クリニカルリーズニングに基づく理学療法の捉え方（症例呈示） 615 はじめに 臨床場面でのクリニカルリーズニングは命題的知識と生物社 会心理的側面を基盤とした展開が重要である。本稿では症例を 呈示しながらクリニカルリーズニングを基盤とした臨床展開に ついて述べる。 （症例呈示）１）34 歳男性 会社員 診断名：腰椎椎間板症 主 訴：下腹部が痛い 現病歴：半年前より右腹部の体側から鼡径部にかけて違和感が あった。徐々に体動とともに同部の痛みへと変化し，椅子から 立ち上がり，体幹前屈動作，くしゃみにて同部の症状が出現す るようになった。近医受診し腰部レントゲン実施するも異常所 見みられず，鎮痛剤，湿布処方された。その後も症状改善なく 内科疾患を疑われ血液検査，腹部エコー検査を行うが異常所見 はなかった。その間も右体側∼下腹部への疼痛は増強してお り，就寝時の寝返りでも同部症状が出現するようになった。仕 事は会社員で事務職であるため一日中座ってパソコンでの仕事 がほとんどである。重量物をもつことはなく，普段はスポーツ 等体を動かすことも少ない。子供が小さく休日は子供と遊んで 過ごすことが多い。 （画像所見）：X 線画像での大きな所見はない。MRI にて T2 画 像で第 1 腰椎椎体に血管腫，第 5 腰椎，第 1 仙骨間の椎間板変 性が認められた（図 1，2）。 （問診が終了した時点での著者の推論）安静時の症状がなく， 寝返り，椅子からの立ち上がり，前屈動作で症状が出現するこ とから疼痛の主因は炎症性よりは，機械的刺激による可能性が 高いのではないかと仮説をたてた。 身体所見：（背臥位）右股関節屈曲 100°，内旋 20°にて同部症 状再現した。Active Straight leg raising test（以下，ASLR-T） 右陽性（＊ ASLR-T では通常骨盤は回旋がみられないが，右 側挙上時に骨盤が右回旋した。陽性時の解釈では外腹斜筋等の outer 筋の過緊張が示唆される2）3））胸骨下角狭小化（90°以下， 右肋骨弓下制）右外腹斜筋過緊張（触診にて腸骨稜上部の緊張 を認める）。 （側臥位）over-test 右陽性，右大転子周辺組織過緊張を認めた。 （触診にて確認。同部は大腿筋膜に該当する。）右外腹斜筋，腰 方形筋過緊張を触診にて確認。
（ 腹 臥 位 ）prone knee bending（ 以 下，PKB） 両 側 陽 性（ 大 腿四頭筋過緊張），股関節外旋 10°にて骨盤回旋を確認（大腿 筋 膜 張 筋 − 腸 脛 靱 帯（TFL-ITB） の 過 緊 張 を 示 唆4））。skin rolling test で腰部の roll up 困難（腰部筋の緊張示唆）であった。 スプリング test にて第 4 腰椎，第 5 腰椎（以下，L 4 5）陽性。 （端坐位）体幹前屈にて右上後腸骨棘（PSIS）の追い越し現象 （図 3）が認められた。このときに右腸骨周辺から鼡径部周辺 の疼痛が再現した。 （立位）体幹前屈，右側屈にて同部への症状再現し右腸骨の前 方回旋がみられ，右仙腸関節のアンロックを確認した。片脚立 位にて右下肢支持で右腸骨前方回旋がみられ右仙腸関節のアン ロックを確認（stork-test 陽性）（図 4）。 ここで，stork-test についての著者の見解を述べる。このテ ストは Gillet test ,stork test, または運動学的テスト（kinetic test）として知られている4）。片脚立位の際に検者は左右の上 理学療法学 第 40 巻第 8 号 615 ∼ 617 頁（2013 年）
クリニカルリーズニングに基づく理学療法の捉え方（症例呈示）
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白 尾 泰 宏
＊＊専門領域研究部会 運動器理学療法 特別セッション「教育講演」
＊Clinical Reasoning Based Thinking of Physiotherapy
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慈愛会 今村病院分院 スポーツ整形外科リハセンター （〒 890‒0064 鹿児島市鴨池新町 11‒23）
Yasuhiro Shirao, PT: Department of Sports Rehabilitation Imamura Bun-In Hospital
キーワード：臨床推論，片脚立位テスト，マッスルインバランス
図 1 レントゲン所見では大きな変化はみられない
図 2 MRI 所見で L5/S1 椎間板の腹側への変性と T2 で L1
