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(1)

呼吸器疾患のトレンド

気管支鏡はどのように使われるのか？

2011.4.10 第12回九州地区小動物内視鏡懇談会

相模が丘動物病院呼吸器科

城下幸仁

気管支鏡検査

気管支鏡検査とは？

喉頭から気道肺疾患への

直接的なアプローチ法

-画像から病理診断へ

①気道内観察

②生検(粘膜、肺実質)

③気管支肺胞洗浄(BAL)

適応

胸部異常陰影

慢性発咳（＞2ｍ）

喀血

喘鳴など呼吸異常

気道内異物・マスが疑

われる場合

合併症

肺拡張不全

不整脈の悪化

出血

気胸

嘔吐

禁忌

-

絶対禁忌

全身状態不良

重度の心肥大

-相対禁忌

気管気管支軟化症

Pao

₂

＜

60 mmHg

血液凝固能低下

体重2.5kg未満

(2)

検査手技

肉眼観察

粘膜, 壁, 管内・管外要因

気管支ブラッシング

粘膜病変

細胞診・微生物学的検査

ＢＡＬ

細胞診・微生物学的検査

直視下粘膜生検

経気管支肺生検 (TBLB)

術前評価

•CBC・血液生化学

•心電図

•胸部Ｘ線

•動脈血ガス分析

•凝固時間（PT, APTT)

•目的気管支を

予定しておく。

気管支鏡的分岐命名法

Amis (1986) 城下（2005）仰臥位

胸部Ｘ線所見との関連

同定・鉗子挿入可能な葉・区域気管支20本城下（2005）より

麻酔とモニタ

•前処置：

＋アトロピン

0.05mg/kg

•麻酔維持：

プロポフォール持続投与

プロポフォ

ル持続投与

0.1-0.4 mg/kg/min

•モニタ：

Spo

2

、心電図、血圧、

カプノグラム

ラリンゲルマスクの利用

(3)

サクションセーフとラリンゲルマスク＃1 ID 5.25mm ＩＤ気管チューブ ID 4.5mm

保定とラリンゲルマスク設置

肉眼観察

気管支ブラッシング

6.0mmのビデオスコプ+ たたく →細胞診はさむ細胞診ビデオスコープ+ Ø2.0mm用ブラシ 3.6ｍｍの気管支鏡+ →細胞診 Gram染色切り落とす →微生物学的検査

ＢＡＬ-注入と回収

(4)

ＢＡＬ液の処理

ＢＡＬの解析

微生物学的検査

Gram染色、培養（定量

含）および感受性試験

総細胞数

細胞診

マクロファージ

好中球

好酸球

リンパ球

好塩基球

その他：腫瘍細胞、赤血球

標本採取

気管支ブラッシング

直視下生検

呼吸器疾患のトレンド

• 猫の炎症性喉頭疾患（ILD）

• 犬の気管虚脱

中枢気道内腫瘍

• 中枢気道内腫瘍

• 細菌性気管支肺炎

猫の炎症性喉頭疾患

Inflammatory Laryngeal Diseases,

ILD

(5)

症例

雑種猫

メス

１歳

主訴：喘鳴

問診

室内飼育、多頭飼育

定期予防実施

既往歴なし

３日前より喘鳴呼吸困難食欲廃絶嗄声

３日前より喘鳴、呼吸困難、食欲廃絶、嗄声、

咳はみられない。

身体検査

ＢＷ 4.1kg BCS:３

Ｔ:39.8℃ Ｐ:132/分 R:16/分

努力性呼吸

咽喉頭で

吸気時に

高音調の

やや不規則な

喘鳴音

咽喉頭部の聴診

Ｈｚ１７５０１５００１２５０カトウヨーヨ１０００７５０５００２５０

８ｓ

CBCおよび生化学

WBC 21000 /mm3 _BUN _{11.3 mg/dl} _Ca _{- mg/dl} Sta 0 /mm3 _Cre _{0.6 mg/dl} _P _{- mg/dl}

