年度 様式第２号 指定様式 様式第２ 号の２ 27
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申請工種一覧（希望順） 確認欄 申請者 西海市 書類名 様式第２ 号の７ 15 受付票 受付を確認するための通知を希望する場合、添付が必要。 写し可 様式第２ 号の６ 様式第５号 10 西海市内従業員名簿 提出書類確認表【コンサル】 直前１年間の未納が無いことの証明 法人事業者は、様式「その３の３」 個人事業者は、様式「その３の２」 ※申請日現在証明書交付日が３ヶ月以内のも の 12 西海市に本社、支社又は営業所等ある場合 のみ必要 ※申請日現在証明書交付日が３ヶ月以内のも の 国税 「法人税」及び「消費税及び 地方消費税」に未納がない 証明書 西海市税の未納がない証明 書 西海市内に従業員がいる場合は、提出が必 要。 西海市に住所を有する従業員を「１」に記入 し、西海市外に住所を有し西海市内の営業所 等に勤務する従業員を「２」に記入すること。 11 委任状 営業所等へ委任する場合に提出すること。 14 使用印鑑届 入札、契約等で使用する印鑑を押印すること。 9 技術者名簿 本社申請の場合は本社の技術者を記入し、 営業所等に委任する場合は本社及び営業所 等の技術者を記入すること。 任意様式でも可（中央公契連統一様式可。） 13 7 財務諸表類 直前２箇年分を提出すること。 個人事業者の場合は、所得税申告書の写し を提出すること。 様式第２ 号の４ 様式第２ 号の５ 写し可 8 営業経歴書 直前２箇年分を申請工種別に作成すること。 任意様式でも可（中央公契連統一様式可。） 写し可 写し可 写し可 様式第２ 号の３ 申請工種の中で、営業をする上で国・県等 の許可が必要な工種の許可証や登録証の写 し 5 4 登録内容事項調書 申請書の申請工種と同一になること。 6 登録証明書等 登記簿謄本 法人事業者の場合は、履歴事項全部証明 書を提出すること。 個人事業者の場合は、「身分又は身元に関 する証明」を提出すること。 2 1 提出書類確認表 提出書類の確認に使用すること。無し
番 号 書類説明 入札参加資格審査申請書 3 申請希望順（10工種まで）を付すこと。 指定様式 27 年度 28 年度○
年度 28 年度○
○
○
○
無し
○
○
年度 年度 年度記載例
申請書類の提出前に 「申請者確認」欄を利 用して、書類の漏れ がないか確認をお願 いします。 希望する工種に国な どの許可や登録が必 要ない場合は、「無し」 と記載してください。 「営業経歴書」は、希 望する工種（業務の種 類）ごとに２年分を作 成してください。 ※ 実績がない場合 でも提出は必要です。 その場合は、「営業経 歴書」に「実績無し」と 記載し、提出してくだ さい。 「損益計算書」と「貸借 対照表」が含まれてい ればOKです。 「西海市税の未納が ない証明書」は、西海 市内に本社、支社又 は営業所などがない 場合は、提出不要で す。 ※ 「申請者確認」欄 には、「無し」と記載し てください。前回（平成２９年度分）から、「都道府県税の未納がない
証明書」は、提出不要となりました。
様式第２号（第２条関係） 西海市「コンサル」入札参加資格審査申請書 フ リ ガ ナ サイカイ タロウ 氏 名 西海 太郎 西海市長 様 平成30年度において、西海市で行われるコンサルタント業に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 １．申請者 本 社 法 人 番 号 1234-12-123456 代 表 者 役職 代表取締役 ｅ－ｍａｉｌ ・・・・・・・・・・・・・＠・・・・・ フ リ ガ ナ ナガサキケン ナガサキシ ・・・・・ 1 月 11 日 平成 30 年 住 所 〒 857 ●●●● 長崎県 長崎市 ・・・・・・・ ※個人事業主は不要 フ リ ガ ナ シヤクショショウテン 電 話 番 号 095-●●●－●●●● ＦＡＸ番号 095-●●●－●●●●
㊞
