<原著>臨床看護師の臨床判断力の特徴 : 外科系看護師と内科系看護師の比較利用統計を見る

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臨床看護師の臨床判断力の特徴

̶外科系看護師と内科系看護師の比較̶

Characteristics of Clinical Judgments in Nurses

—A Comparison of Surgical and Medical Nurses—

浅原久恵

1）

_{，中村美知子}

2） ASAHARA Hisae, NAKAMURA Michiko

要旨

臨床看護師の臨床判断力を「倫理的側面」と「診断的・治療的側面」で捉え，外科系ならびに内科系看護師の臨床判断力の特徴を明らかにし，課題を見出すことを目的として外科群 40 名，内科群 41 名に臨床判断力尺度を用いた調査を行った。その結果，外科群と内科群に共通して専門職としての認識が高いが一方では医師に責任を委ねる傾向がみられた。患者の治療や処置よりも療養上の世話に関する判断において高値であるが与薬の判断では特に低値であり，専門職としての認識の高い方が幅広い臨床場面で判断していた。外科群は専門職としての認識が高く医師に依存せず主体的に判断している方が治療処置を含む場面でも判断しており，内科群は専門職としての意識が有意に高値だが食事の判断では低値であることが特徴であった。臨床看護師は，患者の状態とニーズに合わせて主体的に判断を行い，医療行為の場面でもより積極的に判断していく必要があると考えられる。

The purpose of this study is to determine the unique characteristics of clinical judgments of surgical nurses and medical nurses. We defi ned 2 clinical judgment characteristics of clinical nurses as “ethical judgment” and “diagnostic-therapeutic judgment”. The study used the clinical judgment scale, and was conducted on 40 surgical and 41 medical nurses respectively. The surgical nurses and medical nurses had the same characteristics, and additional characteristics emerged as a result of the study: 1) Employment awareness was high, and they were dependent on doctors, 2) They scored higher in recuperative care than curative treatment, and the score of medication was lowest and 3) Nurses who were more aware of their position as specialists could make judgments independent of doctors in various clinical situations. Employment awareness for the medical nurse was signifi cantly high, but the dietary judgment score was low.

It is necessary for clinical nurses to independently judge the state and needs of the patient, and be more proactive in their clinical behavior.

キーワード臨床判断力，外科系看護師，内科系看護師 Key Words Clinical Judgment, Surgical Nurses, Medical Nurses

受理日：2009 年 7 月 29 日 1）国際医療福祉大学病院：

International University of Health and Welfare Hospital 2）山梨大学大学院医学工学総合研究部：

Interdisciplinary Graduate School of Medicine and Engineering, University of Yamanashi

Ⅰ . 緒言

高度化や専門分化が進む医療現場において能力の開発や評価が重要とされるようになり，看護師には高い臨床判断力が求められている。臨床看護師には『専門的認識』，『医療的認識』，『管理的認識』という 3 つの認識傾向があり，看護師の臨床場面での意思決定はこれら 3 つの認識

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の影響を非常に受けやすい1）。臨床判断力はすべての医療専門職にとって必要不可欠であり2），看護における臨床判断は倫理的判断と診断的・治療的判断の 2 つの領域にまとめられ，あらゆる診断的・治療的判断には倫理的判断が影響するといわれている3）。しかしながら，看護師の臨床判断について看護実践を知識・技術の側面から捉えられることが多く4）_{，看護倫理と看護実践の両側面} に焦点をあてたものはみられない。看護師の道徳的な感性は所属病棟により相違があり5）診療科による業務内容の特殊性が看護師の臨床判断力に影響していると考えられるため，外科系看護師と内科系看護師とでは相違があると推測される。臨床看護師の臨床判断力を倫理的判断と臨床看護実践場面における診断的・治療的判断の両側面より包括的に捉えて，外科系看護師と内科系看護師とに大別して調査し，臨床判断力の今後の課題を見出すことは看護専門職としての能力の向上に貢献し，看護教育の基礎資料となり意義は大きいと思われる。

Ⅱ . 目的

臨床看護師の臨床判断力を「倫理的側面」と「診断的・治療的側面」で捉え，外科系看護師と内科系看護師の臨床判断における認識の特徴を明らかにし，外科系ならびに内科系看護師の臨床判断力の課題を見出す。

