公益財団法人メルコ学術振興財団
助成応募書類 一式
研究－top
研究助成 応募書類
研究－1（2016_04）
公益財団法人公益財団法人 メルコ学術振興財団
研究助成 申請書
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 申請者
(代表研究者)
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 生年月日（西暦）
年 月 日 ( 歳) 印
所属機関名
職 名 機関名： 職名：
（専攻 or 学科（大学院生の場合は学年も） の記載もお願いします。）
所属機関 所在地
〒 ( 電 話 )
最終学歴
（専攻名 or 学科名 の記載もお願いします。） 学位
申請者 自宅住所
〒 (電話 ) (携帯電話 )
E-ｍａｉｌ
共 同 研 究 者
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 最終学歴･専攻 年齢 所属機関･職名･学位
下記のとおり、公益財団法人 メルコ学術振興財団の助成を申請いたします。 研究テーマ(内容を具体的に示す題目を記載してください。)
助成区分（どちらかに○印）
Ａ
（研究者・大学院生）・ Ｂ
（博士後期課程大学院 生）研究期間 年間 助成金希望額 千円
1
研究－1（2016_04） 本研究テーマでの他の助成機関への助成申請
□有 □無
本研究テーマでの他の助成機関からの助成金受領
□有 □無
2
研究－1（2016_04） 1． 研究の目的(意義･構想･問題点)
3
研究－1（2016_04） 2． 研究計画の概要(方法･時期･期待される成果等)
4
研究－1（2016_04） ３．研究の実施状況(経過･進捗度等)
4． 本研究に関する日本及び外国での研究の現状と本研究計画の特徴
5
研究－1（2016_04） 5． 各研究者の役割分担（共同研究の場合）
6． 研究経費の必要性（研究計画に照らしながら，各支出項目の必要性を記入してくださ い。）
6
研究－1（2016_04）
７．本研究に関連する研究実績
7
研究－1（2016_04）
8
研究－1（2016_04） ８．申請助成金の使途内訳(使途種目別に具体的に記入してください。)
(単位：千円)
費目 内 訳 金 額 備 考
物 品費
計 千円
旅 費
計 千円
そ の 他
計 千円
合 計 千円
当該研究に要する総費用 千円
費目例示
｢物品費｣： 周辺装置、ソフトウェア費 等
｢旅 費｣： 国内聞取調査旅費、海外聞取調査旅費、国内学会参加旅費 等
｢その他｣： 印刷･複写費、交通･通信費、荷造発送費、手数料、謝金 等
9
研究－1（2016_04） ９．他の助成金について
他 の 助 成 機 関 へ の 申 請 が あ る 場 合
(千円)
機関名 助成金の名称 申請者氏名 研究課題 金 額 助成期間
本研究テーマと関連してこれまでに受領した助成金がある場合 (千円)
機関名 助成金の名称 申請者氏名 研究課題 金 額 助成期間
10
研究－1（2016_04）
過年度に本財団より助成金（研究助成，国際交流助成，出版助成）を受領したことがある場合
11 (1) 過年度の助成金による成果・遂行状況
(2) 今回の申請計画との関連
研究－1（2016_04）
１０．本研究の研究者の略歴(共同研究者を含みます。)
氏 名 略歴及び賞／その他
12
研究－1（2016_04）
１１．本研究の研究者(共同研究者を含む)の研究業績
氏 名 研究業績
(最近の主要な論文、著書名、概要) 概要（解説）
※本研究に関連のある最近の論文の中から、関連の強いものの抜刷及びその解説を添付して下 さい。
13
研究－２a(2016_11)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
研究助成 候補者推薦書（共通）
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 推薦者
所属機関
〒 所在地
電話
(職名)
氏名
印
下記のとおり公益財団法人 メルコ学術振興財団研究助成の候補者を推薦します。 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
候補者氏名(共同研究の場合は代表研究者名)
推薦理由
推薦者は、所属する大学又は研究機関の代表者、学部長、研究所長又はそれに準ずる方です。 大学院生の応募の場合は指導教員の推薦書（書式：研究-2b）も必須です。
研究－２b(2016_11)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
研究助成 候補者推薦書（大学院生応募用）
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 推薦者
所属機関
〒 所在地
電話
(職名)
氏名
印
下記のとおり公益財団法人 メルコ学術振興財団研究助成の候補者を推薦します。 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