Seg 18900 /mm3 _ALT _{40 IU/L}

Lym 1470 /mm3 _AST _{- IU/L} _Na _{145 mmol/L}

Mon 630 /mm3 _{TChol - IU/L} _K _{3.3 mmol/L}

Eos 0 /mm3 _GGT _{- IU/L} _Cl _{111 mmol/L}

Bas - /mm3 _ALP _{44 IU/L}

RBC 1031 x 104_/mm3 _ALB _{3.9 g/dl} _{CRP - mg/dl} Plate 47.2 x 104_/mm3 _TP _{7.4 g/dl} Hb 13.9 g/dl Glu 214g/dl PCV 35.4 %

動脈血ガス分析

pH

7.37 (7.24～7.45)

Pco

2

46

(mmHg)

(26～41)

Po

2

67

(mmHg)

(88~118)

Po

2

67

( g)

(88 118)

[HCO

3

-

]

26.0

(mmol/L)

_(14.5~20.5)

Base

Excess

0.7

(mmol/L)

(-14.5～-1.4)

AaDo

2

28

(mmHg)

(0~20)

(6)

胸部Ｘ線検査

ビデオ透視検査

気管支鏡検査

治療と経過

治療

PEG

酸素投与

静脈輸液

ネブライゼーション（生食＋ＧＭ＋ボスミン）

抗生剤

消炎鎮痛剤

転帰

治療開始５日目で経口摂食可能。

血液ガス改善(Pao

2

89mmHg, AaDo

2

10mmHg)

猫の炎症性喉頭疾患（ILD）

• 上気道閉塞性疾患＞喉頭

– 急性型：FHV-1/FCV感染、細菌感染 – 慢性型：リンパ増殖、慢性肉芽腫性炎症

• 症状

摂食時疼痛脱水吸気努力単発性発咳レッチング流涎 – 摂食時疼痛、脱水、吸気努力、単発性発咳、レッチング、流涎

• 身体検査所見

– 咽喉頭聴診にて吸気時に不規則で高音調な喘鳴音

• 確定診断

– 気管支鏡検査にて、喉頭麻痺と喉頭腫瘍を除外する。

• 確定診断された猫の喉頭疾患３５例

– １４例：喉頭麻痺、１０例：喉頭腫瘍、６例：ILD

• 予後は、比較的良好。

-Taylor SS, J Feline Med Surg, 2009

猫の炎症性喉頭疾患

# 種類、 年齢、性別体重 (kg) 症状継続期間血液ガス (mmHg) 診断合併疾患治療転帰生存期間 1 アビシニアン, 1y, F 3.4 5d Paco229 Pao2105 急性喉頭炎ＦＶＲＳＣ 10日後回復 >1800d 2 ＤＳＨ, 14y, F 1.6 60d Paco237 Pao299 喉頭内リンパＳＣプレドニ 50日後死亡 50d AC: Adenocarcinoma, 腺癌

SCC: Squamous cell carcinoma, 扁平上皮癌 14y, F 増殖ゾロン 3 ＤＳＨ, 1y, F 4.1 3d Paco246 Pao267 急性喉頭炎 PEGSC ５日後摂食可 >250d 4 ＤＳＨ， 9y, M 5.5 7d Paco233 Pao286 急性喉頭炎頚部咬傷 PEGSC ７日後摂食可 >420d 5 スコティッシュ、8y, M 3.2 30d Paco241 Pao270 慢性喉頭炎肺気腫 PEGSC ８日後摂食可 >320d 6 ＡｍＳｈ， 11y, F 4.2 150d Paco2 -Pao2 -慢性喉頭炎喉頭麻痺 SC気管ろう 170日後死亡 170d ＳＣ：supported care, 対症療法（抗生剤、輸液、酸素投与など）

(7)

正常猫の喉頭の内視鏡所見

吸気

呼気

＃１、４

急性喉頭炎

＃２

喉頭内リンパ増殖

成熟小型リンパ球の集簇

＃２

喉頭内リンパ増殖

＃５

慢性喉頭炎

毛細血管と線維芽細胞の増生からなる肉芽組織の形成

気管支鏡は

どう使われるのか？

喉頭麻痺、喉頭腫瘍、異物との

鑑別で有用！

飼主に対する客観的でインパク

トあるインフォメーション

(8)

犬の気管虚脱

症例

ヨーキー

メス

５歳10

月

５歳10ヵ月

主訴：喘鳴、チアノーゼ

問診

室内飼育

定期予防実施

既往歴：嘔吐

膿皮症

既往歴：嘔吐、膿皮症

昨夜、夜間病院にて気管内挿管さ

れ早朝転送。

身体検査

ＢＷ 3.40kg BCS:３

Ｔ:38.1℃ Ｐ:/分 R:/分

鎮静下に気管内挿管

挿管下にて

Spo2

97%

(9)

