完了報告書（３年目/最終）
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(2) ２０１３年度（前期）指定公募④. 【3 年目. 完了報告. 最終】. 3 年目の研究計画 地域に定着した場として活動実績を残す。 ・2 年目の活動実績を踏まえ、法人内で毎月行っている本部会議の 場で、毎月利用実績を報告する。 内部、外部に連携の場として利用して頂ける状況を目指す。 ・3 年目の利用目標. ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 相談. ２ ～ ３ 件 /週. 100 件 以 上 /年. 5 ～ ６ 件 /週 （ 1 日 1 件 以 上 ） 250 件 /年. 今年度方針 2 年 目 の 研 究 計 画 の 実 行 に あ た り 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン へ の 在 宅 療 養 相 談 は 平 成 1 2 年 開 設 以 来 の 積 み 重 ね も あ り 、質 ・ 量 と も 取 り 組 め た と 実 感 し て い る 。 ま た 、別 に 、母 体 で あ る 医 療 法 人 社 団 い な も ち 医 院 へ の 地 域 的 な 役 割 か ら 転 倒 予防教室や在宅リハビリなどへの関心や相談が増えたことを実感した。 今 後 は 、地 域 包 括 ケ ア の 中 で 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン に お け る 看 護 中 心 の 在 宅 療 養 相 談 に 加 え て 、理 学 療 法 士 や ケ ア マ ネ 、生 活 相 談 員 と の 連 携 を 深 め 、医 療 ・ 介 護 の 両 面 か ら リ ハ ビ リ や 機 能 向 上 、健 康 寿 命 維 持 、健 康 維 持 に つ い て の テ ー マに取り組む流れが生まれていると考えている。 また、2 年目の研究計画で追加事項とした、生活支援事業に関しては行政担当 者 が 交 代 し た た め 、事 業 計 画 と し て 取 り 上 げ た 高 齢 障 碍 者 の 障 碍 者 プ ラ ン と ケ アプランの融合というテーマは棚上げとなり事業計画として保留となってい る 。主 任 ケ ア マ ネ が 生 活 支 援 員 の 資 格 を 取 得 し て い る た め 3 年 間 は 行 政 担 当 部 門との繋がりを保ち、今後の対応について検討する。. 【具体的な対応指針】 ＊ 地域連携室には、主任ケアマネ、訪問看護師、他、各部門スタッフが 連携して利用時間以外の常駐体制をとる。 ＊ 生活相談員が、総括対応窓口となり、連携室への電話に対応する。 ＊ 訪問看護ステーション看護師は、利用者や患者対応だけでなく、全員が サービス事業所のスタッフや、一般在宅療養相談に対応し、地域包括ケ ア構想に沿った、貢献を目指す。 ＊ 訪 問 管 理 者 は 、 宍 粟 市 医 療 と 介 護 連 携 推 進 会 議 の 構 成 員 と な り 、 ま た NPO が中心となった有志活動、宍粟市の在宅生活と看取りを考える会の賛同者 として活動を継続し、3 年目の研究計画に取り組む。.
(3) ２０１３年度（前期）指定公募④ 【最終結果報告】 3 年 間 の 活 動 継 続 と 実 績 を 振 り 返 り 、地 域 の 医 療 ・ 介 護 関 係 者 や 、NPO 団 体 、ボ ラ ン テ ィアチーム、行政など、地域の様々な繋がりのなかで訪問看護ステーションが成立し ていることを実感しています。現在では本研究計画（以下本計画と略）を推進するな かで所属法人の各セクションと協力し、3 つの定期的な活動（ロコモ教室、健康寿命 サロン、音楽療法）を実施している状況となりました。 当 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン は 平 成 12 年 開 設 さ れ 、 本 研 究 活 動 （ 以 下 本 活 動 と 略 ） を 開 始 し た 平 成 2 5 年 9 月 の 時 点 で 1 3 年 間 の 在 宅 療 養 看 護 の 実 績 が あ り ま し た 。療 養 相 談・ 介 護 相 談 の 重 要 性 は 開 設 当 時 か ら 実 感 し て お り 、利 用 者 さ ん 、利 用 者 家 族 だ け で な く 、 ケアマネージャーやケアワーカーからの療養相談・介護相談に積極的に対応するとい うスタッフ間の共通認識が自然に定着しており、本計画は現場業務と無理なく連動出 来 ま し た 。 さ ら に 、 平 成 12 年 当 時 よ り 療 養 介 護 相 談 の 中 で 気 づ い た の は 、 リ ハ ビ リ に 特 化 し た ニ ー ズ が あ る と い う こ と で し た 。 実 際 、 利 用 者 の ADL 向 上 に よ る 日 常 生 活 への効力感の向上は療養にも良い影響を与えると思われため、所属法人の医師・理学 療法士と連携し、リハビリテーションの実地指導を受け、研修・研鑽を重ねて、看護 師が対応できる範囲で機能維持に努めてきていました。 このような状況で本計画を推進するにあたり、目標は活動内容の数値目標とし、その 結果、相談室を利用された方に社会資源を紹介し、その中から当地域における包括ケ アサービスのニーズを見出せればと考えました。. 本計画推進の 1 年目は、相談室に看護師が滞在する時間帯を定着させ、その時間帯な ら誰もが気軽に立ち寄って看護師に療養介護の相談や、ご自身の健康相談、また一般 的な相談が出来る状況を目指しました。 しかしスタートしてすぐ、現場の看護師から、相談室の滞在より現場業務を優先した い意向が明らかになりました。理由は、来訪者が少なく、またあったとしても相談内 容が漠然としていて、必ずしも看護師が対応する必要があるのかどうか疑問、という 声 で し た 。 実 際 、 介 護 相 談 窓 口 と し て 所 属 法 人 の 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 が 平 成 18 年 か ら介護相談窓口としてアナウンスしていましたが、一般的な相談は殆どなく、介護保 険の利用が必要となった方がサービス利用を目的として来られる場合が殆どでした。 それど同様に、看護師の相談ニーズが高い方は、ケアマネや主治医、行政を通して、 直接サービス利用の相談としてステーション携帯に連絡してこられるというのも現 実を感じていました。そのため、相談室への滞在は、訪問看護師に限らず、ケアマネ や生活相談員、外来受付スタッフなど、法人全体で協力する方針に変更し、1 年目の 活動数値目標と相談室滞在時間は確保することが出来ました。.
