登録書式１
申請者
フ リ ガ ナ郵便番号
〒
住所1市区町村 住所２ 番 地 住所３ﾏﾝｼｮﾝ等TEL
ＦＡＸ会員会費
カップル登録
フ リ ガ ナ〒
印
印
２.Ｄ級戦以上に出場する場合カップル登録が原則必要。(１級以下でもカップル登録はできる)
（重要） 上記ご記入頂いた情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理、資格管理及び開催
する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、
ｻｰｸﾙｺｰﾄﾞ
新規登録の場合は記入しない 都道府県 支 部 市区町村氏 名
印
年
会員(選手)
コ－ド
（共通）
－ －
Eメ-ル
男 女
月
生年 月日日
性別 に○－ －
連絡先
大正 昭和 平成 西暦
所属団体名
都道府県支部
市区町村
サ － ク ルＪＤＳＦ会費 500 円 ・ 県会費 円 ・ 支部会費 円
選手会費
３,５００円
１５歳(当該年度内における満年齢)以下JDSF
会員会費無料
生年 月日大正 昭和 平成 西暦
登録 ・ 解消
何れか○で囲む「申請はリ－ダ－＆パ－トナ－をセットで受付､片方のみは不可」
組相手
コ－ド
組相手選手ｺｰﾄﾞ（会員ｺｰﾄﾞと共通） 都道府県 支 部 市区町村ｻｰｸﾙｺｰﾄﾞ
サークル責任者 氏名男 女
性別 に○ 支部区市町村 受付組相手
氏名
印
年 月 日
備考欄事務処理欄
受付年月日 入力年月日１.上記必要事項を正確に記入する。（氏名は住民票記載のもの）
平成29年版（重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。
□会員・□選手・□カップル 登録申請書
［ □新規 ・□復活 ］
会員(選手)コード □有 □無
希望登録を□にＶマークをいれる
登録管理者 氏名 登録管理者 氏名組相手
住所
市外局番から記入責任者氏名
（
登録管理）
印
（ ）都 道 府 県 平成 年 月 日ＴＥＬ
平成 年 月 日 サークル 受付 平成 年 月 日申請日 平成 年 月 日
選手登録の場合は
新規登録理由□
競技会出場□3
級戦昇級□
ﾉｰﾋﾞｽ昇級オリジナルグッズ販売等情報、再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。
詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。
登録書式１
8 8
フ リ ガ ナ郵便番号
〒
住所1市区町村 住所２ 番 地 住所３ﾏﾝｼｮﾝ等TEL
ＦＡＸ会員登録料
カップル登録
＊
＊
8 8
フ リ ガ ナ〒
印
印
２･Ｄ級戦以上に出場する場合 カップル登録が原則必要。(１級以下でもカップル登録はできる)
（重要） 上記ご記入頂いた情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理、資格管理及び開催
する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、
オリジナルグッズ販売等情報、再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。
詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。
備考欄事務処理欄
受付年月日 入力年月日印
１･上記必要事項を正確に記入する。（氏名は住民票記載のもの）
責任者氏名
（
登録管理）
協賛教室 受付 協賛団体 受付 （ ）都 道 府 県 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 協賛教室責任者 氏名 団体登録管理者 氏名 登録管理者 氏名大正 昭和 平成 西暦
性別 に○組相手
住所
市外局番から記入ＴＥＬ
男 女
組相手
氏名
印
年 月 日
生年 月日ＪＤＳＦ会費1,000 円 ・ 県会費 500円 ・ 協賛教室1,000円 ・ 合計2,500円
選手登録料
登録 ・ 解消
何れか○で囲む 「申請はリ－ダ－＆パ－トナ－を セットで受付、片方のみは不可」組相手
コ－ド
組相手選手ｺｰﾄﾞ（会員ｺｰﾄﾞと共通）ブロック
都道府県 プロ団体 協賛団体 協賛教室 協賛教室名所属団体名
都道府県プロ協賛団体
プロ協賛団体名
－ －
Eメ-ル
－ －
連絡先
協賛団体氏 名
印
年
性別 に○ 生年 月日大正 昭和 平成 西暦
日
平成29年版申請者
申請日 平成 年 月 日
会員選手
コ－ド
（共通）
新規登録の場合は記入しないﾌﾞﾛｯｸ
都道府県 プロ団体 協賛教室登 録 料 ７,５００円
（重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。
□会員・□選手・□カップル 登録申請書
［ □新規 ・□復活 ］
希望登録を□にＶマークをいれる
＊＊＊
男 女
月
登録書式２ （重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。
□
□
１・申請者記入欄
提出日 ２・異動転出先
３・転出の理由
４・ ① ② ５･ 印 年 印申請元
