耳 鼻 49: 464∼468, 2003 原 著
咽 喉 頭 の不 随 意 運 動 を 伴 う嚥 下 障 害 の 手 術 治 療
馬 場
均*・
巨 島 文 子**・
齋 藤 敦 志***
立 本 圭 吾****
橋 出血、 延髄梗 塞 に よる咽 喉頭 の不 随意 運動 を伴 った 嚥下 障害症 例 に対 し、 音声 を温 存 した誤 嚥防止 手術 を施行 した。 術後 、 在宅療 養 が可能 とな り、現 在 まで肺 炎 の罹患 は 認 めて いない。 経管 栄養 を併用 してい るが経 口摂取 も可 能 とな った。 ま た術 前 後で 音声 機能 の悪化 は認 め なか った。 喉頭蓋管 形 成術 は音声 温存 に こだわ る高度 誤 嚥症例 に対 し 有用 な術式 で あ ると考 えた。 Key words: 橋 出 血 、 咽 喉 頭 ミオ ク ロ ー ヌ ス 、 嚥 下 障 害 、 喉 頭 蓋 管 形 成 術 、 反 回 神 経 は じ め に 脳血 管 障害 、 神 経 変 性 疾 患 な どに よ る高 度 の嚥 下 障害 とそれ に起 因 す る嚥 下性 肺炎 は生 命 予 後 を 左 右 す る因子 で あ る。 保 存 的 に 嚥下 機 能 の改 善 が 見 込 め ず、 肺 炎 を繰 り返 す よ うな症 例 に対 して は 誤 嚥 防止 手 術 が 適 応 とな る。誤 嚥 防止 手 術 に は、 最 も徹 底 した方 法 で あ る喉 頭 全 摘術 を は じめ と し て 、 喉 頭気 管 分 離 術 、 喉 頭 閉 鎖 術 等 の術 式 が報 告 され て い る1)-3)。術 式 の選 択 に お け る問 題 点 の一 つ は、 術前 の音 声 機 能 が どの 程 度残 って い る か と い うこ とであ る。 わず か であ って も音 声機能 が残 っ て お り、 音 声 温 存 に こだ わ りの あ る症 例 で は音 声 を 温 存 しな が ら誤 嚥 を防 止 す る術 式 を選 択す る場 合 が あ る。 今 回 わ れ わ れ は橋 出血 、 延 髄 梗 塞 に よ る 嚥下 障 害 症 例 に対 して 喉頭 蓋 管 形 成 術 を 中 心 と した手 術 治 療 を 施 行 し、 良好 な結 果 を得 た の で 報 告 す る。 症 例 症 例:6 1歳 、 男性 主 訴: 嚥 下 障害 既往 歴: 高血 圧 現病 歴: 1999年11月2日 橋 出血 を発 症 、 近 医 へ 救 急 搬 送 され た。 治 療 に よ り全身 状 態 は安 定 し、 嚥 下 障 害 の リハ ビ リテ ー シ ョン 目的 に複 数 の病 院 へ 転 院 した が、 改善 は 見 られ ず 嚥下 性 肺 炎 を繰 り 返 して いた。 嚥 下 障 害 の精 査 、 加 療 を 目的 に2001 年4月 京都 第一 赤 十 字病 院神 経 内 科 へ 転 院 とな っ た 。 転 院 時 現 症:意 識 は清 明 で あ るが、 四肢 体幹 の 失 調 が 高 度 で あ り、 自力 で の体 位 変 換 は不 可能 で あ った 。 また 右 顔 面 神経 麻痺 、失 調 性 構音 障害 、 眼 球 運 動 障 害 、 咽 喉 頭 ミオ ク ロー ヌス 、 深 部 知 覚 障 害 を 認 め た 。 橋 出 血発 症 時 に気 管 切 開 を 施行 さ れ て お り、 ス ピー チ カニ ュー レ に発 声 弁 を 装 着 す る と単 音 が か ろ う じて 発 語 可 能 で あ った が 、 音 声 に よ る意 思 伝 達 は不 可 能 で あ った 。 画 像 所 見: 転 院 後 に 施 行 した 頭 部MRIで は 橋 背 側 に 出 血 巣 を 、 延 髄 右 側 に は梗 塞 巣 を 認 め た (図1)。 複 数 の 病 院 を 経 て い るた め 経 過 に不 明 な 点 が あ り、 お そ ら く橋 出 血 の 後 、 異 時 性 に延 髄 梗 塞 を発 症 した もので あ ろ う と推 測 した 。 嚥下 造 影 検 査: 口腔 期 か ら咽 頭 期 へ の 移 行 は 起 *京都 府 立 医 科 大 学 耳 鼻 咽 喉科 学 教 室 、**京 都 第 一 赤 十 字 病 院 神 経 内 科 、***近 江八 幡 市民 病 院耳 鼻 咽喉 科 、 ****京都 第 一 赤 十字 病 院耳 鼻 咽 喉 科 別 刷 請 求: 〒602-8566 京 都市 上 京 区河 原 町通 り広小 路 上 る梶 井 町465 京 都府 立 医 科大 学 耳 鼻咽 喉 科 学教 室 馬場 均図1 頭 部MRI所 見 A: 延 髄(フ レア)延 髄 右側 に梗 塞 巣(矢 印)を 認 め る B: 橋(T1強 調)橋 背 側 に 出血 巣(矢 印)を 認 め る 図2 嚥 下 造 影 検 査(術 前) 造 影 剤 の気 管 内流 入 を認 め る こ りに く く、 喉 頭 挙 上 、 食 道 入 口 部 の 開 大 も不 良 で あ った 。 