2つの大きな病気 『糖尿病』　『慢性腎臓病』

糖尿病重症化予防講演会

パシフィックメディコ

平成30年7月28日（土） 14～16時

「サンパルネ」 コンベンションホール

「糖尿病と腎症」

～人工透析にならないために～

北多摩北部保健医療圏糖尿病ネットワーク委員会

多摩北部医療センター 内分泌・代謝内科

藤田 寛子

食事療法のポイント

「栄養素 塩分 たんぱく質のとりかた」

多摩北部医療センター栄養科 管理栄養士

浅川 沙織

主催：東村山市国民健康保険 共催：北多摩北部保健医療圏糖尿病ネットワーク委員会 ・ 公益社団法人 東村山市医師会

『

糖尿病 と 腎症 』

～人工透析にならないために～

・ 本日のお話 ・

第１部 糖尿病と腎症：概論

担当 藤田寛子

第２部 食事療法の実際：具体的工夫方法 担当 浅川沙織

 糖尿病腎症と人工透析の関係

 そもそも腎臓はなにをしている臓器なのか？腎臓の役割と腎不全

 糖尿病・糖尿病合併症の基礎知識と糖尿病腎症の具体的経過

 どうしたら糖尿病腎症の進展をふせげるのか？

腎臓

が

悪くなる

と

透析になる

といわれますが，

透析をみたことがありますか？

透析

は腎臓の代わりに

血液を浄化する治療

です．

9－13時

15－19時

18時ー22時

ライフスタイルに合わせて，週2－3回 約4時間を

お近くの透析クリニックで過ごします．

糖尿病腎症は，透析に至る慢性腎臓病の大きな原因

腎機能低下

（慢性腎不全）

腎代替療法

（透析）

末期腎不全

種々の疾患・加齢

腎臓

とは

？

腎臓は背中側の腰骨の上のあたりに左右１個ずつあります．

握りこぶし大の大きさ（約150ｇ）で，そら豆のような形を

しています．

多くの血液が流れています

．

東京都福祉保健局 ウェブサイト「ほっとけないぞ！CKD（慢性腎臓病）」

腎臓

の

働き

はたらきを大きく分けると３つ

1. 老廃物の排泄

身体に不要となった老廃物を尿として排泄し，

血液をきれいな状態に保ちます．

2. 体液の調節

身体の水分や血液中のナトリウム（塩分），

カリウムなどの量を調節をしています．

3. ホルモンの分泌

赤血球の産生や血圧の調節に必要なホルモン

を作っています．

腎臓

の

恒常性維持機能

腎臓に多くの血液が流れているのは，血液内の組成を絶えずチェックするセンサーとしての

はたらき，常に体を一定の状態に保つ，すなわち

「体の恒常性」を維持する

という大事な役割があるのです．

東京都福祉保健局 ウェブサイト「ほっとけないぞ！CKD（慢性腎臓病）」 まるごと図解「腎臓病と透析」，照林社より抜粋

腎臓

の

働き

はたらきを大きく分けると３つ

1. 老廃物の排泄

身体に不要となった老廃物を尿として排泄し，

血液をきれいな状態に保ちます．

2. 体液の調節

身体の水分や血液中のナトリウム（塩分），

カリウムなどの量を調節をしています．

3. ホルモンの分泌

赤血球の産生や血圧の調節に必要なホルモン

を作っています．

腎臓の働きが低下すると

体内に老廃物や毒素がたまり

透析が必要になることもあります．

腎臓の働きが低下すると

血液中のカリウム値が上昇して

あるいは細胞内にカリウムがたまり

不整脈を生じることがあります．

腎臓の働きが低下すると

貧血になったり

高血圧になったりします．

東京都福祉保健局 ウェブサイト「ほっとけないぞ！CKD（慢性腎臓病）」