平成 年 月 日 平成 年 月 日 入力月日 受付月日 備考欄 上記の申請につき、記載の通り受け入れ致しましたのでご連絡いたします。 事務処理欄 都道府県間異動にかぎり、この「異動届」は転入事務終了後速やかに申請、所属都道府県「登録管理責任者」に返送すること 平成 年 月 日 確認月日 印 確認月日 平成 年 月 日 （ ） 都 道 府 県 所属名 サークル名 登録管理者名 登録管理責任者名 支部･区 〒 平成 年 月 日 平成 年 月 日 支部 行政区市名申請者所属団体 確認欄（都道府県）
登録管理責任者名 年 月 日 大正 昭和 平成 西暦 所 属 都道府県名 都道府県コ－ド 登録管理者名 責任者名 (登録管理) 都道府県名 支部 行政区市コ－ド 印 サークル名 所属名 （ ） 都 道 府 県 印 サ－ク ルコ－ド 支部･区 サ ー ク ル名 印 電話番号 登 録 番 号 サ－クル名 組 織 ｺｰﾄﾞ 会員 ｺｰﾄﾞ 異動前団体→異動後団体→異動前団体 （処理ルート） （処理ルート） 申請都道府県→受入都道府県→申請都道府県 提出日 平成 年 月 日 支部名 氏 名異動届
都道府県間
都道府県内
生 年 月 日 ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ 電話 FAX 連絡先 現住所 市外局番から記入 行政区市名 新住所 変更の場合必ず記入 電話番号 平 成 受入元 日 月 〒 責任者名 (登録管理) 印 ③ 退会者については相互の担当者間で電話・FAX･メ－ル等で連絡しあい転出・転入処理を可とする 申請都道府県、登録管理責任者は、確認印のある異動届に基づき所定の手続きを行う「転出先へのデ－タ開示処理」 受入都道府県、登録管理責任者は、確認印の有る異動届けにより所定の転入処理を行う受入 所属団体 確認欄（都道府県）
登録管理責任者 殿
平成２９年版 登録証のコピ－貼り付け欄 (一般会員･OBは不要） 住所 氏名 登録管理責任者登録書式３ 平成２９年版 （重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。
都道府県登録管理責任者 経由
訂正事項
持ち級
氏 名
フリガナ
〒
住所 １
住所 ２
住所 ３
性 別
会員証、認定証の相違個所を赤丸で囲み
電話番号
正しい記載事項を右の欄に記入してください
生年月日
紛失,汚損
その他
大会日時 ① 年 月 日
大会名
ＪＤＳＦ
確認印
都道府県
確認印
〒
支部
市区町村
確認印
サークル
確認印
印
正 ・ （新）
下記の通り、会員証、認定証の記載内容を訂正の上、会員証、認定証の再発行をお願いします。
会員証、認定証のコピーを貼り付ける
電 話
氏 名
（ ）
都 道 府 県 団 体
所 属 サ ー ク ル
会
員
コ
ー
ド
住 所
②
①
② 年 月 日
（ ）級戦１次通過（ ）級戦準決勝入賞（ ）級戦決勝入賞
□会員証･□選手登録認定証の再発行依頼書
［持ち級訂正理由］
（ ）級戦昇級
再発行手数料 （ ）有償 （ ）無償
ＪＤＳＦ管理部
平成 年 月 日
登録書式４ （重要）記入の際には、「個人情報の取扱について」(ホームページにて公開)をご了承の上、記入してください。 太枠内に記入
登録委員
登録管理責任者 殿
印
以下の通り休会/退会/引退したいのでお届けいたします。
平成
年
月
日
届出者氏名 印 サークル名 選手登録番号(6桁) 組織コード(6桁) 理由 理由の記入例 ・ 組相手との事情 ・ 体力的事情 ・ 個人的都合 注２: (退会); 現サークルの所属から脱会し活動を中止する場合をいう ならない（競技会に関する内規） 場合等の為競技会に出場できなかったときは、ＤＳＣＪに申請し、審議し妥当と 認められた場合は降級対象としない（ＤＳＣＪ降級特別措置） 注３； (引退);選手が引退しようとする場合は、所定の手続きに従い引退届を提出しなければ 平成２９年版休会/退会/引退 届
注１； (休会); 出産、１年以上の海外出張、怪我及び疾病により１年以上の療養を要する サークルコード(2桁)【重要】ご記入頂いた個人情報は、ダンススポーツの普及振興を目的とする会員管理（昇降級を含む）、資格管理及び 開催する事業に関する通知連絡･報告並びに会報誌等情報の提供、事業（ﾊﾟｰﾃｨ、講習会、競技会等）、オリジナル グッズ販売等情報提供、再入会のお誘いの目的以外には利用いたしません。 詳しくはホームページ掲載の「個人情報の取扱について」をご覧ください。 公認番号( ) 太線枠内は必要事項です ㊞ 例 連絡先 〒 電話 携帯 フリガナ フリガナ 氏名 フリガナ 氏名 ｴﾝﾄﾘｰ手続料明細 円× 円 登録済の組相手とエントリーする場合はパートナーは不要 登録済の組相手以外とエントリーする場合はパートナーは必要 2017年 DSCJ全国統一級選手登録証 コピー貼り付け バーコード必要 コピー貼り付け バーコード必要 ↓ カップル登録パートナー？ パ ー ト ナ ー Ｎｏ Ｙｅｓ リ ー ダ ー 必須 振込控・貼り付け又はメモ欄 登録済の組相手とエントリーする場合はリーダーのみで可 2017年 DSCJ全国統一級選手登録証 受 付 番 号 背 番 号 区分= パ ー ト ナ ー 年 齢 選 手 登 録 番 号 所属(都道府県/下部組織/サークル) リ ー ダ ー 年 齢 選 手 登 録 番 号 所属(都道府県/下部組織/サークル) 申 込 者 住 所 氏 名 16 17 18 19 20
