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2 扶養親族の収入見込については 給与所得者の扶養控除等 ( 異動 ) 申告書 扶養親族 ( 異動 ) 届に載のとおりです 3 私の配偶者若しくは親族等が受ける扶養手当又は民間その他のこれに相当する手当の支給の基礎とはなっておりません 4 ( 子を扶養親族とする場合 ) 私の費用負担は配偶者の費用負

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(1)

平成  年  月  日

1 扶養親族

(別居の場合のみ記入してください) 1 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       ) 職員との続柄

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

居住の状態    

申請者と 同居・別居

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(出生したとき)

扶養親族とする者の氏名 扶養することとなった経過 局部担当名 及び事業所名 

連 絡 先

職員番号

氏 名

(2)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満

年収の

状 況

260万円以上 260万円以上 130万円以上 260万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 260万円以上 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

経済的な負担の状況

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

年額・月額

金額

負担方法

負担の

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

職員との

続柄

居住の

状 態

氏名

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上

有・無

有・無

(3)

平成  年  月  日

1 扶養親族

2 婚姻前の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他  ○給与の場合  退職・所得限度額以内 退職の場合  退職年月日  平成  年  月  日 ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  支給終了年月日  平成  年  月  日 有の場合 就労できなかった場合の雇用保険の受給予定  有 ・ 無 (上記で、婚姻前の収入[有]、収入の種類[給与]、[退職]に該当するもののみ記入) (別居の場合のみ記入してください)   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       ) 職員との続柄

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

局部担当名 及び事業所名 

連 絡 先

職員番号

居住の状態    

申請者と 同居・別居

○その他  (理由      ) 3 今後の就労予定  有 ・ 無 開始時期(予定)  平成  年  月  日 1 婚姻年月日  平成  年  月  日 扶養親族とする者の氏名 4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(婚姻(内縁の場合も含む)したとき)

氏 名

扶養することとなった経過

(4)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満

年収の

状 況

130万円未満 260万円以上 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

職員との

続柄

居住の

状 態

氏名

 年額 ・ 月額

有・無

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

年額・月額

金額

負担方法

 年額 ・ 月額

有・無

扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

負担の

有・無

有・無

経済的な負担の状況

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

(5)

平成  年  月  日

1 扶養親族

開始時期(予定)  平成  年  月  日 就労できなかった場合の雇用保険の受給予定  有 ・ 無 (別居の場合のみ記入してください) 3 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       )

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養することとなった経過

連 絡 先

有の場合 居住の状態    

申請者と 同居・別居

2 今後の就労予定  有 ・ 無

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

1 退職年月日      平成  年  月  日 局部担当名

氏 名

扶養親族とする者の氏名 職員との続柄

及び事業所名 

職員番号

(退職したとき(父母、弟妹、孫を除く))

(6)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

有・無

有・無

130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

有・無

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

扶養親族と ・同居 ・別居

負担方法

負担の

有・無

経済的な負担の状況

年収の

状 況

260万円以上

職員との

続柄

居住の

状 態

氏名

 年額 ・ 月額

年額・月額

金額

130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円以上 260万円未満  年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居  年額 ・ 月額 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円未満  年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上

(7)

平成  年  月  日

1 扶養親族

1 扶養親族とする者の収入  有 ・ 無  (父母両方を扶養する場合は新たに申出書に記載してください) 有の場合  収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他  ○給与の場合  退職・所得限度額以内 退職の場合  退職年月日  平成  年  月  日 ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  支給終了年月日  平成  年  月  日 ○その他  (理由      ) 有の場合 開始時期(予定)  平成  年  月  日  就労できなかった場合の雇用保険の受給予定   有 ・ 無 3 扶養親族とする者の配偶者の有無   有 ・ 無 有の場合  配偶者の収入  有 ・ 無 有の場合 収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他(       ) (年額       円) (別居の場合のみ記入してください) 4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       ) 職員との続柄 居住の状態    

申請者と 同居・別居

2 今後の就労予定  有 ・ 無

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(満60歳以上の父母を扶養開始するとき)

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養することとなった経過

連 絡 先

職員番号

氏 名

扶養親族とする者の氏名 局部担当名 及び事業所名 

(8)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

130万円未満 260万円以上 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円以上 260万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居

年収の

状 況

扶養親族と ・同居 ・別居

年額・月額

金額

経済的な負担の状況

 年額 ・ 月額

有・無

130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満

有・無

負担の

有・無

職員との

続柄

居住の

状 態

有・無

扶養親族と ・同居 ・別居  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

有・無

扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

 年額 ・ 月額

有・無

負担方法

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

氏名

(9)

