て、砂をまいて転倒予防を行う
（車両に砂を積んでおく）。
5 ページ
（７）その他
サービス種類
事故の概要
時間
事故発生
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
通所介護
サービス利用後、玄関で外靴を履こうとした
際、バランスを崩して膝をぶつけた。右膝打
撲。
日中 玄関
自力歩行ができ、通常は自分で靴を履くこと
ができる方であったが、他のことに気を取ら
れており、急いだことが原因と思われる。
靴を履く際は安全な場所に座ってもらうとと
もに、時間に余裕を持って行う。利用者の体
調や精神状態に留意して声がけ、見守りを
行う。
2
短期入所生活
介護
入浴後、脱衣所のバスマットで足踏みをした
際、バランスを崩して転倒した。右足骨折。 日中 脱衣所
バスマットに水分が多く含まれており、足踏
みをした際にずれてしまった。身体状況の観
察が不足し、安全確保ができていなかった。
バスマットの下にずれ防止シートを敷く。床
の水滴に注意し、濡れているときはバスマッ
トを交換する。また、座りやすいところにいす
を置き、ふらつきが見られる際はすぐに座っ
てもらう。
3
介護老人福祉
施設
着替えの介助の際、右肩から肘にかけての
腫れに気づいた。右腕骨折。 － －
移乗介助時もしくは衣服の着脱介助時に腕
に負荷がかかり、骨折したと考えられる。
移乗介助は２人で行い、声がけをしながら
体に負担がかからないように行う。衣服の
着脱は、衣服のサイズの確認を行うととも
に、関節の動く角度を考慮して慎重に行う。
また、入所者の変化を見逃さず、適切に観
察を行い、引き継ぎを行う。
4
介護老人福祉
施設
職員がホールまで付き添い歩行をしたが、
いつもの位置にいすがなかったため、手を
離していすの準備をした。その間にふらつい
て転倒した。左足骨折。
日中 ホール
歩行が不安定な状態であるにもかかわら
ず、手を離した。手を離した直後はバランス
良く立っていたため大丈夫だと思ってしまっ
た。
介助前にいすの確認をするなど、不安定な
状態にならないよう心がけるとともに、どうし
ても手を離さなければならない場合は、他の
職員に声がけを行うなど安全確保の確認を
徹底する。
5
介護老人保健
施設
左足を車いすのフットレストに乗せようとした
ところ、痛みの訴えがあった。左足骨折。 早朝 ホール
職員が入所者を乗せ、車いすを押していた
際、角を曲がった時に、前輪が左足に当
たった可能性が高い。
移乗直後だけでなく、移動を開始する前に
は、足の位置等を注意深く観察する。移乗
及び移動の際の足の適切な位置について
研修会を行う。
6 ページ
２ 誤嚥(
※12
)
（１）食事中、食べ物や飲み物を喉につまらせた
サービス種類
事故の概要
事故発生
時間
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
通所介護
おやつに提供した白玉団子で、誤嚥を起こ
した。 おやつ時 食堂
ゼリーの中に白玉団子とみかんが入ったも
のを提供した。白玉団子は１．５㎝径の球状
であった。ゼリーと一緒にするりと喉に入り、
誤嚥したと思われる。
喉ごしの良い食材と球状の団子等を組み合
わせないなど、誤嚥の可能性を考えておや
つの形態に配慮する。また、食事の際の姿
勢や一口の量、ペースに気を配りながら見
守りを行う。
2
特定施設（有
料老人ホーム）
朝食後、居室に戻る途中で２、３回咳き込ん
だ後、誤嚥を起こした。 朝食後 居室前
口腔内に食べ物が残ったまま移動し、むせ
込み誤嚥を起こした。
食べ物を飲み込んでから移動するよう声か
けを行う。食べ物を含んだまま移動している
利用者を見つけた場合は、飲み込みが確認
できるまで見守りを徹底する。
3
介護老人福祉
施設
食事介助中、味噌汁を飲んだ際、誤嚥を起
