（P ）
日立健康保険組合 御中
＊太枠線内を記入してください（氏名欄の署名漏れがないかご確認ください）
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
(印)
年
月
日
才
年
月
日
都 道
－
府 県
－
－
－
－
※指定できる口座は、被保険者名義の口座に限ります。
※保険料引落口座と同一の口座を指定。
※利用できない金融機関があります。記入例をご参照ください。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年
月
日
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年
月
日
別途｢被扶養者異動届(増)」等を提出してください。
被 扶 養 者 氏 名
性 別
続 柄
生 年 月 日
店 番
預 金 種 目
１.普通・貯蓄 ２.当座
ゆ
う
ち
ょ
銀
行
ゆうちょ銀行
通 帳 記 号
（右詰めでご記入ください）
通 帳 番 号
（
郵
便
局
）
口 座 番 号
特退加入前と扶養家族が同じ場合は、その氏名を記入してください。
１.受給中
※「３.今後手続き」の場合は、３ヶ月
以内に必ず手続きをしてください。
保険料納付単位
１.月払い
２.請求中
信 用 金 庫
支
店
労 働 金 庫
なお、新規に扶養家族となる方がいる場合や、他の健保から日立健保の特退に加入される方は、
どちらか一方に
ご記入ください。
0
9 9 0 0
T-221
P
性 別
男
・
女
生 年 月 日
年 齢
退 職 年 月 日
退職時勤務していた事業所( 会社 )名称
被
保
険
者
証
記
号
・
番
号
記 号
番 号
被
保
険
者
氏
名
健康保険
特例退職被保険者資格取得申請書
申 請 日 平成
年
月
日
備考
昭
・
平
昭
・
平
私が健保組合から支給される給付金は、今後、私名義の下記口座へお振込み願います。その上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めます。
（ ゆ う ち ょ 以 外 の ）金
融
機
関
銀
行 銀 行 コ ー ド
本
店
支店コード
郵 便 番 号
現 住 所
給付金振込先（兼 保険料引落口座）
自
宅
携
帯
老齢年金受給状況
出 張 所
預 金 種 目
１.総合・普通 ２.当座
(左詰めでご記入ください)
口 座 番 号
２.半年前納
３.一年前納
３.今後手続き
電 話 番 号
男
・
女
昭
・
平
受 付 日 付 印
男
・
昭
・
「 店 番 ・ 預 金 種 目 ・ 口 座 番 号 」 が 、 ご 不 明 な 場 合 は 記 入 不 要 で す 。
ゆうちょ銀行の場合、通帳記号と
通帳番号は必ず記入してください。
氏名を自署された場合、捺印は不要です
日立健康保険組合 御中
① 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している
② 「日立健保」に２０年以上加入、４０歳以降の加入期間が１０年以上加入
③ 後期高齢者医療制度の適用を受けていない
④ 日本に住民票を有する
保険料は口座引落、手続き完了（２～３ヶ月）までは振込での支払が必要
（※振込手数料は個人負担）
取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消
年度途中での保険料の納付単位（月払・半年払・一年払）は変更不可
（※納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内）
保険料率は毎年見直しを実施
標準報酬月額の算定方法（被保険者本人の収入は反映されない）
前年度９月３０日における、特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を平均した額の
範囲内において規約で定める額とし、当健保組合は２８０，０００円とする
被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、
速やかに健保組合に手続きを行うこと
下記、喪失条件以外の理由で脱退不可
① 後期高齢者医療制度の対象となったとき
② 他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき）
③ 亡くなったとき
④ 他の被扶養者になったとき
⑤ 海外居住したとき（日本国内に住民登録がなくなったとき）
⑥ 生活保護法の適用を受けたとき
⑦ 保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき
資格喪失後５日以内に被保険者証返却
※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること
T-222
健康保険料
介護保険料
の見直し
連絡先等変更
の場合
資格喪失条件
資格喪失後の
被保険者証
承 諾 内 容
加入条件
保険料の納付
納付単位変更
の場合
私は、次の事項を理解・承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います。
承諾項目
