アプローチ　62号

地域の皆様と共に歩む

今年もボランティアパワーは健在です ！

2017. １

第62号

地域でささえる小児救急医療

ドクターのリレー講座

大動脈瘤の最新治療について

心臓血管外科診療科長 佐藤　藤夫

地域の方との大切な“場”

～「つくばみらい市健康フェスタ」に参加しました～

30秒ですっきり！ココロもカラダもほぐす

リフレッシュ・ストレッチ♪

30秒ですっきり！ココロもカラダもほぐす

リフレッシュ・ストレッチ♪

肺癌の薬物療法 オプジーボ®について

　ボランティア　戸田 雅夫

春のご挨拶

新

2017

謹んで初春のお慶びを申し上げます。  今年は社会保障・税一体改革の国策に従い、種々の医療制度が見直 され、急性期医療を担う医療機関にとって困難な 一年が予想されます。 筑波メディカルセンター病院を取り巻く環境も一 層厳しくなります。「患 者さんやご家族にとって必要な医療、守るべき医 療は何かを考え抜き、 極力ムダを排除した効率よい医療の提供をめざし て努力して参ります。 倍旧のご支援を賜れれば幸いです。  病院長 軸屋 智昭 表紙絵：中山ゆり花 撮影 浅間山

新 任 挨 拶

ドクター のリレー講座

ドクター のリレー講座

ドクター のリレー講座

さとう ふじお

佐藤　藤夫

心臓血管外科診療科長

正常な大動脈径は、胸部大動脈は3cm、腹部大 動脈は2cmです。動脈が拡張すると動脈瘤となり ますが、大動脈瘤の定義は、「大動脈の一部の壁 が、全周性、または局所的に拡大・突出した状態」 であり、正常径の1.5倍で「動脈瘤（aneurysm）」と 称します。形状により、全体的に拡大した場合を 紡錘状瘤、壁の一部が局所的に拡張して瘤を形成 した場合を嚢状瘤と称します（図２）。同径の場 合、嚢状瘤は紡錘状瘤よりも破裂する確率が高く なります。 血管壁の構造は、内側より、内膜・中膜・外膜の三 層構造となっています。この壁の形態より大動脈 瘤は分類されます。瘤壁が動脈壁成分からなる瘤 を真性大動脈瘤、瘤壁に動脈壁成分がなく本来の 動脈腔外にできた新たな腔を仮性大動脈瘤、大動 脈壁が中膜のレベルで二層に剥離して本来の大動 脈腔（真腔）以外に瘤壁に生じた新たな腔（偽腔）を 持つ瘤を解離性大動脈瘤と称します（図３）。

真性大動脈瘤について

真性大動脈瘤の治療目的は破裂予防です。手術 施行による合併症の発 生や死亡率もあり、手術 死亡率と大動脈瘤の年 間破裂率を天秤にかけ て手術適応を考慮しま す（図４）。当院では、最 大短径を計測し、胸部大 動脈瘤は60mm以上、腹 部大動脈瘤は50mm以 上で手術的適応としております。

大動脈解離について

大動脈解離は、突然、胸背部痛を伴い発症しま す。大動脈内膜に亀裂ができ、血液が入り込み（エ ントリー）、大動脈壁が真腔と偽腔の二層に剥離し ます。大動脈解離後、大動脈の拡大を認めた場合を 解離性大動脈瘤と称します。大動脈解離は、エント リーと解離の存在部位により、 Stanford分類とDe-Bakey分類により図5のように分類されます。 大動脈解離の病態は、拡張による大動脈弁閉鎖 不全症を原因とする心不全、慢性期の瘤形成、破 裂による心タンポナーデや胸腔内・他の部位への 出血、分枝動脈の狭窄・閉塞による灌流障害であ り、破裂は致死率が高く、灌流障害を認めた場合 にも早期死亡率は30~50%に上昇します。 上行大動脈に解離が存在する場合（Stanford A、DeBakeyⅠ/Ⅱ）には早期の手術治療が必要と な り ま す 。上 行 大 動 脈 に 解 離 が 存 在 せ ず （Stanford B、DeBakeyⅢa/Ⅲb）灌流障害を認め ない場合には、大動脈解離の保存的治療リハビリ プログラムによる安静・降圧療法を主体とした治 療を行います。