平成  年  月  日

1 扶養親族

2 育児休業給付金等受給予定  有 ・ 無 有の場合 受給期間  平成  年  月  日 から 平成  年  月  日 受給額   (月額      円) 無の場合 その他の収入の有無  有 ・ 無 有の場合 (理由       ) (別居の場合のみ記入してください) 3 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       ) 1 育児休業期間  平成  年  月  日 から 平成  年  月  日

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(配偶者が育児休業を開始したとき)

扶養することとなった経過 居住の状態    

申請者と 同居・別居

局部担当名 及び事業所名  職員との続柄

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

連 絡 先

職員番号

氏 名

扶養親族とする者の氏名

(10)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

 年額 ・ 月額 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満

年収の

状 況

130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上

経済的な負担の状況

 年額 ・ 月額

負担の

有・無

有・無

有・無

有・無

居住の

状 態

氏名

扶養親族と ・同居 ・別居

職員との

続柄

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

有・無

扶養親族と ・同居 ・別居

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

年額・月額

金額

負担方法

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

(11)

平成  年  月  日

1 扶養親族

有の場合  収入の種類  年金 ・ その他  ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  支給終了年月日  平成  年  月  日 ○その他  (理由      ) 2 扶養親族とする者の配偶者の有無   有 ・ 無 有の場合  配偶者の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他(      ) (年額       円) (別居の場合のみ記入してください) 3 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       ) ※ 年額欄には事実発生日以後12月末までの収入額を記入すること

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(心身に著しい障害がある満22歳に達する日以後の最初の3月31日を経過した子を扶養するとき)

及び事業所名  扶養することとなった経過 局部担当名 職員との続柄 居住の状態    

申請者と 同居・別居

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養親族とする者の氏名

連 絡 先

職員番号

氏 名

1 扶養親族とする者の収入  有 ・ 無

(12)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

130万円未満 260万円以上 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

負担の

有・無

年額・月額

金額

負担方法

130万円未満 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満

年収の

状 況

経済的な負担の状況

職員との

続柄

居住の

状 態

氏名

有・無

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

260万円以上  年額 ・ 月額

有・無

有・無

有・無

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

130万円以上 260万円未満 260万円以上

(13)

平成  年  月  日

1 扶養親族

1 扶養親族とする者の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類  年金 ・ その他  ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  支給終了年月日  平成  年  月  日 ○その他  (理由      ) 2 扶養親族とする者の配偶者の有無   有 ・ 無 有の場合  配偶者の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他(      ) (年額       円) 3 扶養親族とする者の父母の有無  ①父 有 ・ 無  ②母 有 ・ 無 有の場合  ①父の収入  有 ・ 無  ②母の収入  有 ・ 無 有の場合  ①父の収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他(         ) (年額       円)       ②母の収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他(         ) (年額       円) (別居の場合のみ記入してください) 4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       ) ※ 年額欄には事実発生日以後12月末までの収入額を記入すること

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(心身に著しい障害がある父母又は兄弟姉妹等を扶養するとき)

局部担当名 職員との続柄 居住の状態    

申請者と 同居・別居

連 絡 先

職員番号

氏 名

扶養親族とする者の氏名 及び事業所名  扶養することとなった経過

(14)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満

経済的な負担の状況

有・無

130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 扶養親族と ・同居 ・別居 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 260万円以上 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上

有・無

扶養親族と ・同居 ・別居 130万円未満 130万円以上 260万円未満

年収の

状 況

有・無

 年額 ・ 月額

職員との

続柄

居住の

状 態

年額・月額

金額

 年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

有・無

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

負担方法

有・無

氏名

負担の

有・無

(15)

平成  年  月  日

1 扶養親族

1 事由 その他(       ) 3 収入の状況 事実発生後の収入見込額       (年額      円) (別居の場合のみ記入してください) 4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       ) ※ 年額欄には事実発生日以後12月末までの収入額を記入すること

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

連 絡 先

職員番号

氏 名

(収入限度額未満になったとき(父母、弟妹、孫を除く))

局部担当名 2 事由変更の事実発生日  平成  年  月  日 

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養することとなった経過 扶養親族とする者の氏名 居住の状態    

申請者と 同居・別居

及び事業所名  職員との続柄 産前産後 ・ 長期欠勤 ・ 休職 

(16)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上  年額 ・ 月額 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

年収の

状 況

130万円未満 260万円以上 130万円未満

有・無

 年額 ・ 月額

有・無

有・無

氏名

扶養親族と ・同居 ・別居

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

扶養親族と ・同居 ・別居

職員との

続柄

 年額 ・ 月額

年額・月額

金額

負担方法

 年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

有・無

経済的な負担の状況

居住の

状 態

負担の

有・無

有・無

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居

(17)

平成  年  月  日

1 扶養親族

1 雇用保険受給終了年月日 平成  年  月  日   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       )

