日 消 外 会 誌29(11):2205∼2209,1996年
消化 器 手術 を施 行 したパ ー キ ン ソン病 症例
― 特 にその周 術 期 管理 に つ いて―
広 島 大学 医学 部 第2外 科,同 保 健 学科*,広 島鉄 道 病 院外 科**則行
敏生
岡島
正純
吉岡伸吉郎
田中
恒夫
八幡
浩
浅原
利正
福田
康彦
西亀
正之*
土肥
雪彦
加藤
良隆**
パ ー キ ン ソ ン病 と は,錐 体 外 路 症 状 で あ る振 戦,筋 硬 直,無 動 を3徴 とす る慢 性 進 行 性 疾 患 で あ る. パ ー キ ン ソ ン病 を基 礎 疾 患 に 持 つ 患 者 に消 化 管 手 術 を行 っ た 場 合,術 後 の 一 定 期 間 は 抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 の 内 服 が 困 難 とな る た め,術 後 にパ ー キ ン ソ ン病 症 状 の 悪 化 を 来 し,術 後 管 理 に難 渋 す る こ とが 多 い. パ ー キ ン ソ ン病 患 者3例 に 消 化 器 手 術 を施 行 し,2例 に 術 後 麻 痺 性 イ レ ウ ス を認 め,そ の う ち1例 で,パ ー キ ン ソ ン病 の 悪 化 に よ り呼 吸 管 理 に気 管 切 開 を要 した 症 例 を経 験 した .こ れ ら の 症 例 の 術 前 後 の 経 過 に つ い て 述 べ,パ ー キ ン ソ ン病 に対 す る周 術 期 管 理 に つ い て 検 討 を 加 え た . 術 後 パ ー キ ン ソ ン病 症 状 を抑 え,早 期 離 床 を は か り,呼 吸 器 合 併 症,腸 管 麻 痺 を予 防 す る こ とが 重 要 で,そ の た め に 十 分 な抗 パ ー キ ン ソ ン剤 を 用 い る必 要 が あ る と考 え られ た .Key words: Parkinson disease, gastro-intestinal surgery perioperative management
緒
言
パ ー キ ン ソ ン病 を 基 礎 疾 患 に持 つ 患 者 に 消 化 管 手 術 を行 っ た場 合,術 後 の 一 定 期 間 は 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 内 服 が 困 難 とな る.そ の た め,術 後 に パ ー キ ン ソ ン病 症 状 の 悪 化 を来 し,術 後 管 理 に難 渋 す る こ とが 多 い'). 今 回,パ ー キ ン ソ ン病 患 者3例 に消 化 器 手 術 を施 行 し,2例 に麻 痺 性 イ レ ウ ス を 認 め,う ち1例 は,パ ー キ ン ソ ン病 の 悪 化 に よ り呼 吸 管 理 の た め に気 管 切 開 を 要 し術 後 管 理 に難 渋 した の で,術 前 術 後 の パ ー キ ン ソ ン病 患 者 の 管 理 に つ い て文 献 的 考 察 を加 え報 告 す る.症 例1
64歳 の 男 性 で,パ ー キ ン ソ ン 病 の 病 悩 期 間 は10年, Yahrの 臨 床 的 重 症 度 分 類 で,stage 3∼4で あ っ た (Fig.1).回 盲 部 癌(stage II)の た め,結 腸 右 半 切 除 術R2郭 清2)(手 術 時 間5時 間10分,麻 酔 時 間6時 間15 分,出 血 量385ml)を 施 行 し た.術 前,パ ー キ ン ソ ン 病 はLevodopa(以 下,L-dopa と 略 記),Benserazide 600mg, Amantadine Hydroch-loride(以 下,Amantadine HCLと 略 記)100mg,
Trihexyphenidyl Hydrochloride (以 下,Trihexy-phenidyl HCLと 略 記)6mg,Droxidopa 400mgの 内 服 に て 良 好 に コ ン トロ ー ル さ れ,術 前 日 ま で 上 記 の 維 持 量 を経 口投 与 した.術 当 日 よ り,L-dopa 50mg×2 回/day,Citicoline 500mgの 静 脈 内 投 与 を行 っ た.腸 管 運 動 の 認 め た 術 後2日 目 よ り術 前 に 投 与 し て い た 抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 の 維 持 量 の投 与 を 開 始 し た .し か し, 術 後6日 目 よ り振 戦,固 縮 な ど の 症 状 が 出 現 し,パ ー キ ン ソ ン病 の 悪 化 を 認 め た.