手術方法について

手術方法は、人工血管置換術と胸部ステントグ ラフト内挿術（Thoracic Endovascular Aneu-rysm Repair; TEVAR）、腹部ステントグラフト内 挿術（Endovascular Aneurysm Repair EVAR） の選択となります（図6・7）。人工血管置換術と TEVAR・EVARの長所・短所を表1・2に示します。

はじめに

Silent Killer∼静かな殺し屋∼をご存じで しょうか。それと分かる症状が現れないまま進行 し、致命的な合併症を誘発する病気を指し、一般 的には、高血圧、脂質異常症、糖尿病、卵巣癌など が該当します。心臓血管外科領域では大動脈瘤破 裂が該当します。 大動脈瘤のほとんどが無症状で、瘤の増大によ り破裂を来します。破裂症例の治療成績は極めて 不良であり、病院にたどり着けずに突然死する場 合も多く、日本全国で年間約8万件の突然死のう ちの約1割が動脈瘤の破裂と推察されています。 救命率向上の為には、破裂をする前に治療を行う 必要があります。 今回は、その大動脈瘤の診断と治療について 解説いたします。

大動脈瘤について

解剖学では、大動 脈は横隔膜を境に 胸部大動脈と腹部 大動脈に分かれま す（図１）。 各手術方法の長所・短所を考慮し、年齢・併存症の有 無や解剖学的適応等により選択いたします。

最後に

当 院 で は 今 年 度 よ り ハ イ ブ リ ッ ド 手 術 室 (Hybrid Operating Room; HOR)が稼働しており ます（写真）。HORでは、手術と同時に透視装置の 使用による血管造影を行う事が可能であり、血管 疾患の手術では質の高い手術の施行が可能となり ま す 。大 動 脈 瘤 に 対 し て も 、人 工 血 管 置 換 術 と TEVAR/EVARを合わせたハイブリッド手術も 行っております。様々な治療方法により、最適な治 療を提案させていただきますので、いつでも御相 談下さい。

大動脈瘤の最新治療について

左総頚動脈 左鎖骨下動脈 上腸間膜動脈 弓部 下行 上行 腹腔動脈 腹部 腕頭動脈 左腎動脈 右腎動脈 大動脈弁

大動脈

腹部ステントグラフト内挿術 正常大動脈 紡錘状瘤 嚢状瘤 真性   仮性   解離性 図２ 図 3 手術 死亡率 年間 破裂率 図 4 図 6 図 7 図 5 表 1 図 1     Stanford 分類 Stanford A 型 Stanford B 型 DeBakey 分類 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲa 型 Ⅲb 型 胸部下行大動脈 人工血管置換術 胸部ステント グラフト内挿術 腹部大動脈 人工血管置換術 人工血管置換術 vs 胸部ステントグラフト内挿術（TEVAR） 人工血管置換術 胸部ステントグラフト内挿術 （TEVAR) 長 所 短 所 根治性が高い 解剖学的要件：なし 手術侵襲が大きい （傷が大きく、手術時間が長い） 体外循環装置の使用が必要 手術死亡率：7 15% 手術侵襲が小さい （傷が小さく、手術時間が短い） 手術死亡率：1.5 10.4% 局所麻酔でも可能 解剖学的要件：あり 追加治療の可能性 定期的なCT検査が必要（1回/年） 長期成績が不明 人工血管置換術 vs 腹部ステントグラフト内挿術（EVAR） 人工血管置換術 _（EVAR)胸部ステントグラフト内挿術 長 所 短 所 根治性が高い 解剖学的要件：なし 手術侵襲が大きい （傷が大きく、手術時間が長い） 手術死亡率：1 5% 手術侵襲が小さい （傷が小さく、手術時間が短い） 手術死亡率：0.6 1.5% 局所麻酔でも可能 解剖学的要件：あり 追加治療の可能性：     追加治療率3∼10％/年 定期的なCT検査が必要（1回/年） 長期成績が不明 表２

