上咽頭の検索が診断に有用であったサルコイドーシスの二症例
山口哲生
1)，山田嘉仁
1)，河野千代子
1)，星 作男
1)，天野裕子
1)，
渡辺弘子
2)，渡辺剛士
2)，三富夏彦
2)，原 誠
2)，武村民子
3)【要旨】
上咽頭を検索することで組織学的に確定診断のえられたサルコイドーシスの2例を呈示した．症例1は68歳女性で，胸部エッ クス線像上の肺野病変と眼病変，血小板減少症を伴っていた．TBLBの承諾がえられず，上咽頭を検索したところ腫瘤形成が あり，同部位の生検でサ症の組織診断がえられた．軽度の喘息症状があり，ベクロメサゾン（BDP）の吸入を行っていたが， 10ケ月後の上咽頭の再検では腫瘤の著明な縮小が認められた．症例2は23歳の男性でBHLを呈し，TBLB検査結果は陰性で あった．上咽頭の検索で粘膜に一部粗造な部分があり，この部位の生検でサ症の組織診断がえられた．無治療で経過観察し， 10ケ月後に再検したところ上咽頭粘膜はほとんど正常に復していた． 2症例ともほとんど無症状で，上咽頭の病変では自覚症状は呈していない．上咽頭検索は外来でも行える非侵襲的検査であ り，組織学的確定診断のえられていないサ症疑い例には今後積極的に施行してもよい方法と考えられる． [日サ会誌 2002;22:45-49] キーワード： サルコイドーシス，上気道病変，上咽頭病変，腫瘤形成Diagnostic usefulness of epipharyngeal examination in sarcoidosis:
Report of two cases
Tetsuo Yamaguchi
1), Yoshihito Yamada
1), Chiyoko Kono
1), Sakuo Hoshi
1), Hiroko Amano
1),
Hiroko Watanabe
2), Takeshi Watanabe
2), Natsuhiko Mitomi
2), Makoto Hara
2), Tamiko Takemura
3)【ABSTRACT】
We report diagnostic usefulness of epipharyngeal examinations in sarcoidosis.
Case 1: A 68-year-old woman had sarcoidosis-suspected diffuse lung abnormalities, uveitis and thrombocytopenia but declined to undergo transbronchial lung biopsy. Then, we referred her to an ear-nose-throat (ENT) specialist who incidentally discovered a mass in her upper respiratory tract. The biopsy specimen of the lesion contained non-caseating epithelioid cell gran-ulomas. After she was treated by beclomethasone inhalation for 10 months for her asthmatic symptoms, the epipharyngeal mass showed marked shrinkage.
Case 2: A 23-year-old man with BHL was referred to our hospital and underwent transbronchial biopsy resulting in negative findings. An ENT specialist found rough surface in part in his epipharyngeal mucosa, and a biopsy of the portion disclosed sar-coid granulomas. He was followed up without treatment and the surface looked almost normal 10 months later, .
These two patients had no significant symptoms suggesting any topical involvements in the epipharynx. Epipharyngeal exam-ination is not so invasive that this procedure should be made more positively to bring about diagnostic benefit for the patients of suspected sarcoidosis.
[JJSOG 2002;22:45-49]
keywords ;
Sarcoidosis, Upper respiratory tract involvement, Epipharyngeal involvement, Mass formation
………
1) JR東京総合病院呼吸器内科， 2) JR東京総合病院耳鼻咽喉科， 3) 日赤医療センター病理 著者連絡先 : 山口哲生 JR東京総合病院呼吸器内科 〒151-8528 渋谷区代々木2-1-3 TEL: 03-3320-2200 FAX: 03-3370-85011) Dept. of Respiratory Medicine, JR Tokyo General Hospital 2) Dept. of Otolaryngology, JR Tokyo General Hospital 3) Dept. of Pathology, Japan Red Cross Medical Center
はじめに
サルコイドーシス（サ症）は稀に上気道に病巣を形成す ることがあるが日常診療において自覚症状の無い状態で は，積極的に検索されることは少ない．鼻粘膜，扁桃，喉 頭，喉頭蓋などの病変の場合は自覚症状を有することが多 く，主に耳鼻咽喉科での診療の対象となりうる．しかし， 上咽頭の場合には症状が乏しく検索されていないのが一般 である． 今回，上咽頭の検索が診断に有用であったサ症を3例経験 した．今後のサ症診断の一助となる可能性を考えて報告す る．症例呈示