候補者氏名(共同研究の場合は代表研究者名)
推薦理由
推薦者は、指導教員です。
この書式に加え、所属する大学又は研究機関の代表者、学部長、研究所長又はそれに準ずる方の 推薦書（書式：研究-2a）も必須です。
国際－top
国際研究交流助成 応募書類
国際院生－１(2016_04)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
国際研究交流（大学院生学会派遣）助成 申請書
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 申請者氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 生年月日（西暦）
年 月 日
（ 歳） 印
(慣用のローマ字表記)
在学大学名 研究科名 区分（どちらかに
○）
前期・後期
専攻名 学年
在 学 大 学 所 在 地 〒 ( 電 話 )
申 請 者 自 宅 住 所 〒 ( 電 話 ) ( 携 帯 電 話 )
主たる指導教授
所属機関 職名 氏名
下記のとおり 公益財団法人 メルコ学術振興財団国際研究交流助成を申請します。 テーマ
期間： 年 月 日 から 年 月 日まで（ 日間）
助成金希望額 千円
助成を希望する国際研究交流の概要（学会の詳細を書いて下さい。）
1
国際院生－１(2016_04)
※学会プログラム（写し可）を添付して下さい。 助成を希望する国際研究交流の必要性
国際研究交流計画(具体的に記入して下さい。)
過去の渡航歴
(在外研究･外国留学･国際会議出席等について、訪問先･目的･期間等を記入して下さい。)
2
国際院生－１(2016_04) 研究業績
(最近発表された主な著書･論文及び発表誌･発表年月･巻号･頁数を記入して下さい。)
助成を希望する国際研究交流に必要な費用の概要(使途種目別に具体的に記入して下さい。)
金額 備考
航空券 千円
その他交通費（日本国 内での空港までの交通 費，現地での交通費）
千円
滞在費（宿泊・日当） 千円
学会参加費 千円
その他 千円
合計 千円
※その他については，備考にて使用目的を記してください。
過年度に本財団より助成金（研究助成，国際交流助成，出版助成）を受領したことがある場合 3
国際院生－１(2016_04)
・過年度の助成金による成果・遂行状況
所属機関長より派遣の承諾を得て下さい。
承 諾 書
上記の申請が採択された場合、申請者の派遣を承諾します。
年 月 日
所属機関長 職名･氏名
印
(注)所属機関長は、学部長･研究所長又はそれらに準ずる方です。
4
国際学会－１(2016_04)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
国際研究交流（学会報告派遣）助成 申請書
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 年 月 日 申請者氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 生年月日（西暦）
年 月 日
（ 歳） 印
(慣用のローマ字表記)
所属機関･職名
所 属 機 関 所 在 地 〒 ( 電 話 )
申請者自宅住所 〒 (電話 ) (携帯電話 )
共 同 報 告 者
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 最終学歴･専攻 年齢 所属機関･職名･学位
下記のとおり 公益財団法人 メルコ学術振興財団国際研究交流助成を申請します。 テーマ
期間： 年 月 日 から 年 月 日まで（ 日間）
助成金希望額 千円
1
国際学会－１(2016_04) 助成を希望する国際研究交流の概要（学会等の詳細、報告等のテーマ・内容についても書いて下さ い。
また、2名以上で学会報告をされる場合には、共同報告者欄に記入し、全員の役割を書いて下さい。）
※学会報告の申請は、英文の報告原稿が必須です。詳細は、募集要項を参照して下さい。
※招聘状、受入許可書、学会プログラム、報告原稿等（いずれも写）を添付して下さい。 助成を希望する国際研究交流の必要性
国際研究交流計画(具体的に記入して下さい。)
所属機関長より派遣の承諾を得て下さい。
2
国際学会－１(2016_04)
承 諾 書
上記の申請が採択された場合、申請者の派遣を承諾します。
年 月 日
所属機関長 職名･氏名
印 (注)所属機関長は、学部長･研究所長又はそれらに準ずる方です。
申請者について
(出身校･学部･学科･卒業年度)
学 位 (種類) (取得大学) (取得年月日)
専 攻
3
国際学会－１(2016_04) 研究業績
(最近発表された主な著書･論文及び発表誌･発表年月･巻号･頁数を記入して下さい。)
過去の渡航歴
(在外研究･外国留学･国際会議出席等について、訪問先･目的･期間等を記入して下さい。)
4