一 方,Prostagrandine F2α の 減 量 に伴 い,麻 痺 性 イ レ ウ ス を 合 併 し た た め,経 鼻 胃 管 に て,腸 管 の 減 圧 を 行 い,Prostagrandine F2α の 投 与 量 を再 び 増 加 した.ま た,パ ー キ ン ソ ン症 状 の 悪 化 に対 し て,抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 投 与 を,L-dopaの 静 脈 内 投 与 に再 変 更 し,パ ー キ ン ソ ン病 の 症 状 に応 じて 300mg/dayま で 漸 増 し た. 腸 管 運 動,イ レ ウ ス 状 態 の 改 善 に 約11日 を 要 し,L-dopaの 投 与 の 漸 減 と経 口投 与 の 漸 増 に よ り,以 後 順 調 に経 過 し,術 後53日 目 に軽 快 退 院 とな っ た.
症 例2
69歳 の 男 性 で,パ ー キ ン ソ ン病 の 病 悩 期 間 は10年 で, Yahrの 臨 床 的 重 症 度 分 類 でstage 4で あ っ た(Fig. 2).多 発 性 大 腸 癌 の た め,結 腸 亜 全 摘 術,R2郭 清2)(手 <1996年6月12日 受 理>別 刷 請 求先:則 行 敏 生〒734広 島 市 南 区 霞1-2-3広 島 大 学 医 学 部 第 2外 科
Fig. 1 Perioperative management of case. 1
Case 1: 64-year-old man, Diagnosis: Cecum carcinoma, Operative method: right hemicolectomy
*anti -parkinsonisms agents (full dose) L-dopa+Benserazide (600mg), Amantadine HCL (100mg), Trihexyphenidyl HCL (6mg) and Droxidopa (400mg)
Fig. 2 Perioperative management of case. 2
Case 2: 69-year-old man, Diagnosis: multiple colon carcinoma, Operative method: subtotal colectomy
*anti-parkinsonisms agents (full dose) L-dopa+Benserazide (1 ,000mg), Trihexy-phenidyl HCL (6mg) and Droxidopa (300mg)
術 時 間4時 間,麻 酔 時 間5時 間30分,出 血 量600ml)を 施 行 し た. 術 前,パ ー キ ン ソ ン 病 はL-dopa,Benserazide 1,000 mg,Droxidopa 300mg,Trihexyphenidyl HCL 6mg の 内 服 に て 良 好 に コ ン ト ロ ー ル さ れ て い た.術 前 日 ま で に,L-dopa,Benserazideは,維 持 量1,000mgを 経 口 投 与 し,Droxidopa,Trihexyphenidyl HCLは 漸 減 中 止 し た.術 当 日 よ り,L-dopa 25mgの 静 脈 内 投 与 を 行 っ た が,術 当 日 よ り,筋 固 縮,精 神 不 穏 が 見 ら れ, 次 第 に 悪 化 し た.ま た,術 後7日 目 よ り排 ガ ス,排 便 を認 め た が,経 鼻 胃管 よ りの 排 液 が 多 く,Prostagran-dine F2α の 投 与 に も か か わ らず,腸 管 麻 痺 の 状 態 が 長 期 に続 い た.術 後13日 目 に舌 根 沈 下 を 認 め,誤 嚥 な ど に よ り呼 吸 状 態 が 悪 化 した た め,呼 吸 管 理 の 目 的 で 気 管 切 開 を行 っ た. パ ー キ ン ソ ン病 の コ ン ト ロー ル の た め,L-dopaの 静
1996年11月 139(2207)
Fig. 3 Perioperative management of case. 3
Case 3: 65-year-old man, Diagnosis : choledocholithiasis,
Operative
method:
cholecytectomy,
choledocholithotomy
and extra-bially drainage
*anti -parkinsonisms agents (full dose) L-dopa+Benserazide
(500mg) ,
