IgG4関連自己免疫疾患

岡 山 医 学 会 雑 誌 第118巻January2007,PP.221-224

総 説

IgG4関

連 自 己免 疫 疾 患

越 智 浩 二

岡山大 学 医療教 育統 合 開発 セ ン ター キ ー ワ ー ド:IgG4関 連 自己 免 疫 疾 患,自 己 免 疫 性 膵 炎,後 腹 膜 線 維 症,Mikulicz病,IgG4 は じ め に 自 己 免 疫 性 膵 炎 は そ の 発 症 機 序 と し て 自 己 免 疫 が 示 唆 さ れ る 特 殊 な 膵 炎 で あ る が,近 年 自 己 免 疫 性 膵 炎 は 膵 に 限 局 す る 病 変 で は な く,唾 液 腺,涙 腺,後 腹 膜 な ど に線 維 化 を 来 た し,組 織 学 的 にIgG4陽 性 形 質 細 胞 の 多 数 の 浸 潤 を 来 た す た め,IgG4関 連 自 己 免 疫 疾 患 と して 新 しいdisease entityと し て 注 目 さ れ て い る1). 本 稿 で はIgG4関 連 自 己 免 疫 疾 患 に つ い て概 説 す る. 自 己免 疫 性 膵 炎 か らlgG4関 連 自己 免 疫 疾 患 へ の変 遷 自 己 免 疫 性 膵 炎 が 初 め て 報 告 さ れ た の は1961年 Sar1esら2)が 高 ガ ンマ グ ロ ブ リ ン血 症 を伴 った 膵 炎 例 を報告 し,そ の発 症 機 序 に 自己 免 疫 の 関与 が示 唆 され た 例 で あ る.中 野 ら3)は1978年 に両 側 上 眼 瞼,顎 下 腺 腫 脹 を初 発 症 状 と し,ス テ ロ イ ドが 著効 した膵 炎 を報 告 して い る が,こ の症 例 こそ,現 在 自己免 疫 性 膵 炎 や IgG4関 連 自 己 免 疫 疾 患 と い わ れ て い る 典 型 的 な 例 で あ る. そ の 後,1991年Kawaguchiら4)が 原 発 性 硬 化 性 胆 管

炎(Primary sclerosing cho1angitiSPSC)の1例 で 膵 に1ymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis(LPSP) の 病 変 が あ る こ と を報 告 し て い る.そ の 組 織 像 は リ ン パ 球 ・形 質 細 胞 の 浸 潤 を伴 う著 明 な 線 維 化 が あ る に も か か わ らず,膵 管 上 皮 は 比 較 的 正 常 に 保 た れ て お り, そ の 所 見 は 自 己 免 疫 性 膵 炎 と一 致 す る. 1992年 に は 土 岐 ら5,6)は膵 管 全 体 が 全 体 に 細 く不 整 な 膵 管 像 を 示 す 特 殊 な病 変 を 「び ま ん 性 膵 管 狭 細 型 慢 性 膵 炎 」 と し て 特 殊 型 慢 性 膵 炎 と し て 報 告 し,そ の よ う な 症 例 で は ス テ ロ イ ド治 療 が 奏 功 す る 例 が 多 く,自 己 免 疫 の 関 与 を 示 唆 す る報 告 が な さ れ た7). こ の よ う な 背 景 の 中,自 己 免 疫 膵 炎 の 症 例 の 報 告 も 相 次 ぎ,日 本 膵 臓 学 会 は2002年 自 己 免 疫 膵 炎 の 診 断 基 準 の 提 唱 を 行 っ た8).そ の 後 の 検 討 に よ り,自 己 免 疫 性 膵 炎 に は 高 頻 度 に 血 清IgG4が 高 値 を 示 す こ とが 明 ら か に な り9),ま た 膵 以 外 に も,胆 道,涙 腺,唾 液 腺, 後 腹 膜 な ど に も病 変 を 認 め,免 疫 組 織 染 色 で そ れ ら の 臓 器 にIgG4陽 性 形 質 細 胞 お よ びCD4な い しCD8 平 成18年9月 受 理 〒700-8558岡 山 市 鹿 田 町2-5-1 電 話:086-235-7342FAX:086-235-7345 Eーmai1:[email protected] ◆ プ ロ フ ィー ル ◆ 越 智 浩 二 略歴 昭 和55年 岡 山大 学 医学 部 卒 業 同 年 岡 山大 学第2内 科 入局 同 年6月 岡 山大 学 医学 部 附属 病 院 第2内 科 研 修 医 同 年9月 鳥 取 市 立病 院 医 員 昭 和56年9月 南 陽病 院 医 員 昭 和57年9月 岡山 大 学 医学 部 附属 病 院 第2内 科 医 員 昭 和58年5月 岡山 大 学温 泉 研 究所 助 手 昭 和60年4月 岡山 大 学 医学 部 環境 病 態研 究施 設 助 手 平 成3年4月 岡山 大学 医 学 部 附属 病 院 中 央検 査 部 助 手 平 成9年8月 岡 山 大学 医 学 部 附属 病 院 中 央検 査 部 講 師 平 成10年1月 岡 山 大学 医学 部 臨床 検 査 医 学講 座 助 教 授 平 成13年4月 岡 山 大学 大 学 院 医歯 学 総 合研 究科 生体 情 報 医学 助 教 授 平 成15年10月 岡 山 大学 医 学 部 ・歯 学 部 附属 病 院 総合 診 療 内科 副 診療 科 長 を併任 平 成17年8月 岡 山 大学 医 療 教 育統 合 開発 セ ン タ― 教 授 専 門 分野 医療 教 育,消 化器 内科 学,胆 膵 疾 患 の診 断 と治療,内 視鏡 画 像 フ ァイ リン グ シス テム 221