Ⅲ . 研究方法

1. 調査対象 Y 大学医学部附属病院において外科・内科の成人病棟に勤務している常勤看護師で，それぞれの領域での経験年数が勤続 3 年以上の者，外科系看護師 55 名，内科系看護師 52 名を対象とした。 2. 調査期間調査期間は，2006 年 7 月から 8 月であった。 3. 調査方法施設の看護部長に本研究の主旨を伝え同意を得た。看護部長に病棟選定を依頼し，外科病棟，内科病棟の師長の承諾が得られた病棟に調査者が調査用紙を持参し師長を介して対象看護師に配布した。調査用紙の回収は 2 週間の留め置き法とした。 4. 用語の操作的定義 1）臨床判断力：「倫理的側面」26 項目と「診断的・治療的側面」41 項目から構成され，臨床看護師として必要な専門的判断をさす。 2）倫理的側面：臨床判断力の構成要素であり，『専門的認識』，『医療的認識』，『管理的認識』の 3 つの下位尺度，26 項目から構成される。 3）診断的・治療的側面：臨床判断力の構成要素であり，『治療・処置』，『日常生活援助』，『管理業務』，『保健指導』の 4 つの下位尺度，41 項目から構成される。 4）外科系看護師：外科病棟（消化器外科，内分泌外科，心臓血管外科，胸部外科，呼吸器外科，皮膚科，整形外科）で 3 年以上勤続している常勤看護師。 5）内科系看護師：内科病棟（消化器内科，循環器内科，呼吸器内科，内分泌内科，神経内科）に 3 年以上勤続している常勤看護師。 5. 調査内容 1）対象者の属性年齢，性別，勤務している病棟（診療科），通算臨床経験年数，臨床経験年数の内訳，職位，看護教育課程 2）臨床判断力の測定用具

Rhodes B の‘Conﬁ dence in decision-making scale’1）を一部改変した臨床判断力尺度を使用した。これは，「倫理的側面」と「診断的・治療的側面」から構成されている。「倫理的側面」は『専門的認識』9 項目，『医療的認識』8 項目，『管理的認識』9 項目の 3 つの下位尺度 26 項目から構成され，「非常にそう思う」5 点から「全くそう思わない」1 点までの 5 段階リッカートスケールで評価する。得点は同意の程度を表しており，得点が高いほどそう思うことを示す。「診断的・治療的側面」は『治療・処置』16 項目，『日常生活援助』12 項目，『管理業務』6 項目，『保健指導』7 項目の 4 つの下位尺度 41 項目から構成され，「常にしている」5 点から「全くしていない」1 点の 5 段階リッカートスケールで評価する。得点は判断の頻度を表しており，得点が高いほど頻繁に判断していることを示す。‘Conﬁ dence in decision-making scale’の信頼性と妥当性については検証されており1）_{，本調査での} Cronbach α係数は尺度全体で 0.92，倫理的側面 0.81，診断的・治療的側面 0.94 であった。この尺度は Rhodes B に書面にて使用と翻訳の許可を得ており，調査者が翻訳した後専門の翻訳家に依頼した。その後，プレテストにて理解困難な点がないか確認した後，翻訳家によってバックトランスレーションを行い，再度日本語の表現を再検討した。 3）看護独自の臨床判断を必要と感じる場面について自由記述で回答を得た。 6. データの分析方法「倫理的側面」と「診断的・治療的側面」の下位尺度および項目ごとの平均値と標準偏差と項目ごとの中央値を算出し，2 群の比較には Mann-Whitney U 検定を用いた。また，両群の下位尺度および項目ごとの関係については

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Spearman の順位相関係数を用い，下位尺度および項目ごとに 2 群の比較を行った。臨床判断を必要と感じる場面については，内容を分析し，コーディングしながら類似した要素ごとにまとめた。なお，統計処理には統計解析ソフト SPSS ver.11.0J を使用した。 7. 倫理的配慮対象者には，研究の目的，調査内容と方法，自由参加であること，拒否・中断は可能であること，データは研究以外の目的では使用せず個人が特定できないよう匿名で扱うことについて口頭および文書にて説明を行い，同意書とアンケートの回収をもって同意とした。

