回復期での脳卒中後中等度から重度上肢麻痺に対するロボット療法と修正CI療法を組み合わせた介入の効果と退院後の経過
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(2) 回復期での脳卒中後中等度から重度上肢麻痺に対するロボット療法と修正 CI 療法を組み合わせた介入の効果と退院後の経過. 205. 図 1 対象者の取り込み. されていたという報告がある6）．しかし，CI 療法の対. 行うことで，入院中に得られた麻痺手の機能や使用行. 象が主に軽度から中等度麻痺であることや，人的資源. 動が，退院後どのような経過を辿ったか確認すること. を多く必要とするため，療法士の負担が大きいことが. を目的とした．. 課題として提起されている ． 7）. 方. 一方でロボット療法は，脳卒中後の中等度から重度. 法. 上肢麻痺の改善に有効であるとされているが，実生活. 1．対象. における麻痺手の使用量や使いやすさといった使用行. 本研究では，入院中に ReoGoⓇ-J（帝人ファーマ株. 動の改善が困難である8）．そのため近年では，中等度. 式会社，日本）を使用した自主練習であるロボット療. から重度上肢麻痺に対する練習量をロボット療法によ. 法（以下，Reo 練習）と修正 CI 療法を組み合わせた. る自主練習にて補いつつ，得られた機能を CI 療法に. 介入を行った中等度から重度上肢麻痺を呈した対象. て生活に汎化させた介入報告がある ．著者らも，. 者のうち，退院後の経過を追えた 5 名を対象とした. Daly ら が定める脳卒中後中等度から重度上肢麻痺. ．ここでいう中等度から重度上肢麻痺の程度は， （図 1）. に該当する対象者に対して，ロボット療法による自主. Daly ら10）の報告に倣い，Fugl-Meyer Assessment（以. 練習と修正 CI 療法を組み合わせた介入を行い，麻痺. 下，FMA）の上肢項目｛FMA：0 点（重度麻痺）∼. 手の機能と使用行動の改善を認めたことを報告した ．. 12） 66 点（正常）｝ において 10 点∼29 点が重度麻痺，30. しかし，回復期リハでロボット療法と修正 CI 療法を. 点∼49 点が中等度麻痺，50 点以上が軽度麻痺と定義. 組み合わせた介入を実施した後に，退院後の経過を報. した．. 9）. 10）. 11）. 告したものは皆無である．. Reo 練習と修正 CI 療法を組み合わせた介入を実施. 今回は，ロボット療法と修正 CI 療法を組み合わせ. する対象者の適応基準は，Reo 練習の有効性を報告し. た介入を実施した後，自宅退院 1 ヵ月後の追跡調査を. た Takahashi ら8）の研究と，脳卒中後の重度上肢麻痺.
(3) 206. 作業療法・40 巻 2 号・2021 年 4 月. 患 者 を 対 象 と し た CI 療 法 の 有 効 性 を 報 告 し た. 麻痺手の使用の有無に関わらず，日常生活で実施した. Uswatte ら の研究を基に設定した．. い活動や実施する必要がある活動を聴取した．さらに. 13）. 参入基準は 20 歳以上 80 歳未満とし，選択基準は. 本研究では，その活動の中から対象者との話し合いに. 以下の 7 つの条件に見合わない対象者を除外した．①. よって，麻痺手に関連のある活動を介入後に達成した. 初発の脳卒中で，発症から 4 週∼8 週が経過している，. い活動（以下，最終目標動作）として列挙したという. ② 自 発 的 同 意 能 力 が あ る（参 考 値：Mini-Mental. 点で，変則的に COPM を活用した．最終目標動作と. ，③ 座 位 で の ADL が 概 State Examination≧24 点）. しては，麻痺手で塵取りを操作しながら掃き掃除がで. ね自立している，④著明な肩痛を認めない，⑤併存疾. きることや，麻痺手でしゃもじを使ってお米をお椀に. 患がコントロールされている，⑥ Brunnstrom stage. よそうことができる，などの退院後の生活を見据えた. （以下，BS）上肢Ⅲ∼Ⅳ，⑦ BS 手指Ⅲ以上で手指集. 項目も挙げられた．また，COPM の採点方法に倣い，. 団屈曲が可能である．. 最終目標動作の遂行度｛1 点（全くできないと思う）∼. 対象者は，2017 年 6 月∼2019 年 3 月までの間に名. 10 点（とても上手くできると思う）と満足度｛1 点（全. 古屋市総合リハビリテーションセンター附属病院に入. く満足していない）∼10 点（とても満足している）｝. 院した患者の中で，作業療法士（以下，OT）と主治. を評価した．. 医が，適応基準を満たすと判断した上で決定された． また，本研究への参加には，OT がインフォームドコ. 3．介入方法. ンセントを実施し，書面で同意を得た上で，介入を実. 実施時間と期間は，Takahashi らの研究 8）を基に設. 施した．. 定した．介入は Reo 練習と修正 CI 療法の各 20 分ず. 本研究は名古屋市総合リハビリテーションセンター. つを 1 セットとし，午前と午後に 1 セットずつ，平日. の倫理審査委員会の承認（承認日：2017 年 5 月 26 日）. の週 5 日間実施した．