造 影 剤 は 重 力 に よ り下 咽 頭 に流 入 し、 一 部 は 食 道 を通 過 す る が、 大 半 は 気 管 内 へ 流 入 し た(図2)。 咳 反 射 は 減 弱 して お り、 誤 嚥 し た 造 影 剤 の 喀 出 は 困 難 で あ っ た。 い わ ゆ る嚥 下 運 動 不 全 型 の 誤 嚥 を 認 め た 。 経 過: 脳 幹 の 障 害 は 広 範 囲 に わ た っ て お り、 嚥 下 機 能 の 回 復 は見 込 め な い こ と、 嚥 下 性 肺 炎 に よ る生 命 の 危 険 が あ る こ と、 患 者 、 家 族 が 在 宅 療 養 を 希 望 して い る こ とか ら誤 嚥 防 止 手 術 の 適 応 と考 え た 。 音 声 機 能 の 障 害 は 強 い が 、 患 者 自身 が 残 さ れ た わ ず か な 音 声 機 能 の 温 存 に強 く こだ わ っ た た 図3 左 輪 状 咽 頭 筋 切 除 術 矢 印: カ ブ圧 に よ り開大 した食 道 入 口部
466 耳 鼻 と 臨 床 49巻 6号 め 、 音 声 を 温 存 し た誤 嚥 防 止 手 術 を 選 択 す る こ と と した 。 耳 鼻 咽 喉 科 に 転 科 の 上7月12日 、 全 身 麻 酔 下 に 手 術 を 施 行 し た。 皮 膚 切 開 の デ ザ イ ン は、 術 創 の 気 道 分 泌 物 に よ る汚 染 を避 け るた め 、 気 管 孔 周 囲 の 皮 膚 を 剥 離 せ ず に す む 山 型 の 皮 膚 切 開4)と し た 。 気 管 切 開 孔 と連 続 しな い よ う に注 意 しつ つ 、 広 頸 筋 下 で 皮 弁 を 挙 上 し、 ま ず 、 舌 骨 下 筋 群 で あ る 胸 骨 舌 骨 筋 、 胸 骨 甲 状 筋 、 肩 甲 舌 骨 筋 を 切 断 し た 。 甲 状 腺 の 尾 側 で 反 回 神 経 を 確 認 の 上 、 切 断 し 中 枢 、 末 梢 側 断 端 は そ れ ぞ れ結 紮 した。 次 に 、 輪 状 咽 頭 筋 切 除 術 を 施 行 した 。 筋 切 除 に 際 して は 食 道 内 に気 管 内 挿 管 用 チ ュー ブ を 挿 入 し、 カ フ圧 を 十 分 に上 昇 させ て 食 道 入 口部 を 拡 張 さ せ る こ と に よ り確 実 な 筋 切 除 を 容 易 に した(図3)。 操 作 は 同 様 の手 順 で 両 側 に 施 行 した 。 舌 骨 を 露 出 さ せ 、 舌 骨 下 で 咽 頭 前 壁 を 切 開 、 咽 頭 腔 を 開 放 した。 披 裂 部 か ら披 裂 喉 頭 蓋 襞 、 喉 頭 蓋 辺 縁 に 沿 っ て 粘 膜 を 切 開 した 。 喉 頭 蓋 を 前 上 方 に牽 引 しな が ら喉 頭 側 粘 膜 、 喉 頭 蓋 軟 骨 、 咽 頭 側 粘 膜 の三 層 で 縫 合 し喉 頭 蓋 管 を 形 成 した(図4)。 開 放 した 咽 頭 腔 を 再 縫 合 し、 持 続 低 圧 吸 引 ド レー ンを 留 置 の 上、 閉 創 した 。 術 後10日 目 に嚥 下 造 影 検 査 を行 い 、 縫 合 不 全 の な い こ と と造 影 剤 の 咽 頭 図4 喉 頭 蓋 管 形 成 術 A: 咽 頭 前壁 を 切 開 し喉 頭 蓋 を確 認(図 の上 が腹 側) B: 形 成 され た 喉 頭 蓋 管(矢 印) 図5 嚥 下 造 影 検 査(術 後) 造 影 剤 は 食道 を通 過 し、 誤 嚥 は 消 失 して い る 図6 術 後 喉頭 所 見 E: 喉頭 蓋 管 、P: 咽 頭 後 壁