Ⅳ . 結果

1. 対象者の属性協力の得られた対象者は，外科系看護師（以下，外科群） 40 名（回収率：72.7％），内科系看護師（以下，内科群）41 名（回収率：78.8％）であり，女性は外科群 39 名（97.5％），内科群 40 名（97.6％），年齢構成は 30 歳以下が外科群 29 名（72.5％），内科群 28 名（68.3％）であった。外科群の臨床経験年数総和に対する外科系経験年数の割合は 81.8％，内科群の臨床経験年数総和に対する内科系経験年数の割合は 57.1％であった。（表 1） 2. 臨床判断力「倫理的側面」の外科群と内科群の比較「倫理的側面」において，外科群・内科群ともに『専門的認識』が最も高く，次いで『管理的認識』，『医療的認識』の順であった。『専門的認識』においては，外科群の方が有意に低値を示していた。『専門的認識』では，「看護師は行動について説明責任がある」が両群ともに高値（Me ≧ 4.0）であったが，外科群の方が有意に低値を示していた。また，「看護師が専門職団体に所属するのは重要である」，「看護師は研究に積極的に従事するべきだ」においても外科群は内科群より有意に低値を示していた。『管理的認識』では，「看護表 1 対象者の属性外科群（n ＝ 40）内科群（n ＝ 41）性別男性人（％） 1 （ 2.5 ） 1 （ 2.4 ）女性人（％） 39 （ 97.5 ） 40 （ 97.6 ）年齢 25 歳以下人（％） 13 （ 32.5 ） 10 （ 24.4 ） 26 ∼ 30 歳人（％） 16 （ 40.0 ） 18 （ 43.9 ） 31 ∼ 35 歳人（％） 3 （ 7.5 ） 7 （ 17.1 ） 36 ∼ 40 歳人（％） 5 （ 12.5 ） 1 （ 2.4 ） 41 ∼ 45 歳人（％） 1 （ 2.5 ） 2 （ 4.9 ） 46 ∼ 50 歳人（％） 2 （ 5.0 ） 2 （ 4.9 ） 51 歳以上人（％） 0 （ 0.0 ） 1 （ 2.4 ）経験年数 5 年以下人（％） 17 （ 42.5 ） 18 （ 43.9 ） 6 ∼ 10 年人（％） 13 （ 32.5 ） 12 （ 29.3 ） 11 ∼ 15 年人（％） 2 （ 5.0 ） 5 （ 12.2 ） 16 ∼ 20 年人（％） 6 （ 15.0 ） 1 （ 2.4 ） 21 ∼ 25 年人（％） 1 （ 2.5 ） 3 （ 7.3 ） 26 ∼ 30 年人（％） 1 （ 2.5 ） 1 （ 2.4 ） 31 年以上人（％） 0 （ 0.0 ） 1 （ 2.4 ）臨床経験年数の内訳通算経験年数年 362 359 （総和）外科系経験年数年 296 110 内科系経験年数年 51 205 その他経験年数年 15 44 職位師長人（％） 3 （ 7.5 ） 2 （ 4.9 ）副師長人（％） 7 （ 17.5 ） 7 （ 17.1 ）スタッフナース人（％） 30 （ 75.0 ） 32 （ 78.0 ）その他人（％） 0 （ 0.0 ） 0 （ 0.0 ）リーダー業務あり人（％） 33 （ 82.5 ） 36 （ 87.8 ）なし人（％） 7 （ 17.5 ） 5 （ 12.2 ）最終教育歴 2 年制専門学校人（％） 1 （ 2.5 ） 1 （ 2.4 ） 3 年制専門学校人（％） 25 （ 62.5 ） 28 （ 68.3 ） 2 年制短期大学人（％） 1 （ 2.5 ） 0 （ 0.0 ） 3 年制短期大学人（％） 4 （ 10.0 ） 3 （ 7.3 ） 4 年制大学人（％） 8 （ 20.0 ） 9 （ 22.0 ）その他人（％） 1 （ 2.5 ） 0 （ 0.0 ）