Trihexy-phenidyl HCL (6mg) and Bromocriptine
Mesilate (2.5mg)
脈 内投 与 を100mg/dayま で 漸 増 し,Citicoline 500mg の 投 与 を 追 加 し た が,症 状 の コ ン ト ロ ー ル は 不 良 で あ っ た た め,術 後34日 目 よ り,経 鼻 胃 管 よ り,抗 パ ー キ ン ソ ン 剤L-dopa,Benserazide 1,000mg,Droxi idopa 300mg,Trihexyphenidyl HCL 6mgの 投 与 を 開 始 し,術 後54日 目 で 振 戦,筋 固 縮 は改 善 し た.一 方, 腸 管 麻 痺 の 状 態 は術 後59病 日 ま で 続 き,そ の 後 漸 次 改 善 し,術 後69日 目 に 経 口 摂 取 が 開 始 で き た.以 後 リハ ビ リお よ び パ ー キ ン ソ ン病 治 療 の た め,神 経 内 科 に 転 科 と な っ た. 症 例3 63歳 の 男 性 で,パ ー キ ン ソ ン病 の 病 悩 期 間 は8年 で, Yahrの 臨 床 的 重 症 度 分 類 でstage 3で あ っ た.総 胆 管 結 石 の た め,胆 嚢 摘 出 術,総 胆 管 載 石 術,T-tube留 置 術(手 術 時 間3時 間16分,麻 酔 時 間3時 間45分,出 血 量100ml)を 施 行 した(Fig.3). 術 前,パ ー キ ン ソ ン病 はL-dopa,Benserazide 500 mg,Trihexyphenidyl HCL 6mg,Bromocriptine Mesilate 2.5mgの 内 服 に て 良 好 に コ ン トロ ー ル さ れ, 術 前 日 ま で 維 持 量 を 経 口 投 与 し た.術 当 日 よ り,L-dopa 25mg×2回/day,Citicoline 2,000mgの 静 脈 内 投 与 を行 い,腸 管 運 動 を 認 め た 術 後3日 目 よ り,L-dopaの 減 量 と術 前 の 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 維 持 量 の 経 口 投 与 を開 始 し,術 後 合 併 症 も な く順 調 に軽 快 した. 考 察 パ ー キ ン ソ ン病 とは,錐 体 外 路 症 状 で あ る振 戦,筋 硬 直,無 動 を3徴 と し,種 々 の 自律 神 経 症 状,精 神 症 状 を随 伴 す る慢 性 進 行 性 疾 患 で あ る3). パ ー キ ン ソ ン病 の 治 療 は,ド ー パ ミ ン の 前 駆 物 質 で あ るL-dopaと 末 梢 性 ドー パ 脱 炭 酸 酵 素 阻 害 剤 を 中 心 と し,そ の 関 連 薬 物 で あ るAmantadine HCL,Droxi-dopaや,抗 コ リ ン作 動 薬 を併 用 す る の が,一 般 的 で あ る3).こ れ らの 薬 剤 は,ほ とん どが 経 口薬 で あ り,消 化 管 手 術 時 な ど経 口 投 与 が 困 難 な 時 や,消 化 管 か らの 吸 収 障 害 が 存 在 す る と き に は,パ ー キ ン ソ ン病 の コ ン ト ロ-ル が 不 十 分 に な る.ま た,こ れ ら の 薬 剤 は,ほ と ん どが 消 化 管 運 動 に対 し て 抑 制 的 に 作 用 す る た め,消 化 管 術 後 に は そ の 投 与 を た め らわ れ る こ と も多 い.し か し,抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 の 中 断 や 減 量 に て,突 然 の 高 熱,意 識 障 害,筋 強 直,血 清creatine kinase高 値 な ど を来 す 重 篤 な 合 併 症 で あ る 悪 性 症 候 群 を 招 く こ とが あ り4),周 術 期 の 管 理 に は 特 に 注 意 が 必 要 で あ る. パ ー キ ン ソ ン病 患 者 の 消 化 管 手 術 時 の 問 題 点 と し て,榊 原 ら1)は, 1)心 臓 血 管 系 の 予 備 能 力 が 少 な く,血 圧 の 変 動 が 激 し い こ と. 2)唾 液 分 泌 が 多 く,ま た 喀 痰 の 排 泄 力 が 弱 く,肺 合 併 症 を起 こ しや す い こ と. 3)消 化 管 運 動 障 害 の た め,術 後 の 腸 管 麻 痺 が 遷 延 す る こ と. な どを,あ げ て い る. 自験 例3例 の 経 過 を ま とめ て み る と.