3

2

小児科と小児外科の２本立てで開業していま す。筑波メディカルセンター病院には入院や検 査の必要なお子さんを依頼しています。小児夜 間診療には開始当初から参加しています。この 経験は日常の診療に随分役立ってきました。 趣味の鉄道(鉄ちゃん)は相変わらずです。最近 は子どもたちに教えられることが増えました。  当院の小児救急医療は故市川邦男副院長の尽 力により、2004年からつくば市医師会、真壁医師 会、筑波大学医師の支援を得て、小児科を標榜する 地域の診療所や病院の先生方が月に一回来院し夜 間・休日の小児外来を担当して頂く「共同利用型病 院方式」を開始しました。2010年には365日24時間 体制で緊急、重症に対応できる体制が完成しまし た。2013年には日本小児科学会中核病院小児科・ 地域小児科センター登録事業の「小児救急セン ター」である筑波大学附属病院の全面的な協力を 得、当院と附属病院の2病院を合わせて、第6次茨 城県保健医療計画における県南西部の「小児救急 中核病院群」に位置づけられました。  今回、このしくみを広く紹介するため、参加して 頂いているつくば市医師会、真壁医師会の先生方 からお言葉を頂戴しましたので披露いたします。ま た本取り組みは、当院の常勤医7名に加え、筑波大 学から11名の非常勤医師(井藤奈央子、今川和生、 岩淵敦、榎園崇、城戸崇裕、鈴木寿人、鈴木涼子、田 川学、竹田一則、濵野淳、八牧愉二)、東京医科大学 茨城医療センターから3名の非常勤医師(長尾竜 兵、堤範音、赤松信子)にも担当して頂いています。 今後も、この取り組みの維持、改善に努力して参り ま すのでご支援のほど宜しくお願い致します。(文 中敬称略) 15:00 14:00 平日9:00∼12:00 15:20∼18:00 ワクチン14:00∼15:20 土 9:00∼12:20 15:40∼16:00 ワクチン13:40∼15:40

充実した１日を過ごすためには、前日の疲労を翌日に持ち越さないように、その日のうちに回復させること が重要です。 デスクワークなど、長時間同じ姿勢でいると身体にかかる負荷と緊張はさらに強くなります。筋 肉が硬くなると血流が滞り、筋肉の持続的な収縮によって出来た疲労物質（乳酸など）が溜まってきます。す ると、疲労物質が溜まる⇒筋肉が固くなる⇒血流の低下の連鎖反応が起こり、こりや痛みが発生してしまい ます。 ストレッチはこれらに伴う様々な問題を改善・解消させてくれます。そこで今回は疲労を回復し、リフレッシュ するために簡単にできるストレッチとチェック法をご紹介します。皆さんもチャレンジしてみて下さい。

