重度パーキンソン病の小刻みな車いす駆動における聴覚リズム刺激の併用で駆動能力が改善した3 症例
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(2) 520. 理学療法学 第 42 巻第 6 号. 表 1 症例の身体特性 症例. 性別. 年齢 （歳）. 罹病期間 （年）. H&Y 分類 （度）. UPDRS 運動 （点）. ADL 自立度. MMSE （点）. 症例 A. 男. 79. 6. 4. 29. B1. 21. 症例 B. 女. 76. 15. 4. 20. B1. 25. 症例 C. 男. 78. 27. 4. 28. B1. 29. H&Y 分類：Hoehn&Yahr 重症度分類 UPDRS 運動：Unified Parkinson’s Disease Rating Scale の運動領域 ADL 自立度：障害老人日常生活自立度 MMSE：Mini-Mental State Examination. 図 1 デザインプロトコル 車いす駆動を 10 m 実施し，その所要時間，駆動回数を計測した．. a）. 動速度が遅いことが推察でき，PD の車いす駆動を改善. と同様，体幹前傾位で小刻みな駆動となり，1 m 前進す. させる方法を検討することは重要と考える。しかし，実. るにも 5 ∼ 10 秒を要していた。そのため，自力での移. 際に PD の車いす駆動に治療介入をした報告はなく，歩. 動範囲が限られてしまい，活動範囲の狭小化をきたして. 行障害と同様に車いす駆動にも外的リズム刺激の効果が. いる。. 9）. は PD の病. 3 例 の 性 別， 年 齢， 罹 病 期 間，H&Y 分 類，Unified. 期に応じた外的リズム刺激の効果について明確でないと. Parkinson’s Disease Rating Scale の運動領域（UPDRS. 述べており，重度 PD に対する聴覚リズム刺激の効果は. 運動） ，障害老人日常生活自立度（ADL 自立度） ，Mini-. 不明である。. Mental State Examination（MMSE）を表 1 に示す。研. 以上のことから，重度 PD の車いす駆動に対する聴覚. 究期間中は，通常の理学療法として下肢の筋力増強運動. リズム刺激の効果を明らかにすることは，意義が大きい. や関節可動域運動，歩行練習等を行った。本研究以外で. と考えた。本報告の目的は，重度 PD3 例の車いす駆動. 車いす駆動練習はせず，車いす駆動に影響を及ぼしそう. に聴覚リズム刺激を併用して駆動能力が改善したことを. な上肢や体幹の直接的介入を避けた。. あるかは明らかでない。また，Dibble ら. 経験したので，その影響した要因について検証すること である。. 2．方法 研究期間はベースライン，介入期（週 2 回× 4 週間），. 対象および方法. 介入後，フォロー期（週 1 回× 4 週間）の 4 期とし，介. 1．対象. 入後は介入期が終了した翌週とした。車いす駆動条件. 当院入院中の PD で，以下の 5 条件を満たす 3 例（症. は，ベースラインでは聴覚リズム刺激なし，介入期と介. 例 A，B，C）を対象とした。① 10 m 以上の車いす駆. 入後は聴覚リズム刺激あり，フォロー期では聴覚リズム. 動が可能で，日常生活で車いすを使用している，②著し. 刺激なしとした（図 1） 。その条件下で，ベースライン. い聴覚や視覚障害がなく，口頭指示や聴覚リズム刺激を. と介入後に 10 m 車いす駆動の所要時間と駆動回数を各. 理解できる，③車いすで座位保持が自立している，④研. 2 回計測し，最小値を代表値とした。さらに介入期と. 究期間中に PD 治療薬の変更がなく，身体状態に変化が. フォロー期ではそれぞれ 1 回ずつ計測した。ベースライ. ない，⑤退院等による転機がない，である。なお，本研. ンの所要時間と駆動回数を基準とし，介入後とフォロー. 究で用いている「遅く」「小刻み」な車いす駆動とは，. 期最終回の計測で得た値を比較し，効果判定をした。介. Worley ら. 8）. が報告した健常車いす駆動速度および 1 回. 駆動距離の平均値から 1 SD（標準偏差）以上劣った駆 動能力とした。3 例の車いす駆動は，野尻ら. 7）. の報告. 入期では，車いす駆動時に聴覚リズム刺激を併用し，そ れに合わせて駆動するよう助言し，練習した。 聴覚リズム刺激のリズムは，Worley ら. 8）. の健常群に.