ク リア ラ ンス の 改 善、 誤 嚥 の 消 失 を確 認 し、 経 口 摂 取 を開 始 した(図5)。 現 在 、 術 後 約2年 を経 過 し在宅 療養 中 で あ る。 胃 旗 か らの経 管 栄 養 を併 用 して は い るが、 ミキ サ ー 食 が ほ ぼ全 量 経 口摂 取 可 能 で あ り、 肺 炎 の 罹 患 は 術 後 認 め な くな っ た (図6)。 考 察 保 存 的 治療 で制 御不 能 な 高度 の誤 嚥 に対 す る治 療 に は、 誤 嚥 防止 手 術 が 選 択肢 とな る。 誤 嚥 防止 手術 の意 義 は 、 第一 に は誤 嚥 を 防止 し下 気 道 を保 護 す る こ と、 第 二 には 栄養 経路 と して は不 十 分 で あ っ て も、 経 口摂 取 を 可 能 に す る こ とで 患 者 の QOLを 向上 させ る こ とで あ る。 誤 嚥 防止 手 術 に は 喉 頭 閉鎖 お よ び そ れ に準 じる 術 式2),3),5)、上 気 道 と下 気道 を 分 離 す る術 式6)-9)、 上 気 道 の一 部 で あ る喉 頭 を摘 出 す る喉 頭 全 摘 術1) が あ る。 これ らの 手 術 の 問 題 点 は、 音 声 機 能 を犠 牲 にせ ざ るを 得 な い点 で あ る。 この た め 音声 に こ だ わ りの あ る症 例 で は手 術 に対 す る同意 が得 られ ず 、 嚥 下 性 肺 炎 を 繰 り返 して 生 命 を 危 険 に さ らす こ とが あ る。 舌 全 摘 後 の誤 嚥 防 止 手 術 と してBill-erら10)に よ っ て報 告 さ れ た 術 式 は、 音 声 機 能 を 温 存 しな が ら誤 嚥 を防 止 す る と い う もの で あ り、 本 邦 に お い て も田辺 ら11)に よ りそ の 有 用 性 が報 告 され て い る。 本 症 例 は、 広 範 な 脳 幹 の 損 傷 の た め 、 嚥下 機 能 改 善 手 術 に よ る機 能 改 善 は困 難 で あ り、 誤 嚥 防止 手 術 と して 喉 頭 全 摘 術 、 喉 頭 気 管 分 離 術 、 喉 頭蓋 管 形 成 術 の 三 つ の 術 式 につ いて 患 者 、 家 族 に説 明 した。 意 思伝 達 の手 段 と して は不 十分 で はあ るが、 単 音 で も自力 発 語 が 可 能 で あ り、 この 残 され た 音 声 機 能 に患 者 、 家 族 と もに こ だ わ りが あ る こ とか ら、 今 回 、 わ れ わ れ は喉 頭 蓋 管 形 成 術 を 中心 と し た術 式 を選 択 した。 こ の手 術 の要 点 は、 披 裂 部 間 を確 実 に閉 鎖 す る こ とで あ る。 今 回 の 症 例 の よ う に、 不 随 意 運 動 の合 併 の た め披 裂 部 の動 きが 激 し く、 か つ 原 疾 患 に改 善 の見 込 み が な い場 合 に は、 披 裂 部 の運 動 を制 限す る た め に反 回 神 経 を切 断 し て も支 障 はな い と考 え、 両 側反 回 神経 を切 断 した。 反 回 神 経 切 断 に よ り術 後 、 披 裂 部 間 に 緊 張 が か か る こ とが 予 防 で き、 ま た音 声 に関 して も術前 後 で 悪 化 は 認 め な か った。 患 者 、 家 族 には 反 回神 経 の 切 断 につ い て 術前 に十 分 な説 明 を 行 い 、 同意 を得 た 上 で 施行 した。 輪 状 咽 頭 筋 切 除術 の併 用 に関 して は 、 食道 入 口 部 の抵 抗 を 減弱 させ 咽頭 ク リア ラ ンス を 改 善 させ る可 能 性 が あ る こ と、 手 術 侵 襲 は ほ とん ど変 わ ら な い こ とか ら本 症例 に対 して施 行 した 。 た だ 、術 前 に 胃食 道 逆 流 の合 併 を認 め て い る患 者 で は輪 状 咽 頭 筋 を切 除 す る と咽 喉頭 へ の逆 流 防 止 弁 が 失 活 す るた め、適 応 を慎重 に考 慮す る必 要 が あ ろ う12)。
文
献
1) Cannon CR and McLean WC: Laryngectomy for chronic aspiration. Am J Otolaryngol 3: 145-149, 1982.
2) Habel MB and Murray JE: Surgical treat-ment of life-endangering chronic aspiration pneumonia. Plast Reconstr Surg 49: 305-311, 1972.
3) Montgomery WW: Surgery to prevent aspi-ration. Arch Otolaryngol 101: 679-682, 1975.
4) 河 田 了 他: 喉 頭 全 摘 時 の 頸 部 皮 切 線 の 選 択. 日 気 食 会 報47: 294-297, 1996.
5) Sasaki CT et al: Surgical closure of the lar-ynx for intractable aspiration. Arch Otolar-yngol 106: 422-423, 1980.