国際短中期－１(2016_04)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
国際研究交流（短・中期派遣）助成 申請書
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 申請者氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 生年月日（西暦）
年 月 日
（ 歳） 印
(慣用のローマ字表記)
所属機関･職名
所 属 機 関 所 在 地 〒 ( 電 話 )
申請者自宅住所 〒 (電話 ) (携帯電話 )
下記のとおり 公益財団法人 メルコ学術振興財団国際研究交流助成を申請します。 テーマ
派遣区分： 短期 ・ 中期 ※いずれかに ○ を付けて下さい。 期間： 年 月 日 から 年 月 日まで（ 日間）
助成金希望額 千円
1
国際短中期－１(2016_04) 助成を希望する国際研究交流の概要
助成を希望する国際研究交流の必要性
2
国際短中期－１(2016_04) 国際研究交流計画(具体的に記入して下さい。)
所属機関長より派遣の承諾を得て下さい。
承 諾 書
上記の申請が採択された場合、申請者の派遣を承諾します。
年 月 日
所属機関長 職名･氏名
印 (注)所属機関長は、学部長･研究所長又はそれらに準ずる方です。
申請者について
(出身校･学部･学科･卒業年度)
学 位 (種類) (取得大学) (取得年月日)
専 攻
3
国際短中期－１(2016_04) 研究業績
(最近発表された主な著書･論文及び発表誌･発表年月･巻号･頁数を記入して下さい。)
過去の渡航歴
(在外研究･外国留学･国際会議出席等について、訪問先･目的･期間等を記入して下さい。)
助成を希望する国際研究交流に必要な費用の概要(使途種目別に具体的に記入して下さい。)
金額 備考
4
国際短中期－１(2016_04)
航空券 千円
その他交通費（日本国 内での空港までの交通 費，現地での交通費）
千円
滞在費（宿泊・日当） 千円
千円
その他 千円
合計 千円
※その他については，備考にて使用目的を記して下さい。
過年度に本財団より助成金（研究助成，国際交流助成，出版助成）を受領したことがある場合 (1) 過年度の助成金による成果・遂行状況
5
国際短中期－１(2016_04)
(2) 今回の申請計画との関連
6
国際短中期－１(2016_04) その他（何か付記事項があれば記入して下さい。）
本財団以外の助成
□申請中
□申請予定
□申請しない
助成機関及び助成金の名称
助成申請額 千円
採否が決定する予定日 年 月 日
7
国際招聘－１(2016_04)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
国際研究交流（招聘）助成 申請書
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 申請者氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 生年月日（西暦）
年 月 日
（ 歳） 印
(慣用のローマ字表記)
所属機関･職名
所 属 機 関 所 在 地 〒 ( 電 話 )
申請者自宅住所 〒 (電話 ) (携帯電話 )
下記のとおり 公益財団法人 メルコ学術振興財団国際研究交流助成を申請します。 テーマ
期間： 年 月 日 から 年 月 日まで（ 日間）
助成金希望額 千円 海外からの招聘
助成を希望する国際研究交流の概要
1
国際招聘－１(2016_04)
助成を希望する国際研究交流の必要性
2
国際招聘－１(2016_04) 国際研究交流計画(具体的に記入してください。)
申請者について
(出身校･学部･学科･卒業年度)
学 位 (種類) (取得大学) (取得年月日)
3
国際招聘－１(2016_04)
専 攻
研究業績
(最近発表された主な著書･論文及び発表誌･発表年月･巻号･頁数を記入してください。)
4
国際招聘－１(2016_04) 過去の渡航歴
(在外研究･外国留学･国際会議出席等について，訪問先･目的･期間等を記入してください。)
招聘候補者について 氏 名
国 籍
性 別
生年月日
年 月 日生
学 位
所属機関・職名
所属機関所在国 受賞
年 月 日 主な学歴（大学以降）
主な職歴
5
国際招聘－１(2016_04)
招聘研究者が行っている研究の概要
招聘研究者の研究業績（代表的な著書、論文及びその発表誌、発表年月日を記入してください。）
6
国際招聘－１(2016_04)
来日に関する予備交渉の経過（過去の来日歴、使用言語等も含みます。）
7
国際招聘－１(2016_04) 申請助成金の使途明細(使途種目別に具体的に記入してください。)
金額 備考
航空券 千円
滞在費（宿泊・日当） 千円
招聘研究者 国内旅費 千円
受入協力費 千円
その他 千円
合計 千円
※受入協力費とは，申請者が招聘研究者とともに移動する場合の旅費等に使用する目的 の費用であり，申請金額の 10％を上限とします。
