パ ネ ル デ イ ス カ ツ シ ョ ン
循 環 器 管 理 に 際 して の
2・3の
検 査 の 意 義
司 会
上
田
英
雄
パネリスト
佐
藤
忠
一
魚
住
善 一 郎
金
児
克
已
江
沢
健 一 郎
沓
沢
尚
之
(講 演順)
司 会 の こ とば
中 央 鉄 道 病 院 長
上
田
英
雄
それ では順 序 に従 い ま して、 パ ネル ・デ ィス カ ッシ ョン 「
循 環 器管 理 に際 して の2・3の
検 査の
意義 」 に移 らせて 頂 きます 。
これ は、 は じめ千 葉 会 長 か ら循 環器 管理 に対 して必要 な もの を適 切 に選 ん で、 聴衆 の方 に 役立つ
よ うに仕 組 で くれ とい われ た ので あ ります が 、確 しか に循環 器管 理 に対 しては 、血 圧測 定 、普通 の
レン トゲ ン胸 部写 真 、そ れ か ら心 電 図 、 そ うい った ものが 三 つ の柱 と思 い ます 。そ うい うこ とにつ
いては 、 あ る程 度 皆 さ ん知識 を持 って お られ ます の で 、多少 、最 近進 歩 した よ うな面 、 あるいは こ
れか ら応 用 で きるだ ろ うとい う よ うな面 の五 つ の ト ピ ックに つい て お話 い ただ く訳 で あ りま す。
ただ、 パ ネ ルに い た しま した のは 、各 演 者 の題 目が あま り関 係が 無 い とい う意味 で、 この よ うに
したの で あ ります が 、時 間が 制約 され てお りま す ので 、必 ず しもパ ネル独特 の形 に 出 き ない と思 い
ます。
それ では最 初 に 「
長 時 間記 録[庵 図」 に つ いて、岩 手 医 大 の佐藤 博 士 に 論願 いい た します｡
パ ネ ル デ イ ス カ ツ シ ヨ ン
1. 長 時 間 記 録 心 電 図
佐 藤
忠 一, 平 野 三 手 代,※
木
村
武, 加
藤 政
孝,
小 笠 原 寿,
工 藤
千 秋, 鈴 木 智 之, 荻
野 忠 良,
小
島 新 生 ※ ※
本 日は 心 電 図 の 長 時 間 記 録 に つ き ま して 、主 と し て 私 共 の 仕 事 を 中 心 に お 話 さ せ て 頂 き た い と思 い ま す 。 歴 史 的 に み ま す と、1940年 代 に 既 に ア メ リカ で16ミ リの 映 画 フ ィル ム を 利 用 い た しま しで 心 電 図 を24時 間 以 上 記 録 して い る と い う例 が ご ざ い ま す が 、 実 際 に 心 電 図 の長 時 間 記 録 が 実 用 化 さ れ ま し た の は おそ ら く1961年 にHolterが 小 型 の テ ー プ レ コ ー ダ を 利 用 い た しま して 、 い わ ゆ るElectro -cardiocorderを 発 表 し て か らで は な い か と 思 い ま す 。 私 共 が こ の 仕 事 を 始 め ま した 時 は 、 ま だ そ の よ う な装 置 が 国 産 化 さ れ て 居 り ませ ん で した の で 、 昭 和43年 頃 か らい ろ い ろ 検 討 い た しま して 、 実 際 上 取 扱 い の便 利 な点 か ら小 型 の カ セ ッ トテ ー プ レ コ ー ダ を 利 用 して 心 電 図 の 長 時 間 記 録 を 試 み て 参 りま した｡ 以 下 ス ラ イ ドに よ り ご説 明 さ せ て 頂 きた い とぞ ん じま す 。 図1は 私 共 の装 置 の 発 展 の 経 過 を 示 した 系 統 図 で ご ざ い ます が 、 一 番 最 初 は 心 電 図 を安 定 に 長 時 間 記 録 す る こ と を プ ロ トタ イ プ と して 検 討 い た し ま した 。 そ して 実 際 使 っ て み ま す と記 録 さ れ た 心 電 図 が ど の よ う 文な状 況 で 記 録 さ れ て い る か と い う こ とが 、 か な り問 題 に な って 参 りま す の で 、 患 者 さ ん の い ろ い ろ な訴 え とか 、 あ る い は ど うい う負 荷 の状 況 に あ る と い う よ うな こ と を 、 心電 図 が 記 録 さ れ て お り ま す テ ー プ に 同 時 に 音 声 で 記 録 す る こ とが 必 要 だ と感 じ ま し て そ の よ う な 方 式 を開 発 い た しま した 。 そ れ か ら更 に 音 声 の メ モ の 部 分 を利 用 い た しま して、 同 じ音 で ご ざいます ので 、心 音 を心電 図 と同時
に記 録 で きな いか とい うこ とを考 えま して、東 大 の
坂本 博士 に御 協 力 を お願 い致 しま して、心 音心 電 計
の形 に発 展 させ て見 ま した 。
最 後 に欲 を 出 しま して、 心音 の波 形 を よ くす るた
め心電 図 と同様 に周波 数 変調 を行 い 、患 者 さん の 音
声 メモ を付 け加 え る よ う文
な方式 に改 良致 しま した。
更に それ を、心 音 の アダ プ ター の部 分 を交 換 で きる
よ うに いた しま して脈 波 な ど も、 心電 図 と組 合せ て
記 録 出来 る よ う文
な方 式 に発展 させ て参 りま した。 そ
れ と同時 に 、私共 の装 置 は カセ ッ トテ ープ レコーダ
を利 用 す るた め に、連続 記 録時 間1時 間 とい う制 約
が ござい ま したの で、異 常 が あ った時 だ け 、それ を
圧縮 して記 録 したい と思 い 、 ポ ータ ブル モ ニ ター レ
※
岩 手医科 力 学 中央 臨床 検査部
※ ※
岩 手医科 大 学 内科
図 1コ ー ダ と云 う装 置 を 作 り ま し た 。 これ は、 患 者 さ ん に 装 着 して 常 時 心電 図 のR-RとSTの 異 常 を 監 視 し 、 も し異 常 を検 出 した 文なら 自動 的 に 心 電 図 を テ ー プ に 記 録 す る装 置 で す 。 図2は 一 番 初 期 の 磁 気 記 録 心 電 計 で あ りま し て 、 これ が さ きほ ど 申 し上 げ ま し た 小 型 の カ セ ッ トテ ー プ レ コ ー ダ で ご ざ い ま す 。 この 当 時 は ま だ バ ラ ヅク セ ッ トで ご ざい ま す の で 電 池 と か ア ダ プ タ ー の 部 分、 そ れ か ら こ れ は 電 極 で ご ざ い ま す が 、 バ ラバ ラに 文な っ て お りま す の で 、 これ らを 小 さ 文な 鞄 に お さ め ま し て､患 者 さ ん に 携 行 さ せ る よ うに い た しま した 。
この 図3は 、そ の次 の型で あ りま して、取 扱 い を
便 利 にす るた め電 池 ボ ック ス とア ダ プタの部 分 を一
体 化 した装 置 です 。電 池 を交換 す る際 は 両脇 の ボ タ
ンをお して電 池 ボ ック ス を簡単 に外 す こ とが で きま
す 。 テ ープ レコーダ と一 緒 に鞄 に入 れて 患者 さん に
携 行 させ ま す。
それ か ら図4が 、現 在使 って居 ります 音声 メモ付
の装 置 で 、 上 の ス イ ッチ の ツ マ ミの 横 に 小 さ 文な穴 が あ い て お りま す が 、 これ が マ イ ク ロ フ ォ ン の 部 分 で あ り ま す 。 必 要 に 応 じて ボ タ ン を 押 して 患 者 さ ん の 音 声 の メモ を こ の 同 じテ ー プ に記 録 で き る よ うに 文な って お り ま す 。 次 に 、 図5は モ ニ タ ー レ コー ダ の プ ロ グ ラ ム と 申 し ます か 、 そ の 異 常 を 検 出 す る原 理 を 示 した も の で ご ざい ま す 。 心 拍 数 で み ま して50拍 の 時 のR-R 間 隔 よ り も遅 くな る か90拍 の 時 のR-R間 隔 よ り も早 くな った 場 合 に1拍 だ け で も一 応R-Rの 異 常 と み な す よ うに い た し ま す 。 そ し て 更 にST部 分 の 変 化 に つ き ま して は 、ST部 分 と して は 一 応QRS の 立 ち上 り か ら0.11秒 の 部 分 、 同 じ くT-P間 の 基 線 の 部 分 と して0.43秒 の 部 分 を サ ン プ リ ン グ い た しま し て、 これ を8拍 ず つ 加 算 して 電 位 を比 較 す る こ と に よ りSTの 偏 位 を 検 出 す る よ う に 文なっ て お り ま す 。 R-Rの 異 常 とSTの 偏 位 を 自動 的 に 簡 単 な プ ロ グ ラム に よ りま して 、 ス ク リー ニ ン グ す る訳 で ご ざ い ま す 。 図 2 図 3 図 4 図 5図6は 、上 述 のSTお よ びT-Pの サ ン プ リ ン グ ・ポ イ ン トを 決 め る た め の 資 料 で、 心 拍 数 に 対 応 す るSTお よ びT-Pの 範 囲 を そ れ ぞ れSTゾ ー ン 、 T-Pゾ ー ン と して ま と め 、 こ れ か らSTお よ びT -Pの サ ン プ リ ン グ ・ポ イ ン トを求 め ま した。 図7は 、 心 電 図 のR-Rを 基 準 と し た 、 こ の モ ニ タ ー レ コ ー ダ の 諸 動 作 を しめ す タ イ ム ・チ ャ ー トで ご ざ い ま す 。 図8は 同 じ モ ニ タ ー レ コ ー ダ の ブ ロ ック 図 で ご ざ い ま す 。 図9が モ ニ タ ー レ コー ダ の 内 部 で ご ざ い ま して 、 や や 大 き く丸 く見 え ま す も の と か 、 あ る い は 細 長 い 黒 い 部 分 がICで ご ざ い ま す 。 ほ か の これ らの 小 さ な 部 分 が トラ ン ジ ス タ で ご ざ い ま す が 、 比 較 的 簡 単 な プ ロ グ ラ ム を 組 み ま した の で 、26×16×3cm 程 度 に ま と め る こ とが で き ま した 。