特例退職被保険者資格取得申請時用
承 諾 書（本人控）
日立健康保険組合 御中
① 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している
② 「日立健保」に２０年以上加入、４０歳以降の加入期間が１０年以上加入
③ 後期高齢者医療制度の適用を受けていない
④ 日本に住民票を有する
保険料は口座引落、手続き完了（２～３ヶ月）までは振込での支払が必要
（※振込手数料は個人負担）
取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消
年度途中での保険料の納付単位（月払・半年払・一年払）は変更不可
（※納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内）
保険料率は毎年見直しを実施
標準報酬月額の算定方法（被保険者本人の収入は反映されない）
前年度９月３０日における、特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を平均した額の
範囲内において規約で定める額とし、当健保組合は２８０，０００円とする
被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、
速やかに健保組合に手続きを行うこと
下記、喪失条件以外の理由で脱退不可
① 後期高齢者医療制度の対象となったとき
② 他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき）
③ 亡くなったとき
④ 他の被扶養者になったとき
⑤ 海外居住したとき（日本国内に住民登録がなくなったとき）
⑥ 生活保護法の適用を受けたとき
⑦ 保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき
資格喪失後５日以内に被保険者証返却
※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること
※提出日および被保険者氏名欄に自署し、「特例退職被保険者資格取得申請書」等と一緒に提出してください。
日立健康保険組合 殿
平成 年 月 日
被保険者氏名 （自署）
資格喪失条件
資格喪失後の
被保険者証
加入条件
保険料の納付
納付単位変更
の場合
健康保険料
介護保険料
の見直し
連絡先等変更
の場合
承諾項目
承 諾 内 容
特例退職被保険者資格取得申請時用
承 諾 書
私は、次の事項を理解・承諾した上で特例退職被保険者制度の加入手続きを行います。
お申込み前に提出書類が揃っているか、各書類の未記入・捺印もれはないか再度確認してください。
※書類の記入もれや不備がある場合は、手続きを進めることができません。
（チェックシ－トは提出不要です。ご自身でお申込み前の確認にご利用ください。）
『健康保険 特例退職被保険者資格取得申請書（T-221）』
※記入もれはありませんか。
「記入要領および記入上の注意事項」を今一度確認してください。
『健康保険料自動振替サービスに関する依頼書』
※記入もれ・捺印もれはありませんか（計3箇所）
『住民票』（加入者全員分、本籍および個人番号を除いたもの）
『国民年金・厚生年金保険年金証書』の写し
『承諾書（T-222）』
T-241
[紙による申請の方]
日立健保ホームペ－ジ
※70歳以上の方は、医療費の自己負担割合が軽減される場合があります。ホームページ内の「健保の給付」の
「70歳以上75歳未満の高齢者の負担軽減措置」または、日立健保へご確認ください。
健保組合提出不要
★ 申請前のチェックシ－ト ★ （特例退職被保険者制度用）
お住まいの市区町村
[申請サポ－トシステム利用の方]
システム入力後出力されます
お近くの年金事務所
または
年金相談センター
・申請サポートシステム利用の方は２枚とも提出
・紙による申請の方は２～４枚目を提出（１枚目は本人控）
[申請サポ－トシステム利用の方]
システム入力後出力されます
[紙による申請の方]
事業所の健保担当窓口または
健保組合にて入手願います
※手続き中の場合は、後日でも結構です。手続き完了後速やか
に提出してください。提出がなく、年金受給の事実がない場合
は加入取消となります。
年金証書をなくしたときは、お近くの年金事務所または
年金相談センターに再交付の申請をしてください。
チェック
欄
提 出 書 類
入 手 先
[申請サポ－トシステム利用の方]
システム入力後出力されます
[紙による申請の方]
日立健保ホームペ－ジ
特例退職被保険者加入時の必要書類として、「国民年金・厚生
年金保険年金証書」（以下、「年金証書」）の写しが必要です。
（健康保険法施行規則による）
日本年金機構で老齢厚生年金の裁定請求の手続きをされてから、
ご自宅に郵送されている年金証書の写しを申請書と一緒に提出
してください。
なお、請求中または今後手続きの方は、年金証書を入手次第、
写しの余白に被保険者証の記号・番号を記入のうえ、速やかに
提出してください。
＊厚生年金保険等の加入期間を確認するための書類になります。
支給停止中の場合でも年金証書は発行されますので、支給停
止の年金証書の写しでも結構です。
