旅行医学の最近の話題
（独）国立国際医療研究センター
国際感染症センター トラベルクリニック 氏家 無限
ICE BREAKING
• 学生時代：海外が好きで旅行、海外病院実習 • 初期研修後、熱帯医学修士取得 国内：熱研内科（呼吸器感染症診療） 国外：熱帯医学研究所（研究活動） • 2年前から現職：渡航診療（Travel Clinic) 渡航前：ワクチン診療・健康診断 渡航後: 輸入感染症診療• 2004年より外来設置
• 年間のべ受診者数約6000人(2011年) • 渡航に関連する情報提供及び健康診断
• 渡航に関連する健康問題に対する医療提供
世界の国際旅行者数
年間海外渡航者9億8300万人 in 2011 2010年から4%増加
都道府県別海外旅行者数と出国率
開発途上国渡航に伴うリスク
Steffen R, 2003 1カ月の渡航で渡航者100人あたり • 何らかの健康問題 50-60人 • 何らかの症状 20-30人 • 医療機関受診・帰国 8人 • ベッド上安静 6人 • 帰国後の勤務継続困難 0.3人 • 緊急搬送 0.05人 • 海外での死亡 0.001人開発途上国渡航に伴うリスク
1カ月の渡航で渡航者100人あたり • 下痢症 20-60人 • マラリア 2-3人 (西アフリカで予防なし) • インフルエンザ 1人 • デング熱 1人 • 動物咬傷0.5人 • A型肝炎 0.03人 • 腸チフス 0.02人 • ダニ脳炎0.01人 • B型肝炎 0.004人 • 日本脳炎 0.0001人 Steffen R, 20082010年外務省邦人援護統計
• 疾病に対する援護 892件 （窃盗被害、遺失、所在調査に次いで4番目） • 海外での死亡 647人 渡航者10万人あたり3.8人 （半数以上の336人が疾病による死亡）海外における健康問題
• 現地情報の不足 • 医療施設・検査の限界 • 緊急搬送の可能性 • 医療システムの違い • 高額な医療費 • 言語や文化の違いによる意思疎通の困難さ • 本来の職務に対する影響 • 本人の不安・周囲の人たちの心配海外渡航に伴うリスク因子
渡航地
渡航期間
予防
滞在環境
曝露
健康状態
渡航地 cont.
マラリア WHO, 2007
デング熱 CDC, 2008
A型肝炎 WHO, 2007
在留邦人と帰国後外来受診者
渡航先の地域分布
長期滞在邦人数は外務省海外在留邦人統計(2009年) 帰国後の外来受診者数は2006-2010年の渡航者健康管理室受診者データから作成 27% 1% 7% 8% 17% 39% 1% 在留邦人 (%) アジア アフリカ 中南米 大洋州 欧州 北米 中東 65% 23% 4% 4% 2% 1% 1% 帰国後外来受診者渡航先 (%) アジア アフリカ 中南米 大洋州 欧州 北米 中東渡航期間
• 感染のリスク上昇 • 生活環境の変化 • 潜伏期間との関連
渡航期間と潜伏期
A国 B国 発症日 帰国日 出国日潜伏期
例: 1/1に出国、正月休みをA, B国で過ごして 1/7に帰国、1/9に発熱と下痢で発症した 海外で感染した場合の潜伏期間は最短3日、最大10日潜伏期
• デング熱, チクングニア熱, 細菌性赤痢, リケッチア症, つつがむし病, 回帰熱, ペスト, インフルエンザ 短期 <10d • 腸チフス, 熱帯熱マラリア, レプトスピラ症, HIV, Q熱, ブルセラ症, 発疹チフス, トリパノソーマ, シャーガス病 中期 10-21d • ウイルス性肝炎, マラリア全般, アメーバ性肝膿瘍, リーシュマニア症 長期 >21d予防
ワクチン
水・土
• 破傷風
• レプトスピラ症 • 住血吸虫症
飲食物
• 渡航者下痢症 • 腸・パラチフス • A型・E型肝炎 • ブルセラ症媒介動物
• 蚊 デング熱, チクングニア マラリア, 黄熱 日本脳炎 • ダニ/シラミ リケッチア, ライム病 ダニ脳炎動物
• 狂犬病 • 野兎病 • 高病原性 鳥インフルエンザ • サルモネラ症 • らい病ヒト
• 病気の人との接触 インフルエンザ 麻疹 • 性感染症 HIV感染症、B型肝炎 梅毒渡航に伴うリスクに対してできること