これ は 約半 分 の大 きさに ま とめ る こ と もで きます
が試 作 の状 態 でい ろ い ろ改 造 す る場合 を考 え ま して
余 裕 を持 た せ て作 って ご ざい ます｡
図10は
再生 装置 で ござ いま す。 つ ま り心電 図 信
号 を テ ー プ レコーダ に記 録す る時 、そ の まま の状 態
図 6 図 7 図 8 図 9 図 10で は 心 電 図 の 信 号 は 非 常 に ゆ るや か 文な成 分 を 含 ん で お りま す の で 、 テ ー プ レコ ー ダ に 歪 み な く記 録 す る こ とが で き ま せ ん の で 、 変 調 とい う操 作 を 行 い ま す が 、 そ の た め に 、 今 度 は そ れ を 心 電 計 で 記 録 し直 す 場 合 に 、 復 調 と い う操 作 が 必 要 と な りま す 。 そ の 復 調 器 が こ ち らで ご ざ い ま して 、 心 拍 は ス ピー一カー一で モ ニ タ ー で きま す が 、 同 時 に 心 電 図 波 形 を ブ ラ ウ ン 管 の 上 で 監 視 しま して 異 常 の あ る部 分 を ペ ー パ ー の 記 録 に残 す 訳 で ご ざ い ま す 。
図1棒 は実 際 の記 録 の例 で ご ざい ます 。 この方 は、
一番 最 初 は
、 何 か時 々胸 苦 しい感 じが す る とい う よ
う文な
ことで、 一応 狭 心症 を疑 われ ま した けれ ど も、
安静 時 やMasterの
二 階 段試 験 など の心電図 では
異 常 を認 め られ ませ ん で した 。食 事 の後 に特 にそ う
い う訴 えが ある とい うことで ござい ま したの で 、食
事 の 直前 か らず っ と心電 図 を記 録 しま した所 、食 後
約40分
程 い た しま して、 これ は連 続記 録 で ご ざい
ますが 、 こ うい う風 に心室 性 の期外 収縮 に よる二 段
脈 の状 態が 十数 拍 つづ い てい る とい う状 態 を発見 出
来 た 例で ご ざい ます 。
図12は
、 狭心 症 の方 で あ りま した けれ ど も、 こ
の場 合は 、 さ きほ どの例が 患 者 さ んの訴 えが あ った
の に医師 の側 で なか 文
なかそ の実 態 がつ か め なか った
とい うのに 比べ ま す と、 この方 の場合 は や ゝ事情 が
異 って お りま して 、医師 の方で は平 常 の心 電図 や あ
るい は負 荷 心電図 か らか な りしば しば 注 意 を与 え て
お りま したが 、 ご 自身 の 自覚症 状 が あ ま り強 くござ
い ませ ん の で ど うして も無理 をな さ いま して、 例 え
ば 、 これ は56段
の階段 を登 って い る時 の記 録 で ご
ざい ま すが 、非 常 に著 明 文なSTの 下 降 を示 して お り
ます 。そ れで 、 こ うい うこ とか ら患者 さん に も厳重
文な
注意 を して お りま したが 、や は り 自覚 症 状 の方が
あ ま り強 くない た めに無 理 を して 、 この記録 後 約1
ケ月ほ ど後 に急 死 を され て しま つた例 で ござい ます｡
図13は
、後壁 硬 塞 の方 ですが 、 ち ょうど運 動 負
荷 中 の状態 を記 録 した例 で ご ざい ます。
図14は
時 々頻 拍発 作 を訴 え られ た37才
の男 の
方 です が、 この方 の場 合 も、WPWと
い うこ とだ っ
た の ですが 、頻 拍 発作 の状態 をつか まえた い とい う
こ とで記 録 してお ります うちに、融 合 収縮 の状態 と
正 常 の伝 導 の波 形 とが 交互 に 出現 してい る状 態 を と
らえ る ことが 出来 た例 で ござい ま す。
この図 は そ の一部 を拡大 した もの で、 正常 伝 導波
形 にはQが 見 られ ます が 、融合 収 縮波 形 に はQは 見
られず デル タ波が 現 れ て居 ります｡
図15は
う っ血 性 心不 全 の方 の記 録例 で すが 、や
は り食事 の最 中、食 事後 な どに気 分が 悪 い と云 うこ
とを時 々お っ し ゃい ま して 、食事 中心電 図 を記 録 し
ま した と ころ 、 この よ うないわ ゆ るRon Tの
よ う
な状態 が記 録 され ま した 。後 でそ れ を見 て 多少 お ど
ろ きま して 、患者 さん に聞 きま した 所 、何 か心 臓が
図 11 図 12ドキ ッ と した よ う な 感 じは あ った とい う こ とで ご ざ い ま した 。 図16は 私 共 の第 二 内 科 の 木 村 武 教 授 と 、 ご一 緒 に や って お りま した 仕 事 を集 計 し た も の で ご ざ い ま す け れ ど も 、 こ ち ら の 方 が 疾 患 群 で こ ち らの 方 が 年 令 で ご ざ い ま す 。 これ は3月 ま で の集 計 で あ りま し て 、 約88例 の 方 に つ い て で あ り ま す 。 狭 心 症 とか 心 筋 硬 塞 が や は り多 く な って お りま す 。 図17は 、 実 際 上 変 化 が あ った か 、 無 か った か と い う こ とで 、変 化 が ご ざ い ま した の が59例 で した 。 変 化 の 内 容 で す け れ ど も、 こ ち らがST・T、 陰 性 U文な ど の 部 分 、 そ れ か ら こ ち らが 不 整 脈 の 部 分 で ご
ざ いま すが 、 これ が心室 性 の期 外 収縮 の部 分で 、 こ
れは上 室 性 の期 外収 縮 の部 分 で す。 や は りSTの
変
化 を 伴 う方 が圧倒 的 に多 い とい うことが お わか りい
ただ け る と思 い ます。
以 前 か ら云 われ てい る ことで すが 、 ここで私共 が
ち ょっ と意外 に感 じま した こ とは 、図18で
、ST
の変化 の ご ざい ま した 中 で、黒 い部 分 が 胸痛 を 自覚
され た場 合 で すが 、 こち らの 白の方 は 自覚 症状 を訴
え られ 文な
か った場 合 で ござい ます 。Tの 変化 の場 合
に もや は りそ うい うこ とが ご ざい ま して、虚 血 性 心
疾 患 とい うふ うに心電 図 上診 断 され る よ うな方 の中
に もあま り 自覚症 状が 無 い方 が か 文な
りお られ るの で
は 文
ない か とい うことを感 じさせ られ る デ ー タで ござ
い ます 。
図19は
、 同 じ原理 の携帯 用 心音 心電 計 で 、音声
メモが つ い てお ります。 マ イク とプ リア ンプを例 え
図 13 図 14 図 15 図 16ば 脈 波 用 の ピ ック ア ップ と プ リ ア ン プ に か え れ ば 脈 波 計 と して も使 用 で き ま す 。 時 間 もせ ま って ま い り ま した が 、 要 す る に こ の よ う な 方 式 が 、 今 後 い ろ い ろ 文な面 で 利 用 さ れ る か と存 じ ま す が 、 一 番 問 題 に な りま す の は や は リデ ー タ処 理 の 方 式 か と 思 い ま す 。 そ れ で、 そ うい う点 で は 、 Holterの 装 置 と い うの は 非 常 に 完 成 した シ ス テ ム の 一 つ で ご ざ い ま す が 、 私 共 もそ うい うふ う 文なデ ー タ処 理 を 含 め ま して こ うい う装 置 を 今 後 と も検 討 し、 又 、 何 か 知 見 が ご ざ い ま した ら是 非 ご報 告 させ て い た だ き た い と存 じ ま す｡ 終 りに 、 装 置 を ま と め る に あ た り技 術 的 に 御 協 力 を 頂 き ま した 尾 形 茂 章 氏 、岡 本 芳 法 氏 、 白 沢 鎮 雄 氏 に 感 謝 致 しま す 。(拍 手) 図 17 図 18 図 19
パ ネ ル デ ィ ス カ ッ シ ョ ン
2 集 検,人
間 ドッ ク に お け る 心 音 図
魚 住 善 一 郎, 横 井 正 史, 岡
本
登
水 野 嘉 子, 大 林 秀 幸, 山 本 達 郎
岩
塚
徹, 高 橋 春 雄 ※
