全国健康保険協会 船員保険部 29.1 年金コード 支給開始年月日 年金額 発病時の状況 基礎年金番号 年金コード 支給開始年月日 年金額 基礎年金番号 電話番号 （日中の連絡先）
03
傷病名 （※2） （ ×××× ） ○○○○ 日間 から 報酬額 まで ３０，０００ 円 1 2 3 4船員保険 傷病手当金支給申請書（第 回）
被 保 険 者 （ 申 請 者 ） 欄 ① 被記 号保お険よ者び証番 の号 （ 左 づ め ）1 2
② 被 保 険 者 の 氏 名 ・ 印 (ﾌﾘｶﾞﾅ)センポ タロウ
㊞9 0
―1 2 3
3 4 5 6 7 8
自署の場合は押印を 省略できます。船保 太郎
（申 請 者） ③ 生 年 月 日 年 月 日 昭和 ④ 住 所 郵便番号1
0
2
―8
0
1
6
東京
都道 府県千代田区富士見２-７-２
1
・ 平成3
1
2
1
⑦ 該当の傷病は病気（疾病）ですか、ケガ（負傷）ですか。 □ 病気（疾病） □ ケガ（負傷） 負傷原因記入欄をご記載ください 初 診 日 １） 平成○○年３月４日 ２） ２） ３） ３） ⑤ 傷 病 名 １）鎖骨骨折
日数○
○
0
3
0
4
28
年 月 日 から 平成 年 月 日 まで○
○
0
3
3
1
⑨ あなたの仕事内容を具体的にお書きください。（退職後の申請の場合は退職前の仕事の内容）甲板員（ 船体の保守整備、荷物の積み下ろし 等）
確 認 事 項 ⑩ 上記の療養のため休んだ期間（申請期間）に報酬を受 けましたか。または今後受けられますか。 （※1）「はい」と答えた場合は、その期間と報酬額をご記入 ください。 □はい □いいえ （※1）平成 ○○ 年 ３ 月 １ 日 申 請 内 容 ⑥ ⑧ 療 養 の た め 休 ん だ 期 間 （ 申 請 期 間 ） 平成 ○○ 年 ３ 月 ３１ 日 □障害年金 □障害手当金 ⑫ 〈退職後の期間を申請される場合はご記入ください。〉 老齢または退職を事由とする公的年金を受給してい ますか。 （※3）「はい」と答えた場合は、基礎年金番号等をご記入く ださい。（「請求中」と答えた場合は、基礎年金番号のみご記 入ください。） □はい □請求中 □いいえ （※3） ⑪ 「障害年金」または「障害手当金」を受給しています か。受給している場合、どちらを受給していますか。 （※2）「はい」と答えた場合は、傷病名および基礎年金番号 等をご記入ください。（「請求中」と答えた場合は、傷病名・ 基礎年金番号をご記入ください。） □はい □請求中 □いいえ ⑭ 介護保険法のサービスを受けたとき 保険者番号 被保険者番号 保険者名称 ⑬ 労災保険から休業補償給付を受けている期間の傷病手 当金の申請ですか。 （※4）「はい」または「請求中」と答えた場合は、支給元 （請求先）の労働基準監督署名をご記入ください。 □はい □請求中 □いいえ 支給元（請求先）の労働基準監督署名 （※4） 労働基準監督署 受 付 日 付 印 ↓被保険者のマイナンバー記載欄（ 被 保 険 者 証 の 記 号 番 号 を 記 入 し た 場 合 は 記 入 不 要 で す ） 社会保険労務士の提出代行者名記載欄 ㊞0
被保険者（申請者）記入用 １／４ 被保険者（申請者）記入用 １／４ 被保険者（申請者）記入用 １／４ 「被保険者（申請者）記入用」は２ページに振込希望口座の記入欄があります。かならずご記入ください。記号・番号は、被保険者証
に記載されています。
本人（被保険者） 船員保険 被保険者証 記号 1234567890 番号 111 氏名 船保 太郎 印 保 険 者 番 号 保 険 者 名 称 保 険 者 所 在 地 02130011 全 国 健 康 保 険 協 会 船 員 保 険 部 千 代 田 区 富 士 見 2-7-2船員である（あった）被保
険者（疾病任意継続被保険
者を含む）の氏名をご記入
ください。
被保険者が亡くなられ、生
計を同じくされていたご家
族の方が申請される場合は、
申請される方の氏名をご記
入ください。（住所・振込
口座も同様です。）なお、
③欄の生年月日は被保険者
のものをご記入ください。
ご病気（疾病）の場合は、
発病時の状況を記入してく
ださい。（わからない場合
は、「不詳」とご記入くだ
さい。）
おケガ（負傷）の場合は、
２ページ目の「負傷原因記
入欄」を必ずご記入くださ
い。
療養のため職務に服するこ
とができなかった期間（公
休日を含む）をご記入くだ
さい。
合計日数（日間）も必ずご
記入ください。
退職後（資格喪失日以降）
の期間について、申請され
る場合は、老齢退職年金の
受給の有無を必ずお知らせ
ください。
添付書類について
※申請書は全部で４ページです。漏れがないよう正確にご記入ください。
退職後（資格喪失日以降）の期間を申請する場合は、船舶所有者の証明（３ページ）の提出は不要です。
支給開始日以前の１２か月間で船
員保険の資格に変更があった方
支給開始日以前の１２か月間で変更のあった船舶所有者（勤務先）の名称、所在地およ
び使用されていた期間がわかる書類。（船員保険疾病任意継続被保険者であった場合は、