●

腎臓の役割

●

 腎臓は血液をろ過し選択的に必要なものを再吸収し不要な物を捨てる．

 しかしそれだけでなく，

多方面にわたる全身管理の中枢機能を持っていて

指令のメッセージ物質

を出している．

造血

PH調整

電解質

血管内液量

骨・Ca代謝

ビタミンＤ活性化

腎 臓

腸管からのCa吸収 低カリウム血症 高カリウム血症 代謝性アルカローシス 代謝性アシドーシス 脱水 溢水・肺水腫 高血圧 心血管ダメージ

体液量調整

ホルモン・薬剤の

代謝・排泄

漏出した分子量の大きな蛋白は再吸収

できない

インスリンの分解遅延

一度出して再吸収したり，

ふるいにかけたりして

選択して浄化する

腎性貧血 脳(視床下部下垂体）や 副腎，心血管・骨髄腸等 と密接に連携 高Ca血症 低Ca血症/骨粗鬆症

血液濾過・浄化

※アミノ酸は再吸収される

糖新生

低血糖

●

腎障害の時間経過による分類と，その原因疾患・病態

●

●

末期腎不全になると…

体内に余分な水分や

老廃物がたまりやすくなり，

尿毒症を招く．

●

末期腎不全の主な症状

赤字の症状がみられたら， 1日も早い

透析療法が必要

です． まるごと図解「腎臓病と透析」，照林社より引用

まるごと図解「腎臓病と透析」，照林社，改変

●

急性腎障害 AKI

→ 致命的な疾患を合併するため，

緊急度の判定が重要！

●

急速進行性糸球体腎炎 RPGN

→ 急激に発症し，短期間で末期腎不全に至る

●

慢性腎臓病

CKD

→ 成人の約8人に1人が発症する

・ 原疾患 ・

第1位 糖尿病性腎症

第2位 慢性糸球体腎炎

他，腎硬化症 ・ 多発性嚢胞腎

時

間

の

経

過

●

糖尿病とは

●

インスリン作用不足により、血液中のブドウ糖の値，つまり

血糖値が高い状態が続く

病気を「糖尿病」と言います．

インスリンとは？

血糖値を下げる

ホルモンです．すい臓にある細胞から分泌されます．

身体を動かすエネルギーの源であるブドウ糖は，食べ物や飲み物を消化して作られ，

血液の流れに乗って全身の細胞に運ばれます．

そのブドウ糖を細胞に取り入れる働きをするのが「インスリン」です．

そのため，「インスリン」が出にくくなったり，作用しにくくなったりすると血糖値が高く

なります．

図：東京海上日動あんしん生命HPより

●

糖尿病とは

●

「糖尿病」には二つのタイプ

●1型糖尿病（膵臓のβ細胞が破壊される）

インスリンの分泌が絶対的に不足してくる，

もしくは分泌されないタイプ．

●2型糖尿病

インスリンの分泌や作用が不足しているタイプ．

インスリン抵抗性が主体で，それにインスリンの

相対的不足を伴うものもある．

糖尿病の9割以上がこのタイプといわれている．

遺伝的要因に加えて，環境・生活習慣的要因によって発症する．

「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成

空腹時血糖値

≧126 mg/dL

OGTT2時間値

≧200 mg/dL

≧200 mg/dL

随時血糖値

空腹時血糖値

≧126 mg/dL

OGTT2時間値

≧200 mg/dL

≧200 mg/dL

随時血糖値

再検査

糖尿病型

糖尿病型

糖尿病

何れか有

無

何れも満足しない

糖尿病型

①糖尿病症状(口渇,多飲,多尿,体重減少)