介入期間は 6 週間とした．作業. を得て実施された．. 療法では Reo 練習と修正 CI 療法以外の介入は実施し ておらず，この他に理学療法および言語療法が 1 日 2∼. 2．評価時期と項目. 3 単位提供されたが，上肢に対する積極的介入は実施. 評価は，Reo 練習と修正 CI 療法を導入する前日に. されなかった．そして，介入終了後から退院までの期. あたる介入前評価（以下，介入前），介入開始日から. 間は，作業療法として課題指向型アプローチを中心と. 3 週間時点にあたる中間評価（以下，中間），介入開. した介入を 1 日 40 分間実施した．退院後には，週に. 始日から 6 週間時点にあたる介入後評価（以下，介入. 1 度の作業療法と理学療法を各 2 単位ずつ実施し，作. 後），退院日から 1 ヵ月後に退院後評価（以下，退院後）. 業療法では，自宅での麻痺手の使用状況に関しての振. を実施した．. り返りや，自宅での自主練習に関するアドバイスを中. 評価項目として，上肢の運動麻痺に対しては FMA と下位項目である肩・肘・前腕項目｛FMA 肩肘前腕：. 心に行った．理学療法では，下肢・体幹の機能練習や， 下肢に関する自主練習の指導を中心に行った．. 0 点（重度麻痺）∼36 点（正常） ｝ ，実生活での麻痺. 1）Reo 練習. 手 の 使 用 量 の 評 価 に は Motor Activity Log-14 の. ReoGoⓇ-J は，脳卒中後の麻痺側上肢機能改善を目. Amount of use（以下，MAL-A） ｛MAL-A：0 点（全. 指す機器であり，主に上肢近位部の随意性改善に寄与. く使用していない）∼5 点（発症前と同様の頻度で使. する8）．5 段階の動作補助モード（全介助，初動時負荷，. ，麻痺手の使いやすさの評価には Motor Activity 用） ｝. 段階的負荷，軌道アシスト，自動運動）を有している. Log-14 の Quality of movement（以下，MAL-Q）. 他，運動方向や運動距離，運動時の抵抗，練習回数を. ｛MAL-Q：0 点（全く使用していない）∼5 点（発症. 変更可能である．Reo 練習開始前には，対象者の上肢. 前と同様の使いやすさ） ｝を用いた ．また，各対象. 機能に合わせたメニューを OT が設定し，機能改善. 者の麻痺手に関する作業遂行能力の評価を Canadian. に合わせたメニュー変更も適宜行うことで，常に可能. O c c u p a t i o n a l P e r f o r m a n c e M e a s u r e（以下，. な限り高強度の練習内容となるように意識した．ここ. COPM） を用いて行った．COPM では，脳卒中後の. でいう高強度の練習内容とは，患者の随意的な動きを. 重 度 上 肢 麻 痺 に 対 す る CI 療 法 の 効 果 を 検 討 し た. 最大限に引き出すメニューに設定することであり，動. Uswatte らの報告 に倣い，まずは対象者にとって. 作補助モードと運動方向，運動距離による難易度設定. 12）. 14）. 15）. 13）.
(4) 回復期での脳卒中後中等度から重度上肢麻痺に対するロボット療法と修正 CI 療法を組み合わせた介入の効果と退院後の経過. を重視した．. 207. さらに，病棟実施型の TP として，担当看護師に対し. 2）修正 CI 療法. ても，介入初期から麻痺手の使用場面や使用方法を伝. 修正 CI 療法は，Morris らの報告 を参考に，練習 5）. え，麻痺手の積極的使用への協力を依頼した．. 時間と期間を調整した上で OT と 1 対 1 で実施された． 今回は非麻痺手の拘束は実施していないが，対象者に. 4．統計解析. は麻痺手の使用を常に意識するよう伝えた．. 介入前，中間，介入後，退院後の各評価の値に対し. （1）課題指向型アプローチ（TOT）. て，Shapiro-Wilk 検定にて正規性を確認後，正規分. Task-oriented training（以下，TOT）は，作業の. 布していた場合には反復測定一元配置分散分析を実施. 手段的利用としての Shaping（可能な限り，目標動. し，一方で，少なくとも 1 つの水準で正規分布しなかっ. 作に必要な関節運動を含む課題）と，作業の目的的利. た場合は，Friedman 検定を行った．その後，それぞ. 用としての Task practice（箸操作や洗体動作など目. れの検定において有意差があった場合，Tukey の多. 標動作に基づく直接的な実動作練習）が実施された．. 重比較を行った．効果量検定は，Tukey の多重比較. ま た，Shaping と Task practice の 実 施 時 間 の 割 合. におけるそれぞれの差の効果量を求めるために. は対象者によって異なったが，課題の難易度は常に対 象者の機能に適切となるように漸増させた． （2）日常生活における麻痺手の使用を促進する行動 戦略（TP）. r（ r＝. 2 2. +. ， ＝t 値， ＝自由度）を使用した．. r は一般に，0. 10 が小さい変化，0. 30 が中等度の変 化，0. 