症例1：68歳女性．主婦． ●既往歴・家族歴：特記すべきことなし． ●生活歴：透析施行中の夫の介護，食事準備に追われてい る． ●主 訴：軽度の咳・痰 ●現病歴・臨床経過：’
95年の検診でBHLを指摘され，同 時期に飛蚊症あり．近医でブドウ膜炎（硝子体混濁，眼圧 上昇もあり）と診断され，週に数回ステロイド剤の眼注を 続けていた．白内障は残ったが眼の症状はほぼ改善した．’
00年，BHLは消褪したが肺野病変が出現し，また紫斑が あり，血小板減少症（1.7万/mm3）も合併していると判明 し，’
00年12月に当科を紹介された．紫斑以外の皮膚病変 はなかった．発病前70kgの体重が49kgとなっていた． 胸部エックス線像では上肺野優位の粒状線状陰影（Ⅲ型 サルコイドーシス）があり，ガリウムシンチグラムでは両 肺 野 と 脾 臓 に 異 常 集 積 像 が 認 め ら れ た．血 清ACE値 は 31.9IU/L/37℃と高値，ツベルクリン反応は陰性，γグロブ リン値は上昇し，血清・尿カルシウム値は正常であった． （Table.1）呼吸機能では，VC 2.25L（99.6％），FEV1.0％ 65.5％軽度の閉塞性障害を認めた．来院時の血小板数は5.0 万/mm3であった． 診断確定のために気管支鏡検査をすすめたが，夫の介護 のために検査の時間がとれず，サ症の臨床診断群とした．’
01年2月に感冒症状で耳鼻咽喉科を受診した際に，偶然 に上咽頭の腫瘤が見いだされ（Figure 1），生検で乾酪壊死 を伴わない類上皮細胞肉芽腫が証明された（Figure 2）．抗 酸菌染色とグロコット染色所見は陰性であり，サルコイ ドーシスの組織診断群とすることができた．鼻病変，喉頭 病変は認められず，皮膚病変も認められなかった．また， 左甲状腺アデノイドが指摘された． その後経口ス剤は使用せず．軽度の咳・痰があり，頚部 の聴診で軽度の乾性ラ音があり，BDP 100μg/日の吸入が 自覚症状の改善に有効であった．’
01年12月に上咽頭を再 度検索したところ，腫瘤はほとんど消失していたが，組織 生検ではやはり同様の肉芽腫が証明された． 症例2：23歳男性．コンピュータ関係． ●既往歴・家族歴：特記すべきことなし． ●生活歴：18歳∼コンピュータ関係の仕事に従事し，睡眠 は毎日3∼4時間の生活を続けていた． ●主 訴：BHLの精査，ときに胸部痛あり． ●現病歴・臨床経過：’
99年5月の健診でBHLを指摘されと きに胸部痛を自覚していた．’
98年の健診では異常は指摘 されていない．精査加療のため当科を紹介された． 身体所見でとくに異常はなく皮膚病変も認められなかっ た．胸部エックス線像でBHLが認められた．Gaシンチグラ ムで縦隔・両側肺門部への異常集積があり，ツベルクリン Figure 1. Laryngoscopic appearance of an epipharyngeal massin case one.
Figure 2. Many non - caseating epithelioid cell granulomas below epithelium in a biopsy specimen of the epipharyngeal mass in case one.
反応は陰性，血清ACE値は正常，血清カルシウム値は軽度 高値であった．（Table.1） サルコイドーシスを疑い
’
99年6月に気管支鏡を施行し た．BALF総細胞数の増加（6.0×104/μl），BALF細胞中リ ンパ球比率の増加（39％）とCD4/CD8の上昇（4.8）を認 めたが，TBLBでは組織学的診断をえるには至らずサ症の 臨床診断群とした．’
01年3月，胸部エックス線像でBHLはやや軽快したが， 右上肺野に粒状陰影が出現した．症例1の経験から，局所症 状は無かったが耳鼻咽喉科的に検索したところ，鼻病変， 喉頭病変は認められなかった．上咽頭部の検索で，明らか な腫瘤形成は見られなかったが粘膜面の粗造な部分があり （Figure 3），同部位を生検したところ類上皮細胞肉芽腫が証 明され（Figure 4），サルコイドーシスと組織学的に診断さ れた．抗酸菌染色とグロコット染色の結果は陰性であった． その後はとくに自覚症状はなく，胸部エックス線像所見も 改善傾向にある．’
02年1月に上咽頭の再検索を施行したと ころ，粘膜面はほぼ正常であり，生検でも肉芽腫は認めら れなかった．考察
サルコイドーシス（以下サ症）は類上皮細胞肉芽腫が全 身に形成される原因不明の疾患である．主な罹患部位とし て，縦隔・肺門リンパ節，肺，眼，皮膚などがあるが，そ の他，肝臓，腎臓，脾臓，筋肉，胸郭外リンパ節，神経， 唾液腺などが知られている． 上気道にも病変を形成することがあり，既に1967年にScaddingは著書で upper respiratory tract病変の多くの文献 例，自験例を詳細に記述し，1965年第2版1)でも同様に記述 している．Jamesは1982年にサ症の上気道病変をsarcoidosis of the upper respiratory tract（SURT）と記載し多数の自験 例の臨床像を詳細に記述し2)，1994年のJames編の著書3)で も同様に記述している．Sharmaも1984年に著書で自験例を 含めてSURTを解説している4)．しかし，一般にはあまり記 述されていないのが現状である．その理由として，上気道 病変が比較的稀なものであることに加えて，その診療や論 文発表が主に耳鼻咽喉科領域で行われ，サ症患者を診療す る機会の最も多い内科医があまり注意を向けてこなかった ためと考えられる．また，報告されている上気道病変の部 位として，鼻腔，喉頭，扁桃が多く上咽頭が少ないのは， 前者ではかなりの自覚症状を有するために診療，記載の対 Table 1. Laboratory data on the first visits
Figure 3. Laryngoscopic apparance of epipharyngeal mucosa, a part of which seemed rough in case two.