上 田(司 会)ど う も あ りが と う ご ぢ い ま した 。 大 変 面 白 い 機 械 で ま た 便 利 な も の を 開 発 し て い た だ い た と 思 い ま す 。 実 用 化 に 至 る ま で の 御 苦 心 が うか が わ れ ま す が,こ の 心 電 計 の 特 徴 は,小 型 カ セ ッ ト テ ー プ レ コ ー ダ を 利 用 して,心 電 図 を 周 波 数 変 調 で 磁 気 記 録 が で き る こ と と,小 型 で 患 者 さ ん の 携 行 が 容 易 で あ る こ と だ ろ う と 思 い ま す 。 そ れ か ら,何 か 自 覚 症 状 を 感 じ た 時 に,患 者 さ ん 自 身が 「い ま 痛 い ん で す よ 」 とか,「 い ま 苦 しい ん で す よ 」 と い った よ う な 患 者 さ ん の 音 声 メ モ の 吹 き 込 み が 同 時 に で き る点,そ れ は 非 常 に 特 色 で あ る と 思 い ま す 。 そ れ か ら 心 音 計,心 電 計 そ の も の と して も,た い へ ん コ ン パ ク トで,電 源 もそ う大 した こ と は 文ない 。 そ れ で,い ま 佐 藤 助 教 授 か ら 聞 き ま す と,木 村 武 教 授 が,今 度 は ミ ラ ノ の 高 血 圧 学 会 に い った 帰 りに エ チ オ ピ ア の 高 地 へ も って い って 心 電 図 を テ ー プ に た くさ ん 記 録 して こ よ う と い う よ う な 話 を さ れ て お り ま した 。 そ うい う意 味 で た い へ ん 特 殊 な,独 特 な 機 械 の 開 発 で あ る と同 時 に,そ の 使 用 に よ っ て 得 ら れ た 成 績 は,臨 床 の み な らず 集 団 検 診 とか,そ うい う独 自的 な 立 場 で も価 値 が あ る だ ろ う とい う こ とが 期 待 さ れ る わ け で あ り ま す 。 あ りが と う ご ざ い ま し た 。 第 二 席 と して 「集 検 人 間 ド ッ ク に お け る心 音 図 」 を 魚 住 善 一 郎 博 士 に お 願 い し ま す 。 博 士 は,い ま 名 古 屋 の 総 合 保 健 セ ン タ ー で,短 時 間 の 人 間 ド ック あ るい は,集 検 に お け る 心 音 図 の 利 用,誘 導 と い い ま す か,採 音 部 位 に つ い て 研 究 さ れ て お る の で す が,き ょ うた い へ ん 短 い 間 で あ り ま す が これ か ら ご発 表 願 い ま す 。 集 団 検 診 ・人 間 ド ッ ク こ と に 総 合 検 診 シ ス テ ム の 如 く多 人 数 の 心 音 図 検 査 を 行 な う場 合 に は 従 来 の 単 一 誘 導 法,す な わ ち 各 聴 診 領 域 に つ き い くつ か の 濾 波 特 性 の 心 音 図 を 記 録 す る 方 法 は い か に も煩 雑 に 過 ぎ 実 用 的 で は な い 。 愛 知 県 総 合 保 健 セ ン タ ー の 自動 化 検 診 シス テ ム AMHT (Automated Multiphasic Health Testing)で は44項 目の 検 査 の う ち循 環 器 系 検 査 と し て,血 圧 ・検 尿 ・胸 部X線 ・心 電 図(負 荷 心 電 図 を 含 む)の 他 心 音 図 検 査 を 行 な い,昭 和46年 4月 よ り昭 和47年5月 ま で に11,588例 の 経 験 を 得 た 。 そ こで 演 者 は 当 セ ン タ ー の 心 音 図 記 録 方 式 を 紹 介 し,こ れ に よ り得 られ た2,3の 成 績 を報 告 す る。 AMHTに お け る 心 音 図 検 査 の 目的 は 1)医 師 に よ る 聴 診 の代 用 2)心 音 図 検 査 の 本 来 の 目的 で あ る 弁 膜 症 ・先 天 性 心 疾 患 の 診 断 と,心 音 こ と に 拡 張 期 心 音 の 認 識 に よ る 心 機 能 の 判 定 に あ る と考 え られ る 。 I 記 録 方 式 に つ い て 1) 記 録 装 置 検 査 室 は2つ の 防 音 室 と,そ れ ぞ れ1台 の 多 素 子 心 音 計(フ ク ダ 電 子EMR60SD), 4 Channel デ ー タ レ コ ー ダ ー(TEAC R 410),オ ペ レ ー シ ョ ン ボ ヅク ス よ り な る 。(図1) ※ 愛 知 県 総 合保 健 セ ン ター:名 古 屋 市 中 区三 の丸3- 2 -1多 素 子 心 音 計 とそ の 左 に4channelデ ー タ レ コ ー ダ ー が あ る。 心 音 計 の オ ッ シ ロ ス コ ー プ の 前 下 に オ ペ レ ー シ ョ ン ボ ッ ク ス が 置 か れ て い る 。 機 器 の 後 方 に2つ の 防 音 室 の のぞ き窓 と 出 入 口が あ る 。 オ ペ レー シ ョ ン ボ ッ ク ス は デ ー タ レ コ ー ダ ー や 記 録 器 の 遠 隔 制 御 装 置,2進 化10進 法 に よる 個 人 識 別 番 号 入 力 装 置(IDカ ー ドを 挿 入)を 備 え,ま た 2名 の 患 者 に 装 着 さ れ る マ イ ク ロ フ ォ ン 。心 電 図 コ ー ドの 切 替 え ス イ ッ チ を 有 して い る。(図2)実 際 に は1人 の 被 験 者 の心 音 図 記 録 中 に 別 の 被 験 者 の 記 録 準 備 を 行 な い,前 者 の 検 査 終 了 と共 に 切 替 え ス イ ッチ を 操 作 して 次 の被 験 者 の 記 録 が 開 始 可 能 とな る｡ 心 音 計 は 機 器 自 体 の ノ イ ズ レ ベ ル 以 上 に 増 幅 を 行 な い 得 ぬ 様 に 整 備 さ れ,ま た 心 音 ・心 電 図 の 増 幅 は コ ン ピ ュー タ のA-D変 換 器 の 入 力 電 圧 の レ ン ジに あ わ せ 心 音 計 の オ ッシ ロ ス コ ー プ 上 に そ の 増 幅 範 囲 が 明 示 して あ る。 こ の 条 件 で は 健 常 者 の 高 音 心 音 図 は 大 多 数 が6dB の 増 幅 変 化 で 記録 が 可 能 で あ る 。 な お,強 大 な 心 音 ・心 雑 音 と微 弱 な そ れ 等 が 合併 す る 場 合 に は,ル チ ン 記 録 以 外 に 増 幅 範 囲 を 無 視 し て 微 弱 文な 所 見 も充 分 に 記 録 す る 様 に して い る 。 オ ペ レ ー シ ョ ン ボッ ク ス の 最 上 段 に 個 人 識 別 番 号(ID)カ ー ド挿 入 孔 が あ る。 つ い で デ ー タ レ コー ダ ー ・記 録 器 の 制 御 ボ タ ンが あ る 。 最 下 段 は4つ の マ イ ク ロ フ ォ ン,2つ の 心 電 図 等 の 入 力部 分 で あ る 。 中 央 の マ イ ク プ ロ グ ラ ム は 4つ の マ イ ク ロ フ ォ ン と 心 音 計 の 接 続 プ ロ グ ラ ム で あ る が 現 在 は 固 定 さ れ,患 者 セ レ ク タ ー を 1・ 皿に 動 か す 事 に よ り,マ イ ク ・ECGコ ー ド1と 皿の 組 合 せ が 得 られ る 。 心 音 計 の オ ッ シ ロス コ ー プ 上 に は 増 幅 範 囲 が 明 示 さ れ(コ ン ピ ュー タのA-D変 換 器 の 入 力 電 圧 の レ ン ジに あ わ せ て あ る),上 よ り心 尖 部 低 音 お よび 高音 心 音 図(マ イ クAま た はB), 第3肋 間 胸 骨 左 縁 高 音 心 音 図(マ イ クCま た は D)お よ び 心 電 図 が モ ニ タ ー さ れ る 。
2) 記録 部位
心 尖部 の低音(L)高
音(H)心
音図 と第3肋 間
図1 心音 図室
図2 オ ペ レ ー シ ョ ン ボ ヅク ス と心 音 計 の一 部 の 模 式 図胸骨 左縁(3L)の
高 音 心音 図 を心 電図 と共 に 同時
記録 す る。 心尖 部は 原則 と して触 診 に より心 尖拍 動
を探 し決 定 す る。背 臥位 で心 尖拍 動 の触 知困 難 な も
のは,時 間 的余 裕が ある 時は 左 側臥位 に してそ こを
探 が し,そ れで も触 知 困 難な もの あるい は 時 間的余
裕が 文
ない場 合に は,聴 診上I音 最大 部位 を心 尖部 と
す る。 第3肋 間 胸骨 左 縁 は機械 的に 決 定す る。
以 上 の省略 多誘 導 同時 記録 法 を用 い た ひ とつ の 理
由は デー タ保存 に4channelの
デー タ レコー ダ ー
を 使用 した 事 に も よるが,最 も大 きな 目的は 従来 の
単一 誘導 法の煩 雑 さ と無駄 を省 く事に あ る。 多誘 導
同時記 録 法 は東 大 第2内 科 で昭 和35年 以 来 用い られ
てい る心音 図 記録 法で,こ れ は2箇 所 以 上 よ りい く
つ か の 櫨波 特性 の心 音 図 を同時 記 録す る方 法で あ る1)｡
そ の特 徴 は心 音 ・心 雑音 の 時 間的経 過 の 相違 を 容 易
に 識別 し得 る事 に あ るが,他 のひ とつ の 有用 性 は一一
画 面 に多 くの情 報 を表 現 し得 る事 で,こ れは 逆 に 心
音 図の 簡 略 化に も通 じてい る。
多誘 導 同 時記録 法 の特 性 を失 う事 な く,最 少 の誘
導 法 と して心尖 部AP-L・H,3L-H心
音 図 の
記録 を選ん だ。
この省 略 多誘 導 同時 記録 法 の 妥 当性 を検 討 す るた
め,各 聴 診 領域 中 の2箇 所か ら低 ・中 ・高 音 心音 図
を同 時 記録 した543例
の 所 見 と省略 誘 導法 に よ り
得 られ る 所見 を対 比検 討 した 。(当 セ ン ター のル チ
ン心 音 図検 査 は心 尖部-第3肋
間 胸骨 左 縁,第4肋
間胸 骨 左縁-第2肋
間 胸骨 左縁,第4ま
たは 第3肋
間 胸骨 左縁-第2肋
間 胸骨 右縁 のそ れ ぞ れ 低 ・中 ・
高 音 心音 図 と頸 動脈 波,頸 静 脈波,心 尖 拍動 図 を 同
時 記録 してい る。 これ に より得 られ る 所見
とAP-L・H,3L-Hの
記録 の み で得 られ る所 見 を対 比
検 討 した 。)
表1に み る如 く,心 雑音 に つ いて はそ の最 強点 は
別 と して,左 心 ・右心 系 を 問わず 主 た る心 雑 音 の97
%以 上が 省 略誘 導 法で 認 識可 能 で あ る。 また 心音 に
つ いて も ク リ ックを除 け ば97%以
上 が 省略 法で 認