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師は臨床で必要な職務を遂行することに関わるべきだ」，「看護行為の決定に管理者から同意を得るべきだ」で外科群は有意に低値を示していた。『医療的認識』では，2 群ともに「看護の職務は医師によって規定されるべきだ」，「看護師は医療について疑問を投げかけるべきではない」において低値（Me ＝ 2.0）であった。（表 2） 3. 臨床判断力「診断的・治療的側面」の外科群と内科群の比較「診断的・治療的側面」において，外科群は『日常生活援助』が最も高く次いで『保健指導』，『治療・処置』，『管理業務』の順であった。『日常生活援助』では 12 項目すべてにおいて高値（Me ≧ 4.0）を示しており，「衣服の交換時期を決める」，「入浴方法を判断する」，「衣服やリネンを清潔にする方法を決める」においては，両群ともに高値（Me ＝ 5.0）を示していた。『保健指導』においてもほとんどの項目において高値（Me ≧ 4.0）であった。『治療・処置』では，両群ともに「安静度を判断する」，「経管栄養摂取が可能か判断する」が低く，「簡単な薬物を投与する」においては特に低値（Me ＝ 1.0）であった。有意差がみられたのは 4 項目のみであり，『日常生活援助』の「衣服の交換時期を決める」，「食事について看護師が判断する」では，外科群の方が有意に高値であった。『治療・処置』の「呼吸困難を訴える患者の体位を判断する」，『管理業務』の「患者を社会福祉士や保健師に紹介する」において外科群は有意に低値であった。（表 3） 4. 臨床判断力「倫理的側面」と「診断的・治療的側面」の関係 ̶外科群と内科群の比較̶ 「倫理的側面」と「診断的・治療的側面」において下位尺度の関係をみると，外科群では「倫理的側面」の下位尺度『医療的認識』と「診断的・治療的側面」の下位尺度『治療・処置』においてのみ負の相関がみられ（r ＝ -0.349，p ＜ 0.05），内科群では相関はみられなかった。『専門的認識』では，外科群は，「看護の責任は専門職として規定されるべき」と『保健指導』の「特定の活動を勧める」（r ＝ 0.511，p ＜ 0.01），「生活スタイルの変更が必要か判断する」（r ＝ 0.486，p ＜ 0.01）で正の相関がみられた。また，「看護師の責任は独自の知識に基づくべき」と『治療・処置』の「浣腸の判断」（r ＝ 0.456，p ＜ 0.01），「酸素吸入の判断」（r ＝ 0.477，p ＜ 0.01）で正の相関がみられた。内科群では，「看護師の責任は独自の知識に基づくべき」と『日常生活援助』の「眠れるような方法の判断」（r ＝ 0.503，p ＜ 0.01），「ナースコールを押すことのできない患者の合図」（r ＝ 0.468，p ＜ 0.01）で正の相関がみられた。『管理的認識』では，外科群には負の相関がみられたが，内科群では相関がみられなかった。「管理上の規則はいつも厳密に適用されるべき」と『治療・処置』の「消毒薬を決める」（r ＝−0.469，p ＜ 0.05），「体位変換の必要な時間の判断」（r ＝−0.451，p ＜ 0.01），「看護部はすべき仕事を決めるべき」と『治療・処置』の「経管栄養摂取が可能かの判断」（r ＝−0.570，p ＜ 0.01）で負表 2 臨床場面における臨床看護師の倫理的側面 ̶外科群と内科群の比較̶ （一部抜粋）構成要素外科群（n=40）内科群（n=41）有意差 Me Mean ± SD Me Mean ± SD 専門的認識平均 3.5 ± 0.8 3.8 ± 0.9 ＊看護師は行動について説明責任がある 4.0 4.1 ± 0.6 5.0 4.6 ± 0.6 ＊看護の責任は専門職として規定されるべきだ 4.0 3.8 ± 0.7 4.0 4.0 ± 1.1 看護師が専門職団体に所属するのは重要である 3.5 3.4 ± 0.9 4.0 4.0 ± 1.0 ＊看護師は研究に積極的に従事するべきだ 3.0 3.0 ± 0.8 3.0 3.4 ± 0.9 ＊看護師の責任（職責）は，独自の知識に基づくべきだ 3.0 2.9 ± 0.9 3.0 3.0 ± 1.0 管理的認識平均 3.3 ± 0.7 3.5 ± 0.8 主任看護師あるいは病棟看護師は，看護師長に仕事全般について報告する責任がある 4.0 3.9 ± 0.7 4.0 3.9 ± 0.9 看護師は臨床で必要な職務を遂行することに関わるべきだ 4.0 3.6 ± 0.5 4.0 4.0 ± 0.6 ＊管理上の規則はいつも厳密に適用されるべきだ 4.0 3.6 ± 0.6 4.0 3.8 ± 0.8 看護部（各施設）は看護師のすべき仕事を決めるべきだ 3.0 3.4 ± 0.8 4.0 3.5 ± 0.9 看護師は，看護行為の決定に管理者から同意を得るべきだ 3.0 3.0 ± 0.6 3.0 3.3 ± 0.8 ＊看護の仕事は雇用組織の規則によって規制されるべきだ 3.0 3.0 ± 0.8 3.0 3.2 ± 0.9 医療的認識平均 2.9 ± 0.7 2.9 ± 0.9 医師は，どの仕事を看護師に委ねるか決めるべきである 3.0 3.3 ± 0.8 3.0 3.2 ± 1.0 医師は，患者に影響を与える臨床看護活動に法的に責任を負うべきだ 3.0 3.2 ± 0.7 4.0 3.5 ± 0.8 看護の職務は医師によって規定されるべきだ 2.0 2.3 ± 0.7 2.0 2.0 ± 0.8 看護師は医療について疑問を投げかけるべきではない 2.0 2.0 ± 0.8 2.0 1.7 ± 0.7 全項目平均 3.2 ± 0.7 3.4 ± 0.9 注）Mann-WhitneyU 検定 *p ＜ 0.05