椎体部の血管腫が確認された
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理学療法学 第 40 巻第 8 号 616 後腸骨棘（以下，PSIS）あるいは，仙骨の下外側角と立脚側の PSIS に母指をあて動きの違いを確認する。PSIS の位置が上方 へ偏位すればテストは陽性と判断し，仙腸関節がアンロック状 態にあると判断する。このテストで Hungerford は産後骨盤痛 患者とコントロール群を比較し，産後骨盤痛患者では腹横筋， 内腹斜筋，大殿筋の収縮遅延とハムストリングスの先行収縮が 認められたと報告している5）。著者の自験例では半月板損傷術 後患者で stork test 陽性の際，支持側と反対側の広背筋の先行 収縮を認めた。このことから仙腸関節安定性の一要因である force closure は，本来はインナーユニットの先行収縮で機能 するが，これがなんらかの理由により不能になった場合，胸腰 筋膜を介して機能的連結があるハムストリングス，あるいは反 対側の広背筋6）が先行収縮することで，胸腰筋膜を緊張させ 仙腸関節の安定化を補完するものと推察する。以上を踏まえる と，stork test は仙骨のアンロック状態と inner-outer muscle sequence の機能異常を示唆するものと考えられる。 （患者の症状に対する考え）：内科でも問題ないといわれ内臓疾 患の心配は軽減したが，下腹部が痛くなる理由がわからないの が不安。腰のレントゲンも問題ないといわれたのになにかほか に問題があるのかわからない。最近，運動不足ではあった。 （身体所見を踏まえての著者の解釈）：身体所見では症状側の外 腹斜筋，腰方形筋，大腿筋膜の過緊張が強く疑われる。また， 端坐位での体幹前屈で右側 PSIS が左側 PSIS を追い越す現象や， 立位片脚での支持側の仙腸関節のアンロックが確認されたこと から，これらの過緊張筋による右仙腸関節の不安定性，inner unit の機能不全，それに伴う L4，5 レベルの腰椎椎間板，椎 間関節の機能障害による侵害受容器性疼痛を考えた。（スプリ ング test L 4 5 陽性と鼡径部周辺は L 4 5 の椎間関節からの関連 痛があることを根拠とした7））。追加検査として超音波診断装置 にて腹横筋の応答を確認すると右腹横筋の応答が低下していた （図 5）。このことから，下部体幹筋の muscle imbalance と椎間 関節の機能異常が混在した病態ではないかとの仮説に至った。 図 3 端座位中間位では PSIS は左と比較し右下制しているが，体幹前屈とともに右 PSIS が 上方へ移動し左 PSIS を追い越している 図 4 片脚立位時の支持側の骨盤の動きを上後腸骨棘（PSIS）と第 2 仙骨（あるいは下外側 角）で評価する 左下肢支持側（左写真）では PSIS の動きが変化しないが，右下肢支持側（右写真）では PSIS が上方へ偏位し，仙腸関節のアンロックを示唆する． 図 5 超音波診断装置を用いた abdominal hollowing による腹横筋応答の評価 治療前（左側写真）：腹横筋の引きこみが弱く，筋厚の変化が少ない． 治療後（右側写真）：腹横筋の引きこみと筋厚変化が確認される．
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クリニカルリーズニングに基づく理学療法の捉え方（症例呈示） 617 また，6 ヵ月と症状が長期化していたことから，現症状のメカ ニズム（仮説ではあるが）を説明することで疼痛に対する不安 要素を排除する必要があると判断し，腰部，腹部の過緊張筋に よる機械的ストレスが腰椎椎間板，椎間関節に影響し現症状は 同部からの関連痛の可能性があることを説明し，次にそれに対 する治療内容を説明，同意を得たうえで治療を行った。 （治療プログラム）：右大腿外側へホットパックを実施し，その 後大腿筋膜，腰方形筋，外腹斜筋の筋膜リリースを行った（図 6）。治療直後に超音波診断装置にて腹横筋の応答の正常化（図 5），立位片脚での右仙腸関節のアンロックの正常化（stork-test 陰性化），端座位での右 PSIS の追い越し現象の陰性化を確認で きたが，前屈症状は軽減するも残存していた。 （著者の解釈）：過緊張を起こしていた outer muscle の筋緊張 を改善することで，腹横筋を含む inner unit 機能が改善し， inner-outer muscle sequence が正常化したことで，stork-test 陰性となったと思われる。