ストレッチのポイント

・力を入れず脱力した状態で行う ・呼吸を意識する ・伸ばしている部位をイメージする ・反動をつけずにゆっくりと行う ・痛みを感じるまで伸ばさない ・無理せず簡単なものから始める ・全身バランスよく行う ・自分のペースを守り継続する 片手を伸ばし、反対側の手で 肘を押さえ、ゆっくりと手前 に引き寄せる。 左右交互に20∼30秒キープ 頭の後ろで、肘をつかむ。肘 を持ったまま頭の後ろへ下 げていく。 左右交互に20∼30秒キープ イスに浅く座り、片足を伸ば す。伸ばした足に両手を添え ながら、上体を倒していく。 左右交互に20∼30秒キープ イスに座り、片足の足首を膝 の上に乗せる。乗せた足の膝 を開きながら、上体を倒して いく。 左右交互に20∼30秒キープ 両手を組み、前に伸ばす。頭 を落としながら、ゆっくりと背 中を丸めていく。 20∼30秒キープ 両手を後ろに組み 、背筋を のばす。肩甲骨を寄せるよう に、ゆっくりと両腕を持ち上 げていく。20∼30秒キープ イスに座り、両足を出来るだ け開く。足の間に上体を沈め るように落としていく。 20∼30秒キープ イスに座り、両足を揃えて背 筋を伸ばす。イスの座面を掴 みながら、上体を捻っていく。 左右交互に20∼30秒キープ 両手を両肩に当てる。手は離 さないようにしながら、両肘 で円を描くように回す。 前後交互に10∼20回 両手を身体の横に下ろし、背 筋を伸ばす。ゆっくりと両肩 を持ち上げていき、ゆっくりと 下げていく。上下に10∼20回 イスや壁などに片手を着く。 片足を持ち上げながら前後 にスイングする。 左右交互に10∼20回 イスや壁などに片手を着く。片 足を持ち上げ膝を曲げながら 股関節を内側・外側に回す。 左右交互に10∼20回

地域の方との大切な 場

∼「つくばみらい市健康フェスタ」

に参加しました∼

肺癌の薬物療法 オプジーボ®について

 12月10日（土）つくばみらい市健康フェスタ（つくばみらい市と共催）に参加し、講演会「大腸がんの予 防と治療」（午前）、「こころもからだも元気になろう！−生活習慣と認知症予防−」（午後）をはじめ、がん啓 発ブースや体験コーナー、DMATカーの展示や説明などに協力させてい ただきました。講演会の参加者からは積極的な質問もあり、健康への意 識の高さがうかがわれました。午後の講演会では、参加者全員でコグニ サイズ（認知症予防体操）も体験しました。DMATカーのブースでは、実 際に車内を見ていただきDMAT（災害派遣医療チーム）活動を含めた説 明を行いました。  体験コーナーでは、お子さんが親御さんを診察、症状に合わせ処方 箋を出し、薬（お菓子で代用）を渡すまでの流れを体験！白衣姿の子ど もたちは聴診器で胸の音を聞いたり調剤したり、薬が分包機から出てく る様子を真剣な眼差しで見ていました。終了後「楽しかった」「面白かっ た」などの声が聞こえ、保護者の皆さまからは、薬に間違いがないように チェックされ手元に届いていることや、薬が分包され機械から出てくる 様子を実際に見られてとても興味深かったとの感想をいただきました。  日本人の死因の第一位は悪性新生物（約30％） であり、その中でも肺癌が最も多く、大腸癌、胃癌 の順となっています。  手術や放射線治療ができない肺癌患者さんの 主な治療法は化学療法でしたが、新たな治療法と して2015年12月から「がん免疫療法」が行えるよう になりました。人間にはがん細胞を攻撃する免疫 細胞があり、がん細胞を排除する役割を果たして います。この免疫細胞が間違って過剰に働くと、攻 撃してはいけない自らの体の機能まで破壊してし まうため、免疫細胞には機能を抑制するためのブ レーキがあります。がん細胞はこのブレーキのス イッチ（免疫チェックポイント）を押すことで、免疫 細胞からの攻撃を逃れるのです。免疫チェックポイ ント阻害剤はこの免疫細胞のスイッチ（免疫チェッ クポイント）に結合することにより、がん細胞が免 疫細胞から逃避する機能を阻害し、がん細胞を攻 撃することが可能となります。 治療法は2週間に 一度の点滴で、がんが再び増悪 するまで治療は継続されます。 現在（2016年12月）「オプジー ボ®」が使用可能で、主な副作用 は、自己の臓器を攻撃する結果 として、間質性肺炎、大腸炎、糖 尿病、甲状腺機能障害等の全身の臓器障害が報告 されています。  薬価が年間約3500万円と高額であるため、高額 療養費制度を利用できます。医療費の極端な増大 につながるため、2017年2月に薬価が約半額に改 訂される予定です。  当院ではこの治療法は従来の化学療法をお受け になった方で、効果が認められなくなった際に使用 しています。治療効果が約20％程度であること、重 篤な副作用が報告されていることから、患者さん、ご 家族と十分に相談し、慎重に適応を決めています。 コグニサイズで大盛りあがり 講師の山本雅由診療部長 親子で体験しよう！お医者さんと薬剤師さんのおしごと