住所および加入していた期間）
➊
➊
➋
➋
➌
➌
➍
➍
➎
➎
傷病手当金支給申請書
記入例
記入内容を訂正した場合は、訂正
箇所に訂正印（申請者の印）を押
印ください。
療養担当者の意見欄を参考
に、傷病名をご記入くださ
い。
➏
➏
全国健康保険協会 船員保険部 29.1 1 2 3 4 ゆうちょ銀行への振込を希望される場合は、 漢数字三文字の支店名をご記入ください。
該当の預金種別に○をしてください。
⑮
振
込
希
望
口
座
金融機関名称○ ○
銀行 金庫 信組 信連・信漁連 農協・漁協□ □
本店 支店 出張所 本所 支所 預金種別 １：普通 ２：当座 ３：その他 口座 名義 ▽カタカナ（姓と名の間は１マス空けてご記入ください。濁点、半濁点は１字としてご記入ください。） 口座番号1 2 3 4 5 6
タ
②の申請者名義以外の口座に振込を希望される場合のみご記入ください。（この欄の押印は省略できません。） 被 保 険 者 （ 申 請 者 ） 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 平成7
氏名 ㊞ 住所 「被保険者欄④」の住所と同じセ ン ホ ゜
年 月ロ ウ
⑰
負
傷
原
因
記
入
欄
ケガ（負傷）がもとで給付を申請される場合のみご記入ください。（初回申請時のみご記入ください。） 該当する□にチェック（ ☑ ）をお願いします。 負 傷 し た 方□
被保険者ご本人□
被扶養者の方（ご家族） （氏名 ） 住所 （ 〒 － ） 電話番号 （日中の連絡先）⑯
受
取
代
理
人
の
欄
□
正社員、パート、アルバイト、派遣 労災保険に特別加入 していますか。 日 負傷した時の状況を具体 的にご記入ください。買い物に出かけ、駅からデパートに向かう途中に転倒し、右肩部を強打した。
□
特別加入している□
その他（ ） 上記にあてはまる原因が ある場合のみ、相手の有 無等についてご記入くだ さい。 相手：□
有□
あなたは被害者 ※相手がいる負傷の場合は、 別途「第三者行為による傷病届」 の届出が必要です。□
あなたは加害者□
無 負 傷 場 所□
会社内□
道路上□
自宅□
その他（ ） 負傷原因で右記にあては まるものはありますか。□
交通事故□
暴力（ケンカ）□
スポーツ中（□
職場行事 ・□
職場行事以外 ）□
動物による負傷（ 飼い主□
有 ・□
無 ）□
あてはまらない 傷 病 名鎖骨骨折
負 傷 日 時 平成○○
年3
月3
日 □ 午前 ・ □ 午後○○
時頃 負 傷 し た 時 間 帯□
勤務時間中□
勤務日の休憩中□
通勤途中（□
出勤 ・□
退勤 ）□
出張中□
私用中□
その他（ ） 負 傷 し た 方 の 勤 務 形 態□
法人の役員□
無職□
特別加入していない （ ） 代 理 人 （ 口 座 名 義 人 ） 氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ㊞ 委任者と 代 理 人 との関係被保険者（申請者）記入用
２／４
「船舶所有者記入用」は３ページに続きます。ご希望の振込希望口座をご
記入ください。
預金種別についても、必ず
該当するものに○をしてく
ださい。
ゆうちょ銀行の口座を希望
される場合は、従来の口座
番号（記号・番号（１３
桁））ではなく、振込専用
の支店名（漢数字３文
字）・口座番号をご記入く
ださい。
ケガ（負傷）がもとで申請
される場合のみご記入くだ
さい。
傷病の原因が病気の場合は
記入不要です。
負傷した原因が、第三者に
よるものの場合、別途、
「第三者行為による傷病
届」を提出いただく必要が
あります。詳しくは船員保
険部にお問い合わせくださ
い。
以下に当てはまる場合や変更があった場合に添付いただくもの
障害厚生年金の給付を受けている方
「障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー」および「障害厚
生年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および障害厚生年金の直近の額を証
明する書類（年金額改定通知書等）のコピー」
老齢退職年金の給付を受けている方
(退職後の期間を申請する場合のみ）
「老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー」および「老齢退
職年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および老齢退職年金の直近の額を証
明する書類（年金額改定通知書等）のコピー」
労災保険から休業補償給付を受けている方
「休業補償給付支給決定通知書のコピー」
被保険者が亡くなられ、生計を同じく
されていたご家族の方が申請する場合
・亡くなられた方の「住民票除票」および申請者の「住民票」
・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等
➊
➋
➌
➊
➋
➌
記入内容を訂正した場合は、訂