Figure 4. Non - caseating epithelioid cell granuloma below epithelium in a biopsy specimen of the epipharyngeal mucosa in case two.
象となりやすいが，後者では自覚症状を呈しづらいために 付随的な病変として扱われやすいためと思われる． サ 症の 上気 道病 変を まと めたWilson他の 報告5)で は， Brompton病院のサルコイドーシス外来を受診した750例の サ症患者のうち，上気道（URT）の症状を呈しているもの を選択して検討したところ，初診時18例と経過観察中9例 の計27例が鼻粘膜に病変を有するサ症（以下鼻サ症）と診 断されている．そのうち，鼻サ症病変に合併して，喉頭病 変は5例，後咽頭壁のリンパ組織が肥大して顆粒状を呈して いたのが2例，アデノイドや扁桃に病変形成のあるものが２ 例あった．鼻サ症の自覚症状の多くは鼻閉で，その他痂皮 形成，鼻出血，膿汁などがある．喉頭病変では喘鳴を訴え た例もある．アデノイド腫大例では睡眠時無呼吸を，扁桃 腫大例では再発性の咽頭痛を訴えていた． この報告ではURTの自覚症状を呈するもののみを集めて おり，その結果，上気道病変のほとんどが鼻サ症例となっ ている．この報告の中で後咽頭壁病変の合併と記載されて いるものが，今回われわれが呈示した上咽頭病変に相当す ると思われる． サ症の鼻腔病変に関しては，Boeckが 1905年に報告した サ症皮膚病変例の中ではじめて，鼻閉を訴え鼻粘膜生検陽 性のサ症の1例を報告している6)．その後も鼻腔，副鼻腔の サ症の報告は比較的多く，症状は鼻閉，痂皮形成，乾燥感， 鼻漏，鼻出血などで下甲介の肥厚や萎縮のみられるものが 多いとされている． 一方，上気道病変を有するサ症（SURT）の中で咽喉頭 病変の記載は含まれていても，サ症の上咽頭病変について の詳細な報告は少ない． Lindsay他7)は，SURTの9例を報告しているが，上咽頭サ 症は3例で，そのうち1例は鼻と喉頭蓋に，2例は鼻と副鼻 腔と気管に病変を合併していた．Larsson8)は上咽頭に腫瘤 を形成する10例のサ症例について報告している．腫瘤の性 状として，多くは上咽頭後壁の咽頭扁桃のある部位に存在 し，辺縁の明瞭な，赤黄色の分葉状腫瘤と記している．こ のうち8例は鼻腔病変や大きな上咽頭病変のために鼻閉や 耳管狭窄症状を呈しており，3例のみが無症状であった． Weiss9)は上気道のサ症11例を検討して，そのうち1例に上 咽頭病変を認めているが，やはり鼻と喉頭蓋の病変に合併 していたものである． わが国では平島ら10)が，鼻閉と頚部リンパ節腫大を主訴 とした，上咽頭に腫瘤形成のあるサ症の1例を報告している が，この例は全身の表在リンパ節，肺門リンパ節，肺，ブ ドウ膜，および鼻と両扁桃腺，下甲介に病巣を有していた． すなわち，これまでに報告されているこれらの上咽頭の サ症例の多くが他の上気道領域にサ症の病巣を有し，その 症状に対する精査の段階で上咽頭腫瘤が発見されたもので あり，耳鼻咽喉科医による報告であった．なお，日本の鼻 粘膜病変を伴ったサ症例の集計では，鼻粘膜病変以外の上 気道病変は28/41で，そのうち上咽頭病変は8例であった11)． 一方，今回呈示した2症例は，サ症病変に由来する上気道 の症状は無く全身症状にも乏しかった．症例1は感冒症状か ら偶然に上咽頭腫瘤を発見され，生検で肉芽腫病変と診断 された．肉眼的にはアデノイドとの異同が問題になるが， 表面は分葉状でやや黄色の結節が散見される特徴を有し， これらは肉芽腫による結節と考えられた．この症例の経験 から上咽頭に肉芽腫病変を形成しても必ずしも自覚症状を 有するものではないと考えられた．症例2は全く無症状で あったが，症例1の経験を生かして全身検索の一環として上 気道を検索したところ，上咽頭に明らかな腫瘤形成は無い が表面の粘膜に粗造な部分があり，その部を生検したとこ ろ，乾酪壊死を伴わない肉芽腫病変が証明されたものであ る．症例1は喘息症状に対してBDP100μg/日の吸入を行っ ていたが，症例2は無治療経過観察で，2症例とも再検時に は病変の改善がみられていた．他のサ症病変と同様に，上 咽頭病変においても自覚症状を呈さない限りは自然軽快を 期待して経過観察をおこなうのが原則といえるであろう． Wilson他12)は，他の部位の検索で診断のつかなかった小 児で，正常に見える扁桃を生検してサ症の組織診断が得ら れたという2例を報告し，上気道のリンパ組織はサルコイド 肉芽腫を形成しやすい部位であると述べている．