及び事業所名 

職員番号

氏 名

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(雇用保険の受給が終了したとき(父母、弟妹、孫を除く))

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養することとなった経過

連 絡 先

扶養親族とする者の氏名 職員との続柄 局部担当名 居住の状態    

申請者と 同居・別居

3 送金開始年月日  平成  年  月  日 より 2 今後の就労予定  有 ・ 無 有の場合  開始時期(予定)  平成  年  月  日 より (別居の場合のみ記入してください)

(18)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

年収の

状 況

130万円以上 260万円未満 260万円以上

職員との

続柄

居住の

状 態

130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居  年額 ・ 月額 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

有・無

負担の

有・無

有・無

有・無

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

130万円未満 130万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

経済的な負担の状況

有・無

年額・月額

金額

負担方法

氏名

(19)

平成  年  月  日

1 扶養親族

2 扶養親族とする者の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類   給与 ・ 年金 ・ その他  ○給与の場合  退職 ・ 所得限度額以内 退職の場合  退職年月日  平成  年  月  日 ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  支給終了年月日  平成  年  月  日 ○その他  (理由      ) 3 今後の就労予定  有 ・ 無 有の場合 開始時期(予定)  平成  年  月  日  就労できなかった場合の雇用保険の受給予定  有 ・ 無 (別居の場合のみ記入してください) 4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       )

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(養子縁組したとき)

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養することとなった経過

連 絡 先

職員番号

氏 名

扶養親族とする者の氏名 職員との続柄 局部担当名 及び事業所名  居住の状態    

申請者と 同居・別居

1 養子縁組年月日   平成  年  月  日

(20)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

有・無

130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 130万円以上 260万円未満

年収の

状 況

負担方法

扶養親族と ・同居 ・別居 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満

経済的な負担の状況

有・無

有・無

有・無

職員との

続柄

 年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 260万円以上

 年額 ・ 月額

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

 年額 ・ 月額

居住の

状 態

負担の

有・無

氏名

年額・月額

金額

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

 年額 ・ 月額

有・無

260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満

(21)

平成  年  月  日

1 扶養親族

1 扶養親族とする者の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他  ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  支給終了年月日  平成  年  月  日 ○その他  (理由      ) 2 扶養親族とする者の配偶者の有無   有 ・ 無 有の場合  配偶者の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他(       ) (年額       円) 3 扶養親族とする者の父母の有無  ①父 有 ・ 無  ②母 有 ・ 無 有の場合  ①父の収入  有 ・ 無  ②母の収入  有 ・ 無 有の場合  ①父の収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他(      ) (年額       円)       ②母の収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他(      ) (年額       円) (別居の場合のみ記入してください) 4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       ) ※ 年額欄には事実発生日以後12月末までの収入額を記入すること

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(弟妹又は孫を扶養するとき)

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

連 絡 先

職員番号

氏 名

局部担当名 及び事業所名  扶養することとなった経過 ○給与の場合  退職 ・所得限度額以内 退職の場合  退職年月日  平成  年  月  日 居住の状態    

申請者と 同居・別居

扶養親族とする者の氏名 職員との続柄

(22)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円未満

負担方法

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

 年額 ・ 月額

有・無

有・無

職員との

続柄

居住の

状 態

負担の

有・無

経済的な負担の状況

年額・月額

金額

年収の

状 況

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

氏名

260万円以上 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 130万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居  年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

有・無

扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

260万円以上 扶養親族と ・同居 ・別居 130万円以上 260万円未満

(23)

平成  年  月  日

1 扶養親族

2 扶養親族とする者の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類   給与 ・ 年金 ・ その他  ○給与の場合  退職 ・ 所得限度額以内 退職の場合  退職年月日  平成  年  月  日 ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  支給終了年月日  平成  年  月  日 ○その他  (理由      ) 3 今後の就労予定  有 ・ 無 有の場合 開始時期(予定)  平成  年  月  日  就労できなかった場合の雇用保険の受給予定  有 ・ 無   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       )

職員番号

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(配偶者がいなくなったことにより新たに子を扶養するとき)

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養することとなった経過

連 絡 先

局部担当名 及び事業所名  (別居の場合のみ記入してください)   ③その他(       ) 平成  年  月  日

氏 名

扶養親族とする者の氏名 1 離別年月日 職員との続柄

居住の状態    

申請者と 同居・別居

4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より   ①離婚年月日        平成  年  月  日   ②死亡年月日        平成  年  月  日

(24)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満

年収の

状 況

扶養親族と ・同居 ・別居 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 260万円以上 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