50 が大きい変化と判断され，効果量はサンプ. 改善した麻痺手の機能を実生活に汎化できるように. ルサイズや研究間の統計処理方法に影響を受けない効. するために，TP の構成要素である，①行動契約，②. 果の指標であるとされている16）．すべての検定におけ. 麻痺手に対するモニタリング，③問題解決技法に基づ. る 有 意 水 準 は 5% と し，統 計 ソ フ ト は IBM SPSS. き，病棟実施型の TP を行った．以下に詳細を記載す. （ver. 25）を使用した．. る．. 結. ①行動契約：介入前に，対象者から実生活における. 果. 麻痺手の積極的使用の同意を得た上で，COPM を用. 介入前の各対象者の背景として，発症から介入前評. いて，対象者自身の意思決定を重視した最終目標動作. 価までの期間は 36. 8±7. 8 日で，上肢麻痺の程度は. を設定した．. FMA で 32. 0±11. 0 点 で あ り，中 等 度 か ら 重 度 麻. ②麻痺手に対するモニタリング：最終目標動作とは. 痺 10）に該当していた．また，介入後から退院日までの. 別に，純粋に麻痺手の使用頻度の確保のため，介入前. ．介入の結果として， 期間は 9. 2±5. 0 日であった（表 1）. の麻痺手の機能ですぐさま実施できそうな目標動作を. 介入前後においては各評価項目で改善を認め，介入後. OT とともに 5 つ程度設定し，チェックリスト化した．. から退院後の経過の中では介入前後における改善を維. このチェックリストを毎練習時間に OT とともに確. ． 持していた（表 2）. 認し，麻痺手の使用状況を振り返った．その後も，少. ．正規性に 次に統計結果について記載する（表 3）. なくとも週に 1 度は麻痺手の状態を顧みて，その時点. 関して，各評価項目の各時期の結果（p 値）を以下に. での麻痺手の機能で何とか遂行可能であろう目標動作. ． 記載する（介入前／中間／介入後／退院後）. を新たに抽出する作業を繰り返し行い，チェックリス. FMA は 0. 15／0. 33／0. 09／0. 90，FMA 肩肘前腕. トに追記していくことで，麻痺手に対するモニタリン. は 0. 25／0. 41／0. 18／0. 71，MAL-A は 0. 64／0. 47. グを促した．なお，実施可能かつ習慣化したと対象者. ／0. 73／0. 94，MAL-Q は 0. 53／0. 65／0. 87／0. 91. が判断した目標動作は，チェックリストから除外した．. であり，正規分布に従っていたため，反復測定一元配. ③問題解決技法：対象者が目標動作に基づいて，生. 置分散分析を行った（FMA：p＜0. 01，FMA 肩肘前. 活上で実際に麻痺手を使用したが，遂行が困難であっ. 腕：p＜0. 01，MAL-A：p＜0. 01，MAL-Q：p＜0. 01）．. た動作に関しては，自助具の提供や環境設定の方法を. 一方で，COPM の遂行度は 0. 98／0. 04／0. 61／0. 55，. 指導し，麻痺手を継続して使用できる環境を整えた．. COPM の満足度は 0. 01／0. 97／0. 93／0. 61 であり，. また，介入が進むにつれて，対象者が主体的に問題解. 正規分布に従っていなかったため，Friedman 検定を. 決方法を考えることができるような関わりを意識した．. 行った（COPM 遂行度：p＝0. 002，COPM 満足度：.
(5) 208. 作業療法・40 巻 2 号・2021 年 4 月. 表 1 対象者の背景 No 性 別. A. B. C. D. E. 男性. 女性. 男性. 女性. 男性. 年齢（歳）. 67. 53. 76. 72. 44. 利き手. 右. 右. 右. 右. 右. 疾患名. 脳梗塞. 脳出血. 脳梗塞. 脳梗塞. 脳出血. 損傷部位. 放線冠. 被殻. 橋 BAD. 放線冠. 被殻. 麻痺側. 平均±SD. 62. 4±13. 5. 左麻痺. 右麻痺. 左麻痺. 右麻痺. 右麻痺. 発症から介入前評価までの期間（日）. 29. 35. 35. 35. 50. 介入後から退院日までの期間（日）. 11. 4. 15. 4. 12. 9. 2±5. 0. 1. 84. 1. 93. 1. 87. 1. 77. 1. 82. 1. 85±0. 06. Ⅳ／Ⅳ. Ⅳ／Ⅳ. Ⅲ／Ⅳ. Ⅲ／Ⅳ. Ⅲ／Ⅲ. MMSE（点）. 30. 30. 27. 27. 27. 28. 2±1. 6. FMA（点）. 41. 41. 32. 32. 14. 32. 0±11. 0. 9. 9. 8. 7. 4. 7. 4±2. 1. 26. 29. 25. 22. 11. 22. 6±7. 0. 5. 9. 3. 6. 2. 5. 0±2. 7. 0. 685. 0. 375. 0. 390. 0. 080. 0. 150. 0. 34±0. 24. 提供単位数（単位／日） BS（上肢／手指）. FMA 屈筋共同運動（点） FMA 肩肘前腕（点） FMA 手指（点） MAL-A（点）. 36. 8±7. 