こした。 昼食時 居室内
ベッド上で食事を摂っていたが、嚥下しにく
い姿勢であった可能性がある。摂取ペース
が早く、飲み込みの確認が不足していた。
ベッドの角度、入所者の姿勢、頭の角度に
ついて確認した後、食事介助を始める。入
所者の摂取ペースに合わせて介助を行うと
ともに、飲み込んだか口腔内を確認してから
次の介助を行う。一度に飲み込めず、二度
三度と飲み込みのある方に注意する。
4
介護老人福祉
施設
朝食の介助中、二さじめを摂取した後、誤嚥
を起こした。 朝食時 居室内
食事形態はプラン通りであり、介助も慎重に
行っていたが、痰がらみがあり、飲み込みが
いつもより悪かった。体力の衰弱による嚥下
能力の低下が考えられる。
状態観察により、体調がいつもより悪化して
いる時は、看護師や医師と連携しながら介
助を行う。また、痰がらみのある方に対して
は、食前に痰がらみの有無を確認し、痰を
除去してから介助にあたる。
5
介護老人福祉
施設
自力摂取の入所者が、夕食中、むせ込んで
いるところを発見した。 夕食時 食堂
高齢でむせ込みやすいため、ミキサー食を
提供しており、栄養剤はとろみ剤を加えてい
た。当日は、早くかきこんでいたことと、とろ
みの程度が弱かったことが考えられる。
入所者ごとに食事形態やとろみ度合いを再
点検し、配膳及び介助の際にこれらの確認
を行う。また、自力摂取の方を含め、摂取
ペースと飲み込み等の見守りを行う。
6
介護老人福祉
施設
昼食に出た蒸しパンを自力摂取していた
が、いつもよりハイペースであり、注意を促
しながら見守っていたが、まもなく誤嚥を起
こした。
昼食時 食堂
注意を促しながら見守っていたが、パンを小
さく切り、水分を取りながら食べてもらうな
ど、誤嚥を防ぐための方策が徹底されてい
なかった。
パン食の場合は特に水分を取りながら食べ
るよう働きかける。また、小さくカットして提
供するとともに、摂取ペースが早い場合に
は、少しずつ皿に入れるなどの対応を行う。
7
介護老人保健
施設
イベント食のお寿司を食べていたところ、誤
嚥を起こした。 昼食時 食堂
通常の食事形態は、主食：全粥、副食：きざ
みで提供していたが、当日のイベント食は、
本人の生寿司を食べたいとの希望を受け
て、常食の酢飯にネタはスライスした状態で
提供していた。
イベント食を含め、介護及び看護職員が食
事形態の内容確認を的確に行う。また、通
常の食形態と異なる場合は、個別に見守る
などの対応を行う。
8
介護老人保健
施設
同じテーブルに座っていた他の入所者の食
事を口に入れ、誤嚥を起こした。 昼食時 食堂
当該入所者の食事形態は一口大であった
が、同じテーブルに座っていた他の入所者
の形態は普通食であった。
配膳の順番を工夫したり、見守りを強化する
ことにより、他の入所者の食事を食べてしま
うことを未然に防ぐとともに、万が一口に入
れてしまった場合には、すぐに取り出す等の
対応を行う。
9
介護老人保健
施設
家族が面会に来ていた。居室より家族の叫
ぶ声がしたため、職員が居室へ行ったとこ
ろ、誤嚥を起こしていた。
昼食時 居室内
家族が本人の嚥下状態を十分に理解せ
ず、みかんを食べさせていた。面会中の状
況把握が不十分であった。
面会時の差し入れについては必ず職員に申
し出てもらう（誤嚥の危険性があるものは持
ち帰ってもらい、差し入れの食品についてア
ドバイスを行う）。また、家族等の面会時の
状況把握に努める。
※12 誤嚥 ： 飲食物や唾液等が誤って気管に入ってしまうこと。
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（２）その他
サービス種類
事故の概要
時間
事故発生
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
介護老人福祉