②HbA1c≧6.5%

③糖尿病網膜症

慢性の

✔ 高血糖状態の継続

✔ 糖の流れの不全状態は，

色々な合併症

を生じさせます．

• 合併症には急性合併症と慢性合併症があり，急性合併症は

生命にもかかわる緊急性のある状態

ですぐに治療を要します．

• 慢性の合併症もじわじわと全身を蝕み，最終的には重篤な状

態や生活に不自由を生じます．

糖尿病は

合併症が怖い

と言われています．

1. 血管が障害される病気

→

動脈硬化

2. 代謝異常

栄養の動きが上手くゆかず

余分なものも貯まる

最終糖化生成物（AGE） 酸化ストレス

→

神経障害・白内障進行・腎症など

3. 易感染性が生じる（抵抗力が弱まったりする）

高血糖は白血球の機能を落とす

合併症の割合は

，

神経障害が11.8％

腎症 11.1％

網膜症 10.6％

足壊疽 0.7％

厚生労働省「平成19年国民健康・栄養調査」より

インスリン作用の不足による

慢性高血糖

種々の合併症へ

血管の障害

代謝異常

易感染性

高血圧 動脈硬化症

膀胱炎

排尿障害

膣炎 無月経

糖尿病腎症

腎不全・尿毒症

腎盂腎炎

間欠性跛行

糖尿病網膜症

黄斑症

白内障・緑内障

胆のう炎

_皮膚炎

湿疹

化膿瘡

肺炎

肺結核

心筋梗塞・狭心症

心不全

歯周病 口内炎

壊疽

潰瘍

白癬

糖尿病神経障害 （しびれ 感覚麻痺 筋萎縮 筋力低下 インポテンツ 性欲減退）

認知症・脳梗塞

血管疾患（脳出血）

顔面神経麻痺

糖尿病昏睡

●

糖尿病の慢性合併症

●

血管障害と

代謝障害と

易感染性で

まとめられる

●

３大合併症の一つ：糖尿病性腎症

●

慢

性

腎

不

全

初期は微量アルブミン尿

顕性腎症へ

30~300mg/gCr

300mg/gCr以上

・ 糖尿病性腎症病期 ・

第

1期

第

2期

第3期

第4期

第5期

腎症前期

正常アルブミン尿

（＜30）

早期腎症期

微量アルブミン尿

（30～299）

顕性腎症期

顕性アルブミン尿

（300以上）あるいは

持続性蛋白尿

（0.5以上

）

腎不全期

問わない

透析療法期

GFR(eGFR）ml/min/1.73m2

30以上

30未満

腎臓の血管に

障害を生じる

濾過機能低下

タンパク漏出

透析

高

血

糖

●

eGFRと尿中アルブミン (ualb) という指標

●

蛋白を尿中に失うため，血中の蛋白（アルブミン）が減り，

血液の膠質浸透圧が低下し，血管内は脱水なのに全身は

浮腫むなど，いわゆるネフローゼ症候群を呈することも多い．

蛋白が漏れ出す最初の兆候が微量アルブミン尿であり，

ここで頑張ると，改善する確率が高い．

もともと，糖尿病腎症の特徴は

年余にわたり糖尿病コントロールが不良だと

尿中に蛋白が漏れ出てきて腎不全に至る というもの．

糖尿病腎症における微量アルブミン尿の測定の重要性は高い！！

●

2型糖尿病性腎症の臨床経過

●

(槇野博史．糖尿病性腎症-発症・進展機序と治療． 東京：診断と治療社，1999：192．より引用，改変) 第1期 第2期 第3期 第5期 腎症前期 早期腎症期 透析療法期 顕性腎症期 腎不全期

第4期

腎

機

能

発

症

透

析

蛋

白

尿

GFR

100

50

GFR(

m

L/

分

/1.73m

2

)

0

5

10

15

20

25

糖尿病歴(年)

顕性アルブミン尿 A3 微量アルブミン尿 A2 CKD診療ガイド2012 p.32 図19 正常 A1 300mg/gCr 30mg/gCr

尿

ア

ル

ブ

ミ

ン

／

Ｃ

ｒ

比

●

糖尿病性腎症の現状

●

微量アルブミン尿 顕性アルブミン(蛋白)尿 JDDM 日本人 N＝8,897 31.6％ 10.5％ MAP アジア N＝5,549 （日本人含まず） 39.8％ 18.8％ DEMAND 白人 N＝9,441 ヒスパニック N＝1,180 アジア人 N＝9,111 33％ 44％ 43％ 7.6％ 10％ 12％ JDDM：日本で行われた糖尿病専門 医が勤務するクリニック・病院に通院する 2型糖尿病患者を対象した研究． (2007) MAP：中国・台湾・香港・韓国などのア ジア人2型糖尿病患者を対象として調 査．(2005) DEMAND：2型糖尿病患者を対象と した調査．(2006) 羽田勝計：糖尿病性腎症エキスパートブックより

