脳梗塞超急性期診療
6．脳梗塞超急性期診療で求められる対応体制
高麗 雅章，里見淳一郎
徳島大学 脳神経外科はじめに
超急性期脳梗塞に対する治療はここ数年で目覚ましい 発展を遂げ、新たな時代に突入した。発症早期の前方循 環系の主幹動脈閉塞例に対して内科治療（intravenousrecombinant tissue plasminogen activator；rt-PA静注 療法含む）と血管内治療を比較したランダム化比較試験 （randomized controlled trial: RCT）では、2015年に、
主にステントリトリーバーを用いた5つのエビデンスが
報告され、血管内治療の有効性が証明された（表1）1～6）。
これらを受け、「経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用
指 針 第2版」7）や「2015 American Heart Association/
American Stroke Association focused update of the 2013 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment（AHA/ASAガイドライン2015改訂版）」8）な どの改訂ガイドラインが相次いで公表された。脳卒中の 急性期治療を担う施設は、24時間体制で、脳卒中専門医 を含む専門スタッフが高度診断機器を駆使し迅速な診断 を行い、血管内治療を含む最良の治療を提供することが 求められる。本稿では、脳梗塞超急性期治療で求められ る対応体制や我々の取り組みについて概説したい。
Optimal Response System for Ultra-acute Ischemic Stroke
Masaaki Korai, M.D., Ph.D., Junichiro Satomi, M.D., Ph.D. Summary
Remarkable progress has been made in the treatment of cerebral infarction in the hyperacute phase in recent years, opening up a new era in stroke treatment. Five lines of evidence show-ing the efficacy of thrombectomy were reported in 2015. In hospitals responsible for the equipped to provide treatment for acute stroke, it is essential for stroke specialists to make a rapid diagnosis using advanced medical equipments examination modalities, and provide the best state-of-the-art treatments, including endovascular therapy, 24 hours a day x7.
It is important to initiate intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) therapy and endovascular treatment as soon as possible after symptom onset, in order to im-prove the prognosis of patients with cerebral infarction. Supervision of ambulance attendants and enhancing the awareness of citizens are important to shorten the time from onset to hos-pital entry. It is desirable for stroke physicians to attend be present at the time of the imaging examinations in order to shorten the time from hospital entry the start of treatment. There is no need to wait for the curative effect of intravenous rt-PA therapy to manifest, and if it is expected that the recanalization effect would be poor, thrombolytic therapy should be started promptly. It is necessary to construct an efficient medical system path for all the staff involved in the treatment of acute stroke treatment. While Drip & Ship has a high home return rate, a high rate of symptomatic intracranial hemorrhage was observed and its superiority over Mothership has not been established.
Tokushima University Hospital introduced a stroke diagnosis and treatment system using the smartphone in 2012, which has contrib-uted greatly to the medical treatment of stroke in the areas served by the hospital. All the members of the stroke team are able to in-stantaneously share patient information, making it possible to transmit information and diagnosis any relevant information quickly and accurately.
Department of Neurosurgery, Tokushima University NICHIDOKU-IHO Vol.62 No.2 66-70 (2017)
表1 各RCTの臨床背景と治療成績 EVT 症例数 年齢 （歳） 男性 （%） NIHSS 中央値 ASPECTS 中央値 IV rt-PA（%） 90⽇後mRS≦2（%） 死亡率（%） sICH（%） EVT 対照 調整OR/RR （95%Cl） EVT 対照 EVT 対照 MR CLEAN1） 233 65.8 57.9 17 9 87.1 32.6 19.1 2.16 （1.39〜3.38） 21 22 7.7 6.4 REVASCAT5） 103 65.7 53.4 17 7 68 43.7 28.2 2.1 （1.1〜4.0） 18.4 15.5 1.9＊ /4.9＊＊ 1.9＊ /1.9＊＊ ESCAPE2） 165 71 47.9 16 9 72.7 53.0 29.3 1.7 （1.3〜2.2） 10.4 19.0 3.6 2.7 EXTEND-IA3） 35 68.6 49 17 NR 100 71 40 4.2 （1.2〜12） 9 20 0 6 SWIFT PRIME4） 98 65.0 55 17 9 100 60 35 1.7 （1.23〜2.33） 9 12 0 3 ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score, CI: confidence interval, EVT: endovascular therapy, IV rt-PA: intravenous recombinant tissue plasminogen activator, mRS: modified Rankin Scale, NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale, NR: not reported, OR: Odds ratio, RR: rate ratio （ESCAPE） or risk ratio （SWIFT PRIME）, sICH: symptomatic intracranial hemorrhage.