(3) パーキンソン病の車いす駆動に聴覚リズム刺激を併用した効果. 521. 表 2 10 m 車いす駆動の所要時間，駆動回数の変化 測定回数 ベース ライン 症例. 介入期（4 週間）. 介入後. フォロー期（4 週間）. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 51.9. 55.6. 42.3. 46.3. 46.2. 56.4. 28.9. 26.7. 28.4. 16.1. 24.7. 32.0. 28.1. 35.0. 所要時間（秒） A. （100） （107） （81） （89） （89） （109） （56） （51） （55） （31） （48） （62） （54） （67） B. 89.2. 33.1. 42.8. 54.2. 40.5. 45.4. 43.7. 35.4. 44.1. 33.1. 45.7. 34.4. 35.0. 46.2. （100） （37） （48） （61） （45） （51） （49） （40） （49） （37） （51） （39） （39） （52） C. 56.4. 43.2. 51.1. 29.2. 34.1. 21.8. 40.9. 34.1. 37.7. 30.2. 106.5. 53.7. 161.3. 52.8. （100） （77） （91） （52） （60） （39） （73） （61） （67） （54） （189） （95） （286） （94） 駆動回数（回） A. 69. 69. 57. 61. 50. 61. 41. 37. 34. 19. 35. 40. 36. 49. （100） （100） （83） （88） （72） （88） （59） （54） （49） （28） （51） （58） （52） （71） B. 125. 37. 42. 41. 40. 42. 41. 38. 42. 32. 48. 51. 49. 51. （100） （30） （34） （33） （32） （34） （33） （30） （34） （26） （38） （41） （39） （41） C. 46. 43. 49. 29. 33. 22. 41. 34. 55. 30. 93. 98. 150. 68. （100） （93） （107） （63） （72） （48） （89） （74） （120） （65） （202） （213） （326） （148） 計測で得られた所要時間と駆動回数を，それぞれ上段へ記載した． ベースラインを 100%とし，各セッションの変化率を求め，下段の（ ）内に記載した．. よ る 車 い す 駆 動 リ ズ ム が 60 回 / 分 で あ る こ と， Newsam ら. 10）. の脊髄損傷者（低位対麻痺）による車い. 少が生じた（表 2）。 フォロー期では，ベースラインと比較し症例 A（67％，. す駆動リズムが 59.8 回 / 分なことから，60 回 / 分のリ. 71％），症例 B（52％，41％）の所要時間と駆動回数が. ズムに設定し，IC レコーダー（Panasonic，RR-XS350）. 減少していた（表 2）。症例 C（94％，148％）の所要時. へ録音して使用した。聴覚リズム刺激は装着したヘッド. 間は同程度な値で，駆動回数は増加していた（表 2）。. ホン（Panasonic，RP-HB200）から聴取した。介入頻度 は週 2 回とし 4 週間実施した。3 例は車いす駆動の持久. 考 察. 力が低下しているため，適宜休憩をとりながら，練習時. 本研究では，車いす駆動が遅く，小刻み駆動である重. 間が合計 5 分となったら 1 回の練習を終了した。なお，. 度 PD3 例に対し，聴覚リズム刺激を車いす駆動練習に. 周囲から発生する音の影響を減らすために聴覚リズム刺. 併用することで，3 例の 10 m 車いす駆動の所要時間と. 激の有無にかかわらず，車いす駆動中はヘッドホンを常. 駆動回数が改善した。その後，フォロー期では症例 A. 時装着し，日常使っている車いすを使用した。また，. と B は効果持続を認めたが，症例 C は効果持続を認め. PD 治療薬の on-off 現象に配慮するため，本研究開始前. なかった。これらより，聴覚リズム刺激を併用した車い. に患者の動きを観察し，「動きやすい」と判断できる，. す駆動練習をすることで，重度 PD の遅く，小刻みな車. すなわち「on」の時間帯を選択した。その時間帯を研. いす駆動に効果を示す可能性が示唆されたが，効果持続. 究期間中統一し，練習や計測を行った。. については症例により異なる結果となった。. 倫理的承認は当院倫理委員会の承認を得て，3 例へ書. Mclntosh ら. 面で本研究の主旨を説明し，同意を得た。. 激を用いたところ，歩行速度，歩幅，ケイデンスが改善. 結 果. 11）. は，PD に対し歩行中に聴覚リズム刺. したと報告している。これは聴覚リズム刺激が網様体脊 髄路において脊髄運動ニューロンの興奮性を増加させ，. 介入後は，ベースラインよりも症例 A（ベースライ. さらに筋肉の運動指令に対する反応時間の減少を得たた. ン 100％に対して所要時間 31％，駆動回数 28％，以下. めだと考えている。視覚や聴覚を用いた外的リズム刺激. 同順），症例 B（37％，26％），症例 C（54％，65％）の. は，大脳基底核を介さない神経機構であるため，大脳基. いずれも車いす駆動の所要時間と駆動回数に顕著な減少. 底核に変性をきたす PD の運動を誘導する情報として有. が生じた（表 2） 。介入期間中，症例 B と C は前半から. 効であるとされている. 所要時間と駆動回数の減少が生じ，症例 A は後半に減. す駆動に聴覚リズム刺激を併用したことで，大脳基底核. 12）. 。以上のことから，PD の車い.