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の相関がみられた。『医療的認識』において，外科群では「看護の職務は医師によって規定されるべき」と『保健指導』の「健康的なライフスタイルについて助言する」（r ＝−0.513，p ＜ 0.01），『管理業務』の「病床配置を決める」（r ＝−0.521，p ＜ 0.01）において負の相関がみられた。内科群では『日常生活援助』の「活動量の判断」（r ＝ −0.606，p ＜ 0.001）との間で負の相関がみられた。（表 4） 5. 臨床看護師の臨床判断を必要と感じる場面 ̶外科群と内科群の比較̶ 療養上の世話の場面において，外科群では環境調整，食事援助，排泄援助，清潔・衣生活援助，苦痛の緩和・安楽確保，精神的援助，安全確保，患者指導，家族との関係で臨床判断を必要としていた。環境調整は内科群にはみられず，それ以外では 2 群ともに類似していた。診療の補助の場面では，外科群は処置，与薬，夜間・緊急時の対応，病状説明，他職種との連携の場面で臨床判断を必要と感じていた。病状説明では，時期や必要性，病状説明後の精神的ケアがあり，内科群ではみられなかった。（表 5）

Ⅴ . 考察

1. 臨床看護師の臨床判断力の特徴 1）「倫理的側面」について本調査において，外科群は内科群と同様に専門職としての認識が高い反面，自己の行動に対する説明責任の認識や専門職団体に所属すること，研究に従事することで内科群よりも低値であった。外科群は組織における役割を担い，組織の一員としての責任を持ち合わせているが，内科群より低い傾向がみられた。また，外科群と内科群に共通した特徴として，看護の職務は医師によって規定されるものではないことや医療について疑問を持つことに賛同しているが，一方では医師が看護師に委ねる仕事を決め，臨床看護活動に責任を負うべきという認識が明らかになった。このように内科群の方が主体的であるの表 3 臨床場面における臨床看護師の診断的・治療的側面 ̶外科群と内科群の比較̶ （一部抜粋）構成要素外科群（n=40）内科群（n=41）有意差 Me Mean ± SD Me Mean ± SD 日常生活援助平均 4.2 ± 0.8 4.1 ± 0.9 患者の衣服の交換の時期を決める 5.0 4.8 ± 0.4 5.0 4.5 ± 0.7 ＊患者の衣服やリネンを清潔にする方法を決める（例：洗濯など） 5.0 4.5 ± 0.8 5.0 4.4 ± 0.9 患者の入浴方法を判断する 5.0 4.2 ± 0.8 5.0 4.3 ± 1.0 患者が眠れるような方法を判断する 4.0 4.3 ± 0.6 4.0 4.3 ± 0.7 患者が必要な 1 日の活動量を判断する 4.0 4.0 ± 1.0 4.0 3.6 ± 1.0 ナースコールを押すことのできない患者の合図を決める 4.0 4.0 ± 0.9 4.0 4.3 ± 0.7 患者の食事について看護師が判断する 4.0 3.4 ± 1.2 3.0 2.8 ± 1.3 ＊保健指導平均 4.0 ± 0.9 4.2 ± 0.7 患者に健康的なライフスタイルについて助言する 4.0 4.4 ± 0.6 5.0 4.5 ± 0.6 患者に特定の活動（運動）を勧める 4.0 4.3 ± 0.7 4.0 4.3 ± 0.5 疾病や治療によって生活スタイルの変更が必要かどうか判断する 4.0 4.0 ± 0.9 4.0 4.2 ± 0.7 治療について患者に説明する 4.0 4.0 ± 1.1 4.0 4.2 ± 0.8 治療･処置平均 3.7 ± 1.0 3.5 ± 1.0 患者の発熱時に冷罨法を行うか判断する 5.0 4.8 ± 0.6 5.0 4.8 ± 0.6 患者の体位変換の必要な時間を判断する 5.0 4.7 ± 0.5 5.0 4.6 ± 0.7 呼吸困難を訴える患者の体位を判断する 4.0 4.2 ± 0.7 5.0 4.5 ± 0.7 ＊患者の浣腸を判断する 4.0 3.9 ± 1.0 4.0 3.8 ± 1.1 特定の患者に使用する消毒薬を決める 4.0 3.8 ± 1.2 4.0 3.4 ± 1.2 患者に酸素吸入をしても良いか判断する 4.0 3.4 ± 1.2 3.0 3.0 ± 1.2 患者の（現在の）安静度を判断する 3.0 3.2 ± 1.2 4.0 3.5 ± 1.1 経管栄養摂取が可能か判断する 3.0 2.8 ± 1.3 3.0 2.8 ± 1.2 患者に簡単な薬物を投与する（例：緩下剤，制酸剤） 1.0 1.5 ± 0.8 1.0 1.4 ± 0.9 管理業務平均 3.3 ± 1.2 3.1 ± 1.1 患者を他の社会福祉士や保健師に紹介する 4.0 3.6 ± 1.0 4.0 4.1 ± 0.5 ＊病床の配置について決める 4.0 3.5 ± 1.2 4.0 3.6 ± 1.3 患者が退院できる時期を判断する 4.0 3.5 ± 1.0 3.0 3.1 ± 1.1 患者が転科あるいは転院して良いか判断する 2.5 2.8 ± 1.4 3.0 2.5 ± 1.2 全項目平均 3.8 ± 1.0 3.7 ± 0.9 注）Mann-WhitneyU 検定 *p ＜ 0.05