• 健康状態の確認（健康診断・治療） • 現地の情報確認（生活・医療・疾病・文化） • 予防（ワクチン・予防内服） • 海外旅行保険加入 • 携帯医薬品 • 家庭医学書健康状態の確認
• 健康診断（労働安全衛生規則） • 英文診断書・紹介状の作成
• メンタルヘルス（カウンセリング） • 虫歯の治療
帰国後の渡航外来受診者診断名
N = 1420
ワクチンで
ワクチンの概要
• 感染源に対する抵抗力（免役）を事前に獲得し て、感染自体を防いだり、感染時の重症化を防 ぐ方法 ① 不活化ワクチン：細菌やウイルスの一部または毒 素を接種して抵抗力を誘導する方法 ② 生ワクチン：感染性を弱めた細菌やウイルスその ものを接種して抵抗力を誘導する方法ワクチンの分類
• IHR2005規定ワクチン 黄熱ワクチン • それ以外のワクチン 定期接種ワクチン ジフテリア・破傷風・百日咳(DPT), BCG 麻疹・風疹(MR), ポリオ (OPV / IPV*), 日本脳炎 トラベラーズワクチン A & B型肝炎, 狂犬病, 腸チフス*, 髄膜炎菌*, インフルエンザ その他（時にトラベラーズワクチン） ムンプス, 水痘, 肺炎球菌, Hib, HPV, ダニ脳炎*, コレラ*, ロタ 赤字は生ワクチン 青字は不活化ワクチン *印は 未承認ワクチンワクチン
一般的なワクチンの推奨例（インド）
ワクチン 外務省 厚労省 FORTH 米国 (CDC) 定期 接種 MR or MMR 〇 ND 〇 破傷風 or DPT 〇 〇 〇 Polio 〇 △ 〇 不活化 ワクチン A型肝炎 〇 〇 〇 B型肝炎 〇 △ 〇 狂犬病 △ △ △ 日本脳炎 〇 △ △ 腸チフス 〇 ND 〇 〇 強く推奨 △ 場合によって推奨 ND: No Dataワクチン接種の概要
• 渡航地域・期間・目的等でリスクを評価 • 過去のワクチン接種歴は重要 • 免疫つきやすさ：生ワクチン > 不活化ワクチン • 一般に不活化ワクチンは0, 1, 6カ月後の3回接種 • 大抵、渡航前に2回接種、3回目は渡航中・後 • 過去に3回以上の接種があれば1回の追加接種 • 一般に、生ワクチン1-2回接種 • 医師の判断で同時接種が可能 • ワクチン接種間隔（生>27日, 不活化>6日）副反応
• 発赤、疼痛、掻痒、硬結及び圧痛等の局所反応 を10%程度に認めるが、数日で自然軽快 • 全身倦怠感、頭痛、熱感(微熱)等の全身症状は 稀だが、生ワクチンでは比較的多い • 接種直後のアレルギー反応は極めて稀 • 同時接種による副反応の相乗的増加はない定期接種ワクチン
ジフテリア・破傷風・百日咳 (DPT)
• 1958年～ジフテリア・百日咳の定期接種化 • 1968年～DPTの定期接種化 • 定期接種が完了していれば1回の追加接種 • 10年毎の追加接種が勧められる • 世界中で感染のリスクあり • 破傷風は怪我の汚れから感染 • 破傷風は国内で約100例(高齢者)の発症 • 百日咳は成人の慢性咳嗽の原因となる • 成人用のDPTは国内になし麻疹・風疹（ムンプス・水痘ワクチン）
• 感染力の強い急性発熱性ウイルス疾患 • 1回のワクチン接種では長期の予防は不十分 • 2008年より麻疹・風疹の2回接種が定期化 • 自然感染後は終生免疫 • 2013年まで麻疹排除計画を実施中 • 風疹は妊娠中の感染で先天性風疹症候群 • 乳児は生後6ヶ月まで母親の免疫で生活 • 各疾患に対して抗体検査を施行可能ポリオ
• 非可逆性の麻痺を生じるウイルス性疾患 • 現在、国内での認可は生ワクチン(OPV)のみ • 1961年・1962年に12歳までにOPV2回一斉投与 • 1964年から定期接種（OPV2回） • 日本のワクチン使用回数は少ない（通常>3回） • 1980年以降、国内での感染報告なし • 2011年、中国でポリオの野生株感染報告あり • 1975～1977年に生まれた人は追加接種を必要 • リスクによって1回追加接種を検討ポリオ流行地域
現在の流行国はインド・パキ スタン・アフガニスタン・ナイ ジェリアの4カ国
トラベラーズ
ワクチン
Traveler’s
Vaccine
A型肝炎