※その他については，備考にて使途目的を記してください。
過年度に本財団より助成金（研究助成，国際交流助成，出版助成）を受領したことがある場合
(3)過年度の助成金による成果・遂行状況
8
国際招聘－１(2016_04)
(4)今回の申請計画との関連
その他（何か付記事項があれば記入してください。）
9
国際招聘－１(2016_04)
本財団以外の助成
□申請中
□申請予定
□申請しない
助成機関及び助成金の名称
助成申請額 千円
採否が決定する予定日 年 月 日
10
国際－２a(2016_11)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
国際研究交流助成 候補者推薦書（共通）
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 推薦者
所属機関
〒 所在地
電話
(職名)
氏名
印
下記のとおり公益財団法人 メルコ学術振興財団国際研究交流助成候補者を推薦します。 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
候補者氏名
推薦理由
推薦者は、所属する大学又は研究機関の代表者、学部長、研究所長又はそれに準ずる方です。 大学院生の応募の場合は指導教員の推薦書（書式：国際-2b）も必須です。
国際－２b(2016_11)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
国際研究交流助成 候補者推薦書（大学院生応募用）
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 推薦者（指導教員）
所属機関
〒 所在地
電話
(職名)
氏名
印
下記のとおり公益財団法人 メルコ学術振興財団国際研究交流助成候補者を推薦します。 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
候補者氏名
推薦理由
推薦者は、指導教員です。
この書式に加え、所属する大学又は研究機関の代表者、学部長、研究所長又はそれに準ずる方の 推薦書（書式：国際-2a）も必須です。
出版－top
出版助成 応募書類
出版－1(2016_04)
公益財団法人 メルコ学術振興財団
出版助成 申請書
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 申請者
(代表研究者)
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 生年月日（西暦）
年 月 日 ( 歳) 印
所属機関名
職 名 機関名： 職名：
（専攻 or 学科の記載もお願いします。）
所属機関 所在地
〒 ( 電 話 )
最終学歴
（専攻名 or 学科名 の記載もお願いします。） 学位
申請者 自宅住所
〒 (電話 ) (携帯電話 )
E-ｍａｉｌ
共 同 執 筆 者
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 最終学歴･専攻 年齢 所属機関･職名･学位
下記のとおり、公益財団法人 メルコ学術振興財団の出版助成を申請いたします。 書 名
著者名又は編者
出版社 財団指定の出版社 出版予定日 年
月
助成金希望額
（ 最 高 1,500 千 円 ） 千円
1
出版－1(2016_04) 他の助成機関への出版助成申請
□有 □無
他の助成機関からの出版助成金受領
□有 □無
※申請には、完成原稿が必須です。又、出版期間にご注意ください。詳細は、募集要項を参照願います。
2
出版－1(2016_04) 2． 出版の目的(意義･必要性)
3
出版－1(2016_04) 3． 出版希望書物の概要
4
出版－1(2016_04) ３．出版希望書物の目次
４．執筆者の略歴(編者及び共同執筆者を含みます。)
氏 名 略歴及び賞／その他
5
出版－1(2016_04)
５．執筆者の研究業績(編者及び共同執筆者を含みます。)
氏 名 研究業績
(最近の主要な論文及び著書名)
６．過年度に本財団より助成金（研究助成，国際交流助成，出版助成）を受領したことが有る場 合）
6 (2) 過年度の助成金による成果・遂行状況
(2) 今回の申請計画との関連
出版－1(2016_04)
７．出版助成に関する他の助成機関への申請および他の助成機関からの受領 (千 円)
機関名 助成金の名称 申請者氏名 書 名 金 額 助成時期
公益財団法人 メルコ学術振興財団
7
出版－1(2016_04)
出版助成 候補者推薦書
公益財団法人 メルコ学術振興財団 御中
年 月 日 推薦者
所属機関
〒 所在地
電話
(職名)
氏名
印
下記のとおり公益財団法人 メルコ学術振興財団出版助成の候補者を推薦します。 (ﾌﾘｶﾞﾅ)
候補者氏名(共同の場合は代表研究者名)
推薦理由
推薦者は、所属する大学又は研究機関の代表者、学部長、研究所長又はそれに準ずる方です。 指導教授は、それに該当しません。
8