症 例1で は,術 前 日 ま で 抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 の維 持 量 を投 与 し,術 後 早 期 に 経 口 投 与 に 変 更 し た.し か し, 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 効 果 が 不 十 分 で あ り,振 戦,固 縮 な どの 症 状 の 悪 化 を認 め た.原 因 と し て,術 後 消 化 管 か らの 抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 の 吸 収 障 害,手 術 侵 襲 に よ る 脳 内 へ のL-dopaの 取 り込 み の 低 下1)な どが 推 測 さ れ る.そ の 後,Prostagrandine F2α の 減 量 に 伴 い,消 化 管 運 動 が 低 下 し,麻 痺 性 イ レ ウ ス を 生 じた と考 え ら れ た. 症 例2は,術 後 早 期 にパ ー キ ン ソ ン病 症 状 の 悪 化 を 認 め,術 前 に 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 減 量 を 行 っ た こ と に よ る も の と考 え られ た.ま た,術 後 の 抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 の投 与 量 も少 な く,パ ー キ ン ソ ン 病 の病 態 の 改 善 に 至 らず,体 動 が ほ と ん ど困 難 に な り,呼 吸 器 合 併 症 を お こ した.ま た,手 術 侵 襲 も大 き く,術 後 の 腸 管 麻 痺 も遷 延 した もの と推 測 され た. 症 例3で は,手 術 侵 襲 が 比 較 的 小 さ く,抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 吸 収 な ど に 大 き な影 響 が な く,早 期 離 床 が 可 能 で あ っ た た め,合 併 症 を招 く こ とな く順 調 に 軽 快 し た と考 え られ た. こ れ ら の 経 験 を基 に,パ ー キ ン ソ ン病 患 者 の 術 前 後 の 管 理 に つ い て,考 察 を 加 え た. 1.術 前 の 抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 の 投 与 に つ い て. 症 例2で,術 前 に抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 減 量 を行 っ た. そ の 結 果,術 当 日 よ り,筋 固 縮,精 神 不 穏 状 態 が み ら れ,術 後 経 過 に影 響 を及 ぼ した もの と推 測 さ れ る. 症 例1,症 例3で は,維 持 量 全 量 を術 前 日 まで 投 与 して お り,術 後 早 期 数 日 に は,パ ー キ ン ソ ン病 症 状 の 悪 化 は 見 ら れ な か っ た. 手 術 前 日 の 投 与 に つ い て,山 崎 ら5)は12時 間 前 ま で 投 与 を行 い,野 倉 ら6)はL-dopa以 外 の抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 を術 前 に漸 減 し,L-dopaの 経 口投 与 量 を漸 増 し て い る.術 前 抗 パ ー キ ン ソ ン 剤 の 投 与 を 術 前 日 まで 行 い, 術 後 早 期 のパ ー キ ン ソ ン病 症 状 の 悪 化 を 抑 え る こ とが 重 要 で あ る と考 え ら れ た. 2.術 後 の 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 静 脈 内 投 与 に つ い て 術 後 経 口摂 取 が 可 能 とな る まで,パ ー キ ン ソ ン病 の コ ン トロ ー ル,お よ び 悪 性 症 候 群 の 予 防 の た め に,L-dopaの 静 脈 内 投 与 が 必 要 で あ るが,そ の 投 与 量,投 与 方 法 に つ い て の 基 準 は 確 立 さ れ て い な い.