識 で きる。
心 尖部 ・3L以 外 に限 局す る雑 音 ・心 音は 当然 見
逃 が され る可能 性が ある。 この省 略 誘導 法 の限 界 例
を検討 して み る と表2の 如 く,そ の 多 くは右心 性雑
音 で,連 合弁膜 症 の三 尖弁 閉 鎖 不全雑 音,心 房 中隔
欠 損 症 の 機能 的三 尖弁 狭 窄雑 音,肺 動 脈弁 狭 窄に 合
併 した 肺動 脈弁 閉 鎖不 全 雑音 等が あ る。 左心 系雑 音
表1 省 略 心 音 図 法(AP-L・H, 3L-H) と 従 来 の 心 音 図 法 の 所 見 比 較 表2 省 略 心 音 図 法(AP-L・H, 3LH ) の 限 界は 大動 脈 弁閉 鎖 不全 雑 音で,第4肋
間 胸骨 左縁,第
2肋 間胸 骨 右縁 に限 局 した2例 の 他,連 合弁膜 症 ・
大 動 脈弁 狭 窄に 合併 した3例 が あ る｡こ れ 等 の例 は
Levine
Iな い しII度 の 微 弱な 雑 音で,孤 立 性 大動
脈弁 閉 鎖不全 例 を 除け ば 附 随的 所 見で あ り,主 所 見
を 省 略誘 導 法で 見逃 が す事 は な い。 右心系 の雑 音 も
重症 例で はか え って心 尖 部 ・3Lで
そ の 所見が 最 も
明瞭 で あ る事 も注 目に価 いす る。
心 音 につ いて み る と,右 心 起 源 のIV音 ・III音
が 見
逃が され る事 の ある のは 別 と して,II音 肺 動 脈 成 分
が 第2肋 間胸 骨左 縁 に限 局 した ものは 僅か5例 に過
ぎな い 。 またそ の大 きさを 第2肋 間 と第3肋 間 胸 骨
左 縁 で 比較 す る と,後 者 の 方が 約2倍 の頻 度でII音
肺 動 脈 成分 を 記録 し易 く,こ の傾 向 は高 年者 お よび
病 的 例 で顕 著 で あ った。
以 上 を総 括 す る と,心 尖 部 低音 ・高音 お よび3L
高音 心 音 図を 用 い た 省略 同 時 誘 導法 は 多人 数 の心 音
図記 録 法 と して 極 めて 有用 と考え られ る｡
3) 省 略 多 誘 導 同 時 記 録 法 の 実 際 自動 化 検 診 シ ス テ ム の 流 れ の な か の1検 査 と して 心 音 図 記 録 に 要 す る 時 間 は 最 近(昭 和47年6月5 日 よ り6月20日 ま で)の 平 均 で,受 診 者67名 に つ き2時 間21分(最 初 の 受 診 者 よ り 最 終 の 受 診 者 の 検 査 終 了 ま で の 時 間 で 待 ち 時 間 を 含 む),1入 あ た り の 検 査 時 間 は 約2分 で あ る 。 検 査 を 行 な うparamedica夏 は3名 で,1名 は 記 録 係 り,他 の2名 は 防 音 室 内 で マ イ ク ロ フ ォ ン の 装 着,呼 吸 停 止 の 指 示 な ど を 行 な い,適 宜 そ の持 場 を 交 代 し て い る。 記録 者 と 防 音 室 内 とは イ ン タ ー ホ ン で 会 話 が 可 能 で あ る の で,検 査 員 が 交 互 に 記 録 あ る い は 検 査 準 備 を 行 な え ば,そ の 要 員 は2名 で も充 分 で あ る。(実 際 に,昭 和47年9月 よ り検 査 を2名 で 行 な って お り,検 査 時 間 も3名 の 場 合 と 殆 ん ど変 らな い 。) 検 査 終 了 後 医 師 に よ り読 影 が 行 な わ れ,そ の 所 要 時 間 は 平 均25分 で あ る 。 こ の 時 間 は 診 断 お よび こ れ に 対 す る 簡 単 な コ メ ン トの 記 入 の 他,paramedi-calの 研 修 の 場 と も な っ て い る。II 省 略 心音 図診 断 と通 常 の心音 図診 断 の実 際
愛知 県 総 合保健 セ ン ターに おけ る通 常 の 心音 図検
査 は2な い し3箇 所 の マ イク ロフ ォン よ り2種 以 上
の 櫨波 特 性 の心 音 図 と脈 波 ある いは 心 機図 を記 録 す
る 多誘 導 同時 記 録 方式 を とって い る。
この方 式 に よ り再 検 を行 な ったAMHT受
診者 計
178例
の 最終 診断 との比 較 は 図3の 如 くで あ る。
両 者 の診断 が 完 全 に一 致 した ものは149例(84
%),完
全 な誤 診 は5例(3%)で,残
りの13%
は 一 部 不一致 または や む を得 ざ る不 一 致例 で あ る｡
不一 致 例に つ き検討 してみ る と,見 逃 が され た 所
見が 診断 的 な もの は,軽 症 僧帽弁 狭 窄,大 動 脈炎 症
候 群 に 合併 した 僧 帽弁 閉 鎖不 全,4Lに
限 局 した 大
動 脈弁 閉 鎖不 全 の 各1例 で,そ の 原因 は 記録 に際 し
増 幅が 不 充分 なた め 見逃 が され た もの で あ る。 他に
心 尖 部 の誤認 に よるIII音等が あ る。
主 所 見が 受 診 者 の状 態 変化 に よ り変 った と考え ら
れ,や む を得 ざ る不一 致 と解 す べ き16例
中に は,
心 不 全 とな り出現 した相 対 的 僧帽弁 閉鎖 不全2例 が
図3 省 略心 音 図 診断 と通常 の心 音 図 診断 の実 際
本 文 参 照 。(CHD:先 天 性 心 疾 患,MS(I) :僧 帽 弁 狭 窄(兼 閉 鎖 不 全 を 含 む),MI: 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全,AI:大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全, AS(I):大 動 脈 狭 窄(兼 閉 鎖 不 全), CVD: 連 合 弁 膜 症,FM:機 能 性 雑 音,PI:肺 動 脈 弁 閉 鎖 不 全,TI:三 尖 弁 閉 鎖 不 全, AF: Austin Flint 雑 音)あ り,ま た 一過 性 の 心 外性 雑音 に よ り僧帽 弁膜 症 ・
大 動 脈 弁膜 症 とover diagnosisし
た機 能性 雑 音
拡 張 期 ク リックの4例 が 含 まれ て い る。 なお,ク
リ
ックが 予想 外 に 多数 発 見され,ま た そ の一 部が 再検
時 消失 あ るいは 逆 に 出 現 した6例 を経 験 してい る。
主 所見 とは 別 に,心 房 中隔欠 損 ・心 室 中隔欠 損 に
合併 した肺 動 脈弁 閉 鎖 不全,Austin
Flint雑
音,
大 動 弁狭 窄 に 附随 した 大動 脈弁 閉 鎖 不全,連 合弁膜
症 の 僧帽弁 狭 窄雑 音 の5例 が 見逃 が され て い るが,
これ 等 は増 幅 不 充分か 心 尖 部 の誤 認 に よ る。 また 心
不 全 の 出現 や 頻脈 に よ り別の 僧帽 弁膜 雑 音 や三 尖 弁
閉 鎖 不全 雑 音が 明瞭 化 した3例 が あ る。
状 態 の変 化 に よる心 音 ・心 雑 音 の 変化 は 別 と して,
また 見 逃が さ れた 多 くが 微 弱 な心 雑 音 とは いえ,記
録 に 際 して 許 され る限 り充 分 な増 幅 を行 な う事 の 必
要 性 を 痛 感 してい る｡
こ とに強 大 なI音 を併 な う僧帽 弁 膜症 やII音 充進
を 併 な う半 月弁閉 鎖 不全 で は画 一 的 文
な記 録 のほ か,
心 音 を無 視 し雑音 記録 を主 眼 と した 記録 法が 必 要で
あ る。
皿 心 音 図 自 動 診 断 の 試 み 私 共 の 心 音 図 記 録 方 式 の 最 終 目標 は コ ン ピ ュ ー タ ー に よ る 自動 診 断 で あ る 。 現 在そ の 実用 化 をめ ざ し て 検 討 中 で あ る が,実 例 を 紹 介 す る と,図4は 心 房 中 隔 欠 損 の1例 で,デ ー タ レ コ ー ダ ー に 記 録 さ れ た 波 形 を 一 旦A-D変 換 器 に よ りdigital化 した の ちplotterに よ り 再 現 した もの で あ る 。 上 よ り心 電 図,心 尖 部 低 音 心 音 図 と これ の8msecあ た り の 振 幅 波 形,あ る 帯 域 を よ ぎ る 振 動 数 のcross波 形,お よび 心 尖 部 高 音 ・3L高 音 の そ れ 等 で あ る。 コ ン ピ ュ ー ター に よ る 認 識 は 図 右 に 示 す 如 くで,心 尖 部 高 音 の 短 い 収 縮 期 と拡 張 期 雑 音,心 基 部 の 収 縮 期 雑 音 と 皿音 の 幅 広 い 分 裂 を 明 らか に し て い る 。 図5は 連 合 弁 膜 症 の1例 で,心 尖 部 低 音 の 拡 張 期 ラ ン ブ ル の 認 識 は 不 充 分 で あ る が,低 調 拡 張 期 心 音 (IIIs)を 明 らか に し,心 尖 部 高 音 心 音 図 で 持 続 の 短 い 収 縮 期 雑 音 と拡 張 期 雑 音,3L高 音 心 音 図 で 収 縮 期 雑 音 と長 い 拡 張 期 雑 音 お よ び 高 調 な 拡 張 期 心 音 (OS)を 明 瞭 に 認 識 し て い る 。 IV AMHT心 音 図 検 査 成 績 と そ の 臨 床 的 意 義 昭 和46年4月 よ り47年5月 ま で のAMHT 受図
4 心 音 図 自動 診 断 の1例 一心 房 中 隔欠 損
上 よ り心 電 図,心 尖 部 低 音 心 音 図 と振 幅 波 形 cross波 形,心 尖 部 高 音 心 音 図 ・振 幅 ・cross 波 形,3L高 音 心 音 図 ・振 幅 ・cross波 形 。 右 端 の コ ン ピ ュ ー タ ー 診 断 の 数 字 は カ ッ コ内 の 所 見 の コ ー ド番 号 。(本 文 参 照)図