施設
睡眠前の服薬介助のため、職員が居室へ
行ったところ、布団の上で左側を向いて嘔吐
しており、嘔吐物が喉に詰まっていた。
夜間 居室内
体調急変による嘔吐物による誤嚥。事故発
生時の対応として医療、介護の連携体制は
整備されていたが、急激な体調変化までは
見極められなかった。
状態観察により、体調や行動がいつもと違う
と思われる時は、観察をこまめに行うととも
に、医療職との連携を図り、早期の受診など
の対応を行う。
2
介護老人福祉
施設
昼食後、ベッド上にて口腔ケア(※13)を行っ
た際に、うがいのための水によりむせ込ん
で誤嚥を起こした。
昼食後 居室内
口腔ケアをした際、うがいをした水が口腔内
に残っており、気管へ入ったと思われる。口
腔ケアの際のベッドを起こす角度が不十分
であった。
口腔ケア後、食物の残りや水の有無を確認
する。口腔ケア時の体勢が適切か確認す
る。
３ 誤薬
サービス種類
事故の概要
時間
事故発生
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
特定施設（有
料老人ホーム）
夕食後、利用者が同じテーブルの他の利用
者の薬をもらって服用してしまった。 夕食後 食堂
薬を配った後の服用の確認が確実に行わ
れていなかった。他の利用者の薬をもらうと
いう行為を想定していなかった。
薬を配った後、服用したかどうかの確認を行
う。また、他の利用者から薬をもらうこと、他
の利用者にあげることをしないよう伝えると
ともに、見守りを行う。
2
介護老人福祉
施設
認知症の入所者が、他の入所者の薬を服
用してしまった。 日中 食堂
他人の食べ物を食べる傾向があり、薬がオ
ブラートに包まれていたため、お菓子と思い
込んだ可能性がある。
職員が一瞬食堂を離れた間に起こった誤薬
事故であり、薬は配ってから服用するまで確
実に確認を行う。
3
介護老人福祉
施設
居室内に飲んでいない薬があるのを発見。
職員が薬を渡し、自分で服用している方で
あるが、居室へ持ち帰って飲むのを忘れ
た。
－ － 服用確認が不十分であった。 自分で服用している入所者に対しては、服
用したことを必ず確認することとする。
４ 誤飲、誤食
サービス種類
事故の概要
時間
事故発生
※１
事故発生
場所
事故の原因
再発防止の取組
1
通所介護
利用者が洗面所で嘔吐しており、状況を確
認すると、手洗い用液体石けんを飲んだこと
が判明した。
日中 洗面所 手洗い用液体石けんを飲料と間違えた。
手洗い用液体石けんの容器に「石けん液」
「飲めません」とわかりやすく表示する。ま
た、洗面所内の見守りを徹底する。
2
特定施設（養
護老人ホーム）
本人の近くにいた利用者から何か食べてい
ると報告があった。職員が確認すると、使い
捨てカイロの袋を開け、中身を口に入れて
いた。
日中 ロビー
食べられないものを口に入れてしまう傾向
があり、廊下のゴミ箱に捨ててあったカイロ
を取り出して、中身を口に入れた。
廊下のゴミ箱内のゴミを手の届かないように
するとともに、夜間は別の保管場所に置く。
見守りを適切に行う。
3
介護老人福祉
施設
枕カバーを破り、枕の中のビーズを口の中
に入れていた。 日中 居室内
ベッドまわりの物を破く行為が見られ、枕に
もカバーをつけていたが、カバーを破り中身
のビーズを口に入れていた。
枕については、ビーズ枕は使用しないことと
し、布カバーをつけ、さらにもう１枚カバーを
して２重にする。誤食に気をつけて見守り、
観察を行っていくとともに、寝具類や備品の
状態にも注意を払う。
※13 口腔ケア ： 口腔清掃、歯石の除去、義歯の調整・修理・手入れなどにより、口腔の疾病予防・機能回復や健康の保持増進を目指す介護。
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