(4) ２０１３年度（前期）指定公募④ 本計画推進の２年目は、訪問看護ステーションの現場業務と本計画推進が無理なく両 立できる流れとなっていたため、所属法人のメンバーの協力を得て、更に滞在時間を 増加することが出来ました。また、数値目標を増加したことにも、充分な対応が出来 ま し た 。ま た 、2 年 目 に な っ て 、デ ー タ を 収 集 す る だ け で は な く 、そ の 内 容 を 集 計 し 、 解析することが出来ないかと考え、関連法人のオブザーバーとなっている理学療法士 （学識関係者）に指導を仰ぎました。しかし、この時点でデータ収集の標準化が出来 ておらず、研究推進に関する経験不足から、研究データとしての精度に達していない と解ったのは残念な反省点となっています。. 本計画推進の 3 年目は、相談室に対するニーズ見通しが固まってきたため、滞在時間 帯 の 見 直 し を 行 い 、 現 在 の 相 談 室 滞 在 率 は 50%以 上 の 実 現 を 目 標 と し 実 施 す る こ と に なりました。また、数値目標も増加し、対応しました。. 相談室を 3 年間継続した結果、一般的な介護・療養相談を継続的に実施すると、病気 ではないけれど、加齢による体力の衰えや体調の変化にどのように対応していったら いいのかという観点から、転倒予防、ロコモ予防、健康寿命を維持して、いつまでも 自立した生活を送りたい、その方法を知りたい、指導してほしい、というニーズが切 実であることが解りました。実際に相談者の熱意から、このような地域のニーズに対 して出来ることを計画し、実行を重ねたケースがいくつも有り、その到達点として次 の 3 つが挙げられます。 1 つは、関連法人の機能向上デイサービス空き時間にロコモ教室を週 1 回 2 クラス定 期 開 催 さ せ て い た だ く よ う に な り ま し た 。1 回 1 回 の 参 加 者 は 数 人 か ら 多 い 時 で 1 0 人 程 度 で し た が 、3 年 間 継 続 し た 結 果 、延 べ 1 0 0 0 人 以 上 の 方 に ご 利 用 い た だ い て い ま す 。 中でも、熱心に毎週参加されている方があり日常生活の動作が楽になった、週 1 回こ こで運動しないと身体がすっとしない、などの感想が聞かれています。 次に、高齢者支援を行っているボランティア団体からロコモ教室の相談を受けたこと がきっかけで同一法人の理学療法士と地域自治会との協働が実現し、地域の公民館で 月 1 回出張ロコモ教室を実現しました。この活動は、本計画以前に 2 つの自治会でロ コ モ 教 室 を 実 施 し て い ま し た が 、そ の 後 、中 断 し て い た と こ ろ 、相 談 室 に 依 頼 が あ り 、 平 成 27 年 6 月 に 再 開 し ま し た 。今 年 度 も 継 続 さ れ て お り 、2 年 間 で 、延 べ 200 人 程 度 の 方 が 参 加 さ れ て い ま す 。ま た 、他 に も 地 域 の N P O 法 人 が 主 催 す る ロ コ モ サ ロ ン で は 、 主にデイサービスのスタッフを対象としたロコモ教室のデモを行ったり、健康寿命サ ロ ン を 開 催 し て 70 代 の 方 の 不 活 発 予 防 に 役 立 つ 情 報 を お 届 け し ま し た 。 他には、隣接するデイケアの音楽療法を相談室で開催したことも有り、ロコモ・転倒.