＊SITS-MOST基準，＊＊ECASS2基準． （文献6）より転載）
受け入れ体制と診断・治療
本邦では、2005年にrt-PA静注療法が認可されて以降、 脳梗塞超急性期診療体制は大きな変化を遂げた。しかし ながら、rt-PA静注療法は急性期脳梗塞例の5％、発症3 時間以内（現在は4.5時間以内まで投与可能）の超急性期 脳梗塞の16％に実施されているに過ぎない9）。rt-PA静 注療法の対象症例を確実に治療するために必要な受け入 れ体制や診断・治療について述べる。 1. 発症より来院までの対応 救急隊員が脳卒中を疑う患者を適切に専門施設に搬送 するために、病院前脳卒中スケールが用いられている。 代表的なものとしては、シンシナティ病院前脳卒中スケ ール（Cincinnati Prehospital Stroke Scale: CPSS）、ロサンゼルス病院前脳卒中スケール（Los Angeles
Prehos-pital Stroke Scale: LAPSS）、倉敷病院前脳卒中スケー ル（Kurashiki Prehospital Stroke Scale: KPSS）があり、 近年では脳主幹動脈閉塞のスクリーニングに特化した
the rapid arterial occlusion evaluation（RACE）スケー
ルが提唱された10）。救急隊員から脳卒中が疑われる患者 の情報が入ると、脳卒中診療チームは速やかに受け入れ 体制を整える必要がある。また、発症から来院までの時 間を短縮するためには、救急隊員への指導のみならず市 民への啓蒙も重要である。市民が脳卒中と気づき、直ち に救急車を呼ぶといった適切な行動をとるように啓発活 動を行うべきであり、本邦でもメディアや学校教育によ り脳卒中の知識と適切な対処法の定着を目指した市民啓 発の試みが報告されている11、12）。 2. 来院から画像検査まで 急性期脳主幹動脈閉塞の臨床転機は、一般に発症から 再灌流までの時間が長くなるほど不良になるため、いか に早くrt-PA静注療法さらには血管内治療を行えるかが 重要となる。患者が来院後直ちに、病歴聴取、神経診察、 臨床検査、画像検査、rt-PA静注療法チェックリストの 確認と判定、rt-PA静注療法および血管内治療の説明と 同意の取得などを複数のスタッフで同時に行わなければ ならない。医師や看護師をはじめ急性期脳卒中診療に携 わるスタッフ全員の効率的な診療体制の構築が必要であ る。実臨床では、血液検査と静脈ルートの確保を速やか に行い、いかに早く画像検査を行うかが予後に寄与しう る。 3. MothershipとDrip & Ship 血管内治療が施行できる脳卒中診療施設（
Comprehen-sive stroke center: CSC）への直接搬送（Mothership）は、
血管内治療が施行できない（rt-PA静注療法は可能）脳卒
中診療施設（Primary stroke center: PSC）を経由しrt-PA
を開始した上での転院搬送（Drip & Ship）に比して、発
275分）であり、転機（90日後modified Rankin Scale≦2）
も良好な可能性（66％ vs 49％）が示されている4）。一方
で、Drip & Shipは米国のrt-PA静注療法の17～23.5％
を占めており、在宅復帰率が高いとされている13）。しか しながら症候性頭蓋内出血が多く（5.7％）、院内死亡率 が高い（10.9％）ことも指摘されており14）、搬送中の管理 や出血時の責任所在が問題となる。最近の報告では、 PSCにおいて搬入から30分以内にrt-PA静注療法が施行 できる条件下で、PSCからCSCまでの搬送が45分以上 かかる場合や発症から覚知まで時間を要する場合におい てはDrip & ShipがMothershipに比し有効である可能性 が示唆された15）。現時点ではMothershipとDrip & Ship
の優劣は未だ確立しているとは言えず、現在、スペイン に お い てMothershipとDrip & ShipのRCTで あ る
RACECAT試験（Clinical Trials. gov: NCT 02795962） が進行中である。
4. 画像検査からrt-PA投与まで
AHA/ASAガイドラインでは、閉塞血管の同定が行わ れていない時点での投与が容認されているため、最初の 画像検査が終了した時点で、血液検査〔血小板数、血糖 値、PT-INR（prothrombin time-international normal-ized ratio）、aPTT（activated partial thromboplastin