商号又は名称 （株）市役所商店 大瀬戸 一男 フ リ ガ ナナガサキケン サイカイシ ・・・・・・・・・・・・・・・・ 住 所 〒 857 ●●●● 長崎県 西海市 ・・・・・・・・・・・・・ ２．営業所等に入札及び契約等を委任する場合は、以下を記入すること。 委 任 先 営業所等名称 西海営業所 受 任 者 役職 所長 フ リ ガ ナ オオセト カズオ 氏 名 代理人申請の 場合は、会社名 ４． 電 話 番 号 0959-●●－●●●● ＦＡＸ番号 0959-●●－●●●● ・・・・・・・・・・・・・＠・・・・・ ｅ－ｍａｉｌ ３．本申請に係る連絡先 内、西海市内在住の従業員数 3 人 ６． 申請工種（希望順） 別紙「申請工種一覧（希望順）」に希望順位を付し添付すること。 フ リ ガ ナ セイヒ ハナコ 電話番号 0959-●●－●●●● 担 当 者 氏 名 西彼 花子 ｅ－ｍａｉｌ ２．受付番号 確認１ 確認２ 市内 準10 ５．営 業 年 数 20 年 ３．受付印 受付欄（西海市記入） 職 員 数 総職員数 15 人 準市内 県内 １．業者番号 入力 準県内 県外記載例
「法人番号」は、法人登記簿の最初に記 載されている「会社法人等番号」を記載す るか、国税庁ＨＰ（法人番号公表サイト）を 参照してください。 「電話番号」と「ＦＡＸ番号」 の再確認をお願いします。 「電話番号」と「ＦＡＸ番号」の再確認 をお願いします。 代表者を除いた従業員の人数を記載して ください。電力土木 港湾及び空港 57 設備関係ｺﾝｻﾙ 土木関係建設ｺﾝｻﾙ 3 河川、砂防及び海岸・海洋 申請工種一覧（希望順）【コンサル】 1 10 測量業務 21 建築関係建設ｺﾝｻﾙ 森林土木 4 上水道及び工業用水 下水道 鉄道 道路 22 農業土木 造園 都市計画及び地方計画 地質 土質及び基礎 施工計画、施工設備及び積算 建設環境 鋼構造及びコンクリート トンネル 5 40 60 6 30 補償関係ｺﾝｻﾙ 土地調査 ○ 土地評価 25-1111 H25.10.1 事業損失 補償関連 機械工作物 営業補償・特殊補償 ○ 物件 65 59 ﾀﾞｲｵｷｼﾝ類調査 地質調査業務 52 計量証明 2 55 特殊建築物等調査 58 ｱｽﾍﾞｽﾄ類調査 62 26-222 不動産鑑定業者 63 計画策定業務 土地家屋調査士 水質調査・検査 67 土壌汚染状況調査 73 耐震診断業務 印刷物の企画・ﾃﾞｻﾞｲﾝ 66 ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ・CD-ROM制作 99 74 26-123 H26.4.1 登録番号 登録年月日 14-456 H26.12.23 総合補償 H26.8.1 53 漏水調査 登録なし 希望順 1～10まで 数字を記入 登録を受けている事業 登録番号 登録年月日 希望順 1～10まで 数字を記入 コード 工 種 コード 工 種 25-1111 H25.10.1 機械 水産土木 その他 （ ） 登録を受けている事業 廃棄物 電気・電子 ※ 希望できる工種は、１０工種までとし希望する工種に希望順位を記入すること。 ※ 申請する工種が一覧にない場合は、№99その他にその業務内容を記入すること。 ※ コード№30を希望する場合は、希望順欄に希望順位を記入し、希望する工種のコード欄に「○」印を付すこと。 ※ 法等に基づき登録がある場合は、登録を証明する書類（写し可）を添付すること。 ※ 任意の登録制度で登録が無い場合は、登録番号欄に「なし」と記載すること。 登録を希望した工種に必要な登 録又は許可の「登録番号」と「登録 年月日」を記載してください。 登録が任意の制度であり、登録が なくても業務が履行できる工種を希 望する場合は、「登録なし」と記載し てください。 補償関係コンサルについては、 「希望順」欄に番号を記載後、希望 する種類の「コード」欄に「○」を記 載してください。
記載例
上下水道部門 水産部門 合 計 7,500 30 補償関係コンサル 0 衛生工学部門 技 術 士 総合技術監理部門 建設部門 電気・電子部門 機械部門 情報工学部門 記載要領 環境計量士 農業部門 1 2 3 申請工種一覧に記載する「コード」及び「工種」ごとに記載すること。 上記に記載されていない有資格者があるときは、空白部分又は職種を書き換えて記載すること。 登録内容のコードは、申請工種一覧のコード番号を記載すること。 地質調査技士 1 公共用地経験者 電気通信主任技術者 林業技士 ２級造園施工管理技士 地質調査 ２級土木施工管理技士 測量士 11,000 測量士補 林業部門 建築設備資格者 第一種電気主任技術者 二級建築士 2,000 林業普及指導員 職 種 職 種 人数 1,000 22 土木関係建設コンサル 10 測量業務 3,750 直前２年度分決算 （千円） 直前１年度分決算 （千円） 2,500 5,000 0 様式第２号の２（第２条関係） 登録内容事項調書 １．登録内容（コンサルタント業） コード （申請工種名）登録業務名 年間平均実績高（千円）直前２ヶ年間の 9,250 0 53 漏水調査 4,500 補償業務管理士 3 人数 人数 一級建築士 建築積算資格者 職 種 司法書士 １級土木施工管理技士 RCCM 一般計量士 耐震診断士 40 地質調査業務 ２．有資格者数（延べ人数） 0 0 0 0 5,000 4,000