Ｔチューブ外径の決定

Ｃ6 Ｃ5 輪状軟骨部内径

最大気管径評価

気管支鏡検査

C5‐C6間

Ｔチューブ留置

ガイドワイヤガイドワイヤを引き抜く

第79病日Ｔチューブ抜去

(10)

第79病日 EMS留置

ＥＭＳ留置翌日

第362病日

ステント留置後10カ月

ステント前端に

肉芽形成なし

細菌性気管炎なし

「気管虚脱」の

パターンは３つ

パタ

ンは３つ

1. 動的頚部気管虚脱

吸気

呼気

上気道閉塞が原因

動的頚部気管虚脱

(11)

２．原発性気管虚脱

吸気

呼気

気管軟骨の軟化が原因

原発性気管虚脱

気管虚脱のグレード

<‐25% 膜性壁のみ内腔突出。 ‐50％気管軟骨の軽度扁平化。 Tangner CH, Hobson HP, Vet Surg, 1982 ‐75% 気管軟骨縁が触知可。 ‐100% 完全虚脱。膜性壁は底部に接する。

３．気管気管支軟化症

吸気

呼気

末梢気道閉塞と呼気努力が原因

気管気管支軟化症

内科治療

1. 減量---全ての気管虚脱に有効

2. 気管支拡張---気管支軟化傾向時に有効

テオフィリン10-25mg/kg PO q12h

テルブタミン 0.05mg/kg SC

メプチン吸入液 0 5 l/生理食塩液20 l

メプチン吸入液 0.5ml/生理食塩液20ml

3. 鎮咳---原発性気管虚脱の進行防止

ブトルファノール 0.1-1.0mg/kg q6-12h

4. 鎮静---原発性気管虚脱、気管気管支軟化症

の持続性咳に対して

アセプロマジン 0.5-1.0mg/kg PO

(12)

減量の効果

減量前

減量後（－7％）

減量の効果

減量前

減量後（－20％）

Paco240mmHg Pao260mmHg Paco238mmHg Pao266mmHg

気管内ステント留置

気管虚脱GradeIV

ステント留置後

気道内ステント留置vs外科療法

• 設置が迅速

• 処置自体が非侵襲的

• 手技が比較的容易

• 胸部気管まで広く支持が可能

• 初期改善効果に優れ早期退院可能

ステント留置vs外科療法

なぜステント留置か？

• 外科療法の合併症

1. 反回喉頭神経障害

2. 気管完全分離による気管全層壊死

• Kirbyの実験

「20頭の正常犬にらせんプロテーゼ縫着のため

気管完全分離を施し、４頭が術後３日以内に

プロテーゼ設置の有無にかかわらず、全層性

の壊死性気管炎と血栓を呈し死亡した。」

-Kirby BM: Vet Surg, 20, 49-54 (1991)

反回喉頭神経は分りづらい

(13)

2007年 VET-STENT Trachea

外径10 Frの細径デリバリーシステム

Nitinol SEMS

犬気管虚脱に合った豊富なサイズバリエーション

http://www.vetstent.com/p_stents.html

ステント留置の方法①

ステント留置の方法②

適応

• 適切な減量と３週間以上の内科療法を

行っても反応しない重度の気管虚脱

-McKiernan B: ACVIM Bronchoscopic Stenting Workshop, In: ACVIM, San Antonio, TX(2008)

ACVIM, San Antonio, TX(2008)

禁忌

• 呼気努力を呈する疾患

（気管気管支軟化症など）

-McKiernan B: ACVIM Bronchoscopic Stenting Workshop, In: ACVIM, San Antonio, TX(2008)

合併症

• 反応性肉芽

• ステントの移動

• 破損

• 細菌性気管炎

• ステント前後の

虚脱形成

(14)

反応性肉芽処置

処置前

ＡＰＣ＋ＭＭＣ塗布後

気管気管支軟化症

留置直後気管支鏡所見

第15病日

Paco

2 40mmHg↑ Pao

2 52mmHg↓

第28病日

第925病日

• 誤嚥性肺炎にて死亡。

膵炎または敗血症が原

因と考えられた。

• 肉芽形成なかった。

(15)