time）〕が律速段階となる。現在はさまざまな迅速キット が販売されているため、施設内でこれらの迅速キットを 常備すべきである。また、rt-PA静注療法の適応を迅速 かつ確実に行うためには、脳卒中医または神経放射線科 医が画像検査時に立ち会うことが重要であり、rt-PA投 与までの時間短縮につながると考えられる。実際には、 一人の医師がrt-PA静注療法の説明と同意の取得を行い、 もう一人の医師が画像検査に立ち会い、rt-PA投与の準 備を看護スタッフに指示するという流れが最もスムーズ であると思われる。 5. rt-PA投与から血管内治療まで この段階では、血管内治療医も治療に参加していなけ ればならない。理想的には、脳卒中医がrt-PA静注療法 の説明に引き続いて血栓回収療法の説明を行うことが望 ましく、血管内治療医はrt-PAの投与を行いながら血管 内治療室への入室を采配し、血栓回収療法の準備を速や かに進めるべきである。AHA/ASAガイドライン2015 改訂版では「血管内治療開始前に、rt-PA静注療法の治療 効果判定のために経過を観察する必要はなく、勧められ ない（ClassⅢ）」とされており8）、rt-PA静注療法の再開通 効果が乏しいと考えられる内頸動脈や中大脳動脈近位部 の閉塞症例では、効果判定を待たずに迅速に血管内治療 による血栓回収療法を開始すべきである。 6. 血栓回収療法の最前線 前 述 の5つ のRCTが 報 告 さ れ た 後、2016年 に は HERMES collaboratorsによるこれらのメタ解析の結果 が示され16）、rt-PA静注療法を含む内科治療に血栓回収 療法を追加することにより90日後の日常生活自立度は有 意に改善し、80歳以上の高齢者や、rt-PA静注療法の禁 忌例においても有効であることが示された。また、その 有効性は発症から治療開始までの時間が早いほど高く、 発症7.3時間までは内科治療を上回ることが明らかとな った17）。 また、治療適応の拡大として、DAWN trial18）は、発 症時間不明例を含む最終健常確認から6～24時間の内頸 動脈または中大脳動脈のM1閉塞症例において、神経徴 候と虚血コア体積のミスマッチが大きい症例では血栓回 収療法を行った群で有意に転帰が良いことを示し、治療 可能時間の拡大をもたらした。さらに、Rebelloらは、 虚血コアが広範囲な症例でも、皮質領域にミスマッチが 存在する場合には、再開通療法が有効な可能性を示し た19）。
遠隔診療システムについて
医療過疎地における専門医不足にも貢献できる技術と して、インターネット通信、衛星通信などの通信技術を 活用した遠隔医療（telemedicine）があるが、脳卒中急性 期診療では迅速な情報のやりとりが必要とされ、脳卒中 に特化した遠隔医療（telestroke）が重要となる。徳島大 学病院は2012年に国公立大学で初めてスマートフォン を使った脳卒中診療システム20）を取り入れ、現在まで 1,700件を超える送信実績があり、近隣地域の脳卒中診 療に大きく貢献している（図1）。 脳卒中の治療で最も大切なのは来院から治療開始まで の時間短縮であり、スマートフォンを用いることにより、 脳卒中チームが、所在を問わず、患者の情報を瞬時に共 有することができるようになった。これまで、上級医に 電話で状況を説明していたため、情報を伝えることに時図1 スマートフォンを使った脳卒中診療システム 図2 迅速で正確な情報伝達と診断 間を費やしたり、誤認識につながる恐れがあったが、ス マートフォンを使った脳卒中診療を導入することによ り、医用画像、例えばMRI、CT、血管撮影などの画像 をスマートフォンで、電子カルテと同じ解像度で鮮明に 見ることができるようになり、迅速で正確な情報伝達と 診断ができるようになった（図2）。また、リアルタイム の手術動画がスマートフォンで確認できるため、経験豊 富な専門医がその場に居なくても指示することが可能と なっている。スマートフォンを用いた診療を始めたこと により、患者の治療開始までにかかる時間が大幅に短縮 されている。遠隔医療の普及・推進に向けた国の政策に は現在、主に次の4つ、①遠隔診療の要件の明確化（遠隔 診療と医師法との関係の明確化）、②インセンティブの 付与（補助事業、保険適用）、③医療従事者のリテラシー 向上（遠隔医療に関する知識・技能修得）、④遠隔診療の 有用性の評価（厚生労働省科学研究の実施）が挙げられて
いる。今後、産・学・官が一体となった取り組みが重要で あるが、特に、アカデミアの立場から、臨床現場でのニ ーズの探索、実地検証、エビデンスづくりが求められて いる。