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表 4 臨床判断力「倫理的側面」と「診断的・治療的側面」の関係 ̶外科群と内科群の比較̶ （一部抜粋）外科群（n ＝ 40）｢倫理的側面」『専門的認識』『管理的認識』『医療的認識』看護の責任は専門職として規定されるべきだ看護の責任（職責）は独自の知識に基づくべきだ管理上の規則はいつも厳密に適用されるべきだ看護部は看護師のすべき仕事を決めるべきだ看護の職務は医師によって規定されるべきだ﹁診断的・治療的側面﹂『保健指導』患者に特定の活動（運動）を勧める 0.511 ** 疾病や治療によって生活スタイルの変更が必要かどうか判断する 0.486 ** 患者に健康的なライフスタイルについて助言する −0.513 ** 『管理業務』病床の配置について決める −0.521 ** 『治療・処置』患者の浣腸を判断する 0.456 ** 患者に酸素吸入をしても良いか判断する 0.477 ** 特定の患者に使用する消毒薬を決める −0.469 * 経管栄養摂取が可能か判断する −0.570 ** 患者の体位変換の必要な時間を判断する −0.451 ** 内科群（n ＝ 41）｢倫理的側面」『専門的認識』『管理的認識』『医療的認識』看護の責任は専門職として規定されるべきだ看護の責任（職責）は独自の知識に基づくべきだ管理上の規則はいつも厳密に適用されるべきだ看護部は看護師のすべき仕事を決めるべきだ看護の職務は医師によって規定されるべきだ﹁診断的・治療的側面﹂『日常生活援助』患者が眠れるような方法を判断する 0.503 ** ナースコールを押すことのできない患者の合図を決める 0.468 ** 患者が必要な 1 日の活動量を判断する −0.606 *** 注）Spearman 順位相関係数 *p<0.05，**p<0.01，***p<0.001 は，外科的治療の臨床場面において状態の変化しやすい患者のケアを実施するにあたり医師の指示を聞くことが多いため，外科群の方が医師に依存的な傾向があることと関連していると考えられる。看護師の業務における「療養上の世話」は看護職独自の判断で行うことができるとされているが，現実ではこのような場面においても医師の判断に委ねているという報告がなされており6）7）同様の結果が得られている。これは，医師̶看護師関係を「同僚関係」というよりも「医師に従属」と認識されていることを示しており8），医師との従属関係やその意識は，看護師の判断を低下させ，主体性のある行動を阻害する要因になると考えられる。よって，外科系看護師がより専門性を発揮するためには，医師から自立し，積極的に研究に従事し専門的知識を備え，より自己に対する責任を持つことが必要であると考える。 2）「診断的・治療的側面」について看護師の業務として「診療の補助」と「療養上の世話」があり，療養上の世話だけではなく診療の補助での治療・処置場面においても医師の指示に基づいた医療行為を行いその反応を観察するなどの看護師独自の判断は必要である。本調査においても，外科群は患者の日常生活の援助や保健指導について判断しており，中でも衣服の交換時期や入浴方法，リネンを清潔にする方法などの清潔保持や，生活指導の方法を判断していた。一方で，安静度や経管栄養摂取，食事についての判断はやや低値であったが与薬については特に低値であった。内科群もほぼ同様であったが，食事についての判断は外科群より有意に低値であった。急性期にある患者や慢性疾患患者は，安静と食事制限という制約が治療の基本となり，療養上の世話における医師の指示を必要とする医行為としての認識が強く9）与薬についても同様であることから判断が低値であったと考えられる。看護師は医師の指示や判断に依存するのではなく，患者の状態を的確に捉えて状況にあった食事や安静度，一般的な薬物やその科で頻繁に使用される薬物についての判断力を備えていくことが必要である。 3）臨床判断を必要とする場面について療養上の世話，診療の補助のそれぞれの場面において外科群・内科群ともに幅広い場面において臨床判断を必要としており，その内容は類似していた。診療の補助の場面での病状説明の記述は外科群のみでみられたが，外科的治療を行う患者は日々状況が変化しており，本人や