(4) 522. 理学療法学 第 42 巻第 6 号. を介さない神経機構によって上肢の運動が誘発され，介 入後に 3 例の所要時間と駆動回数が改善したのではない. 結 論. かと考えた。. 聴覚リズム刺激を併用した車いす駆動練習は，重度. フォロー期では，症例 A と B はベースラインよりも. PD の 車 い す 駆 動 改 善 に 有 効 で あ る 可 能 性 が 示 唆 さ. 所要時間，駆動回数が減少していたが，症例 C は所要. れた。. 時間が同程度で，駆動回数は増加していた。フォロー期 間中，聴覚リズム刺激なしで症例 A と B は一定期間の 効果持続を認めたが，症例 C は効果持続しなかったと 考える。Nieuwboer ら. 13）. は PD に対する外的リズム刺. 激を併用した練習の効果持続については，永続的な介入 が必要であると述べている。また，Dibble ら. 9）. は PD. における外的リズム刺激の効果が長期にわたって継続す るかは不明確としている。本研究でも効果持続について は症例により異なるため，PD に対する聴覚リズム刺激 の効果持続については対照群を設けての検討が必要とな る。効果を持続させるためには，①日常生活で IC レコー ダーを用いて，聴覚リズム刺激を併用した車いす駆動を 意識する，②車いす駆動方法の認知運動戦略と聴覚リズ ム刺激を組み合わせた練習を行うことで，効果が持続す る可能性を高められると考える。 PD に外的リズム刺激の効果を認めた報告は歩行以外 に，立ち上がり動作，筋力増強運動. 14）. であり，我々の. 渉猟した範囲では車いす駆動に用いた例は報告されてお らず，本研究がはじめての報告である。さらに，PD に 聴覚リズム刺激を用いた先行研究の重症度は軽∼中等度 である. 6）. 。Dibble ら 9） は PD に対する理学療法の病期. に応じた外的リズム刺激の効果について不明確と述べて いるが，本研究では H&Y 分類 4 度の PD に聴覚リズム 刺激を併用した練習効果が示唆されており，重度 PD に も聴覚リズム刺激の適用がある可能性を示した。重度 PD に聴覚リズム刺激を与えることで車いす駆動が改善 されれば，活動範囲の狭小化を防げ，車いすで活動でき る期間を延長させることも可能である。本研究は重度 PD に聴覚リズム刺激を併用した車いす駆動練習の効果 があることを証明する先行研究となり得るが，症例数を 増やした介入研究による検討が必要である。 本研究では車いす駆動練習のみの効果と聴覚リズム刺 激を併用した車いす駆動練習の効果を比較できなかっ た。車いす駆動に対する聴覚リズム刺激の効果を明確に するには，聴覚リズム刺激の有無による対照群を設けた 介入研究が必要と考える。. 文 献 1）日本理学療法士協会ホームページ 理学療法診療ガイ ド ラ イ ン 第 1 版（2011）．http://www.japanpt.or.jp/00_ jptahp/wp-content/uploads/2014/06/parkinsons_disease. pdf（2015 年 3 月 13 日引用） 2）Cunnington R, lansek R, et al.: Movement-related potentials in Parkinson’s disease. Presence and predictability of temporal and spatial cues. Brain. 1995; 118: 935‒950. 3）Thaut MH, Mclntosh GC, et al.: Rythmic auditory stimulation in gait training for Parkinson’s disease patients. Mov Disord. 1996; 11: 193‒200. 4）S p a u l d i n g S J , B a r b e r B , e t a l . : C u e i n g a n d g a i t improvement among people with Parkinson’s disease: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94: 562‒570． 5）Enzensberger W, Oberlander U, et al.: Metronome therapy in patients with Parkinson disease. Nervenarzt. 1997; 68: 972‒977． 6）望月 久：理学療法のエビデンス，パーキンソン病の理 学療法．奈良 勲（監） ，医歯薬出版，東京，2011，pp. 84‒100． 7）野尻晋一：パーキンソン病，日常生活活動（ADL） ．千住 秀明（監），神陵文庫，兵庫，1999，pp. 151‒160． 8）Worley SW, Kirby RL, et al.: Wheeling a petit pas: Parkinsonism detected by observation of wheelchair propulsion. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85: 931‒934． 9）Dibble LE, Addison O, et al.: The effects of exercise on balance in persons with Parkinson’s disease: a systematic review across the disability spectrum. J Neurol Phys Ther. 2009; 33: 14‒26. 