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様式第 23 号の 13 の 19 （第 50 条の２関係） 搬出汚染土壌の 状況確認届出書 年 月 日 枚方市長 届出者 住所 氏名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 大阪府生活環境の保全等に関する条例第 81 条の 21 第６項の規定により、次のとおり 届け出ます。 管理票 交付年月日 交付番号 管理区域の所在地 汚染土壌の管理有害物質に よる汚染状態 汚染土壌の体積 届出書提出事由 □ 管理票の送付を受けていない □ 管理票に必要事項が記載されていない □ 管理票に虚偽の記載がある 届出書提出事由に係る者 □ 運搬受託者 □ 処理受託者 氏名又は名称 住所 把握した運搬又は処理の状 況及びその把握の方法 運搬 処理
備考 氏名（法人にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合は、押印を省略す ることができます。
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