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表 5 臨床判断を必要と感じる場面 ̶外科群と内科群の比較̶ 外科群（n=24，記述件数 63）内科群（n=21, 記述件数 49）記述内容記述_件数記述内容記述_件数療養上の世話環境調整ベッドコントロール 1 ターミナル期の個室への移動 1 食事援助食事形態の判断 1 食事形態の判断 3 食事摂取方法の判断 1 食事摂取方法の判断 2 食事介助の方法の判断 1 食事の開始時期の判断 1 食事内容の判断 2 食事摂取量の判断 1 排泄援助排泄方法の判断 1 排泄方法の判断 1 排泄コントロールの方法の判断 1 清潔・衣生活援助清潔保持の方法の判断 1 清潔保持の方法の判断 2 更衣の方法の判断 1 入浴方法の判断 1 清潔ケアの時期の判断 2 入浴を促す方法の判断 1 衣服の種類や使用方法の判断 1 苦痛の緩和・安楽確保エアマットの使用・必要性の判断 2 安楽な体位の判断 1 薬剤使用以外の苦痛の緩和方法の判断 1 リネンやマット使用の判断 1 安静や生活の変化による苦痛の軽減方法の判断 1 精神的援助患者の気持ちに沿った看護方法の判断 1 患者への精神的援助 4 医師の方針と患者のニーズが合わない時 1 家族への精神的援助 2 精神的ケアの方法の判断 1 精神的援助の方法の判断 1 言葉による訴えに対しての受け止めや促しの判断 1 安全確保抑制の必要性の判断 1 危険防止の方法の判断 3 モニタリングの必要性の判断 1 不穏時の危険防止方法の判断 1 不穏時の危険防止方法の判断 2 点滴ルートを抜去する患者の抜去防止方法の判断 2 転倒リスクの高い患者の転倒防止方法の判断 1 患者指導退院指導の方法の判断 3 退院後の ADL の判断 3 ライフスタイルを維持する方法の判断 2 在宅か転院かの判断 1 自己管理できる方法の判断 1 患者指導の方法の判断 1 家族との関係家族の付き添いの必要性 2 家族の付き添いの判断 1 診療の補助処置褥瘡の処置 2 褥瘡予防の方法の判断 1 ストーマケア 3 安静度の判断 1 床上リハビリ 1 指示のある処置を施行するかの判断 1 肺理学療法 1 肺理学療法の方法の判断 1 点滴ルート固定 1 与薬内服管理の方法の判断 3 内服管理の判断 1 薬効が得られない時 2 薬効が得られない時 1 薬剤使用時 3 薬剤使用の判断 2 酸素投与の判断 1 夜間・緊急時の対応緊急時や急変時 , 医師がいないが処置を要する時 5 緊急時や急変時，医師がいないが処置を要する時 1 症状出現時に待って良いか判断する時 2 医師への報告の必要性の判断 3 病状説明（ムンテラ）ムンテラの時期 1 ムンテラの必要性 1 医師のムンテラ後の精神的ケア 1 他職種との連携社会資源の活用方法の判断 3 地域への連携の必要性の判断 1 地域への継続看護の必要性の判断 1