5 心 音 図 自動診 断 の1例 一連 合 弁膜 症
診 者11,588例 に つ き検 討 した 。 年 令 構 成 は40 才,50才 代 が 主 力 で60%を 占 め,60才 以 後 は 14%,男 女 比 は 約4:1で あ る。
1) 先 天性 心疾 患
図6に 示 す如 く先 天性 心 疾患 は11例(0.1%)
で,そ の 内訳 は 心 室 中隔欠 損4,心
房 中 隔欠 損3,
肺 動 脈狭窄2,肺
動 脈弁 閉 鎖不全1お
よび特 発 性肺
動 脈拡 大 の1例 で あ る。
年 令 分 布 は 図の如 くで あ るが,注
目され るの は明
らか に先 天 性心 疾 患 と診断 され て い る もの は 僅 か1
例で,他 の5例 は弁膜 症 ま たは心 臓 異 常 とさ れ,残
り5例 がAMHTで
は じめ て 発 見 され た もの で あ る。
胸 部X線
・心 電 図 に明 らか な異 常 を認 め る中 等症 は
3例 で あ った 。
なお 集計 後 の1箇 月間に 心 室 中隔 欠損4例 を経 験
した が,予 期 に 反 し心 房 中隔欠 損 の 発 見は 少 ない 様
に 思 われ る。
2) 弁 膜 症
図7に 示す 如 く弁 膜 症 は59例(0.5%)で
あ っ
た。 僧帽 弁狭 窄 お よび これ を有 す る連 合弁 膜症 は 計
18例
で,年 令 別 発 見頻 度は ほ ば0.2%前
後 で あ る。
僧帽弁 閉 鎖不全 は17例
で50才
以後そ の頻 度は 増
加 して い る。 大動 脈弁 膜症 は計24例
で,60才
以
後 の 急 速 な増 加は 主 と して大 動 脈弁 閉 鎖不 全 の頻 度
増 大 に よる。
高年 者の 弁膜 症は 大 動 脈弁 閉 鎖不 全,僧 帽 弁 閉鎖
不 全 が 多 く,こ れ が リウマ チ以 外 の成 因,例 えば 心
血 管 系 の変性 疾患 に より出 現す る事 は,既 に 上 田 ・
坂 本.演 者等 に よ り報 告 され てい る診AMHT受
診 者 中 の弁 膜 症 の絶 対 数 にお い て,ま た各 年 代層 の
出 現頻 度 にお い て も 同様 の結 果 を得 た。
図8に 示す 如 く既 往歴 につ い てみ る と,僧 帽弁 狭
窄 群 の5例(28%)と
大 動 脈弁 閉鎖不 全 の1例 の
みが 弁 膜症 の診断 を うけて お り,他 に心 臓 病 の疑 い
を おか れた2例 を除 く51例(88%)がAMHT
図6 AMHTに
お け る先 天 性心 疾 患の 実 態
図7 AMHTに
おけ る弁膜 症 の 発見 頻度
で は じ め て 弁 膜 症 を 発 見さ れ て い る 。 リ ウマ チ 熱 の 既 往 の 明 らか な も の は5例,梅 毒 反 応 陽 性5例 中2 例 の み が 大 動 脈 弁 閉 鎖 不 全 で あ っ た 。 他 方,胸 部X線 所 見 に つ い て み る と,僧 帽 弁 狭 窄 群 の44%,僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 の29%,大 動 脈 弁 膜 症 の54%に 中 等 度 以 上 の 心 拡 大 を 認 め,軽 度 心 拡 大 例 を 含 め る と 全 体 の 約60%にX線 異 常 を 認 め た 。 ま た 心 電 図 異 常 に つ い て み る と,各 群 で55,53, 79%に 特 徴 的 所 見 が み られ,正 常 心 電 図 は 全 体 で 16%で あ った｡ つ ま り弁 膜 症 の5分 の3な い し5分 の4が 中 等 症 以 上 の 検 査 所 見 を 有 し,健 康 管 理 を 必 要 と して い る 。 そ の 他,興 味 あ る 疾 患 と し て 原 発 性 心 筋 疾 患5例, 解 離 性 大 動 脈 瘤1例,甲 状 腺 中 毒 性 心 疾 患2例 等 が, 心 音 図 そ の 他 の 検 査 で 発 見 さ れ て い る 。 3) い わ ゆ る 機 能 性 雑 音 に つ い て 機 能 性 雑 音 を 認 め た も の は414例(3.6%) で, 男215例(男 全 体 のL4%)女199例(女 全 体 の9.3%)で 女 性 に 高 頻 度 に み られ た 。 こ の 際,雑 音 の 有 無 の 判 定 は,高 音 心 音 図 上 に あ る 程 度 の 振 幅 と 持 続 を 有 す も の を と り,微 弱 な もの は 除 い て あ る 。 さ て,機 能 性 雑 音 の 成 因 に つ き検 討 し て み る と, 図9上 段 の 如 く貧 血 こ と に ヘ モ グ ロ ビ ン 濃 度 の 低 下, 血 圧 こ と に 脈 圧 の 増 大,X線 上 の 大 動 脈 硬 化 像,あ る い は こ れ ら を 原 因 と す る 左 心 拡 大 ・心 電 図 変 化 を 有 す る も の が 多 くみ られ た 。 こ とに 大 き な 雑 音 を 示 す 例 で は 単 一 の 原 因 で は な く,前 述 し た 諸 因 子 が 重 な り あ った も の が 少 な ぐ ない 。 ま た 男 女 差 が か な り あ り,女 性 につ い て は 貧 血 の 因 子 が 大 き ぐ,他 方 男 性 で は 脈 圧 ・収 縮 期 血 圧 の 増 大 と,こ れ に と も な っ た 心 電 図 変 化 が 密 接 に 関 係 し て い る。 さ ら に 機 能 性 図8 AMHTに お け る 弁 膜 症 の 臨 床
図9 AMHTに
お け る 機能 性雑 音 の成 因
上 段:機 能 性 雑 音 例 の 雑 音 発 生 因 子 との 関 係 (頻 度),男 女 別 下 段:雑 音 発 生 因 子 の 有 無 に よ る 雑 音 の 出 現 頻 度 (SP:収 縮 期 血 圧,ST｡T:Sт ・T異 常)雑 音 の 最強 部位 に も特 徴が あ り,心 尖部 で 強 い121
例 に つい て は,高 年 者 ・男 性に 多 く,大 動脈 硬化 ・
高 血 圧 ・左 室 肥大 等 の 所見が 多 くみ られた 。
AMHT検
査 中,循 環 ・呼吸 器,血 液検 査 等 に異
常 のな い例 でみ られ た 雑音,す なわ ち無 害性 雑 音 は
34例
で,う ち31例
は50才
以下,残 り3例 も50
才 代で あ った 。 機能 性雑 音の 有無 と年令 につ い て は
有意 の 相 関は み られ ないが,そ の半 数が50才
以後
に 見 出され,そ れ 等 の 例が何 等 か の循環 器検 査等 に
異 常 を 有 してい る事 は注 目に価 いす る。つ ま り,若
年 者 でみ られ る機 能 性 雑 音は無 害 性 で あ る事 も屡 々
で あ るが,高 年者 の雑 音は 殆ん どが病 的 状態 に起 因
す る と考え られ る。
なお,機 能 性 雑 音 の発 生に 密 接 な関係 の ある諸 因
子はい ずれ も統計 的 には高 い相 関 を示すが,図9下 段 の
如 く,こ れ ら諸 因 子 を有 す る例 の一 部 のみ に 機 能 性
雑 音が み られ る事 も忘れ ては な らない｡例 え ば 最 も
密接 な 関係 を有す るHb80%以
下 の例 で さえ,約
1/4例にの み機 能 性雑 音が み られ る に過 ぎない｡
この事 実 は,機 能性 雑 音 が胸 壁 上で 認 め られ る ため
に は,循 環 器 ・血 液 系異 常以 外 の 因子,例 え ば音 の
胸壁 え の伝 達性 な どが大 き く関 与 してい る もの と思
わ れ る。 た だ し,今 回 の成 績 では 雑音 の 有無 と肥満
肺 機 能 異常 との相 関は 見 出され てい ない。
4) 拡 張 期心 音 につ い て
IV
音充 進 を33例(0.3%)に
認 めた。(図10)
そ の 原因疾 患は 虚 血 性 心臓 病15,高
血 圧11,特
発性 心 筋疾 患4例 等 で ある。
IV音亢 進 とAMHT検
査成績 と の関係 をみ る と,
心電 図ST・T異
常,血 圧 こ とに収 縮 期 高血 圧,心
拡大,左 室肥 大,年 令 等 の順 で,い ずれ も α1%の
危 険 率で 有意 の相 関 をみ た｡
IV音充 進 疑い は100例(0.9%)で,そ
の原 因
疾 患 と して 虚血 性 心 臓 病34,高
血 圧21例
の他,
AMHT検
査で 異常 を み ない ものが29例
あ った 。
こ の29例
中21例
は50才
以下,残
り8例 中7例
も50代
前半 で あ った 。 これ らIV音が 見 出 し得 ぬ 心
病変 に よ る もの か,生 理 的IV音 で あ るか につい て は
今 後 の検 討 に侯 ちたい 。 なお,IV音 充 進 疑い 例で は
健 常 と思わ れ る例 が 入 って ぐるの で,各 検 査 所 見 と