・CKDの定義・

下記の①，②のいずれか，または両方が3カ月以上持続 した状態のことを言います．

①

尿異常、画像診断、血液、病理で、

腎障害

の存在が明らか、特に0.15g/gCr以上の蛋

白尿（30㎎/gCr以上のアルブミン尿）の

存在が重要

②

G

FR

（eGFR）

が60

（mL/分/1.73㎡；単位）

未満に低下していること

※GFR：糸球体ろ過量といい，腎機能を表す指標です．

・CKDの特徴・

初期には自覚症状がほとんどありませんが，進行

すると，夜間尿，むくみ，貧血，倦怠感，息切れ

などの症状が現れてきます．放っておくと，どんどん進

行して，透析療法や腎臓移植を行わなければいけ

なくなる可能性があります．腎臓は一度あるレベルま

で悪くなってしまうと，自然に治ることはありません．

現在1,330万人のCKD患者がいるといわれています．

（20歳以上の成人の8人に1人）

早期の対応が必要です．．

・CKDを早く見つけるには・

定期的に健康診断を受け，尿や血液の検査をすることが早期発見につながります．

特に尿たんぱく陽性の方は要注意ですので，病院でくわしい検査を受けるようにしましょう．

CKDとは，

新たな国民病

「慢性腎臓病」

のこと

CKDと糖尿

病腎症とは

どういう関係

CKD診療ガイド2012

1. CKD(慢性腎臓病)とは，腎臓の障害(蛋白尿など)，もしくはGFR(糸球体濾過量)

60mL/分/1.73m

2

_{未満の腎機能低下が3ヵ月以上持続するもの，である．}

2. 推算GFR(eGFR)は以下の血清クレアチニンの推算式(eGFRcreat)で算出する．

るいそうまたは下肢切断者などの筋肉量の極端に少ない場合には血清シスタチン

C(eGFRcys)の推算式がより適切である．

男性

eGFRcreat(mL/分/1.73m

2

_)=194×Cr

-1.094

_×年齢

-0.287

eGFRcys(mL/分/1.73m

2

_{)=(104×Cys-C}

-1.019

_×0.996

年齢

_)-8

女性

eGFRcreat(mL/分/1.73m

2

_)=194×Cr

-1.094

_×年齢

-0.287

_×0.739

eGFRcys(mL/分/1.73m

2

_{)=(104×Cys-C}

-1.019

_×0.996

年齢

_×0.929)-8

3. CKDの重症度は原因(Cause:C)，腎機能(GFR:G)，蛋白尿(アルブミン尿:A)による

CGA分類で評価する．

日本腎臓病学会

CKDの重症度分類

原疾患 蛋白尿区分 A1 A2 A3 糖尿病 尿アルブミン定量 (mg/日) 尿アルブミン/Cr比 (mg/gCr) 正常 微量アルブミン尿 顕性アルブミン尿 30未満 30～299 300以上 高血圧 腎炎 多発性囊胞腎 腎移植 不明 その他 尿蛋白定量 (g/日) 尿蛋白/Cr 比 (g/gCr) 正常 軽度蛋白尿 高度蛋白尿 0.15未満 0.15～0.49 0.50以上 GFR区分 (mL/分 /1.73m2₎ G1 正常または高値 ≧90 G2 正常または軽度低下 60～89 G3a 軽度～中等度低下 45～59 G3b 中等度～高度低下 30～44 G4 高度低下 15～29 G5 末期腎不全_（ESKD） ＜15 重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKDの重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡発症のリスクを 緑 のステージを基準に，黄 ，オレンジ ，赤 の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する． (KDIGO CKD guideline 2012を日本人用に改変) CKD診療ガイド2012 p.3 表2