＊失業給付を受給される方は年金との併給はできませんが、
年金証書を入手次第、速やかに提出してください。
＊既に年金受給中の方は、年金証書の写しの代用として「年金
国民年金・厚生年金保険年金証書【見本】
印
印
日立健康保険組合 御中 ＊太枠線内を記入してください（氏名欄の署名漏れがないかご確認ください） (ﾌﾘｶﾞﾅ) (印) 年 月 日 才 年 月 日 都 道 － 府 県 ※指定できる口座は、被保険者名義の口座に限ります。 ※保険料引落口座と同一の口座を指定。 ※利用できない金融機関があります。記入例をご参照ください。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ケンポ ハナコ 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 年 月 日 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 男 年 月 日 ・ 女 昭 ・ 平
T-221
0 1 男 ・ 女 昭 ・ 平 男 ・ 女 昭 ・ 平 男 ・ 女 妻 昭 ・ 平 受 付 日 付 印健 保 花 子
2 9 0 1 特退加入前と扶養家族が同じ場合は、その氏名を記入してください。 なお、新規に扶養家族となる方がいる場合や、他の健保から日立健保の特退に加入される方は、 別途｢被扶養者異動届(増)」等を提出してください。 被 扶 養 者 氏 名 性 別 続 柄 生 年 月 日 5 6 7 1 店 番 預 金 種 目 １.普通・貯蓄 ２.当座 40
1 2 3 49 0 0
2 3 8 4 5 6 どちらか一方に ご記入ください。 （ 郵 便 局 ） ゆ う ち ょ 銀 行 ゆうちょ銀行 通 帳 記 号 通 帳 番 号 （右詰めでご記入ください）9
（ ゆ う ち ょ 以 外 の ） 金 融 機 関 口 座 番 号 預 金 種 目 １.総合・普通 ２.当座 口 座 番 号 (左詰めでご記入ください) 0 1 2 3 ○○○○ 1 2 3 本 店支店コード 信用金庫 1 2 3 4 支 店 0 1 銀 行 銀 行 コ ー ド ○○○○ 2 労働金庫 出 張 所 保険料納付単位 １.月払い ２.半年前納 ３.一年前納 給付金振込先（兼 保険料引落口座） 私が健保組合から支給される給付金は、今後、私名義の下記口座へお振込み願います。その上は振込みと同時に給付金を受領したものと認めます。 － 000 － 0000 老齢年金受給状況 １.受給中 ２.請求中 ３.今後手続き ※「３.今後手続き」の場合は、３ヶ月 以内に必ず手続きをしてください。 電 話 番 号 自 宅 000 － 000 － 0000 携 帯 000 郵 便 番 号 現 住 所 0 0 0 0 0 0 0 ○○ ○○市○○町１－１－１ 生 年 月 日 年 齢 退 職 年 月 日 退職時勤務していた事業所( 会社 )名称 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 昭 ・ 平 昭 ・ 平 株式会社○○○○○ 2 8 0 4 0 1 62 0 1 0 0 0 0 0 0 男 ・ 女健 保 正 美
1 2 3 4 5 6 7T-221
健康保険
特例退職被保険者資格取得申請書
申 請 日 平成 ○○年○○月○○日 被 保 険 者 証 記 号 ・ 番 号 記 号 番 号 被 保 険 者 氏 名 ケンポ マサミ 備考 性 別 1 0 0 「 店 番 ・ 預 金 種 目 ・ 口 座 番 号 」 が 、 ご 不 明 な 場 合 は 記 入 不 要 で す 。 ゆうちょ銀行の場合、通帳記号と 通帳番号は必ず記入してください。 氏名を自署された場合、捺印は不要です記 入 例
◆注意事項
太枠線内を正確に記入・捺印してください。 加入資格は日本国内に住民票を有し、老齢厚生年金を受け取る資格があり、 日立健保の被保険者期間が２０年以上（または４０歳以降１０年以上）の方となります。◆記入要領（記入例の番号と照合してください）
① 申請日（書類提出日）を必ず記入してください。 ② 現在の被保険者証を確認の上、正確に記入してください。（退職日までご利用可能な被保険者証に記載の記号番号） ③ パソコン入力や氏名ゴム印等で自署していない場合は、捺印が必要です。お名前は正確に記入してください。 ④ ［生 年 月 日］ 生年月日を記入してください。 ［年 齢］ 退職日時点の満年齢を記入してください。 ［退 職 年 月 日］ 退職日を正確に、誤りのないように記入してください。 ※最終出勤日ではなく、退職日の記入となりますのでご注意願います。 ［退職時勤務して 退職日まで在籍していた会社名を記入してください。 いた事業所名称］ ⑤ ［現 住 所］ 現在の自宅住所を記入してください。 ※退職日前後に転居する予定の方は、申請書に「現住所変更届（健保帳票T-003）」を添付してください。 その場合は、後日改めて転居先の「住民票」（本籍および個人番号は省略したもの）を提出してください。 加入手続き完了後、被保険者証の発送先となりますので正確に記入してください。 ［電 話 番 号］ 日中連絡がとれる電話番号を記入してください。（退職後の連絡先として登録いたします。） ⑥ 老齢年金受給状況について○をしてください。 ※「３．今後手続き」の場合は、３ヶ月以内に必ず手続きをしてください。 [注意] 失業給付を受給される方は、「３．今後手続き」に○をしてください。 ※年金との併給はできませんが、加入資格要件に基づき、老齢年金受給の手続きが必要です。 ⑦ 選択される単位に○をしてください。 １．月 払 ⇒ 毎月 ２．半年前納 ⇒ （４月～９月→前期分・１０月～３月→後期分） ３．一年前納 ⇒ （４月～３月） ※半年前納・１年前納を選択すると保険料が割引されます。 （割引後の金額は日立健保ホ－ムペ－ジの「退職後の健康保険制度」よりご確認いただけます） ⑧ 健康保険料等の引落および保険給付付加金の振込に使用しますので、金融機関に誤りのないよう正確に記入してください。 なお、登録口座は保険料引落口座と同じ口座を記入してください。 ［注意］・被保険者名義の口座に限ります。 ・自動引落の手続きにおおむね２ヶ月ほどかかりますので、その期間は銀行振込にて納入願います。 ・別途「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」の提出が必須となります。 ・利用できない金融機関があります。下記以外の金融機関でを選択してください。 農協（ＪＡ）、信用組合（茨城県信用組合は除く）、信用漁協連、イオン銀行、楽天銀行、信託銀行、琉球銀行、 セブン銀行、じぶん銀行、インターネットバンキング系列の銀行 など ・ゆうちょ銀行を選択される場合は、通帳の記号・番号を必ず記入してください。 ※振込用の「店番・預金種目・口座番号」が不明な場合は、記入不要です。 ⑨ 在職中に扶養されていた家族を引き続き扶養される場合はこの欄に記入してください。 ※退職日の翌日から新規で扶養家族となる方がいる場合は、別途「被扶養者異動届（増）（健保帳票T-011）」および必要な添付書類を 併せて提出してください。 *注意 退職日以前に扶養をはずす方がいる場合は、別途手続きが必要です。 「被扶養者異動届（減）（健保帳票T-012）」に該当者の被保険者証を添付して、事業所（会社）の健保担当者宛に提出してください。◆必要な添付書類
●「承諾書」（健保帳票T-222） ●「国民年金・厚生年金保険年金証書」の写し ※請求中または今後手続きの方は、年金証書を入手次第、速やかに提出してください。(余白に保険証の記号・番号を記入願います） ●「住民票」（加入される被保険者および加入される被扶養者全員分） ※本籍および個人番号は省略したもの ●「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」 ・申請サポートシステムを利用の場合は、申請サポ－トシステムより２枚自動出力されます。 ⇒お申込者欄および口座（通帳）名義人欄に氏名を記入し、金融機関届出印を計３箇所に捺印してください。 ・申請サポートシステムを利用されない場合は、事業所の健保担当窓口または健保組合にて入手願います。【４枚複写】 ⇒必要項目を記入し、金融機関届出印を３・４枚目の３箇所に捺印してください。 ※訂正がある場合は、必ず金融機関届出印にて訂正してください。◆送付先
健保組合に送付してください。◆提出期限
退職後、速やかに提出してください。（原則、退職後３ヶ月以内に提出してください） 次のような場合に、この申請書をご使用ください。 特例退職被保険者制度に加入するとき 1 2 3 4 5 6 7 8 9健
保
日立健康保険組合 御中 ① 老齢厚生年金資格がある方で受給開始している ② 「日立健保」に２０年以上加入、４０歳以降の加入期間が１０年以上加入 ③ 後期高齢者医療制度の適用を受けていない ④ 日本に住民票を有する 保険料は口座引落、手続き完了（２～３ヶ月）までは振込での支払が必要 （※振込手数料は個人負担） 取得月分保険料が納付期限日までに納付されなかった場合、加入取消 年度途中での保険料の納付単位（月払・半年払・一年払）は変更不可 （※納付単位の変更受付時期は年に１度、健保機関誌等でご案内） 保険料率は毎年見直しを実施 標準報酬月額の算定方法（被保険者本人の収入は反映されない） 前年度９月３０日における、特例退職被保険者以外の全被保険者の標準報酬月額を平均した 額の範囲内において規約で定める額とし、当健保組合は２８０，０００円とする 被保険者（本人）の住所や連絡先および口座（統廃合含む）が変更になる場合、 速やかに健保組合に手続きを行うこと 下記、喪失条件以外の理由で脱退不可 ① 後期高齢者医療制度の対象となったとき ② 他の健康保険組合の被保険者になったとき（就職したとき） ③ 亡くなったとき ④他の被扶養者になったとき ⑤ 海外居住したとき（日本国内に住民登録がなくなったとき） ⑥ 生活保護法の適用を受けたとき ⑦ 保険料を納付期限（原則毎月１０日）までに納めなかったとき 資格喪失後５日以内に被保険者証返却 ※資格喪失後に被保険者証を使用した場合、後日、健保組合の負担分の請求に応じること ※提出日および被保険者氏名欄に自署し、「特例退職被保険者資格取得申請書」等と一緒に提出してください。 日立健康保険組合 殿 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
