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【 本 人 確 認 書 類一覧 】

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Academic year: 2022

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(1)両面印刷し. 記入例. <特別定額給付金の申請は、本申請書の郵送のほか、マイナポータル上でのオンライン申請も可能です>. ご記入ください. 特別定額給付金申請書 申 請 日. 令和. 2年. 5月. 30 日. 令和2年4月27日時点の住民票所在市区町村. 枚方市 受付印. 枚方市 〇世帯主(申請・受給者) (フリガナ). 氏 ヒラカタ. 生年月日. 名. 現. 明治・大正・昭和・平成. タロウ. 枚方 太郎. ㊞. 住. 所. 枚方市〇〇〇1-1-101. 22年 8月 1日. 日中に連絡可能な電話番号. 072. (. 000. )0000. ※記名押印に代えて署名することができます。 下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。 ①受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。 ②公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。 ③枚方市が下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振込が完了せず、かつ、申請受付開始日から3ヶ月後の申請期限までに、枚方市が、申 請・受給者(代理人も含みます。)に連絡・確認できない場合には、枚方市は当該申請が取り下げられたものと見なします。 ④他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。 ⑤配偶者、親族から子や親等への暴力を理由に避難されている方が、居住市町村に申出書を提出された場合、既に受給されている特別定額給付金から申出書に基づいた 支給額の返還をしていただきます。. 〇給付対象者の氏名、続柄、生年月日、合計金額をご記入ください。 氏. 名. 続柄. 1. 枚方 太郎. 世帯主. 2. 枚方 花子. 妻. 生年月日 昭和 22 年8月1日 昭和〇〇年▲月□日. 3 4 5 6 200,000円. 合計金額. 〇受取方法 指定の金融機関口座(申請・受給者の口座に限ります。)の必要事項を御記入ください。 【受取口座記入欄】(長期間入出金のない口座を記入しないでください。) 金融機関名 (ゆうちょ銀行を除く). ● ●. 1.銀行. 4.農協. 2.金庫. 5.漁協. 3.信組. 6.信漁協. ゆうちょ銀行. 支店名. ▲ ▲ 支店コード. 分類 本・支店 本・支所 出張所. 1. 2. 3. 座. 番. (フリガナ) 口座名義. 号. ( 右 詰 め で お 書 き く だ さ い 。). ヒラカタ. 1普通. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 枚方. 2当座. 通帳記号 (6桁目がある場合は、 ※欄にご記入ください。). 通. 帳. 番. タロウ. 太郎. (フリガナ). 号. 口座名義. ( 右 詰 め で お 書 き く だ さ い 。). ※. ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金 通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載. 口. 1. 0. された記号・番号をお書きください。. 〇代理申請(受給)を行う場合 (フリガナ). どちらか 一つに記入してくださ い 。. 代理人氏名. 代理人生年月日. 代理人住所. 明治・大正・昭和・平成. 年 上記の者を代理人と認め、 特別定額給付金の 申請 受給 申請・請求及び受給. 月. を委任します。 ←法定代理人の場合は、委任 方法の選択は不要です。. 日. 日中に連絡可能な電話番号. (. ). ㊞. 世帯主氏名 ※記名押印に代えて署名することができます。. 申請書は郵送にて送付ください。FAXでの申請はしないでください。.

(2) (申請書裏面). 本人確認書類. 申請者本人確認書類写し貼付け 「世帯主(申請・受給者) 」の運転免許. 〇運転免許証、運転経歴証明書. 証や. 〇住民基本台帳カード(顔写真付き). マイナンバーカード、健康保険証. 等のいずれかの写しを貼付けてください。 ※氏名、生年月日、現住所がわかるように してください。 詳細は「記入例」をご覧ください。 代理申請(受給)を行う場合は、世帯主分と 代理人本人分の両方の「本人確認書類」の写し. 〇マイナンバーカード 〇パスポート 〇身体障害者手帳、療育手帳・・・. 詳しくは、3 ページの 「本人確認書類一覧」を参照. を添付してください。. 振込先金融機関口座確認書類 写し貼付け 「受取方法」で、指定した受取口座を確認できる書類の写しを 貼付けてください。 例:金融機関名、口座番号、口座名義人がわかる通帳や キャッシュカード、インターネットバンキングの画面の写し. ※両方とも写し(コピー)をつけてください。.

(3) 【 本 人 確 認 書 類一覧 】 旅券(パスポート)、運転免許証、運転経歴証明書(平成 24 年 7 月 9 日以降発行のもの)、 マイナンバーカード(個人番号カード)、住⺠基本台帳カード、身体障害者手帳、精神障害 者保健福祉手帳、療育手帳、健康保険証、介護保険証、国⺠健康保険証、後期⾼齢者保険 証、生活保護受給者証、官公署発行の身分証明書又はこれらと同等の書類.

(4)

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