ステントの破損

破損の時期

留置後18日、４週間後、9週間後、10週間後、

6ヶ月後、12ヶ月後、25ヵ月後に生じた。

治療

内科的治療のみ、ステント抜去後再設置、

管外ステント、ステント-in-ステント

城下幸仁: 第28回動物臨床医学会, 153-155 (2007) Sura PA: J Am Vet Med Assoc, 232, 228-236 (2008) Woo HM: Can Vet J, 48, 1063-1066 (2007)

Mittleman E:J Am Vet Med Assoc, 225, 1217-1221 (2004)

気管内ステント留置

動的頚部気管虚脱

×

原発性気管虚脱

◎

原発性気管虚脱

◎

気管気管支軟化症

×

気管内ステント留置

診断：重度の原発性気管虚脱

ＩＣＵ管理にて

初期安定化不可能

ただちに！

ＩＣＵ管理にて

初期安定化可能

３～４日後

気管支鏡検査

気管サイジング

Ｔチューブ設置

注文→到着（14日間）

気管ステント留置実施

ただちに！

気管支鏡検査

気管サイジング

３４日後ＩＣＵ管理継続継続自宅管理

重度気管虚脱に対する気道ステント留置

# 種類性年齢体重診断ステント合併症転帰 1 チワワ M 7y6m 7.0kg 気管虚脱 GradeIV Wallstent X2 (ステンレス）肉芽形成留置後3m 生存中 37ヵ月経過 2 ヨーキー M 12y5m 4.0kg +気管気管支軟化症 Ultraflex (Nitinol) 破損留置後 18d 死亡 (15y5m) 敗血症 3 ヨーキー F 5y10m 3.4kg 気管虚脱 GradeIV T＞Vetstent-Trachea なし生存中 21ヵ月経過 4 ヨーキー M 13y10m 3.5kg +気管気管支軟化症 Vetstent-Trachea 破損留置後 11m 死亡 (14y10m) 敗血症 5 チワワ M 3y4m 3.3kg 気管虚脱 GradeIV T＞Vetstent-Trachea なし生存中 12ヵ月経過 6 ヨーキー M 12y9m 4.7kg 気管虚脱 GradeIII Vetstent-Trachea なし生存中３ヵ月経過 7 ポメラニアン M 3y2m 2.3kg 気管虚脱 GradeIV Vetstent-Trachea なし生存中３ヵ月経過 8 ヨーキー M 2y6m 1.7kg 気管虚脱 GradeIV T＞Vetstent-Trachea X2 なし生存中 1ヵ月経過 T> :Tチューブ緊急設置

気管内ステント留置の注意点

• Grade IVに対する最終手段

• 気管支軟化症の有無の確認

• 上気道閉塞疾患の有無の確認

• 最大気管径の正確な計測を行う

• 在宅ネブライゼーションは必須

• 留置後3-6ヵ月毎の気管支鏡検査

気管支鏡は

どう使われるのか？

留置前

正確なGradingと虚脱範囲の把握

気管支軟化症の有無を確認！

留置後の定期観察

肉芽反応、喀痰培養、虚脱形成

(16)

中枢気道内腫瘍

症例

雑種猫

避妊済メス

１１歳１１

月

１１歳１１ヵ月

主訴：呼吸困難

問診

室内生活、同居動物なし

定期予防実施

既往歴なし

２週間前より呼吸困難が次

第に悪化

5日前より食欲低下。前医Ｃ

Ｔにて気管分岐部気管内腫

瘍と診断。気管支鏡下処置

を希望され当院来院。

身体検査

ＢＷ 3.0kg BCS:2

Ｔ:38.2℃ Ｐ:96/分 R:24/分

努力性呼吸

気管分岐部で

吸気時優位の

Wheezes聴取

CBCおよび生化学

WBC 6700 /mm3 _BUN _{21.0 mg/dl} _Ca _{- mg/dl} Sta - /mm3 _Cre _{- mg/dl} _P _{- mg/dl}