8. SD：Standard deviation，BS：Brunnstrom stage，MMSE：Mini-Mental State Examination，FMA：Fugl-Meyer Assessment MAL-A：Motor Activity-Log Amount of use 介入前：Reo 練習と修正 CI 療法を導入した前日を指す 単位数は，入院期間に実施した作業療法での総単位数を入院日数で除した数値を指す（Reo 練習は自主練習であり，単位数に換算し ていない） BS，MMSE，FMA の各項目，MAL-A は介入前評価の結果を示す. p＝0. 003）．両検定の結果，要因全体に有意な差を認. 項目で中等度から大きい変化 16）を示したが，介入後か. めたため，Tukey の多重比較を行った．多重比較に. ら退院後の経過では概ね小さい変化から中等度の変. よる結果を以下に記載する．. ． 化 16）に留まる結果であった（表 3）. FMA は，介入後から退院後の経過以外の期間にて 有意な差を認めた（介入前 - 中間：p＜0. 01，中間 -. 考. 察. 介入後：p＝0. 007，介入前 - 介入後：p＜0. 01，介入. 1．統計学的有意性と臨床的有意性での検討. 前 - 退院後：p＜0. 01，中間 - 退院後：p＜0. 01，介入. 今回は，全症例が介入前後の各指標において有意な. ．FMA 肩 肘 前 腕 は，介 入 前 後 - 退 院 後：p＝0. 441）. 改善（p＜0. 01）を認めていたが，介入後から退院後. ，介入前から介入後（p＜0. 01） ， から中間（p＝0. 003）. の経過においては，有意な改善を認めていなかった．. ，中間から退院後（p＝ 介入前から退院後（p＜0. 01）. また，効果量の上でも介入前後においては，各指標で. 0. 039）に お い て 有 意 な 差 を 認 め た．MAL-A，. 概ね大きい変化（r≧0. 50）16）を示したが，介入後から. ，介入前 MAL-Q では，介入前から中間（p＜0. 05）. 退院後の経過においては，COPM の遂行度を除いて. ，介入前から退院後（p＜0. 01） ， から介入後（p＜0. 01）. 16） 小さい変化（r≦0. 30） に留まった．. 中間から退院後（p＜0. 01）において有意な差を認めた．. 本研究では，症例数が少ないため統計学的な解釈の. COPM の遂行度に関しては，介入前から中間（p＝. みならず，臨床的有意性を示す指標である臨床上意味. ，介入前から 0. 032）と介入前から介入後（p＜0. 01）. の あ る 最 小 変 化（Minimal clinically important dif-. ，中間から介入後（p＝0. 014） ，中 退院後（p＜0. 01）. ference；以下，MCID）や最小可検変化量（Minimal. 間 か ら 退 院 後（p＜0. 01）に て 有 意 な 差 を 認 め，. detectable change；以 下，MDC）を 用 い た 解 釈 も. COPM の満足度に関しては介入前から中間（p＝0. 007）. 加えて行うこととする．. ，介入前から退院後（p と介入前から介入後（p＜0. 01）. FMA の MCID は 9∼10 点 17），MDC は 5. 2 点 18）で. ，中間から退 ＜0. 01），中間から介入後（p＝0. 003）. あり，介入前後では全症例が MCID，MDC を満たす. 院後（p＝0. 001）にて有意な差を認めた．また，多. 変化であった（介入前後の変化量 20. 2±4. 4 点）．し. 重比較における効果量 r は介入前後において，各評価. かし，介入後から退院後の経過では，MCID や MDC.
(6) 32. 32. 14. 32. 0±11. 0. C. D. E. 平均±SD. 0. 39. 0. 08. 0. 15. 0. 34±0. 24. C. D. E. 平均±SD. 3. 20. 2. 80. 1. 00. 1. 40. 1. 80. 1. 63±0. 49. C. D. E. 平均±SD. 介入後. 4. 89±0. 91. 4. 00. 5. 40. 6. 20. 4. 20. 4. 67. 2. 62±0. 98. 1. 23. 2. 00. 3. 22. 3. 00. 3. 63. 退院後. MAL-A. 54. 6±9. 3. 41. 50. 60. 57. 65. 退院後. 6. 16±1. 22. 5. 20. 7. 60. 7. 20. 4. 80. 6. 00. 退院後. COPM 遂行度. 2. 10±0. 84. 0. 92. 1. 67. 2. 72. 2. 33. 3. 00. 介入後. 52. 2±10. 0. 35. 54. 57. 54. 61. 介入後. 3. 27±1. 30. 2. 20. 4. 00. 5. 20. 2. 60. 2. 34. 介入前後 変化量. 1. 79±0. 65. 0. 77. 1. 59. 2. 33. 1. 94. 2. 31. 介入前後 変化量. 20. 2±4. 4. 21. 22. 25. 13. 20. 介入前後 変化量. 1. 27±0. 59. 1. 20. 2. 20. 1. 00. 0. 