10）Newsam CJ, Mulroy SJ, et al.: Temporal-spatial characteristics of wheelchair propulsion. Eeffects of level of spinal cord injury, terrain, and propulsion rate. Am J Phys Med Rehabil. 1996; 75: 292‒299. 11）Mclntosh GC, Brown SH, et al.: Rhythmic auditory-motor facilitation of gait patterns in patients with Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 62: 22‒26. 12）竹内睦雄，野尻晋一，他：パーキンソン病患者の歩行障害 に対する教示法の実際．理学療法．2009; 26: 1448‒1455. 13）Nieuwboer A, Kwakkel G, et al.: Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78: 134‒140. 14）岡田洋平：外的キューをいかに効果的に使用するか？， パーキンソン病に対する標準的理学療法介入．松尾善美 （編），文光堂，東京，2014，pp. 120‒132．.
(5) パーキンソン病の車いす駆動に聴覚リズム刺激を併用した効果. 〈Abstract〉. The Combined Effect of Wheelchair Propulsion Practice and Rhythmic Auditory Stimulation on the Short-stroke Wheelchair Propulsion of Parkinson’s Disease Patients: A Report on 3 Cases. Tatsuro OKAMURA, PT Department of Rehabilitation, Ojiya Sakura Hospital Ryousaku KOBAYASHI, PT, PhD Department of Physical Therapy, Niigata University of Health and Welfare. Purpose: In this study, we aimed to investigate whether wheelchair propulsion by patients with severe Parkinson’s disease can be improved by using rhythmic auditory stimulation. Methods: Three wheelchair-bound patients (subjects A, B, and C) with stage 4 Parkinson’s disease, as assessed using the Hoehn & Yahr scale, were included in this study. The items assessed were the time required to propel the wheelchair 10 m at full exertion and the number of strokes. Each trial was divided into the following 4 phases: baseline, intervention, after intervention, and followup. Measurements were performed without rhythmic auditory stimulation during the baseline and follow-up, but with rhythmic auditory stimulation during and after the intervention. The intervention comprised 5 minutes of wheelchair propulsion, which was practiced twice per week for 4 weeks. Results: The time required for wheelchair propulsion and the number of strokes were markedly decreased after the intervention compared to that at baseline for subjects A (required time: 31 % , number of strokes: 28% in comparison to 100% at baseline), B (37% , 26% ), and C (54% , 65% ). The effect was continued into the follow-up phase for subjects A and B, but not for subject C. Conclusion: This study suggests the possibility that wheelchair propulsion practice combined with rhythmic auditory stimulation is effective in improving wheelchair propulsion by patients with Parkinson’s disease. Key Words: Parkinson’s disease, Wheelchair propulsion, Rhythmic auditory stimulation. 523.
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