6) Lindeman RC: Diverting the paralysed lar-ynx A rerversible procedure for intracta-ble aspiration. Laryngoscope 85: 157-180, 1975.
7) Lindeman RC et al: Clinical experience with trachoesophageal anastomosis for intractable aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol 85: 609-612, 1976.
8) Baron BC and Dedo HH: Separation of the larynx and trachea for intractable aspiration. Laryngoscope 90: 1927-1932, 1980.
9) Krespi YP et al: Modified trachoesophageal diversion for chronic aspiration. Laryngo-scope 94: 1298-1301, 1984.
10) Biller HF et al: Total glossectomy. Arch Otolaryngol 109: 69-73, 1983.
11) 田 辺 正 博 他1発 声 可 能 な 誤 嚥 防 止 手 術. 日 気 食 会 報43: 348-352, 1992.
12) Kelly JH: Management of upper esophageal sphincter disorders-ndications and
compli-468 耳 鼻 と 臨 床 49巻 6号
cations of myotomy-. Am J Med 108: 43S -46S, 2002.
A surgical
treatment
for chronic
aspiration
in the patient
with
laryngopharyngeal
involuntary
movement.
Hitoshi BAMBA*, Fumiko OsHIMA**, Atsushi SAITO*** and Keigo TATEMOTO**** *Department of Otolaryngology , Kyoto Prefectural University of Medicine, Kyoto 602-8566, Japan **Department of Neurology
, Kyoto First Red Cross Hospital, Kyoto 605-0981, Japan ***Department of Otolaryngology , Omihachiman City Hospital, Shiga 523-0892, Japan ****Department of Otolaryngology
, Kyoto First Red Cross Hospital, Kyoto 605-0981, Japan
We reported a case of chronic aspiration surgically treated by the modified technique of Biller's laryngoplasty. A 61-year-old male had a cerebrovascular accident of brain stem in 1999. He had se-vere secondary dysphagia and aspiration. He had involuntary laryngopharyngeal movement and ataxia of truncus and limbs. He could speak only one syllable. In July of 2001, the laryngoplasty was performed and bilateral recurrent laryngeal nerves were sectioned to prevent the dehiscence of posterior glottis by involuntary laryngeal movement. His aspiration was successfully prevented post operatively. His phonatory function was preserved.