の 相 関 は 低 く な る が,な おST・T異 常,収 縮 期 高 血 圧 は か な り 高 い 相 関 を 示 した 。 III音の 病 的 充 進 を9例 に 認 め た 。(図11) そ の 原 因 疾 患 は 虚 血 性 心 臓 病2例,高 血 圧2例 そ の 他 で あ っ た 。 各 検 査 成 績 の うち 有 意 の 相 関 を み た も の は 心 電 図ST・T異 常 と心 拡 大 の み で あ った 。 III音充 進 疑 い は24例 で,虚 血 性 心 臓 病,心 拡 大 例 も あ る が,う ち15例 はAMHT検 査 成 績 に 異 常 が な く,そ の 年 令 は50才 以 下 で あ った 。 な お,年 令 を 除 き 他 の 検 査 所 見 と 有 意 の 相 関 は 認 め られ な か っ た 。 拡 張 期 心 音 は 心 不 全 を 示 唆 す る 所 見 と して 極 め て 重 要 で あ るが,他 方,病 的 か 否 か を 判 定 す る 事 は 必 ず し も 容 易 で は な い.3)こ と に そ の 亢 進 の 軽 度 の も の は,今 回 の 成 績 で は 少 く も50才 ま で は 生 理 的 心 音 が 含 まれ る 可 能 性 が あ る と と も に,そ の 中 に 病 的 心 音 が 混 入 し て い る 事 は 明 らか で,そ の 判 定 は 困 難 図10 AMHTに お け るIV音 充 進 例 と検 査戒 績 と の 関 係で あ っ た 。 他 方,50才 以 後 の もの は,ま ず 病 的 心 音 と 疑 って よい 様 に 思 わ れ る 。 ま た,血 圧 ・心 電 図 胸 部X線 異 常 者 の せ い ぜ い 数%の 例 に の み 心 不 全 を 示 唆 す る 拡 張 期 心 音 が 見 出 さ れ る 事 も 忘 れ て は な ら な い。 こ の 事 実 は 異 常 血 行 動 態 を 有 す る も の が 数% と も 解 釈 さ れ るが,心 音 伝 達 の 悪 い 高 年 者 の 心 機 能 検 査 法 と して 心 機 図 法 も将 来 と り い れ ね ば な らな い と 考 え る 。 結 論 1) 愛 知 県 総 合 保 健 セ ン タ ー の 自動 化 検 診 シ ス テ ム(AMHT)の 心 音 図 記 録 方 式 を 紹 介 した 。 マ イ ク ロ フ ォ ン切 替 え ス イッ チ 等 を 有 す る オ ペ レ ー シ ョン ボ ッ クス を 使 用 し記 録 操 作 の 迅 速 化 を計 っ た 。 心 尖 部 低 ・高 音,胸 骨 左 縁 第3肋 間 高 音 心 音 図 (AP-L・H,3L-H)省 略 同 時 誘 導 法 に よ り 心 音 図 記 録 を 簡 略 化 した 。 2) AP-L・H,3L-H省 略 同 時 誘 導 法 と 通 常 の 多 誘 導 同 時 記 録 法 を543例 に つ き比 較 検 討 し, そ の 妥 当 性 を 明 らか に し た｡ 3) AMHTに お け る11,588例 の 心 ・音 図 記 録 の 実 際 を 示 した 。 1日 平 均67名 のParamedicalに よ る心 音 図 記 録 時 間 は2時 間21分,医 師 に よ る 診 断 時 間 は25 分 で あ った 。 通 常 の 多 誘 導 同 時 記 録 法 に よる 再 検149例 の 診 断 完 全 一 致 率 は84%,誤 診 は3%に 過 ぎ な い 。 不 一致 の 原 因 は 被 験 者 の 状 態 変 化 を 除 け ば,主 と し て 増 幅 不 充 分 な 記 録 に よ る 。 4) 先 天 性 心 疾 患11例(0.1%),弁 膜 症59 例(0.5%)を 認 め た 。 そ の 多 くはAMHT受 診 に よ りは じめ て 心 疾 患 が 発 見 さ れ,ま た6割 以 上 が 胸 部X線 ・心 電 図 異 常 を 有 す る 中 等 症 で 健 康 管 理 を 必 要 と し た。 5) 機 能 性 雑 音 を414例(3.6%)に 認 め た｡ う ち,AMHT検 査 成 績 に 異 常 を み な い い わ ゆ る 無 害 性 雑 音 は34例 で,殆 ん どが50才 以 下 で あ った 。 機 能 性 雑 音 の 成 因 に 密 接 な 関 係 を 有 して い る も の は, 貧 血 ・脈 圧 増 大 ・動 脈 硬 化 等 で,こ れ 等 の 諸 因 子 を 共 有 す る も の が 少 な くな い 。 ま た,性 別 ・雑 音 最 大 部 位 の 特 徴 に つ い て も言 及 した 。 6) IV音 亢 進33例(0.3%),亢 進 疑 い100 例(0.9%)を 認 め た｡そ の 出 現 に 心 電 図ST｡丁 異 常,高 血 圧 こ とに 収 縮 期 高 血 圧,心 拡 大 と 密 接 な 関 係 を み た｡IV音 亢 進 疑 い 例 の29%はAMHT 検 査 成 績 に 異 常 を 認 め ず,生 理 的IV音 の 可 能 性 が 大 で あ る が,そ の 殆 ん ど が50才 以 下 で あ っ た 。 III音亢 進9例,亢 進 疑 い24例 を 認 め た｡そ の 成 因 にST・T異 常 と心 拡 大 を み た が,50オ 以 下 の 15例 はAMHT検 査 成 績 に 異 常 を み な か った 。 拡 張 期 心 音 の 軽 度 亢 進 例 の うち50才 以 下 の もの は 病 的 か 否 か を 判 定 す る の は 困 難 で あ った 。 他 方, 50才 以 後 で は 病 的 心 音 の 可 能 性 が 大 で あ る 。
図
11
AMHTに
お け るIII音亢 進例 と検 査 成績
との関 係
参 考 文
献
1) 上 田,坂 本,魚 住 他:心 音 図 記 録 方 式 の 検 討-同 時 多 誘 導 記 録 方式 の 有 用 性 に つ い て 。 内 科17:739,1966。 2) 上 田,坂 本,魚 住 他:老 年 者 弁 膜 症 の 疾 患 分 布 に つ い て 一60才 以 後 の 弁 膜 症206例 の 臨 床 的 観 察(1)。 最 新 医 学22:2307,1967。 老 年 者 の 僧 帽 弁 膜 症 に つ い て 一 同(II)。 最 新 医 学22:2527,1967。 老 年 者 の 大 動 脈 弁 膜 症 に つ い て-(III)｡最 新 医 学22:2738, 1967｡ 3) 上 田,魚 住 他:健 常 者 の 心 音 ・心 雑 音｡ 内 科8:1018,1961｡ 上 田(司 会)あ りが と う ご ざ い ま した 。 実 際 に 画 期 的 な 心 音 図 採 集 部 位 の 省 略 法,そ れ か ら そ れ に 由 来 した 診 断 能 力,さ ら に そ れ を コ ン ピ ュ ー タ に か け て 相 当 文な と こ ろ ま で 診 断 で き る とい う こ と は,聴 診 だ け は,従 来 医 師 の 特 権 で,医 師 の 芸 術 で あ る と い わ れ た の で す が,こ の よ うな 成 績 をみ る と,医 者 が 従 来 聴 診 器 だ け に 頼 っ た の で は い け な い よ う な 感 じ を 得 ま す 。 しか も1人 に2分 何 が しの 記 録 時 間 で す む とい う こ と,こ れ は 胃 の 検 査 を 含 め て,た しか 愛 知 総 合 保 健 セ ン タ ・一で は,1日60人 か ら100 人 ぐ らい の 人 間 ドッ ク的 な 検 査 を した 。1日100 人 で す と,10日 で1,000で す か,1ヵ 月 で 3,000,そ うす る と1万 ぐ ら い は た しか に す ぐい くの だ ろ う と思 い ま す が,そ の ほ か に,い ま い っ た 先 天 性 心 臓 疾 患が0.1%,弁 膜 症 が0.5%に み つ か っ た とい う よ うな こ と も,循 環 器 管 理 の 上 で は 必 要 だ ろ う と 思 い ま す 。 あ と で 聞 こ う と 思 った の で す が あ な た の 記 録 の 中 で,ApのLHと い うの は,AP はAPEXだ か ら心 尖 でLは ロ ー,そ れ か らHは ハ イ な ん で し ょ うけ れ ど も ね 。 魚 住 は い,そ うで す｡ 上 田(司 会)そ の 次 の3LHのLと 前 の 低 音 の Lと ま ぎ ら わ しい で す ね｡ 魚 住 は い 。 上 田(司 会)だ か ら,何 か 区 別 し ち ゃ っ た ほ う が い い だ ろ う と 思 い ま す 。 は じ め て 聞 く人 に は で す ね 。 も う1つAMHTと い うの は 特 異 で,省 略 法 な の で す が,な れ れ ば い い の で す が,あ れ は 日本 語 で い う と,ど うい う こ と ば で あ ら わ さ れ ま す か｡ 魚 住 「自動 化 総 合 検 診 シ ス テ ム 」 とい う こ と ば が 使 わ れ て お りま す 。 上 田(司 会)「 総 合 」 と い う 意 味 で す か 。 魚 住 は い 。 上 田(司 会)そ れ は 心 音 だ げ で は な く て,胃 や 何 か の 検 査 に も 使 っ て い る わ け で す か 。 魚 住 す べ て 総 合 検 診 シ ス テ ム と い う形 で,最 近 よ く 用 い られ る こ と ば で ご ざ い ま す 。 上 田(司 会)そ うで す か,あ りが と う ご ざ い ま し た 。パ ネ ル デ ィ ス カ ッ シ ョ ン
3
血
清
脂
質
金 児 克
己, 中 村 真 太 郎, 黄 田 照 光
半 田 晃 久, 一
瀬
儀,※ 山 田 孝 治 ※※