有・無

職員との

続柄

居住の

状 態

氏名

扶養親族と ・同居 ・別居  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

有・無

有・無

 年額 ・ 月額

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

 年額 ・ 月額

経済的な負担の状況

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額 扶養親族と ・同居 ・別居

負担の

有・無

有・無

有・無

260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満

年額・月額

金額

負担方法

(25)

平成  年  月  日

1 扶養親族

1 配偶者から職員に扶養義務者が変わることとなった年月日  平成  年  月  日 2 扶養親族とする者の収入  有 ・ 無 有の場合  収入の種類   給与 ・ 年金 ・ その他  ○給与の場合  退職 ・ 所得限度額以内 退職の場合  退職年月日  平成  年  月  日 ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  支給終了年月日  平成  年  月  日 ○その他  (理由      ) 3 今後の就労予定  有 ・ 無 有の場合 開始時期(予定)  平成  年  月  日  就労できなかった場合の雇用保険の受給予定  有 ・ 無   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       )

居住の状態    

申請者と 同居・別居

(別居の場合のみ記入してください) 4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より 職員との続柄 及び事業所名 

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

(職員の費用負担が配偶者の費用負担を上回ることにより子を扶養親族とするとき)

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養することとなった経過

連 絡 先

職員番号

氏 名

扶養親族とする者の氏名 局部担当名

(26)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満

年収の

状 況

130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居

職員との

続柄

居住の

状 態

氏名

年額・月額

金額

 年額 ・ 月額

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

有・無

有・無

有・無

有・無

経済的な負担の状況

負担方法

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

負担の

有・無

有・無

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

(27)

平成  年  月  日

1 扶養親族

(別居の場合のみ記入してください)   送金単位   月額・その他(      )   送金額    (       円)   送金方法   振込・その他(       )

(その他新たに扶養するとき)

扶養親族・共済組合被扶養者にかかる申出書

1 新たに扶養することとなった事実発生年月日  平成  年  月  日

職員番号

氏 名

扶養親族とする者の氏名 居住の状態    

申請者と 同居・別居

2 これまでの収入  有 ・ 無 3 今後の就労予定  有 ・ 無 局部担当名 及び事業所名  職員との続柄

 下記の者を扶養親族とするにあたり、次の事項については事実と相違なく、私が主たる扶養者で

あることを申し出ます。

扶養することとなった経過

連 絡 先

有の場合  開始時期(予定)  平成  年  月  日 もし就労できなかった場合雇用保険の受給予定はありますか  有 ・ 無 4 送金開始年月日  平成  年  月  日 より ○年金の場合  支給終了・ 所得限度額以内 終了の場合  平成  年  月  日 ○その他  (理由      ) 有の場合  収入の種類  給与 ・ 年金 ・ その他 ○給与の場合  退職・所得限度額以内 退職の場合  退職年月日  平成  年  月  日

(28)

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

振込・

その他

円 (

(注)

1

2 職員以外の扶養義務者とは、次に掲げる者をいいます。

260万円以上 130万円未満

年収の

状 況

130万円未満

有・無

職員との

続柄

260万円以上 130万円以上 260万円未満 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満 130万円以上 260万円未満 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 130万円以上 260万円未満 260万円以上

父母、孫又は弟妹を扶養手当の扶養親族とする場合で、職員以外の扶養義務者(既に職員の

扶養親族となっている者は除く。以下同じ。)がいるときは、当該扶養義務者の全員について上記

の欄に記入してください。

扶養親族と ・同居 ・別居 扶養親族と ・同居 ・別居 130万円以上 260万円未満 260万円以上 130万円未満

居住の

状 態

負担方法

氏名

有・無

 年額 ・ 月額

有・無

有・無

経済的な負担の状況

 年額 ・ 月額

年額・月額

金額

負担の

有・無

 年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額  年額 ・ 月額

有・無

有・無

(29)

平成  年  月  日

1 事由 その他(       ) 3 収入の状況 事実発生後の収入見込額       (年額      円) ※ 年額欄には事実発生日以後12月末までの収入額を記入すること

職員番号

氏 名

局部担当名

扶養親族・共済組合被扶養者の減員にかかる申出書

(収入限度額以上になったとき)

及び事業所名 

連 絡 先

産前産後終了 ・ 長期欠勤終了 ・ 休職終了 2 事由変更の事実発生日  平成  年  月  日 

 下記の者を私の扶養から減員するにあたり以下のとおり申し出ます。

減員することとなった経過 居住の状態    

申請者と 同居・別居

減員する者の氏名

(30)

1 職員から配偶者に扶養義務者が変わることとなった年月日  平成  年  月  日

氏 名

 下記の者を私の扶養から減員するにあたり以下のとおり申し出ます。

減員することとなった経過 居住の状態    

申請者と 同居・別居

減員する者の氏名

参照

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