アルブミン尿区分 A1 A2 A3 尿アルブミン定量 尿アルブミン/Cr比 （mg/gCr） （尿蛋白定量） （尿蛋白/Cr比） （g/gCr） 正常アルブミン 尿 30未満 微量アルブミン尿 30～299g 顕性アルブミン尿 300以上 （もしくは高度蛋白尿） （0.50以上） GFR区分 (mL/分/1.73㎡） ≧90 60～89 45～59 30～44 15～29 ＜15 （透析療法中） 第1期 （腎症前期） （早期腎症期）第2期 （顕性腎症期）第3期 第4期 （腎不全期） 第5期 （透析療法期）

●

糖尿病性腎症病気分類

（改定）

とCKD重症度分類との関係

●

糖尿病性腎症合同委員会：糖尿病性腎症期分類2014の策定についてより

●

糖尿病性腎臓病（DKD)

●

糖尿病有病者 ・ 糖尿病予備群，いずれも

約1,000万人

と推計．

CKD with diabetes（糖尿病合併CKD）

Diabetic kidney disease : DKD

（糖尿病性腎臓病）

Diabetic nephropathy

（糖尿病性腎症）

DKDとは

？

典型的な糖尿病腎症に加え，顕性アルブミン尿を伴わないまま

GFRが低下する非典型的な糖尿病関連腎疾患を含む概念．

糖尿病腎症症例の死因は

末期腎不全による尿毒症が第一位ではない

糖尿病腎症があること，慢性

腎臓病

があることは

いろいろな疾患のリスクとなります．

つまり，多くの生活習慣病と関連し，

ＱＯＬを低下

させたり，死的な状態になる

慢性疾患

や

心血管イベント

の

リスク

となるのです．

2型糖尿病患者における脳卒中，

冠動脈疾患および全心血管イベント発症の相対危険率

(n=1002，平均5.2年の追跡)

(Bouchi R, et al. Hypertens Res 2010；33：1298-1304. より引用，改変)

尿アルブミン正常でeGFR≧60mL/分/1.73m

2

_{のリスクを1 としてハザード比を示す．}

a 脳卒中

b 冠動脈疾患

ハ ザ ー ド 比 eGFR ≧60 eGFR_＜60 8 6 4 2 0 ハ ザ ー ド 比 eGFR ≧60 eGFR_＜60 6 4 2 0

c 全心血管イベント

ハ ザ ー ド 比 eGFR ≧60 eGFR_＜60 6 4 2 0 顕性アルブミン尿 微量アルブミン尿 正常 CKD診療ガイド2012 p.13 図9

慢性腎臓病

（CＫD）

蛋白尿

腎機能低下

高血圧

_糖尿病

脂質

異常症

高尿酸

血症

肥満・メタボリックシンドローム

喫 煙

加 齢

慢性糸球体腎炎

遺伝性腎疾患

末期腎不全

心筋梗塞

心不全

脳卒中

末梢動脈疾患

まるごと図解「腎臓病と透析」，照林社より引用

糖尿病腎症は改善するのか？

一度なったら，

進行を緩やかにするだけしか，

打つ手がないのでは？

いえいえ，回復するのです．

ただし，全例ではありません．

回復できずに進行を緩やかにするしかない場合も

あります．

糖尿病腎症はできるだけ早期での対策が有効です．

糖尿病腎症になったら・・・・

落胆で終わらせない → 戻す!or 進行させない!!