脂 質 代 謝 異 常 と ア テ ロ ー ム硬 化 症,特 に 冠 状 動 脈 疾 患 の 発 生 及 び 進 展 の 間 に は,き わ め て 密 接 な 関 係 が あ り,脂 質 代 謝 異 常 と 高 血 圧症 が 合 併 す る こ と に よ っ て,さ らに 冠 疾 患 の 発 生 率 が 増 加 す る こ と が 知 ら れ て い ま す 。 第 一 線 病 院 の 常 と し て,私 ど もの 循 環 器 内 科 外 来 の 受 診 者 は,.ほ と ん ど が 高 血 圧 患 者 で す が,高 血 圧 症 の 治 療 に さ い して,あ わ せ て 脂 質 の 測 定 も行 っ て 高 脂 血 症 の 診 断,さ ら に 治 療 に つ と め て い ま す の で, 現 在 ま で の 高 脂 血 症 の 調 査 成 績 に つ い て 述 べ ま す｡ 高 脂 血 症 と は,血 中 の コ レス テ ロー ル,ト リグ リ セ ラ イ ド,燐 脂 質,遊 離 脂 肪 酸 の 四 者 の うち どれ か が ふ え て い る 状 態 で す が,そ の 値 が 幾 つ 以 上 あ った ら 高 脂 血症 か と い うの か を き め る 境 界 値 は,あ く ま で も 暫 定 的 な も の で あ りま す 。 歴 史 的 に み て.も コ レ ス テ ロ ー ル に 比 し て ト リグ リ セ ラ イ ドの 測 定 は 最 近 や っ と一 般 に 行 な わ れ る よ うに な っ て き ま した 。 そ の 他 の 脂 質 に つ い て は あ ま り広 くは 測 定 さ れ て お ら な い の が 現 状 で あ りま す 。 表1は,私 ど も の 中 央 検 査 科 で 採 用 し て い る 脂 質 の 測 定 法 及 び そ の 正 常 値 で す が,コ レ ス テ ロ ー ル, ト リグ リセ ラ イ ドの 正 常 値 の 上 限 は あ と で 述 べ ます 方 法 で 決 定 しま した 。 外 来 で,ル ー チ ンに 測 定 して い ま す の は,コ レス テ ロ ー ル,ト リグ リセ ラ イ ドの 二 者 で し て,他 の 三 者 は オ プ シ ョ ンに な っ て お りま す 。 表 の 中 の3番 目,お よ び4番 目 の ヘ ー フ ル マ イ ヤ ー 変 法,お よび ダ ン カ ン の 改 良 法 は,再 現 性 の 点 で 疑 問 が あ ジ ま す の で,他 の 方 法 に 変 更 の 予 定 で い ま す 。 した が って,今 回 の 報 告 も,コ レス テ ロ ー ル, ト リグ リ セ ラ イ ドを 中 心 と しま す 。 高 脂 血 症 の 型 別 分 類 に は,1965年 度 の フ レ ド リ ク ソ ンの 分 類 が 広 く用 い ら れ て い ま す 。 私 ど も の と こ ろ で は,コ レス テ ロ ー ル の 値,250 mg/dl ,ト リグ リセ ラ イ ド,170mg/dlを 正 常 値 の 上 限 と しま し て,彼 の 分 類 表 を 少 しア レ ン ジ し て 用 い て お り ま す 。(表2)上 か ら順 に,1型, II型,III型,IV型,V型 で す が,コ レ ス テ ロ ー ル 値 と ト リグ リセ ラ イ ドの2つ の 値 の み か らII型,III型, IV型 の い ず れ か に 分 類 で き る と い う 点 は,臨 床 方 面 で 非 常 に 便 利 で あ り ま す 。 外 来 患 者 か ら選 ん だ850人 に つ い て 脂 質 の 測 定 を 行 な い ま した 。 疾 患 別 に み ま す と,上 か ら 順 に 第 1群 は 本 態 性 高 血 圧症 の み の も の562名, (約60※
中央鉄 道病 院循 環器 内科
※※
中央 鉄道 病 院 中央検 査課
表 1各 脂質 の 測定法 と正 常値
表 2高
脂
血 症
の
分
類
%),第2群 は 本 態 性 高 血 圧 症 お よ び 心 電 図 上 で ST-T変 化 を と も な っ た 群 で100名(11.8%) こ れ を 本 態 性 高 血 圧 症 兼 高 血 圧 性 心 疾 患 群 と よぶ こ と に し ま す 。(表3) 第3群 は 虚 血 性 心 疾 患 群 で133名,(15.6%) 及 び 第4群 は 脳 」血管 障 害 例55名,(6.5%)で す 、 年 齢 的 に は40歳 か ら50歳 代 が70%を 占 め,男 が75%で した 。 こ の 選 ば れ た 対 象 で の 高 脂 血 症 の 出 現 率 は 上 の 表 の 右 の 欄 の よ うに1群,2群,3群 4群 の 順 で 40.7%, 62.0%, 50.4%, 40.0 %と な り,高 脂 血 症 の 出 現 率 は,虚 血 性 心 疾 患 例 と 心 電 図 上ST-T変 化 を 伴 っ た 本 態 性 高 血 圧 症 で は, 他 の 二 者 に 比 して 著 し く高 い とい え ま す 。 次 に 表3の 下 段 の 如 ぐ,こ れ ら高 脂 血症 を 示 した 症 例 を 高 脂 血 症 の 型 で 分 類 して み ま す と,ど の 疾 患 群 に つ い て もIV型 が 最 も 多 くて,つ い で 皿型,皿 型 の 順 で 少 な ぐな って い ま して,そ の 比 率 は 大 体5対 3対2の 順 で した 。 表4は4種 の 疾 患 別 に 計 算 しま した 血 清 の コ レ ス テ ロ ー ル,ト リ グ リセ ラ イ ド,燐 脂 質,β-リ ボ 蛋 白 の 平 均 値 及 び 標 準 偏 差 を 示 し ま す 。 これ を わ か り や す い よ うに 棒 グ ラ フ で 示 し ま す と 図1の よ うに な り ま す 。
図1の 中で 横に 走 る破 線は 正常 値 の上 限 を あ らわ
して お りま す。 平 均 値 と標 準偏 差 か らt-上 検定 を行
な います と,虚 血 性 心 疾 患群 と本 態 性 高 血圧症 プ ラ
ス心 電 図異 常 群 とは,ど の脂 血値 か らみ ま して も差
が あ りませ ん が,他 の 本態 性 高 血圧 症 の み の群 や,文
表 3高脂血症の出現率
表 4各 疾 患 で の 血 清 脂 質 値
図 1各疾 患での血清脂質値
(平均値)
脳 血 管 障 害 の 群 と 比 較 して 明 らか に 高 い とい え ま す 。 この こ と か ら,冠 疾 患 の 発 生 に 高 脂 血 症 の 関 与 が 推 測 さ れ る わ け で す 。 次 に,血 清 脂 質 は,疾 患 の 影 響 の ほ か に,遺 伝 的 関 係,年 齢 差,性 別,食 事 内 容,運 動 負 荷,季 節, あ る い は ス ト レス 等,い ろ い ろ の 因 子 の 影 響 を 受 け て 変 動 し ます の で,そ の う ち で2,3の 因 子 に よ る 変 動 に つ い て 検 討 し ま した 。 ま ず 私 ど も の 検 査 科 の 測 定 精 度 を 知 る た め に,60 人 の 高 脂 血症 例 の 同 一 血 清 を 順 天 堂 大 学 検 査 部 及 び 中 央 鉄 道 病 院 の 検 査 科 で 測 定 し て,図2の よ う に 相 関 図 か ら比 較 し ま した 。 この 結 果 を み ます と,上 か ら順 に コ レス テ ロ ー ル,ト リグ リセ ラ イ ド,β-リ ポ 蛋 白 で す が,そ れ ぞ れ そ の 相 関 係 数 は0.811, 0.943,0.892と な りま して,か な り よ い 相 関 を 示 しま す の で 自 信 を も って,私 ど も の デ ー タ を 統 計 計 算 に 使 っ た わ け で す 。 .図3に は,健 康 人 男63例,女37例,合 計100 例 に つ い て,コ レス テ ロ ー ル,ト リグ リ セ ラ イ ド値 の の 年 齢 別 性 別 の 分 布 を 示 し ま した 。 対 象 は 健 康 診 断 に 来 院 し た も の の う ち の 正 常 所 見 者 で,男 女 と も40歳 代 が 最 も 多 く,図3-Bの よ う に, 男 は 実 線,女 は 破 線 で 示 し ま す と,こ の2つ の 脂 質 は,50歳 代 ま で は 加 齢 と と もに 増 加 し,40歳 代 ま で は 男 性 が 女 性 よ り も高 い の で す が,50歳 代 で 逆 転 して 以 降 女 性 の ほ うが 高 く な っ て い ま す 。 こ れ は お そ ら く閉 経 と 関 係 が あ る も の と考 え ま す 。 次 に,左 下 の 図3-Cの 項 か らみ ま す と,正 常 値 の 分 布 範 囲 を 平 均 値 ブ ラス2× 標 準 偏 差 で 求 め ま す と,コ レ ス テ ロ ー ル は250mg/dl,ト リグ リセ ラ イ ドは170mg/dlと 文なり ま す の で,こ れ を,私 ど も の 病 院 で の 正 常 値 の 上 限 と し た わ け で す 。 ト リ グ リセ ラ イ ドの 境 界 値 と して の170mg/dlと い う値 は,従 来 の 報 告 に 比 べ て 若 干 高 い よ うで す が,こ れ は 後 日 さ らに 検 討 を行 な うつ も りで す 。 次 に,若 い 人 の 脂 質 は ど うか と い う こ とは,非 常 に 興 味 が あ りま す が,私 ど も の 内 科 で は,15歳 以 下 の 対 象 を 得 る こ と は で き ま せ ん で,産 婦 人 科 に 頼 ん で,30例 の 新 生 児 の 膀 帯 血 の 脂 質 を 測 らせ て も らい ま し た 。 図4に 示 す よ うに,コ レス テ ロ ー ル76・4, ± 15.9mg/dl,ト リグ リセ ラ イ ド45.1, ±13 ・0mg/dl,燐 脂 質98・3,土32・3mg/dl と い う値 で して,こ れ らは 健 康 な 成 人 の 値 の 半 分 以 下 で す 。 1歳 か ら20歳 の 間 の デ ー タ と し て は,Stone の 報 告 が あ りま す の で,こ れ を 借 り ま し たが,表5 の よ うに 生 後 す ぐ,脂 質 は 増 加 して き て,成 人 の レ ベ ルに 達 し ま す 。 この 程 度 の レ ベ ル の脂 質 濃 度 が 日 常 生 活 を し て い ぐの に は 必 要 で あ る わ け で す か ら, 私 共 は,膀 帯 血 の そ れ が 低い か ら とい っ て も一 部 い わ れ て い る よ う に,成 人 の 脂 質 の 理 想 値 を あ ま り 低 値 に き め る 必 要 は な か ろ う と考 え て い ま す 。 脂 質 の 季 節 変 動 を 調 べ るた め に,1年 間 通 院 し, 図 2