• 感染経路：食べ物による経口感染が基本 • 潜伏期間：約4週間（15-50日間） • 症状：非特異的（小児は症状がないことが多い） 発熱、全身倦怠感、食思不振、悪心・嘔吐、黄疸 • 全体の致死率は0.1～0.4%だが、50歳以上では 1.5%に達する • 60歳以上では既に免疫がある人が多い （抗体検査が可能）A型肝炎の流行地域
推定150万症例/年
カキ以 外の海 産物 42% カキ 41% 寿司 9% 肉類 4% 水 3% 野菜・フ ルーツ 0% その他 1% 国内感染例 165例 カキ以 外の海 産物 36% カキ 9% 肉類 3% 水 34% 野菜・フ ルーツ 18% 国外感染例 50例 IDWR 11(12), 2009
経口感染の感染源(2006-2008年)
予防が難しい日本の国外感染例における
推定感染国(2006-2008年)
アウトブレーク in hotel
• 2004年にエジプトの5 star hotel (Siva Grand Beach Hotel)でA型肝炎のアウトブレーク報告 • 欧州9カ国から351人の確定症例
• オレンジジュースが感染源である可能性 • 同一ウイルスを検出
ワクチンの効果 (A型肝炎)
• 1回の接種でも免疫獲得率が高い • 3回接種の場合、5年後の免疫保有率100% • 理論上は3回接種で、10-20年以上の長期にわた り免疫が持続する • 推奨度の高いワクチンB型肝炎
世界では、
• 20億人
の感染者
• 3億5千万人
の持続感染者
• 年間
50-70万人
がB型肝炎・B型肝炎
関連疾患で死亡 (2002年)
WHO position paper 2009
B型肝炎
• B型肝炎感染者の血液・体液を介して感染 • 感染経路：血液感染・性感染・母子感染 • 潜伏期：約90日（60-150日間） • 感染後、一部(1-10%)は持続感染へ (キャリア) • はっきりしない症状 （黄疸、尿濃染、倦怠感、 悪心、嘔吐、腹痛、発熱、関節痛 etc.）B型肝炎の流行地域
(1998年)
Kobayashi M et al. J Med Virol. 2008; 80: 1880-1884 Ｂ 型 急 性 肝 炎 患 者 数 Ｂ 型 慢 性 肝 炎 患 者 数 71～75 50 40 30 20 10 0 1200 0 1000 800 600 400 200 76～80 81～85 86～90 91～95 96～00 01～05 Year
B型急性・慢性肝炎患者数の推移
（1971～2005年）
B型肝炎ワクチン
• ほとんどの国では定期接種 (universal vaccine) • 3回接種での免疫獲得率は40歳未満で95%, 40-60歳で90%, 60歳以上で65-70% (WHO, 2002) • 血液検査での免疫は4年後に33-50%で陰性化 • 免疫獲得後の感染防御効果は10-20年以上狂犬病
• 150カ国以上の国や地域で発生 • 毎年55,000人以上が死亡 • 発症した動物（唾液）との接触で感染 • 原因動物はほとんどが犬（他に猫・蝙etc.） • 郊外 > 都市部、子供 > 大人に多い • 発症後の致死率はほぼ100% • 発症前の診断は不可能 • 動物咬傷後、毎年1500万人がワクチン接種狂犬病の流行地域
WHO, 2008
狂犬病ワクチン
• 暴露後に発症を予防するには5回のワクチン 接種と免疫グロブリン注射が必要 • 適切な医療機関が周りにない地域への渡航 者・小児に暴露前接種の必要性が高い • 暴露前に3回のワクチン接種があれば、暴露 後にワクチンのみを2回追加接種 • 暴露前接種は国内ワクチンは0, 1, 6ヵ月、国 外ワクチンは0, 2, 3-4週間で3回接種 • 2～5年間毎に追加接種が必要日本脳炎
• ウイルス性脳炎 • 豚や水鳥に感染・増殖 • 蚊によって媒介される • 潜伏期間は5-15日 • 感染後も発症することは稀 (約1/250) • 渡航者での感染報告は稀 • 有効な治療方法は未確立 • 発症後の後遺症は44% • 発症後の死亡率は16%日本脳炎の流行地域
国内での報告は
日本脳炎ワクチン
• 1954年～推奨によるワクチン任意接種 • 2005年より接種差し控え、2009年より接種再開 • 定期接種で接種歴があれば1～2回の追加接種 • 長期・流行期の渡航、屋外活動では推奨が強い • 現段階では4-5年毎の追加接種が推奨腸チフス（未承認）ワクチン