(5) ２０１３年度（前期）指定公募④ 予防、健康寿命維持については、もともと所属法人の中で、地域貢献活動として始ま っていた個々の活動を、相談室を通してその意味や価値を認識し、統一感を持たせ、 地域とのつながりを見える化できたのではないかと考えています。. また本研究目標に沿って、管理者は地域との協働の場に参加し、社会資源としての訪 問看護師の役割について理解を深めました。 ２年目の計画推進には、行政からの提案で、障碍者生活支援事業所の開設が検討され て い ま し た 。 し か し 、 年 度 が 更 新 さ れ 平 成 27 年 4 月 の 時 点 で は 、 高 齢 障 碍 者 の 福 祉 と介護の連動についての課題は、自治体の中で優先順位がかなり低いことが解り、自 治体の現状に沿った社会資源の整備という現実を体験しました。 将来的には、高齢障碍者の福祉と介護の連動は実施されると理解していますが、達成 時期については行政機関の各セクションにおける諸事情を抜きには成り立たず、その 現実感の中で関係者が協力し、少しずつより良い地域社会の実現に参画できるように と願うことが当計画推進の立場であると判断しました。その為、相談支援事業所の開 設という目標は、本計画内では実現できませんでした。. また、訪問看護ステーションのスタッフが時期を同じくして家族介護に専念する必要 が あ り 、 独 立 型 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 運 営 要 件 で あ る 常 勤 換 算 2.5 人 の 看 護 師 確 保 が困難となり、本研究計画終了と共に、事業所として休眠することとなりましたが、 相談室は継続の予定です。. まとめ 本相談室の開設は、気軽にいつでも立ち寄って介護や在宅療養について看護師に相談 できる「街の保健室」という助成事業の目的に沿っていました。 3 年間の相談室活動の結果、次のような結論を報告させていただきます。. ① 街の保健室活動には、立ち寄り型と電話相談型を設定することが望ましい。 2 年 目 の 活 動 で 、デ ー タ 収 集 の 標 準 化 は 出 来 て い な い と 報 告 し ま し た が 、1 年 目 か ら カンファレンスの実施件数と相談者の年齢別のデータは収集していました。 カ ン フ ァ レ ン ス 総 数 356 回（ H25 年 9 月 ～ H28 年 8 月 ）の う ち 、相 談 室 で 開 催 で き た の は 20%に 達 し ま せ ん で し た 。 こ れ は 当 地 域 の 特 性 と し て 、 相 談 者 本 人 が 相 談 室 に 訪れることは困難な場合が多いことを示していると思われます。それは、公共交通 機関が未発達で、相談室に立ち寄るどころか外出が難しい場合が多いからです。 公共交通機関が未発達であることにより、移動手段を持たない、運転が不安、等、.
(6) ２０１３年度（前期）指定公募④ 外出困難が高齢者の一般的な課題として考えられます。そのため本計画では、相談 室に通信複合機を設置して、電話相談も活動として 1 年目から取り入れました。 電話の対応は、生活相談員が総括対応窓口となり、それぞれのケースごとに必要な サービスや専門職と連携できるように支援しています。訪問看護ステーションへの 相談は、サービスの利用が前提でないと行いにくい面がありますが、相談室と命名 したことで利用される方に気軽さが伝わったと実感しています。データの精度は高 くありませんが、活動全体の実績を集計しましたので別紙として提出します。. ② 高齢者相談には、2 つの大きなテーマがあると解った。 その 1 つは療養介護相談、もう 1 つは健康相談の中でも、ロコモ予防や健康寿命維 持に関する相談です。療養介護相談は現場の看護師が地域のケアマネージャーや事 業 所 と 連 携 し て 対 応 し ま し た 。ロ コ モ 予 防 や 健 康 寿 命 維 持 に 関 す る 相 談 に つ い て は 、 所属法人の理学療法士や生活相談員、介護予防運動指導員が対応して、コミュニテ ィ活動につなげています。個々の活動の中で、ロコモ教室の体力測定の様子を撮影 し た 写 真 、 ロ コ モ 教 室 で 自 主 運 動 記 録 の 為 に 作 成 し た 記 録 用 紙 、 地 域 の NPO 法 人 が 主催するロコモ教室のレジュメを資料として別紙に提出します。 追 記 と し て 、平 成 2 8 年 4 月 に 日 本 臨 床 整 形 外 科 学 会 の 関 連 N P O 法 人 で あ る Ｓ Ｌ Ｏ Ｃ が発行する、全国ストップ・ザ・ロコモ協議会のパンフレットを、法人代表者であ る医師が研修会で配布を受け、資料として採用することとなったことです。 これをきっかけに、当社団のロコモ教室やロコモサロンにおいては方向性の統一を 図ることができました。日本臨床整形外科学会の資料も別に提出します。. 以上で最終報告を終わります。 最後になりましたが、貴重な体験の機会を頂き、また丁寧にご指導いただきました 財団担当者の皆様に心より御礼申し上げます。. いなもち訪問看護ステーション 中村. [. 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による. ]. 早希子.
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