Seg - /mm3 _ALT _{22 IU/L}

Lym - /mm3 _AST _{0 IU/L} _Na _{- mmol/L}

Mon - /mm3 _{TChol - IU/L} _K _{- mmol/L}

Eos - /mm3 _GGT _{- IU/L} _Cl _{- mmol/L}

Bas - /mm3 _ALP _{- IU/L}

RBC 775 x 104_/mm3 _ALB _{- g/dl} _{CRP - mg/dl}

Plate 33.9 x 104_/mm3 _TP _{7.4 g/dl}

Hb 11.5 g/dl Glu 122 g/dl

PCV 35.4 %

(17)

ビデオ透視検査

動脈血ガス分析

pH

7.33 (7.24～7.45)

Pco

2

49

(mmHg)

_(26～41)

Po

2

91

(mmHg)

_(88~118)

Po

2

91

( g)

_{(88 118)}

[HCO

3

-

]

25.1

(mmol/L)

_(14.5~20.5)

Base

Excess

-0.1

(mmol/L)

(-14.5～-1.4)

AaDo

2

(mmHg)

_(0~20)

気管支鏡検査

気管支鏡下処置

第２病日

pH 7.43, Pco

2

35 mmHg, Po

2

91 mmHg, AaDo

2

17 mmHg

低分化型の扁平上皮癌

小胞巣状の増生巣を形成して浸潤

角化巣の形成は不明瞭

(18)

第３３病日

治療および経過

治療方針

カルボプラチン150mg/m

2

_IV

ピロキシカム0.3mg/kg PO q48h

経過

化学療法後、嘔吐食欲不振が生じ、初回投与のみで中止。

メロキシカム0.025mg/kg PO q24hのみに変更

Follow-up

切除後7ヵ月（220日）目のＣＴ，胸部Ｘ線にて局所

再発なし。呼吸状態、一般状態良好

猫の中枢気道内腫瘍

• 米ペンシルバニア大動物病院

– 1990-2000の10年で猫気管腫瘍は６例 • ３例は安楽死、１例はリンパ腫で外科切除と化学療法で１年生存、他2例は経過不明

猫喉頭および気管のマス病変２７例

- Clifford CA, Textbook of Respi Dis in Dog&Cats.,2004

• 猫喉頭および気管のマス病変２７例

– 平均生存期間5日間

• 猫気管癌3例に対する内視鏡下減量術

– 1例は扁平上皮癌。数週間で再発し安楽死。

• 左主気管支を完全閉塞する腺癌、気管分岐部進展（自験例）

– 気管分岐部進展部を繰り返し内視鏡下切除し7ヵ月間生存 - Jakubiak MJ, J Am Anim Hosp Assoc, 2005

- Queen EV, J Vet Intern Med,, 2010

‐城下幸仁, 第29回動物臨床医学会年次大会, 2008

気管内腫瘍

＃動物種類性年齢体重 Pao2 AaDo2 Paco2 診断治療転帰 1 猫雑種 M 9y4m 4.3kg 70 mmHg 25 mmHg 46 mmHg AC 内視鏡下部分切除７ヵ月間生存 2 猫雑種 F 20y9m 2.5kg 106 mmHg (O2吸入） 59 mmHg SCC 喉頭全摘出 2ヵ月間生存 3 猫雑種 F 11y11m 3 0kg 91 mmHg 49 mmHg SCC 内視鏡下生存中 3 猫雑種 F 11y11m 3.0kg 91 mmHg 2 mmHg 49 mmHg SCC 内視鏡下切除生存中 7ヵ月経過 4 猫 Amsh F 13y1m 2.9kg 63 mmHg 20 mmHg 58 mmHg SCC 内視鏡下 APC 死亡<24h AC: Adenocarcinoma, 腺癌

SCC: Squamous cell carcinoma, 扁平上皮癌

気管支鏡は

どう使われるのか？

診断と呼吸状態の初期安定化

診断

直接観察と生検

処置

診断時と同時実施可能

非侵襲的に気道開存、腫瘍に対する高周波処置

細菌性気管支肺炎

または、下気道感染症

（Lower Respiratory Tract

(19)

症例

Am.コッカースパニエル

メス

2 月

2ヵ月

主訴：呼吸困難

問診

定期予防実施していない。

自宅前で保護。呼吸が苦しそう。

身体検査

ＢＷ 2.22kg BCS:３

Ｔ:39.2℃ Ｐ:152/分 R:24/分

膿性鼻汁、湿咳、

努力呼吸、

元気消失

CBCおよび生化学

WBC 31500 /mm3 _BUN _-mg/dl _Ca _{- mg/dl} Sta - /mm3 _Cre _{- mg/dl} _P _{- mg/dl}