診療部長 呼吸器内科 石川 博一

肩周りのストレッチ

腰周りのストレッチ

30秒ですっきり！ココロもカラダもほぐす

リフレッシュ・ストレッチ♪

毎日少しずつ続けるだけでも、ストレッチの効果が期待できます。 何かご相談の際は、健康増進センターACTまでご連絡ください。   １ ２ ３ ４ ５ ６ １ ２ ３ ４ ５ ６ アクト つくば総合健診センター  健康増進センター ACT 飯岡利真

6

7

今年もボランティアパワーは健在です ！

筑波メディカルセンターでは約90名のボランティアが病院内で元気に活動をしています。ボランティアは ６つのグループ「小児病棟」「緩和ケア病棟」「イベント企画」「移動図書」「外来フロア」「帽子作り」に分かれ、 週１回、２時間を目安に活動しています。活動中はブルーのエプロンをつけ、温かい笑顔や優しさを心掛け ています。患者さんをはじめ、ご家族や病院スタッフの方々からいただく言葉が「パワーの源」です。 （公財）筑波メディカ ルセンターでは2017 年3月下旬から新しいボランテ ィアさんを募集いたします。ホ ームページでは、ボランティア 活動の様子を毎月更新していま すのでご覧ください。ご連絡を お待ちしています。 E-mailアドレス：h p @ t m c h . o r . j p ホームページ：h t t p : / / w w w . t m c h . o r . j p / 発行人　病院長　　軸屋　智昭じくや ともあき 当院では個人情報保護法の施行に伴い、患者さんの個人情報については利用目的を明確にし、その取り扱いには万全の体制で取り組んでおります。 〒305-8558 つくば市天久保１－３－１ TEL

０２９－８５１－３５１１

発行日　2017年１月佳日

新 任 挨 拶

新 任 挨 拶

2016年11月1日より心臓血管 外 科 専 門 科 長 に 就 任 し ま し た。5年前から当院心臓血管外 科 で 診 療 に 従 事 し て お り ま す。これに慢心することなく、 引き続き患者さんに最良の医 療を提供できる努力を続けて い き ま す 。ど う ぞ よ ろ し く お 願いいたします。 池田　晃彦 心臓血管外科 専門科長 1 1 月 1 日 よ り 専 門 科 長 を 拝 命 い た し ま し た 。引 き 続 き 呼 吸 器外科疾患全般の診療を行っ て ま い り ま す 。呼 吸 器 内 科 を は じ め 各 科 、お よ び 各 部 署 と 連 携 を 図 り な が ら 、ス ピ ー デ ィ か つ 確 実 、安 全 な 診 療 を 目 指し尽力してまいりたいと思 っ て お り ま す 。よ ろ し く お 願 いいたします。 小澤　雄一郎 呼吸器外科 専門科長 緩和ケア病棟でのイベントの会場設営を しました。ほっと一息。 患者さんと折り紙を楽しみました。 外来フロアに院内で一番大きい ツリーを飾りました。 小児病棟入り口のドアに季節のイラ ストを作成し、毎月変えています。 ボランティアコーディネーター 阿久津尊世 TEL 029-851-3511（代） 　 volunteer@tmch.or.jp HP http://www.tmch.or.jp