60. 1. 33. 介入後 - 退院後 変化量. 0. 49±0. 17. 0. 31. 0. 33. 0. 50. 0. 67. 0. 63. 介入後 - 退院後 変化量. 2. 4±3. 8. 6. −4 . 3. 3. 4. 介入後 - 退院後 変化量. 1. 20±0. 35. 1. 80. 1. 00. 1. 00. 1. 20. 1. 00. 介入前. 0. 32±0. 21. 0. 15. 0. 13. 0. 33. 0. 38. 0. 63. 介入前. 22. 6±7. 0. 11. 22. 25. 29. 26. 介入前. 3. 00±0. 32. 2. 60. 3. 40. 3. 20. 2. 80. 3. 00. 中間. 1. 36±0. 38. 0. 77. 1. 25. 1. 56. 1. 46. 1. 75. 中間. 27. 8±5. 4. 19. 27. 28. 32. 33. 中間. 介入後. 4. 99±0. 96. 3. 80. 4. 90. 6. 20. 4. 40. 5. 67. 退院後：自宅退院してから 1 ヵ月後に評価をした時点を指す. 介入前：Reo 練習と修正 CI 療法を導入した前日を指す，中間：介入を開始してから 3 週間後の時点を指す，介入後：介入を開始してから 6 週間後の介入終了時点を指す. COPM：Canadian Occupational Performance Measure. 2. 57±0. 89. 1. 39. 2. 00. 3. 56. 2. 67. 3. 25. 退院後. MAL-Q. 31. 4±3. 9. 26. 29. 33. 33. 36. 5. 29±1. 10. 5. 00. 4. 20. 7. 00. 4. 60. 5. 67. 退院後. COPM 満足度. 2. 10±0. 75. 1. 00. 1. 83. 2. 94. 2. 08. 2. 63. 介入後. 30. 2±5. 6. 21. 29. 33. 33. 35. 退院後. FMA 肩肘前腕 介入後. SD：Standard deviation，FMA：Fugl-Meyer Assessment，MAL-A：Motor Activity Log Amount of use，MAL-Q：Motor Activity Log Quality of movement. 3. 17±0. 20. 3. 20. 3. 20. 1. 60. 3. 33. 2. 33. B. 中間. 1. 36±0. 44. 0. 77. 1. 08. 1. 78. 1. 79. 1. 37. 中間. 43. 8±10. 2. 27. 45. 44. 49. 54. 中間. A. 介入前. 0. 39. B. No. 0. 69. A. 介入前. 41. No. 41. B. 介入前. A. No. FMA. 表 2 対象者ごとにおける評価結果の推移. 3. 79±1. 26. 2. 00. 3. 90. 5. 20. 3. 20. 4. 67. 介入前後 変化量. 1. 77±0. 64. 0. 85. 1. 70. 2. 61. 1. 70. 2. 00. 介入前後 変化量. 7. 6±2. 3. 10. 7. 8. 4. 9. 介入前後 変化量. 0. 30±0. 74. 1. 20. −0. 70 . 0. 80. 0. 20. 0. 00. 介入後 - 退院後 変化量. 0. 48±0. 20. 0. 39. 0. 17. 0. 62. 0. 59. 0. 62. 介入後 - 退院後 変化量. 1. 2±2. 2. 5. 0. 0. 0. 1. 介入後 - 退院後 変化量. 回復期での脳卒中後中等度から重度上肢麻痺に対するロボット療法と修正 CI 療法を組み合わせた介入の効果と退院後の経過. 209.
(7) 210. 作業療法・40 巻 2 号・2021 年 4 月. 表 3 各水準における変化量と統計処理の結果，多重比較における効果量 r の値 評価項目 FMA. 変化量（平均±SD）. 介入前 介入後. 介入前 中間. 中間 介入後. 20. 2±4. 4. 13. 0±2. 2. 8. 4±3. 0. 反復測定一元配置分散分析（p） Turkey の多重比較（p）. 変化量（平均±SD）. ＜0. 01. ＜0. 01. 0. 68. 0. 47. 7. 6±2. 3. 変化量（平均±SD）. 5. 2±2. 3. ＜0. 01 0. 48 1. 79±0. 65. 2. 4±1. 5. 0. 003. 0. 215. 0. 35. 0. 21. 1. 02±0. 37. 0. 001. 0. 047. 0. 159. 0. 97. 0. 91. 0. 66. 1. 77±0. 64. 1. 03±0. 24. ＜0. 01 0. 98 3. 27±1. 30. 0. 018. 0. 106. 0. 93. 0. 70. 1. 52±0. 52. 8. 8±4. 1. 2. 28±0. 78 ＜0. 01 0. 98 2. 25±0. 75 ＜0. 01 0. 98. 1. 75±0. 84. Friedman 検定（p）. 3. 6±2. 4. 0. 12 1. 2±2. 2. 