上咽頭サ 症で形成される腫瘤の多くが丁度咽頭扁桃の存在する部位 と一致しているのはその理由によるものと思われる． 腫瘤が相当に大きければ耳管開口部狭窄等によって自覚 症状を呈してくる可能性があるが，症例1程度の病変であれ ば無症状にとどまる．また，これまでの報告では，上咽頭 のサ症病変は腫瘤を形成するものが報告されているだけ で，症例2のように，粘膜面が粗造という程度で生検をして 肉芽腫が証明されたとする報告は見当たらない．この点に おいて症例2の報告は貴重である． 今後，サ症が疑われる例においては，無症状であっても 上咽頭に病変が隠れている可能性があり，診断のために同 部位の検索を行うことは有意義といえよう．
結論
2例のサ症疑い例に上咽頭の検索を行って，腫瘤形成，粘 膜面の粗造化の変化が認められ，同部位の生検で乾酪壊死 を伴わない類上皮細胞肉芽腫が証明された．2例ともこれら の病変による局所症状は呈していなかったが，検査がほぼ 非侵襲的で確定診断に直結する所見がえられたということ から，今後サ症例，あるいはサ症疑い例において上咽頭を 検索することは意義があると考えられる．引用文献
1) Scadding JG and Mitcchell: The upper respiratory tract. Sarcoidosis. 2nd Ed. Chapman and Hall Medical London 1985; 290-301.
2) James DG, Barter S, Jash D, et al: Sarcoidosis of the upper respiratory tract (SURT). J Laryngol Otol. 1982; 96: 711-718.
3) James DG: Upper respiratory tract. Sarcoidosis and other granulomatous disorders. James DG Ed. Marcel Dekker Inc. New York 1994; 417-420.
4) Sharma Om P: Upper respiratory tract.Sarcoidosis: Clinical management. Butterworths. London. 1984; 125-128. 5) Wilson R, Lund V, Sweatman M, et al: Upper respiratory
tract involvement in sarcoidosis and its management. Eur Resp J 1988; 1: 269-272.
6) Boeck C: Fortgesetzte Untersuchungen uber das multiple benigne Sarkoid. Arch Dermatol Syph. 1905; 73: 71-86, 301-332.
7) Lindsay JR, Perlman HB: Sarcoidosis of the upper respiratory tract. Ann. Otol. 1951; 60: 549-566.
8) Larsson LG: Nasopharyngeal lesions in sarcoidosis. Acta Radiol. 1951, 36: 361-373.
9) Weiss JA: Sarcoidosis in otolaryngology. Report of eleven cases. Evaluation of blind biopsy as a diagnostic aid. Laryngoscope 1960; 70: 1351-1398. 10) 平島直子，中島 格，北川晋二：上気道のサルコイドーシス 1例．耳喉 1975; 47: 33-37. 11) 植竹健司，高橋直喜，鈴木俊雄，他：鼻粘膜病変による高度 の鼻閉を初発としたサルコイドーシスの1 例．日胸疾会誌 1983; 21: 672-678.
12) Wilson R, Sweatman M, Mackay I, et al: Adenoidal tissue as an aid to the diagnosis of sarcoidosis in childhood. Thorax 1986; 41: 66-67.