次に，L 4 5 の椎間関節の機能不全を ターゲットに同部位への Sustained Natural Apophyseal Glides （以下，SNAGS）を行った。SNGS とはマリガンテクニックの ひとつであり，坐位でターゲットとする椎骨の棘突起に上方へ glide をかけ（本症例では L4 棘突起），患者の体幹前屈ととも に glide の圧を変えないように前屈動作終了まで mobilization を実施するものである。治療終了後の再評価にて坐位，立位体 幹前屈での症状消失を確認できた。ここで，脊柱の柔軟性の維 持目的で Cat-Camel エクササイズ，rocking backward エクサ サイズを指導した。 2 回目治療（初回治療より 1 週後）：症状はほとんど消失し， 立ち上がり，前屈動作，くしゃみでも疼痛がなくなったとの ことであった。再評価でも，胸骨下角の正常化，PKB でやや 四頭筋の過緊張は残存していたが股関節外旋時の骨盤回旋は消 失，坐位，片脚立位での仙腸関節アンロックは正常化していた。 （患者の解釈）どうして下腹部が痛くなるのかわからなかった が，腰部への治療で改善したので不安がなくなったとのことで あった。 （著者の解釈）初期評価にて PKB が陽性であり，現在でも骨 盤前方シフトの姿勢であることからインナーユニットの機能不 全を起こしやすい姿勢であり，再発予防のために腰椎の柔軟性 維持と下部腹筋のトレーニングが必要と考えた。したがって， home exercise に大腿四頭筋セルフストレッチと下部腹筋のエ クササイズ（骨盤後傾）8）を追加した。 3 回目治療（初回治療より 2 週後）：症状は消失。身体所見は PKB も改善しその他所見はすべて陰性化したため，エクササ イズの確認をして終了となった。 （内省）右下腹部への症状を出現させる可能性のある組織の同 定に関して，最終判断は MRI からの情報を優先した。また， 関連痛の可能性は L1・2 分節神経支配の可能性を否定する根拠 が乏しく詳細な評価が必要であった。 結 語 症例を呈示し，クリニカルリーズニングに基づいた展開を示 した。臨床では問診から仮説立案を行い，画像所見や身体所見 で得られた情報をもとにさらに仮説を具体化させ，物語的推論 と診断的推論を両立させた推論が重要である。 文 献 1） 白尾泰宏：皮膚瘢痕に対する徒手的アプローチ．理学療法．2013; 30: 4. 2） 白尾泰宏：能動的下肢挙上検査における腰部骨盤帯安定性評価に 対する調査，第 45 回日本理学療法学術大会．大会特別号．2010; 37: 1.
3） De Groot M, Pool-Goudzwaard AL, et al.; The active straight leg raising test (ASLR) in pregnant woman: differences in muscle activity and force between patients and healthy subjects. Man Ther. 2008; 13(1): 68‒74.
4） Lee D：骨盤帯 臨床の専門的技能とリサーチの統合．今井安 秀（ 監 修 ） 石 井 美 和 子（ 監 訳 ）， 医 歯 薬 出 版， 東 京，2013，pp. 169‒248.
5） Hungerford B: 6th world congress of low back & pelvic pain, barcelona, 2007.
6） Vleeming A, Snijders CJ, et al.: A new light on low back pain .In second interdisciplinary world congress on low back pain and its relation to the SI joint. Rotterdam: ECO, pp. 123‒131.
7） Bogduk N: Lumber dorsal ramus syndromes. In Boyling JD and Palastanga N (eds): Grieve’s modern manual therapy (2nd ed). Churchill Livingstone, London, 1994, pp. 429‒440.
8） Sahrmann SA：運動機能障害症候群のマネジメント．竹井 仁， 鈴木 勝（監訳），医歯薬出版，東京，2005，pp. 51‒120.
図 6 大腿筋膜に対する筋膜リリース
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