0. 039. 0. 731. 0. 31. 0. 11. 1. 26±0. 67. 0. 49±0. 17. 0. 005. 0. 242. 0. 82. 0. 28. 1. 22±0. 56. 0. 48±0. 20. 4. 53±1. 53. 0. 002. 0. 150. 0. 85. 0. 30. 3. 01±1. 16. 1. 27±0. 59. ＜0. 01. ＜0. 01. 0. 082. 0. 98. 0. 99. p＝0. 002. Turkey の多重比較（p）. ＜0. 01. 多重比較の効果量（r） COPM 満足度. 0. 441. 0. 47. p＜0. 01. 多重比較の効果量（r） 変化量（平均±SD）. ＜0. 01. 0. 72. 0. 54. 0. 74±0. 43. 反復測定一元配置分散分析（p）. COPM 遂行度. ＜0. 01. p＜0. 01. 多重比較の効果量（r）. Turkey の多重比較（p）. 2. 4±3. 8. ＜0. 01. 0. 77±0. 56. Turkey の多重比較（p）. 変化量（平均±SD）. 10. 8±4. 4. 0. 38. 反復測定一元配置分散分析（p）. MAL-Q. 22. 6±5. 4. p＜0. 01. 多重比較の効果量（r） MAL-A. 介入後 退院後. 0. 007. 反復測定一元配置分散分析（p） Turkey の多重比較（p）. 中間 退院後. p＜0. 01. 多重比較の効果量（r） FMA 肩肘前腕. 介入前 退院後. 変化量（平均±SD）. 0. 032. 0. 014. 0. 84. 0. 97. 1. 8±0. 63. 1. 99±0. 79. 0. 96 3. 79±1. 26. Friedman 検定（p）. 4. 09±1. 23. 2. 29±1. 11. 0. 57 0. 30±0. 74. p＝0. 003. Turkey の多重比較（p）. ＜0. 01. 多重比較の効果量（r）. 0. 98. 0. 007. 0. 003. 0. 93. 0. 95. ＜0. 01 0. 99. 0. 001. 0. 904. 0. 96. 0. 15. SD：Standard deviation，FMA：Fugl-Meyer Assessment，MAL-A：Motor Activity Log Amount of use MAL-Q：Motor Activity Log Quality of movement, COPM：Canadian Occupational Performance Measure 統計処理の結果，p 値が 0. 000 と算出された場合は p＜0. 01 と記載している r は効果量を示す値で，0〜1 の値をとり，0. 1 は小さい変化，0. 3 は中等度の変化，0. 5 は大きい変化を示す. を満たす変化はなかったものの，介入前後における上. 最後に，COPM の MCID は 2 点 15）と報告されており，. 肢機能の有意な改善を維持できていたことが示され. 介入前後では全ての症例が MCID を満たす変化を示. ．次 に， た（介 入 後 - 退 院 後 の 変 化 量 2. 4±3. 8 点）. していた（遂行度の変化量 3. 27±1. 30 点，満足度の. MAL-A の MCID は 0. 5 点 ，MDC は 0. 84 点 で. ．しかし，介入後から退院後 変化量 3. 79±1. 26 点）. あり，介入前後では，全症例が MCID を満たす変化，. の経過では MCID を満たす変化は大多数の症例で認. 5 症例中 4 症例が MDC を満たす変化を示した（介入. めていなかったが，介入前後における改善を維持して. ．また，介入後から退 前後の変化量 1. 79±0. 65 点）. いたことが示された（遂行度の変化量 1. 27±0. 59 点，. 院後の経過では，MCID を満たす変化を 5 症例中 3. ． 満足度の変化量 0. 30±0. 74 点）. 19）. 20）. 症例が示していた（介入後 - 退院後の変化量 0. 49±. 以上より，MCID や MDC の観点からは，対象者. ，MDC は. にとって意味のある一定量の麻痺手の使用頻度の向上. 0. 77 点 と報告されており，介入前後では全症例が. が，退院後も継続して得られる可能性が示唆された．. MDC を満たす変化，5 症例中 4 症例が MCID を満た. その一要因としては，麻痺手の使用習慣が身について. ． す変化を示した（介入前後の変化量 1. 77±0. 64 点）. いる状態で生活環境が病棟から自宅に変わることで，. しかし，介入後から退院後の経過については，MCID. 麻痺手を使用した活動の幅が家事動作や趣味活動へと. や MDC を満たす変化を示していなかったものの，. 広がり，相対的に日常生活での麻痺手の使用量の増加. MAL-Q も介入前後における改善を維持していたこ. につながったからであると考えられる．. 0. 17 点）．MAL-Q の MCID は 1. 1 点. 21）. 19）. ． とが示された（介入後 - 退院後の変化量 0. 48±0. 20 点）.