測 定 値 の 相 関(順 大と中病の成績比較)
A. 年 令 別,性 別 構 成
B. 年 令 別,性
別 の
血 清 総 コ レ ス テ ロ ー ル と ト リ グ リセ ラ イ ド
C. 分 布 の 範 囲 血 清 脂 質 に変 動 を 与 え る よ う な 薬 剤 を 使 用 して お ら ず,し か も4シ ー ズ ン に わ た って 脂 質 の 測 定 を行 な った30名 を選 び 出 し ま し た 。 表 に 示 す よ うな 対 象 に つ い て,図5-Cに 示 す よ うに,コ レス テ ロ ー ル と ト リ グ リセ ラ イ ドの 動 き を し らべ ま した｡い ず れ の 場 合 も,夏 の 脂 質 値 は 冬 のそ れ に 比 べ て 低 く な っ て い ま した 。 平 均 値 か らみ て,冬 と 夏 と で は,コ レ ス テ ロ ー ル が30mg/dl,ト リ グ リ セ ラ イ ドで40 図 3健 常 者 にお け る総 コ レス テ ロー ル と
トリグ リセ ラ イ ド値
図 4騰帯血の血清脂質値
表
5
年 令 別 血 清 脂質 値(Stone)
A B C mg/dlの 差 が あ りま した 。 この2つ の 脂 質 の グ ラ フ か らみ られ る よ うな 季 節 変 動 の 存 在 は 脂 質 代 謝 改 善 剤 の 薬 効 を 判 定 す る場 合 に,十 分 に 注 意 を 払 わ な け れ ば な らな い 点 で あ り ま す 。 季 節 変 動 の 原 因 と して は 第 一・に 季 節 に よ る 食 事 内 容 の 変 化 が 考 え られ て い ま す 。 血 清 脂 質 の 日内 変 動,食 餌 の 影 響 に つ い て 調 べ て み ま した 。(図6)正 常 脂 血 例7名,高 脂 上血症 例 5名 の 合 計12名 の 入 院 患 者 の コ レ ス テ ロ ー ル,ト リグ リセ ラ イ ド,β-リ ポ 蛋 白 を 昼 食 前 か ら 始 め て, 24時 間 追 っ か け て み ま した 。 採 血は 毎 食 前30分 と,食 後2時 間,及 び 夜 半 の 零 時 と,7回 行 な い ま した 。 食 餌 内 容 は,全 例 と も 蛋 白 質60g,脂 肪40 9,含 水 炭 素4009で,熱 量 は2,200Calで し た 。 図6の 中 で,食 事 時 間 は 矢 印 で 示 して あ りま す 。 平 均 値 か らみ て,コ レ ス テ ロ ー ル,ト リ グ リセ ラ イ ド,β-リ ボ蛋 白は,食 餌 摂 取 に よ る,有 意 な 変 動 は み られ ま せ ん で し た 。 そ れ で,12例 の 個 々 の 例 に つ い て 血 清 脂 質 濃 度 を 調 べ てみ ま す と,コ レ ス テロ ール,β-リ ボ 蛋 白 は 比 較 的 安 定 した カ ー ブ を 示 しま す が,ト リ グ リセ ラ イ ドは1例 ご と に 著 し く 図 5
総 コ レ ス テ ロー ル ・ トリ グ リセ ラ イ ド値 の 季 節 変 動
図
6 血 清 脂 質 値 の 日 差 変 動
A. 食 餌 の 影 響
変 動 して い ま した｡ト リグ リセ ラ イ ドは 図 に 示 す 平 均 値 か ら み て も 夜 半 は 日 中 に 比 べ て,や ゝ低 くな る 傾 向 が み とめ ら れ ま し た 。(P<0.1) 正 常 脂 一血 例5名,高 脂 上血症 例2名 に つ い て,夜 間 の 脂 質 の 変 化 を 追 い か け ま した 。(図7)こ の 場 合 に は 午 後7時 か ら朝 の7時 ま で,空 腹 時 間 中 を2時 間 ご と に 採 血 して 脂 質 を 測 定 した わ け で す 。 そ うい た しま す と,正 常 脂 血 例 で は,コ レ ス テ ロ ー ル,ト リ グ リセ ラ イ ド,β-リ ボ 蛋 白 も,深 夜 は 低 く朝 方 に か け て 徐 々に こ れ らの 値 が 増 加 し て 行 く傾 向 が あ り ま す が,高 脂 上血症 例 で は,症 例 が 少 な い た め か こ の 傾 向 は 明 らか で は あ りま せ ん で し た 。 図8は,全 例850例 の,疾 患 別,肥 満 度 別 に み た コ レス テ ロ ー ル 値,ト リ グ リセ ラ イ ド値 の 平 均 値 を 示 しま す 。 肥 満 度 は 桂 氏 法 に よ っ て 求 め た 体 重 と の 比 較 で あ らわ さ れ,や せ は マ イ ナ ス10%以 下, 正 常 は プ ラス マ イ ナ ス10%未 満 。 ま た10%以 上 20%未 満 は 過 体 重,20%以 上30%未 満 の 群, お よ び30%以 上 の 群 を 肥 満 と し ま して,こ れ らを や せ の ほ うか ら1,2,3,4,5と 番 号 で 表 わ し て 図 示 しま した 。 こ の 図 か らみ ま す と,肥 満 しま す と,コ レス テ ロ ー ル,ト リグ リセ ラ イ ドは 増 加 の 傾 向 が あ りま す が, 同 じ肥 満 度 同 志 の 中 で は,疾 患 に よ る 脂 質 の 差 は 認 め られ ま せ ん で した 。 以 上 の 基 礎 デ ー タか ら,採 血 時 間 に つ い て は,特 に ト リ グ リセ ラ イ ドの 測 定 の 場 合 に は,で きれ ば 一 晩,す な わ ち10時 間 か ら14時 間 空 腹 後 に 採 血 し た ほ うが よろ しい の は も ち ろ ん で あ り ま す が,私 ど 図 7
血 清 脂 質 値 の 日 差 変 動
B. 夜 間 の 変 動
図
8
肥 満 度 と 総 コ レ ス テ ロ ー ル,
ト リ グ リ セ ラ イ ド と の 関 係
も の よ うな,外 来 で 高 脂 血 症 の 経 過 を み て 行 く場 合 に は,空 腹 で の 来 院 条 件 は な か な か 守 っ て くれ ま せ ん の で,少 な く と も 食 後2時 間 以 上 た ち,食 餌 の 影 響 が 少 な ぐ な っ た 時 間 に 採 血 を 行 な い ま す と 大 体 よ い の で は な い か と考 え て い ま す 。 ま た 測 定 法 に つ い て も,コ レ ス テ ロ ー ル の 定 量 は Zak-Henly変 法 に 統 一 さ れ て お りま す が,ト リ グ リセ ラ イ ド ・燐 脂 質 ・遊 離 脂 肪 酸 の3つ の 脂 質 に つ い て は,今 後 再 現 性 の よい 測 定 法 の 開 発,そ し て 全 国 的 な 統 一 が 望 ま れ る 次 第 で あ りま す 。 高 脂 血 症 の 治 療 に つ い て 述 べ ま す と, まず 第 一 に 肥 満 体 の 人 は 体 重 を 標 準 体 重 に 近 ず け る よ うに 努 力 し な け れ ば な り ま せ ん 。 そ の た め に は 食 餌 の 総 カ ロ リー を 減 らす こ とが 必 要 で,肥 満 度 に よ っ て1日 総 カ ロ リー を1,000Ca1か ら1,800 Ca1の 間 に き め ま す 。 又 高 脂 血 症 の タ イ プ に よ っ て 食 餌 内 容 の 是 正 を 行 い ま す 。 コ レ ス テ ロ ー ル の 多 い タ イ ブ 皿で は 脂 肪 は1日209か ら309と して 不 飽 和 脂 肪 酸 を 多 く し て,コ レ ス テ ロ ー ル の 含 有 量 の 多 い,い か,か き,卵 等 を さ け る 必 要 が あ り ま す 。 糖 質 は 全 カ ロ リー の60%を 与 え ま す 。 タ イ ブIII型 で は 総 カ ロ リー の40%か ら50%を 脂 肪 で 与 え て, 糖 質 は30%位 に お さ え る こ と に しま す 。 又 タ イ ブ IV型 は 糖 質 と ぐに 砂 糖 の 制 限 が 必 要 で あ っ て,タ イ プ 皿型 と 同 じ食 餌 で や っ て い ま す 。 こ の よ う に し て 食 餌 療 法 で 脂 質 値 は か な り 低 下 す る も の で す が,3 ∼4週 後 血 清 脂 質 を 再 検 して 更 に 異 常 値 を 示 す 場 合 に は 薬 物 療 法 を 併 用 い た し ま す 。 現 在 使 用 さ れ て い る 脂 質 代 謝 改 善 剤 と して は ω コ レ ス テ ロ ー ル 合 成 阻 害 剤 と して ク ロ フ ィ ブ レ ー ト,お よ び 蛋 白 同 化 ス テ ロ イ ド剤 が あ り ま す 。(21コ レス テ ロー ル 排 泄 促 進 剤 と して は,リ ノ ー ル 酸 剤,ニ コ チ ン 酸 剤 系 統 が あ げ られ ま す 。(3)リ ボ 蛋 白 リパ ー ゼ 活 性 化 に 作 用 す る も の と し て デ キ ス ト ラ ン硫 酸 が あ り ま す の で,こ れ ら の3者 を 適 当 に 用 い る こ と に な り ま す 。 図9は 私 共 の 所 の 使 用 例 を 示 し ま す 。A,D図 は 蛋 白 同 化 ス テ ロ イ ド剤,B図 は ク ロ フ イ ブ レ ー ト, C図 は デ キ ス ト ラ ン 硫 酸 に よ る 高 コ レス テ ロ ー ル 血 症 の 治 療 経 過 を 示 し ま す 。 日常 使用 量 で の 治 療 で4 種 の 薬 剤 と も コ レ ス テ ロー ル 値 は 治 療 前 に 比 較 して, 平 均40mg/dl∼50mg/dlの,或 い は13%∼16 %の 減 少 が み と め られ ま した 。 副 作 用 と して は 血 清