血糖管理

_{Kumamoto study HBA1C≦6.9％（6.5%JDS）}

空腹時血糖≦130mg/dl

2時間血糖値≦180㎎/dl

脂質管理

_{LDL≦120㎎/dl（≦100㎎/dl）}

血圧管理

_{管理目標：130/80mmHg未満}

＊尿蛋白1ｇ/日以上では125/75mmHg未満(～2013）

ACEIやARBの適応（臓器保護の観点から）

肥満管理・禁煙

食事療法 ： 食塩制限・蛋白制限・ （コレステロール制限・K制限）

日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会作成 「高血圧治療ガイドライン」解説冊子より

●

糖尿病腎症・CKDの生活・食事管理

●

●

結局は総括的治療が必要! 今できることを今やりましょう

●

危険因子に対する治療

・

生活習慣の改善 ・食事の改善

・原因疾患や症状に対する治療

心血管疾患の

発症を防ぐ治療

末期腎不全への

進行を阻止する

治療

骨粗鬆症 貧血

糖尿病腎症 で 透析にならない ためには

CKD としても 対応 し，

糖尿病も改善させないといけない．

• 早期からの対応が重要！

• 続けて行うことが大切

．さぼるとすぐに後戻り！

• 必要時は専門医に紹介していただく．

糖尿病腎症 は CKDの 大きな原因！

CDKでは 心血管病変・抹消動脈疾患(PAD)の合併も多く，

死亡率も高い．

そして，糖尿病自体が，心血管疾患のリスクそのものであり，

QOLを損ねる大きな危険因子．

『 肝臓 』『 心・血管 』 がついた「例え」は多い

注目度が低いが重要な臓器：腎臓

日本の○○の心臓部

を狙って○○

肝心かなめ

そこが肝

(きも)

だね！

○○は

日本の大動脈だ

そこが彼の

アキレス腱だ

特殊な急速例を除けば，診断後すぐには死なない．

慢性では年余に渡り自覚も少ない．しかし次第に体調不良を生じる．

生活習慣の改善と，必要に応じた定期的な検査・受診が

大切です．

検診や保健指導なども積極的に受けましょう！

東京都，ほっとけないぞ！CKD HPより

●

定期的に検査しましょう

●

☑ 健康診断などの検査で血圧・血糖値などに問題のない方 年1回程度，尿検査や血液検査を受けましょう．正常範囲で あれば，定期的な運動やバランスのとれた食事などを心がけ， 今の状態を維持しましょう． ☑ メタボリックシンドロームや血糖値が高めの方 尿蛋白や腎機能検査結果は正常かもしれませんが，将来的 に腎臓に障害が生じる危険性があります． 糖尿病の方は，一度医療機関で尿中微量アルブミンを測定し て腎機能の評価をすることをお勧めします． 腎機能に異常がなくても，安心せずに，適正体重に近づけ， 適度な運動を心がけることで，高めの項目を正常範囲に戻しま しょう． ☑ すでに糖尿病と診断され治療を受けている方 尿蛋白が陰性なので腎臓はいまのところ大丈夫と思っている方 も，定期的に尿中微量アルブミンを測定して腎機能の評価を することをお勧めします．詳しくはかかりつけ医に相談してください． ☑ 尿蛋白陽性とか尿蛋白+(プラス)といわれた方 糖尿病などですに通院中の方はかかりつけ医の話を聞いてくださ い．医療機関を受診して精密検査(尿の再検査，ｸﾚｱﾁﾆﾝ等 の測定)を受けることをお勧めします． ？尿中微量アルブミン 尿試験神紙法で尿蛋白が陰性でも，安心は禁 物です． なぜなら，検出されない量のアルブミン(蛋白質の 一種)が尿中にもれている場合があるからです． これを「尿中微量アルブミン」と言い，糖尿病によ る腎障害を早期に発見すること指標になっていま す．

透析患者一人あたりの医療費は

年間 約500万

2016年12月31日現在は、329,609人が

透析を受けている

医療経済の危機的状況

透析医療に年間 約1.5兆円

皆さんが透析にならないことは

医療経済も救います

社会にも貢献

日本におけるDKDの実態調査と病態解明，

そして治療法開発に

日本腎臓学会 と 日本糖尿病学会が

協力し取り組んでいく．