• 細菌性腸炎、国内報告は50-100例/年 • 食べ物による経口感染が基本（不衛生な環境） • 潜伏期間は8-14 (5-21)日 • 発熱、腹痛、発疹、便秘、下痢 • 長期の抗菌薬治療が必要 • 致死率1%以下（抗菌薬使用） • 便に排出が続くことある • 食料品を扱う場合就業制限腸チフスワクチン
• 不活化ワクチンと生ワクチンの2種類あり • 現時点で国内での認可なし（輸入ワクチン） • 国内の流通は不活化ワクチンが多い • 不活化ワクチン接種回数は1回のみ • 発症予防効果は約50% (一部の菌にのみ効果） • 有効期間は2-3年コレラ
• Vibrio cholerae O1 or (>) O139による急性下痢疾患 • O1 strain: classic or El Tor, serotype: Inaba or Ogawa • 80% までの症例は水分補給のみで改善する • 無治療の場合、脱水により数時間の経過で死に至る ことがある（小児や妊婦）[致命率50-70%] • 年間推定300-500万の感染、10-12万人の死亡 • 1991年のscreeningで日本人旅行者の感染リスクは 5/10万人 (Felix W, 1995) • 法的就業制限と便の陰性化確認 (3類感染症) • ワクチンは重要な予防策である一方で、安全な水と 衛生的な環境が最も重要
2010年は
症例の
>50%
が 南米（主にハイチ）コレラワクチン
• 1960～70年代中心に全菌体死菌注射ワクチン
(O1) が使用されるも、予防効果50%, 有効期間6か 月, 副作用のため製造中止（2009年9月)
• WHO position paper (2010)で推奨されるワクチン
Dukoral® (WC-rBS) 1991年にSwedenで認可、60か国以上で使用 不活化O1+遺伝子組替コレラ毒素(B)を含む経口ワクチン Shanchol® (mORCVAX®) 1997年にベトナムで開発、2004年にWHO GMP準拠 2価(O1 + 139)の経口ワクチン、2009年にインド, ベトナム で認可
ワクチンが未開発の感染症の予防
• 正しい知識を持つ
• ワクチン以外の予防法 • 早期診断・早期治療 • 適切な対処
熱帯地域の感染症
• 日本では馴染みのない感染症も地域によっ てはよくある発熱疾患 • 重症化しやすいことがある • 帰国後に発症することがある • 国内では見落とされることがあるマラリアに関する基本事項
• 世界で2億1600万人の感染、65.5万人の死亡者 • 人から人へ蚊によって媒介される • 都市部よりも田舎に多い（夜間） • 悪寒や戦慄を伴う急な高熱で発症 • 重症化しやすいマラリアの潜伏期12-35日 • 病気の進行速度が早い • 重症マラリアの死亡率： 治療をしても15-20% • 早期診断、早期治療が重要 • 内服薬による予防が可能デング熱に関する基本事項
• 世界で5000万人の感染、近年増加傾向 • 西太平洋地域と東南アジア地域で約70%が報告 • 人から人へ蚊によって媒介される • 田舎よりも都市部に多い（日中） • 急な高熱で発症、頭痛、眼の痛み、筋肉痛、発 疹等を合併しやすい • 一部、出血傾向、血圧低下を伴う出血熱に進行 • 特別な治療なし、対症療法で経過観察蚊に媒介される病気の対策
• 必要に応じて予防内服（マラリア） 感染のリスクと予防内服の副反応のバランス • 蚊に刺されにくい時間帯、時期、場所 • 蚊に刺されにくい服装 • 肌の露出部位には虫除け薬（DEET)Take Home messages
• 海外は環境が異なるため、出張・赴任前には 現地の情報収集が必要 • 予防できる病気に対しては事前の準備を • 健康問題が生じた時には適切な対応を • 渡航前後に、トラベルクリニックの利用を!!Thank you for your attention.
Have a good trip!!
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