自 験 例3例 は,術 後 最 高1日 量300mg,100mg,50mgのL-dopa の 点 滴 静 注 を 行 い,悪 性 症 候 群 の 合 併 は 予 防 で き た が, 症 例1,2で,振 戦 な ど の症 状 を経 口投 与 が 可 能 と な る まで,十 分 に コ ン ト ロ ー ル が で き な か っ た.L-dopa の 血 中 濃 度 とパ ー キ ン ソ ン病 の 臨 床 症 状 の 不 一 致7)も 報 告 され て お り,ま た,手 術 侵 襲 に よ り,L-dopaの 脳 内 へ の 取 り込 み に 影 響 を与 え る 可 能 性1)も 考 え ら れ, 術 前 の 内服 量 か ら静 脈 内 投 与 量 を決 め る の は,必 ず し も容 易 で は な い. Rosinら8)は,パ ー キ ン ソ ン病 患 者 に対 す る直 腸 癌 の 腹 会 陰 式 直 腸 切 断 術 後 の 管 理 に,パ ー キ ン ソ ン症 状 の on-off現 象 の た め に,L-dopaの 持 続 投 与 で,4g/day以 上 必 要 と し,ま た,そ の 副 作 用 は な か っ た と報 告 し て い る. 野 倉 ら6)は,悪 性 症 候 群 の 既 往 を もつ パ ー キ ン ソ ン 病 患 者 に対 す る 術 後 管 理 で,微 量 注 入 器 を 用 い たL-dopaの 持 続 投 与 を行 っ て い る.状 態 に 応 じて 適 宜 注 入 速 度 の 変 更 を行 い,1日 総 投 与 量 は,1,200mgを 要 し て い る.L-dopaの 腸 管 か ら の 吸 収 は 良 好 で,経 口投 与 量 の ほ とん ど が 吸 収 さ れ る とい う前 提 に よ っ て,経 口 投 与 量 よ り少 量 で あ れ ば 効 果 の 発 現 を 確 か め,副 作 用 の 発 現 に注 意 を 払 い なが ら持 続 静 脈 内 投 与 を試 み る 価 値 が あ る と考 察 し て い る. 症 例2の よ うに,パ ー キ ン ソ ン 症 状 の コ ン トロ ー ル が 困 難 な 症 例 に 対 し て,術 前 の 経 口投 与 量 をLdopa に換 算 し た投 与 量 で の 持 続 静 脈 内投 与 を試 み る 価 値 が あ る と考 え られ た. 3.術 後 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 経 口 投 与 に つ い て 消 化 管 手 術 の術 後 は,手 術 侵 襲 に よ り消 化 管 運 動, 吸 収 能 が 低 下 し て い る と考 え られ,症 例1の よ う に, 術 後 早 期 に経 鼻 胃 管 よ り投 与 し て も,そ の 効 果 が 不 十 分 に な る と推 測 さ れ た.し た が っ て,手 術 侵 襲 を考 慮 し,消 化 管 機 能 が 改 善 さ れ る まで は,静 脈 内 投 与 で 管 理 し,経 口投 与 へ の 移 行 は 徐 々 に行 う べ き で あ る と考 え られ た. 4.術 後 腸 管 麻 痺 に つ い て パ ー キ ン ソ ン病 患 者 で は,術 後 腸 管 麻 痺 が遷 延 す る た め,腸 管 運 動 促 進 剤 の 投 与 を 積 極 的,比 較 的 長 期 に 使 用 す べ きで あ る.Prostagrandine F2α とL-dopaの 相 互 作 用 に つ い て の 報 告 は な い が,そ れ ぞ れ の 薬 剤 の 作 用 起 序 の 違 い よ り特 に問 題 は な い と考 え られ る. ま た,L-dopaな ど の 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 は,副 交 感 神 経 遮 断 作 用 を 有 し,消 化 管 運 動 に 抑 制 的 に 作 用 す るが, L-dopaを 十 分 量 を 投 与 し,パ ー キ ン ソ ン症 状 を コ ン ト ロ ー ル し,寡 動 を 防 ぎ 早 期 離 床 を計 る こ とが,腸 管 運 動 に対 し て も有 利 に 働 く と考 え られ た. 5.手 術 侵 襲 に つ い て 侵 襲 の 大 き な 術 式 に つ い て は,術 後 合 併 症 の 可 能 性
1996年11月 141(2209)