正箇所に訂正印（申請者の印）
を押印ください。
※ 証明書等が外国語で記載されている場合は、翻訳文を添付してください。(翻訳文には、翻訳者が署名し住所および電話番号を明記してください。）
②の申請者名義以外の口座
に振込を希望される場合は、
必ずご記入ください。
受取代理人の欄の被保険者
の㊞は、②欄に押印いただ
いたものと同じものを押印
ください。
振込希望口座は、漏れなく正確に
ご記入ください。
1 2 3 4
職務に服することができなかった期間を含む賃金計算期間の勤務状況および賃金支払状況等をご記入ください。
船
舶
所
有
者
が
証
明
す
る
と
こ
ろ
被保険者氏名
船保 太郎
勤務状況（【出勤は○】で、【有給は△】で、【公休は公】で、【欠勤は／】でそれぞれ表示してください。）出 勤
有
給
平成年
月
1 2 3
4 5 6 7 8 9
12 13 14 15
28 29 30 31
計
日
日
平成年
月
8 9 10
22 23 24 25 26 27
16 17 18 19 20 21
10 11
13 14 15
計
日
日
1 2 3 4 5 6 7
25 26 27 28
29 30 31
平成年
月
8 9 10 11
23 24
17 18 19 20 21 22
11 12
16
日
1 2 3 4 5 6 7
30 31
職務に服することができなかった期間に対して、賃金を支給しました(します)か？
給与の種類
(○で囲んでください)賃
金
計
算
□ はい ・ □ いいえ
24 25 26 27 28 29
18 19 20 21 22 23
12 13 14 15 16 17
計
日
日 時間給 歩合給 その他支払日
当月 月給 日給 日給月給締 日
～月
日分
～上記の期間を含む賃金計算期間の賃金支給状況を下欄にご記入ください。
翌月 日支
給
し
た
（
す
る
）
賃
金
内
訳
単価
月
日
月
日
住居手当
30,000
30,000
手当
手当
手当
手当
その他
合計
60,000
職務に服しなかった期間
平成
年
月
日
船舶所有者
住
所
氏
名
電話
平成
(□□□□)
担当者氏名
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成
○○
年
4
月
20
日
○○ ○○
東京都千代田区△△ 1-1
（株）協会商事
㊞
03
□□□□
全国健康保険協会 船員保険部 29.1ご提出前のチェックリスト
□ 勤務状況および賃金支払状況の記載もれはありませんか？
□ 船舶所有者印の押印もれはありませんか？
□ 必要添付書類の添付もれはありませんか？
※ 退職後（資格喪失日以降）の期間を申請する場合は、船舶所有者の証明（当ページ）の提出は不要です。
3
1
3
31
基本給については、
出勤と有給分を日割り計算して支給
310,000 × 3/31 ＝ 30,000
○○3
2
1
末10
月
日分
支給額
支給額
支給額
基本給
310,000
30,000
月
日
● 賃金計算方法(欠勤控除計算方法等)に
ついてご記入ください。
～月
日分
住居手当30,000円については、
一か月分満額支給
○○
3
4
○○
3
31
28
から
日間
年
月
日
まで
期間
区分
船舶所有者記入用
３／４
船舶所有者印 公 公 公 公 公 公 公 公お勤め先の船舶所有者に証明を
受けてください。
職務に服することができな
かった期間を含む賃金計算
期間（賃金計算の締日の翌
日から締日の期間）の勤務
状況について、出勤した場
合は○で、有給の場合は△
で、公休日の場合は公で、
欠勤の場合は/で表示して
ください。
【被保険者の方へ】
【船舶所有者の方へ】
給与の種類について、該当
する給与の種類を○で囲ん
でください。
職務に服することができな
かった期間に対して、賃金
を支給した場合は「はい」
に、支給していない場合は
「いいえ」に で表示し
てください。
賃金計算の締日、支払日を
ご記入ください。
職務に服することができな
かった期間を含む賃金計算
期間における賃金支給状況
についてご記入ください。
また、
賃金支給状況がわか
るよう、賃金計算方法や欠
勤控除計算方法等をご記入
ください。
職務に服しなかった期間を
ご記入ください。
➊
➋
➌
➍
➎
➊
➋
➌
➍
➎
➏
➏
※ ３か月を超えて証明する場合は、当ページをコピーして超えている部分をご記入ください。
申請にあたってご注意いただきたいこと
記入内容を訂正した場合は、訂正
箇所に訂正印（船舶所有者の印）
を押印ください。
職務上の疾病・負傷により働くことができない場合は、労災保険から休業補償給付の支給を受けること
になります。管轄の労働基準監督署にお問い合わせください。船員保険からも上乗せ給付として「休業
手当金」が支給される場合がありますのであわせてお手続きください。
被保険者(疾病任意継続被保険者を除く)であった期間が、資格喪失日前１年間に３か月以上、または３
年間に１年以上あれば、資格喪失後も傷病手当金の支給を受けることができます。
1 2 3 4