記載例
① 希望する工種は全て記載してください。 ② 「コード」は、申請工種一覧のコード番号を 記載してください。 ③ 「登録業務名」は、申請工種一覧の工種の 名称を記載してください。 ２年度分の合計金額を、２で割った 金額（２ヶ年の平均額）を記載してく ださい。 該当する職種に人数を記載してくだ さい。 有資格者の職種に該 当するものがない場 合は、この空欄に職 種名を記載し、人数を 記入して下さい。 金額の記載がない場合は、「実績 無し（０円）」と判断させていただきま す。記載要領 1 工種（民間を含む）ごと、年度ごとに直前２年間の受注分を作成すること。（記入項目が同様であれば、国 又は県に提出した営業経歴書も可とする。） 2 請負代金の額は、消費税相当額を含み千円未満は切捨てとする。 3 実績が無い場合は、「実績無し」と記入（斜線も可）し添付すること。 合計 件 千円
8
5,000
その他（５件） 2,000 西海市役所 下請 未登記用地測量業務 長崎県 500 H29.1.15 H29.2.28 （株）○○会社 元請 境界確定の測量業務 佐賀県 500 H28.11.1 H28.12.31 ○○市役所 元請 市道○○線測量業務 長崎県 2,000 H28.5.1 H28.9.30 注文者 （発注者） 元請又は 下請の別 営業名 業務履行場所の ある都道府県名 請負代金の 額(千円) 着手年月 完成年月 様式第２号の３（第２条関係） 営 業 経 歴 書 （工種の種類）測量業務
平成28
年度分記載例（実績あり）
２年度分の提出が必要です。
基本的には、工種（希望した業務の種類）ごとに、年度を分けて「営業経
歴書」を作成してください。
実績の件数が多い場合は、主な ものを複数記入し、残りは「その他 （●件）」として、請負代金額のみ記 載していただいても結構です。 ※ 合計の「件数」と「金額」は、 「その他（●件）」も含んだ数字を記 載してください。記載要領 1 工種（民間を含む）ごと、年度ごとに直前２年間の受注分を作成すること。（記入項目が同様であれば、国 又は県に提出した営業経歴書も可とする。） 2 請負代金の額は、消費税相当額を含み千円未満は切捨てとする。 3 実績が無い場合は、「実績無し」と記入（斜線も可）し添付すること。 合計 件 千円
0
0
実績無し
注文者 （発注者） 元請又は 下請の別 営業名 業務履行場所の ある都道府県名 請負代金の 額(千円) 着手年月 完成年月 様式第２号の３（第２条関係） 営 業 経 歴 書 （工種の種類）補償関係コンサル
平成28、27
年度分記載例（実績なし）
対象となる案件が少ない場合は、工種ごとに、２年度分をまとめて作成し
てもかまいません。その際は、右上の「年度分」の欄は、「平成28、27年度
分」など２年度分であることが分かるように記載してください。
希望する工種の実積がない場合でも、「営業経歴書」の提出は、必要で
す。
※ 実績がない工種については、空欄に
「実績無し」
と記載するか、表中に
斜線を引くなど、記載する内容がないことが分かるようにしてください。
4 国又は県等に提出するものと同じ書式によることができる。 記載要領 1 本表は、申請日現在で作成すること。 2 技術者の移動等があった場合は、翌月に届けること。 3 「実務経験年月数」は、申請する会社以外での実務があれば加えることができる。 江島 八郎 （西海営業所） ○○○士 H○.○.○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ○年 平島 太郎 （西海営業所） ○○○士 H○.○.○ ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ○年 西彼 一郎 （西海営業所） 測量士 ○○○士 H20.5.1 H25.9.30 ○○地区測量業委託 市道○○線測量業務委託 9年 4年 大島 花子 （西海営業所） 地質調査技士 H○.○.○ ○○○調査業務委託 ○年 様式第２号の４（第２条関係） 技 術 者 名 簿 氏 名 （勤務営業所） 実務経験 年月数 法令等による免許等 名称 取得年月日 実務経歴
記載例