(8) 回復期での脳卒中後中等度から重度上肢麻痺に対するロボット療法と修正 CI 療法を組み合わせた介入の効果と退院後の経過. 2．回復期での麻痺手に対する積極的介入実施後の 経過について. 211. れた可能性がある．さらに作業療法の運用面において， 本研究の対象者が入院してから退院するまでの 1 日当. 回復期における脳卒中後上肢麻痺に対して，比較対. たりの作業療法提供単位数は平均 1. 85 単位であり，. 照群を設けた上で CI 療法を実施した後の経過に関し. 回復期リハで提供されるリハビリテーション平均単位. ての報告がある．Wolf ら は，発症後 3∼9 ヵ月の脳. 25） 数 6. 2 単位（理学療法，作業療法，言語療法含む）. 卒中患者 222 名を対象に 1 日 6 時間の CI 療法を 2 週. を各療法で分割したものと比較しても，少ない提供単. 間実施した群（以下，CI 群）と，同様の量で Usual. 位数であったことから，ロボット療法を活用すること. care を実施した群（以下，UC 群）で効果を比較し. で，人的資源を節約しつつ，効率的に中等度から重度. た結果，CI 群は UC 群よりも介入前後において麻痺. 上肢麻痺の改善が得られたといえる．. 22）. 手の機能と使用行動の有意な改善を認め，1 年後まで の状態維持を報告している．ただし，UC 群でも CI. 4．本研究の限界と今後の展望. 群ほどではないが一定の改善を認め，1 年後まで機能. 本研究は，回復期での検討であるため，自然回復の. 維持を認めていたとしている．また Myint ら は，. 影響も多大に受ける．さらに症例数も少ないため，効. 発症後 2∼16 週経過した回復期脳卒中患者 37 名を対. 果量や MCID，MDC といった指標を用いた効果判定. 象に，修正 CI 療法を実施する群（以下，修正 CI 群）. を行うことで，各影響を排除するように努めたが十分. と神経発達学的アプローチを実施する群（以下，対照. ではなく，結果の解釈には注意が必要である．また，. 群）の間で効果を比較している．結果，介入前後で修. 介入後から自宅退院までの間や退院後にも作業療法を. 正 CI 群の方が麻痺手の機能と使用行動に関して明ら. 行っていたため，退院後の経過が必ずしもロボット療. かな改善を認めただけでなく，その群間差は 12 週間. 法と修正 CI 療法を組み合わせた介入の効果であると. 後のフォローアップ時にも継続して認めたことから，. は明示できない．しかし，本邦での回復期に上肢麻痺. 回復期で修正 CI 療法を導入することにおける麻痺手. に対する積極的介入を行い，退院後の経過を観察した. の不使用の予防に言及している．この報告でも，対照. 報告が非常に少ない上に，中等度から重度上肢麻痺患. 群内において修正 CI 群ほどではないが一定の改善を. 者での退院後の経過を観察した報告は皆無である．そ. 認めており，12 週間後にも維持されていたとしている．. のため，中等度から重度上肢麻痺患者に対して，退院. これらの報告. 後の生活を見据えた介入方法を検討する上での一助と. 23）. より，回復期においては介入方法の. 22， 23）. 違いによらず，介入によって得られた麻痺手の機能や 使用行動の改善は，介入後の経過の中で維持される傾 向があると考えられる．そのため，本邦における回復. なる可能性がある． 文 献. 期においては，自宅退院までに，いかに麻痺手の機能. 1）厚生労働省：介護の状況．国民生活基礎調査．https : //. や使用行動の改善を導けるかが，退院後の生活を鑑み. www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-. た上で重要であるといえる． 以上より，回復期の中等度から重度上肢麻痺に対し て，介入前後で明らかな麻痺手の機能ならびに使用行 動の改善をもたらすロボット療法と修正 CI 療法を組 み合わせた介入を実施することは，退院後の経過も含 めて一定の有用性があると考えられる．. 3．ロボット療法と修正 CI 療法を組み合わせた介入 の意義 ReoGo -J を使用したロボット療法は，特に FMA Ⓡ. の屈筋共同運動での得点が 0∼9 点の患者に対して， 有効であることが示されており24），本研究の対象者が その範疇であったことから，修正 CI 療法のみならず， ロボット療法により麻痺手の機能改善が効果的に導か. tyosa16/dl/05.pdf（参照 2020-03-26）． 2）Taub E, Uswatte G, Elbert T : New treatments in neurorehabilitation founded on basic research. Nat Rev Neurosci 3(3) : 228-236, 2002. 3）Nichols-Larsen DS, Clark PC, Zeringue A, Grennspan A, Blanton S : Factors influencing stroke survivors’ quality of life during subacute recovery. Stroke 36(7) : 1480-1484, 2005. 4）Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, et al : Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery : A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 47(6) : e97-e169, 2016. 5）Morris D, Taub E, Mark V : Constraint-induced movement therapy (CI therapy) : Characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys 42(3) : 257-268, 2006..