Seg - /mm3 _ALT _{- IU/L}

Lym - /mm3 _AST _{- IU/L} _Na _{- mmol/L}

Mon - /mm3 _{TChol - IU/L} _K _{- mmol/L}

Eos - /mm3 _GGT _{- IU/L} _Cl _{- mmol/L}

Bas - /mm3 _ALP _{- IU/L}

RBC 449 x 104_/mm3 _ALB _{- g/dl} _{CRP - mg/dl} Plate -x 104_/mm3 _TP _{- g/dl} Hb - g/dl Glu - g/dl PCV 28 %

症例１-動脈血ガス分析

pH

7.44 (7.35～7.45)

Pco

2

39

(mmHg)

(29～39)

Po

2

58

(mmHg)

(80~100)

Po

2

58

( g)

(80 100)

[HCO

3

-

]

25.5

(mmol/L)

_(19~21)

Base

Excess

1.3

(mmol/L)

(-5～+１)

AaDo

2

49

(mmHg)

(0~20)

胸部Ｘ線所見

(20)

胸部Ｘ線所見

気管支鏡検査

気管支肺胞洗浄

総細胞数 4405/μl (正常:140-342) Neu 91.5% , M 7% (細胞内細菌多数）培養同定：Bordetella bronchiseptica 定量：＞1.0×105_CFU/ml 感受性：ABPC, AMPC, CFPM, GM, AMK, MINO, OFLX, ENX

LRTIの診断基準

＊

一般臨床所見病歴食欲元気消失、体重減少、または鼻汁身体検査発熱、虚弱、湿咳、または頻呼吸 CBC ＞1000個の桿状核好中球胸部Xray 肺胞浸潤影（必須）気管支鏡肉眼的に粘液化膿性分泌物あり気管支鏡肉眼的に粘液化膿性分泌物あり以上５項目のうち少なくとも３つが該当 BAL検体 (イヌ）扁平上皮細胞総有核細胞の1％以下定量培養＞1.7×103_CFU/ml Gram染色油浸強拡大50視野に細胞内細菌3個以上

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呼吸器疾患のトレンド

気管支鏡はどのように使われるのか？

相模が丘動物病院 呼吸器科

城下 幸仁

気管支鏡検査

気管支鏡検査とは？

喉頭から気道肺疾患への

直接的なアプローチ法

-画像から病理診断へ

①気道内観察

②生検(粘膜、肺実質)

③気管支肺胞洗浄(BAL)

適応

胸部異常陰影

慢性発咳（＞2ｍ）

喀血

喀血

喘鳴など呼吸異常

気道内異物・マスが疑

われる場合

合併症

肺拡張不全

不整脈の悪化

出血

出血

気胸

嘔吐

禁忌

-

絶対禁忌

全身状態不良

重度の心肥大

-相対禁忌

気管気管支軟化症

Pao

＜

60 mmHg

血液凝固能低下

体重2.5kg未満

検査手技

肉眼観察

粘膜, 壁, 管内・管外要因

気管支ブラッシング

粘膜病変

ＢＡＬ

直視下粘膜生検

経気管支肺生検 (TBLB)

術前評価

•CBC・血液生化学

•心電図

•胸部Ｘ線

•動脈血ガス分析

•動脈血ガス分析

•凝固時間（PT, APTT)

•目的気管支を

予定しておく。

気管支鏡的分岐命名法

胸部Ｘ線所見との関連

麻酔とモニタ

•前処置：

＋アトロピン

0.05mg/kg

•麻酔維持：

プロポフォール持続投与

プロポフォ

ル持続投与

0.1-0.4 mg/kg/min

•モニタ：

Spo

、心電図、血圧、

カプノグラム

ラリンゲルマスクの利用

保定とラリンゲルマスク設置

肉眼観察

気管支ブラッシング

ＢＡＬ-注入と回収

ＢＡＬ液の処理

ＢＡＬの解析

微生物学的検査

相模が丘動物病院呼吸器科

城下幸仁

３日前より喘鳴呼吸困難食欲廃絶嗄声

_(14.5~20.5)