陽 性Tリ ン パ 球 が び ま ん 性 に 浸 潤 し て い る こ と が 明 ら か に な っ た10,11).IgG4関 連 自 己 免 疫 疾 患 と い う疾 患 概 念 が 提 唱 さ れ,自 己 免 疫 性 膵 炎 は こ の 全 身 疾 患 の 膵 病 変 を見 て い る 可 能 性 が 考 え ら れ て い る11). 膵 病 変 IgG4関 連 自 己免 疫 疾 患 の膵 病 変 の特 徴 は膵 管 の狭 細 像 と膵 の ソ ー セ ー ジ状 の腫 大 であ る(図1).膵 管 狭 細 像 は、基本 的 に はERCPで 診 断 す る.膵 管像 の非 侵 襲 的 に診 断 で き るMRCPは 現 状 で は本 疾 患 の 診 断 は 困 難 と され る12).組 織 像 で は リ ンパ 球 ・形 質 細 胞 を主 と す る細 胞 浸 潤 と線 維 化 を特 徴 と し,膵 管 狭 細 像 は膵 管 周 囲 の細 胞 浸 潤 に よっ て生 じる. 胆 道 系 病 変 自己免 疫 性 膵 炎 に は原発 性 硬 化 性 胆 管 炎(PSC)を 合 併 す る と され て い たが,発 症 年齢,症 状,治 療 経 過 図1膵 管 の 狭 細 像(上)と 膵 の ソ ー セ ー ジ状 腫 大(下) な ど が 明 ら か に 違 い,異 な る病 態 で あ る こ とが 明 らか に な っ て き た13).発 症 年 齢 はPSCが 平 均42歳 で あ る の に対 し,62歳 と高 齢 で あ り,PSCが 閉 塞 性 黄 疸 で 発 症 す る こ と が 多 い の に 対 し,軽 度 の 肝 障 害 が 診 断 の 端 緒 と な る 症 例 が 多 い と さ れ る13).治 療 経 過 も大 き く異 な り,PSCは 進 行 性 で 肝 不 全 に至 る 例 や,胆 管 癌 を合 併 す る例 が あ る の に 対 し,ス テ ロ イ ドに 良 好 に 反 応 す る. 両 者 の 鑑 別 に は 血 清lgG4の 測 定 が 有 用 で あ る. IgG4関 連 自 己 免 疫 疾 患 の 胆 管 炎 の 頻 度 は40%程 度 で あ る14). 胆 嚢 で は胆 嚢 壁 の 肥 厚 が25%程 度 認 め ら れ る14・15). ス テ ロ イ ド投 与 に よ り改 善 が 認 め ら れ る. 後 腹 膜 病 変 後 腹 膜 線 維 症 は後腹 膜 の線 維 化 と炎 症 を呈 し,そ の 成 因 は約70%が 原 因 を特 定 で きない 特 発 性 で あ るが, 一部 自己免 疫 の関 与 が想 定 され て い る症 例 が あ る.通 常 は 尿 路 閉 塞 に よ る 症 状 を呈 す る こ とが あ る が, IgG4関 連 自己 免 疫 疾 患 で は膵 に対 す る画 像 診 断 で偶 然 発 見 され る こ とが多 く,大 動 脈 や 上 腸 間膜 動脈 周 囲 の線 維 化 に とど ま って お り,軽 症 例 が多 い14)(図2). 多 くは膵 病 変 と同 時発 症 だ が,後 腹膜 線 維 症 が膵 病 変 に先 行 す る例 や,後 発 す る例 も報 告 され て い る16). 唾 液 腺,涙 腺 病 変 1892年 にMikuliczが 両 側 唾 液 腺,涙 腺 の 腫 脹 を 来 た す 症 例 を 報 告 して 以 来,同 様 な 病 態 をMiku1icz病 と称 す る よ う に な っ た が,1950年 代 以 降 はSjogren症 候 群 の 一 亜 型 と さ れ て き た.最 近 こ のMiku1icz病 がIgG4 関 連 自 己 免 疫 疾 患 で あ る と の 報 告 が 相 次 い で い る17,18).そ の 根 拠 と し て は 血 清IgG4が 高 値 で あ る こ と,Sjogren症 候 群 で 認 め ら れ る 自 己 抗 体(SS-A, SS-B)が 陰 性 で あ る こ と,ス テ ロ イ ド治 療 に対 し て 良 好 な 反 応 性 を示 す こ と な どが 挙 げ られ る. そ の 他 の 臓 器 病 変 上 記 の 臓 器 以 外 に もIgG4関 連 自 己 免 疫 疾 患 で は, 問 質 性 肺 炎19,20),間 質 性 腎 炎16,21),十 二 指 腸 乳 頭14,22), 膵 周 囲 の リ ン パ 節 腫 脹15),肺 門 リ ン パ 節23),血 小 板 減 少24,25)など の 全 身 臓 器 の 病 変 が 報 告 さ れ て い る. 最 後 に IgG4関 連 疾 患 自 己免 疫 疾 患 は21世 紀 に な っ て確 立 222

IgG4関 連 自己免疫 疾患:越 智浩 二 され た新 しい全 身疾 患 性 概 念 で あ り,こ の疾 患 概 念 に つ い て は消 化 器 内科 の み な らず,呼 吸器 内科,腎 臓 内 科,血 液 内科,消 化 器 外 科,眼 科,耳 鼻 咽喉 科,泌 尿 器 科 な ど多 数 の 臨床 診 療 科 の医 師 が知 って お くべ き疾 患 で あ る と考 え,総 説 と して報 告 した. 図2  後 腹膜 線維 症(大 動脈,上 腸 間膜動脈 周 囲 の線 維化) 図3  顎下腺 の腫 大 文 献

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