(9) 212. 作業療法・40 巻 2 号・2021 年 4 月. 6）竹林 崇，平田篤志，伊藤理恵，島崎俊二，益本千富： 麻痺手に修正 CI 療法を実施した回復期脳卒中患者の 上肢機能の短期および中期経過．OT ジャーナル 51 （12） ：1235-1241，2019．. of an english course at a SELHi. ARELE 18 : 81-90, 2007. 17）Page SJ, Fulk GD, Boyne P : Clinically important differences for the upper-extremity Fugl-Meyer. 7）Page SJ, Levine P, Sisto SA, Bond Q, Johnston. scale in people with minimal to moderate impairment. MV : Stroke patients and therapists opinions of. due to chronic stroke. Phys Ther 92(6) : 791-798,. constraint-induced movement therapy. Clin Rehabil. 2012.. 16(1) : 55-60, 2002.. 18）Wagner JM, Rhodes JA, Patten C : Reproducibility. 8）Takahashi K, Domen K, Sakamoto T, Toshima M,. and minimal detectable change of three-dimension-. Otaka Y, et al : Efficacy of upper extremity robotic. al kinematic analysis of reaching tasks in people. therapy in subacute poststroke hemiplegia : An. with hemiparesis after stroke. Phys Ther. exploratory randomized trial. Stroke 47(5) : 13851388, 2016.. 88(5) : 652-663, 2008. 19）van der Lee JH, Beckerman H, Knol DL, de Vet HCW,. 9）Hsieh YW, Lin KC, Horng YS : Sequential combination. Bouter LM : Clinimetric properties of the motor. of robot-assisted therapy and constraint-induced. activity log for the assessment of arm use in hemi-. therapy in stroke rehabilitation : A randomized con-. paretic patients. Stroke 35(6) : 1410-1414, 2004.. trolled trial. J Neurol 261(15) : 1037-1045, 2014.. 20）Chen S, Wolf S, Zhang Q, Thompson PA, Winstein. 10）Daly JJ, Hogan N, Perepezko EM, Krebs HI, Rogers. CJ : Minimal detectable change of the actual amount. JM, et al : Response to upper-limb robotics and func-. of use test and the motor activity log : The EXCITE. tional neuromuscular stimulation following stroke.. Trial. Neurorehabil Neural Repair 26(5) : 507-514,. J Rehabil Res Dev 42(6) : 723-736, 2005.. 2012.. 11）庵本直矢，竹林 崇，日比野新：亜急性期での脳卒中. 21）Lang CE, Edwards DF, Birkenmeier RL, Dromerick. 後上肢麻痺に対するロボット療法と修正 CI 療法を組. AW : Estimating minimal clinically important differ-. み合わせた治療の実践─ケースシリーズ研究─．作業. ences of upper-extremity measures early after. 療法 39 （5） ：579-589，2020．. stroke. Arch Phys Med Rehabil 89(9) : 1693-1700,. 12）Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olesson S,. 2008.. Steglind S : The post-stroke hemiplegic patient. 1.. 22）Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G,. A method for evaluation of physical performance.. et al : Effect of constraint-induced movement thera-. Scand J Rehabil Med 7(1) : 13-31, 1975.. py on upper extremity function 3 to 9 months after. 13）Uswatte G, Taub E, Bowman MH, Delgado A, Bryson C, et al : Rehabilitation of stroke patients with plegic. stroke : The EXCITE randomized clinical trial. JAMA 296(17) : 2095-2104, 2006.. hands : Randomized controlled trial of expanded. 23）Myint JMWW, Yuen GFC, Yu TKK, Kng CPL, Wong. constraint-induced movement therapy. Restor Neu-. AMY, et al : A study of constraint-induced move-. rol Neurosci 36(2) : 225-244, 2018.. ment therapy in subacute stroke patients in Hong. 14）高橋香代子，道免和久，佐野恭子，竹林 崇，蜂須賀. Kong. Clin Rehabil 22(2) : 112-124, 2008.. 研二，他：新しい上肢機能評価法・日本語版 Motor. 24）Takebayashi T, Takahashi K, Domen K, Hachisuka. Activity Log の信頼性と妥当性の検討．作業療法 28. K : Impact of initial flexor synergy pattern scores on. （6） ：628-636，2009．. improving upper extremity function in stroke pa-. 15）Law M, Polatajko H, Pollock N, McColl MA, Carswell. tients treated with adjunct robotic rehabilitation : A. A, et al : Pilot testing of the Canadian Occupational. randomized clinical trial. Top Stroke Rehabil. Performance Measure : Clinical and measurement issues. Can J Occup Ther 61(4) : 191-197, 1994. 16）Koizumi R, Katagiri K : Changes in speaking performance of Japanese high school students : The case. 27(7) : 516-524, 2020. 25）徳永 誠，渡邊 進，園田 茂：回復期リハビリテー ションのエビデンス．総合リハ 47（3） ：243-247，2019．.
(10) 回復期での脳卒中後中等度から重度上肢麻痺に対するロボット療法と修正 CI 療法を組み合わせた介入の効果と退院後の経過. 213. Post-discharge effectiveness of combined robotic and modified constraint-induced movement therapies for post-stroke convalescent patients with moderate to severe upper limb paralysis. Naoya Anmoto＊1 Takashi Takebayashi＊2 Nana Ikeba＊1. ＊1 ＊2. Department of Occupational Therapy, Nagoya City Rehabilitation Center. Department of Occupational Therapy, School of Comprehensive Rehabilitation, Osaka Prefecture University. We provided voluntary practice using ReoGoⓇ-J (robot therapy) and intervention similar to CI therapy (modified CI therapy) for 5 patients with moderate to severe upper limb paralysis after stroke in the convalescent phase. In this study, we observed the upper limb function and the usage of the paralyzed hand 1 month after discharge. As a result, the upper limb function and the usage of the paralyzed hand improved after the intervention, and were maintained after discharge. Therefore, providing interventions combining robotic therapy and modified CI therapy to patients with severe to moderate upper limb paralysis in the convalescent period leads to efficient functional improvement of paralyzed hand usage, and may maintain the function and usage the of paralyzed hand after discharge. Key words : Upper limb function, Stroke, Robotics, Constraint-induced movement therapy, Convalescent.
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