実務経歴は、担当した案件のタイトル又は内容を記 載してください。 ※ 複数記載可 ※ 件数が多い場合は主なもののみでも可５ 本表は、申請日現在で作成すること。 再雇用の場合は、勤務年月日欄に当初の勤務日、退職日、再雇用日を記載し、勤務期間の欄に通算す る期間を月数未満を切捨て記載すること。 従業員等の移動等があった場合は、翌月に届けることとし、その旨を備考欄に記載すること。 西海市内に従業員がいない場合は、添付不要。 記入欄が不足する場合は、番号を挿入し記載すること。また、この様式の記載内容を満たせばこの様式 によらなくても可とする。 １ ２ ３ ４ 年 5 箇月 箇月 箇月 年 4 3 年 2 ●● ●● 長崎県 佐世保市 H25.1.15 5 年 0 箇月 10 年 勤務年月日 勤務期間 年 箇月 箇月 10 年 0 箇月 ２ 常時雇用の従業員 （西海市内に勤務する従業員。上記１、西海市内の従業員に該当しない者） 番号 氏 名 住所（市区町村名まで） 年 6 箇月 9 勤務年月日 3 ●● ●● 西海市●●町●●郷・・・・ 勤 H13.4.1退 H15.3.31 再 H28.4.1 3 年 様式第２号の５（第２条関係） 会社（営業所等）名 １ 西海市内の従業員 （西海市内在住で常時雇用の従業員。代表者を除き、常時雇用の役員は含む） 備 考 勤務期間 住所（住民登録の所在地） 氏 名 番号 ●● ●● 1 6 箇月 3 年 16 年 箇月 西海市●●町●●郷・・・・ H13.10.1 西海市●●町●●郷・・・・ H20.7.1 9 7 西 海 市 内 従 業 員 名 簿 （株）市役所商会 西海営業所 箇月 2 ●● ●● 5 年 4 箇月 年 箇月 箇月 年 箇月 8 年 1 ●● ●● 長崎県 長崎市 H20.1.10 9 6 年 7 年 箇月 箇月 箇月 備 考 箇月 8 年 9 年 箇月 10 年
記載例
西海市内に在住する従業員がいない
場合は提出不要です。
３．委任期間 ４） 保証及び紛争処理に関する件 ５） 既成部分検査願及び完成届に関する件 ６） 代金（前払金を含む）請求及び受領に関する件 ２） 入札保証金及び契約保証金の納入及び還付、請求受領に関する件 ２．委任事項 ３） 契約締結及び契約変更並びに契約の解除等に関する件 ７） 復代理人選任に関する件 商号又は名称 ：（株）市役所建設 西海営業所 １） 入札及び見積に関する件 氏名 ：所長 大瀬戸 一男 郵便番号 ：857-●●●● ：長崎県 西海市 大瀬戸町 瀬戸樫浦郷●●●●番地 住所 （株）市役所建設 氏名 ：代表取締役 西海 太郎
㊞
１．代理人 下記の者を代理人と定め、以下の権限を委任します。 記 商号又は名称 ： 日 平成 30 年 1 月 平成 30 年 様式第２号の６（第２条関係） 委 任 状 西海市長 様 住所 ：長崎県 長崎市 ●●町 ●●-●● 11 1 提出年月日は、申請日とする。 2 代理人の押印は不要。 3 委任事項の項目で委任しないものは、消線（１本線）で削除すること。 4 月 1 日 から 5 委任期間は、平成３１年３月３１日を超えられない。 記載要領 4 委任事項に追加項目があるときは、８）以降を追加すること。 31 日 まで 平成 31 年 3 月記載例
代表者の押印が必要です。
押印漏れにご注意ください。
受任者（委任を受ける者）の押印は不
要です。
委任期間は、平成３０年度の１年間と
なります。
代表取締役 西海 太郎 2 契約締結等の権限を委任した場合は、使用印鑑の枠内には、委任を受けた者の印鑑を押印すること。 下記の印鑑は、入札・見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のときに使用します。 記 使 用 印 鑑 記載要領 1 印鑑は、鮮明に押印すること。 年 1 月 商号又は名称 ：（株）市役所建設 日 平成 30 氏名 ：
㊞
様式第２号の７（第２条関係） 使 用 印 鑑 届 西海市長 様 住所 ：長崎県 長崎市 ●●町 ●●-●● 11記載例
代表者の押印が必要です。
押印漏れにご注意ください。
使用印鑑
を押印
返送用ハガキ（裏面） コンサル 業務委託 物品・借上・修繕・その他 様式第５号（第２条関係） 番号 申請業種 受付番号 受付印 4. 3. 2. 1. （該当番号に○をすること。） ハガキ表面に切手、申請者の住所・氏名等を記入し、裏面に上記の受付票の内容を記載した上で申請 書類に同封すること（同封されていない場合は通知しません）。 ※ 受付を確認するための通知を希望する場合、添付が必要。 ※