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家族に対する病状説明の時期や必要性について考えてケアを実施する必要があるためこのような結果が得られたと考えられる。臨床看護師は急性期の場合に限らず患者の状態やニーズに合わせて患者や家族に病状説明できるよう調整していく必要がある。 2．臨床看護師の「倫理的側面」と「診断的・治療的側面」との関係について本調査において，専門職としての認識が高い方が，外科群では浣腸や酸素吸入などの医療行為の絡む治療や処置に関する判断についても行っており，内科群では日常生活援助場面で幅広く判断していた。また，外科群は厳密な規則の中で組織や医師の規定した事柄に従順でなく主体性のある方が，患者の療養上の世話である日常生活援助の場面で判断していた。外科群は内科群よりも専門職としての認識が低く，また組織や医師に依存的であるため外科群では『管理的認識』と『医療的認識』において負の相関がみられたと考えられるが，専門職としての認識が高く主体性のある方が広い場面で判断していることが明らかになったため，看護専門職として知識や技術を身につけ臨床場面において主体的に判断していく必要があると考えられる。 3．臨床看護師の臨床判断力を向上させるための今後の課題わが国では，歴史的に看護師が医師の指示による診療補助の役割を遂行していた時代が長く，医師に従属した関係であるとの認識がみられている8）。組織や医師に依存的な傾向のあった外科系看護師は，看護師がより専門性を発揮するためにも看護師独自の判断ができる患者の日常生活援助の場面において，患者のニーズに合わせて主体的に判断することが重要であり，より強化していく必要がある。しかし，医師に依存せず主体的に判断している外科系看護師の方が，高値であった日常生活援助場面でも判断していたことが明らかになった。医師との従属関係やその意識は看護師の判断を低下させ，主体性のある行動を阻害する要因となると考えられるため，看護師個人が自由に能力を発揮する場を設け主体性を育成することが求められる。看護師がより専門性を発揮するためにも，まずは看護師独自の判断ができる患者の日常生活援助の場面において，患者のニーズに合わせて主体性を持った判断を積極的にしていく必要がある。また，与薬や安静度，食事など患者の身体に影響を与え医療行為の絡む場面においてもその診療科で頻繁に施行される治療や処置，薬剤についての基本的な知識や技術を持ち，看護師としての判断力と責任を備えていく必要があり，特に内科系看護師は，食事における知識をより獲得し判断していく必要がある。外科系看護師は専門職としての認識が高い方が，低値であった治療処置場面においても判断していることが明らかになったことから，専門職として最新の知見を得る努力を怠らず，看護専門職能団体などの組織を通じて行動し，資質の向上に努めることは重要であると考える。

謝辞

本研究の調査にご協力いただきました看護師の皆様，ならびにデータ収集に際して多大なご配慮をいただきました病院関係者の皆様に心より感謝いたします。なお，本研究は，平成 18 年度山梨大学大学院修士学位論文の一部を抜粋したものである。文献

1） Rhodes B（1985）Occupational ideology and clinical decision-making in British nursing. International Journal of Nursing Studies, 22（3）: 241-257.

2） Tanner CA（2000）看護実践における Clinical Judgment．インターナショナルナーシングレビュー，23（4）：66-77． 3） Gordon M，輪湖史子訳（1995）ゴードン博士の看護診断．照林社，東京，69-77． 4）吉田沢子，久世恵美子，他（2002）看護師の臨床判断力の実態．日本看護学教育学会誌，12（1）：27-35． 5）窪田真理，中村美知子，他（1999）臨床看護師の葛藤場面に対する認識の特徴．山梨医科大学紀要，16：65-70． 6）志自岐康子（1995）看護職の専門職的自律性̶その意義と研究．インターナショナルナーシングレビュー，18（1）：23-28． 7）中村めぐみ（1999）チーム医療に求められる看護婦の意識改革．インターナショナルナーシングレビュー，22（5）：26-28． 8）小林美亜（2000）今回の「看護婦̶医師関係」のアンケートから何が言える．Expert Nurse，16（1）：38-53． 9）若杉長英（1989）医療行為及び医療関係職種に関する法医学的研究，厚生科学研究報告．

<原著>臨床看護師の臨床判断力の特徴 : 外科系看護師と内科系看護師の比較 利用統計を見る