Table 1 Perioperative management of patient with Parkinson's disease
1, preoperative management
anti-Pakinsonisms agents:
full maintenance drug until preoperative 1st day anticholinergic drug is changed to L-dopa
2, postoperative management
1) intravenouse injection of L-dopa until ingestion
difficult case: continuous intravenous injec tion of management dosage other drugs: citicoline
gradually change to ingestive drug 2) promotion of intestinal movement
Prostagrandine F2ƒ¿ Neosigmine Bromide が 高 く,術 後 管 理 が難 しい こ とが 予 想 され る.そ の た め,術 前 に 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 持 続 静 脈 内 大 量 投 与 も 考 慮 した 綿 密 な 抗 パ ー キ ン ソ ン剤 の 投 与 計 画 を た て る 必 要 が あ る と考 え られ た(Table 1). パ ー キ ン ソ ン病 患 者 に 消 化 管 手 術 を施 行 し た3例 の 術 前 後 の 経 過 に つ い て 検 討 した.術 後 パ ー キ ン ソ ン症 状 を抑 え,早 期 離 床 を は か り,呼 吸 器 合 併 症,腸 管 麻 痺 を予 防 す る こ とが 重 要 で あ り,そ の た め に十 分 な抗 パ ー キ ン ソ ン剤 を用 い る必 要 が あ る と考 え られ た .
文
献
1) 榊 原 聡, 馬 渕 秀 樹, 寺 部 啓 介 ほ か: Parkinson病 (Parkinsonism) に 消 化 器 癌 を 合 併 し た3例 の 手 術 経 験, 特 に 術 後 のParkinson病 に 対 す る管 理 に つ い て. 日 臨 外 医 会 誌43: 71-76, 1982 2) 大 腸 研 究 会 編: 大 腸 癌 取 扱 い 規 約. 第5版. 金 原 出 版, 東 京, 1994 3) 上 田 英 雄, 武 内 重 五 郎 編, 内 科 学. 初 版. 朝 倉 書 店, 東 京, 1977, p1068-1071 4) 藤 竹 純 子, 久 野 貞 子, 西 谷 裕: 「悪 性 症 候 群 」様 状 態 を呈 した パ ー キ ン ソ ン ニ ズ ム8例 の 検 討. 臨 神 経24: 371-378, 1984 5) 山 崎 洋 二, 前 田 將 臣, 柴 田 雄 司 ほ か: Parkinson病 に 胃 癌 を 合 併 し た1例-消 化 管 手 術 後 早 期 のPar-kinson病 に 対 す る 管 理 に つ い て-. 消 外9: 1553-1557, 1986 6) 野 倉 一 也, 稲 垣 俊 明, 三 竹 重 久 ほ か: L-dopa大 量 持 続 静 脈 内 投 与 に よ る パ ー キ ン ソ ン 病 患 者 の 術 後 管 理-と く に 悪 性 症 候 群 の 既 往 を 持 つ 患 者 に 対 し て-. 神 経 内 科35: 516-521, 19917) Rivera-calimlin L, Tandan D, Anderson F et al: The Clinical picture and plasma levodopa metabolite profile of parkinsonian nonre-spoders. Arch Neurol 34: 228-232, 1977 8) Robin AJ, Devereux D, Eng N et al:
Parkin-sonism with on-off phenonena—Intravenous treatment with levodopa after major abdomi-nal surgery. Arch Neurol 36: 32-34, 1979
