様 （ 第１３条関係）（表面） 式 第
特
）
出
届
）
更
変
、
用
使
（
置
設
設
施
定
指
蔵
貯
質
物
害
有
（
設
施
書
定
平 年 月 日 成
寝
屋
川
市
長
様
住 所
届 者 出
氏
印 名
氏
名
又
は
名 つ氏の者表代のそはてあに人法にび並所住び及名 称
１
項 て蔵指定施設）につい、質次のとおり届け出ます貯物。規は第２項、第７条）の定害により、特定施設（有 又
工 ※整 号 又は事業場の名称番 場 理
（ ） 番号 話 電
工 （ ※ は ） 事号便又地在所の場業番 場 郵
受 年月日 理
年 月 日
第 ５ 条 第 １ 項 関 係
特 ※施 号 施設の種類番 定 設
有 害 物
質 用特定施設の該当の有無 使
有 ※審 結果 査 □ 無 □
△特 別 ※備 のりおと１造構の設施 定 紙 考
△ 特 定 施 設 の 設 備 （ 有 害 物 質
使 特定施設の場合に限る） 用
別 １の２のとおり 紙
△特 別 法おとの２方の用使の設施り 定 紙
△汚 別 等の処理の方法３のとおり 水 紙
△排 別 量おとの４び及態状染汚の水り 出 紙
△ 排 出 水 の
排 系統別の汚染状態及び量 水
別 ５のとおり 紙
△ 排 出
水 係る用水及び排水の系統 に
第 ５ 条 第 ２ 項 関 係
有 物質使用特定施設の種類 害
△
有 物質使用特定施設の構造 害
別 ７のとおり 紙
△ 有 害 物
質 用特定施設の使用の方法 使
別 ８のとおり 紙
△汚 別 等の処理の方法９のとおり 水 紙
△
特 地下浸透水の浸透の方法 定
別 10の おり 紙 と
△ 特 定 地 下 浸 透
水 係る用水及び排水の系統 に
別 11の おり 紙 と
様 第１（第３条関係）（裏面） 式
第 ５ 条 第 ３ 項 関 係
有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又
は 害物質貯蔵指定施設の別 有
□ 害物質使用特定施設 有
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 は 有
害 質貯蔵指定施設の構造 物
別 12の おり 紙 と
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 は 有
害 質貯蔵指定施設の設備 物
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 は 有 害 物 質
貯 指定施設の使用の方法 蔵
△ 施 設 に お い て 製 造 さ れ 、 使 用 さ れ 、 若 し く は 処 理 さ れ る 有 害 物 質 に 係 る 用 水 及 び 排 水 の 系 統 又 は
備
考
１
特
定
施
設
の
種
類
の
欄
及
び
有
害
物
質
使
用
特 て定地域特定施設にあっは（、名称）を記載すること指称。別施設の種類の欄には、令表名第一に掲げる号番号及び 定
２
有
害
物
質
使
用
特
定
施
設
の
該
当
の
有
の
欄
に
は
、
該
当
す
る
も
の ２い場合には、別紙１のをし提出することを要しないな当。おレ印を記入すること。な、該有害物質使用特定施設に に
施別の欄には、該当する設設にレ印を記入することの施。定 ３ 有害物質使用特施定設又は有害物質貯蔵指
図かつ、できる限り、面し、表等を利用すること、と。に ４ △印の欄の記載つといては、別紙によるこ
、とこいなし載記はに欄の印※ ５ 。
届内の工場又は事業場に係る出地書に限って欄を設けること域定。の ６ 排出水の排水系統別汚指染状態及び量については、
の、変更前及び変更後内い容を対照させることてつ。合 ７ 変更届出の場にには、変更のある部分
本得ないものを除き、日工む業規格Ａ４とすることをや。の ８ 届出書及び別紙用等紙の大きさは、図面、表
９
氏
名
（
法
人
に
あ
つ
て
別紙１
特 定 施 設 の 構
造{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける施設番号 特定施設号番号及び名称
型 式
構 造
主 要 寸 法
別図 のとおり 別図 のとおり
能 力
別図 のとおり 別図 のとおり
配 置 別図 のとおり 別図 のとおり
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
その他参考と なるべき事項
別紙１の２
特 定 施 設 の 設 備
{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける施設番号
特定施設号番号及び名称
型 式
構 造
主 要 寸 法
別図 のとおり 別図 のとおり 配 置
別図 のとおり 別図 のとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日
使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 その他参考と
なるべき事項
別紙２
特 定 施 設 の 使 用 の 方 法
{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける施設番号 特定施設号番号及び名称
設 置 場 所 別図 のとおり 別図 のとおり
操業の系統 別図 のとおり 別図 のとおり
使用時間間隔 時 ～ 時まで 時 ～ 時まで １日当たりの使用時間 連続（ 時間毎） 時間／日 連続（ 時間毎） 時間／日
使 用 の 季節的変動
原材料（消耗資 材を含む。）の 種類、使用方法 及び１日当たり の使用量 汚
水 等 の 汚 染 状 態
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
別表 のとおり 別表 のとおり
汚水等の量 （ｍ3／日）
通 常 最 大 通 常 最 大
別表 のとおり 別表 のとおり その他参考と
なるべき事項
別紙３
汚 水 等 の 処 理 の 方 法
{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける施設番号
処理施設の設置場所 別図 のとおり 別図 のとおり 設置年月日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
種類及び型式 構 造
主 要 寸 法 能 力 処理の方式
処理の系統 別図 のとおり 別図 のとおり
集水及び導水の方法 別図 のとおり 別図 のとおり 使用時間間隔 時 ～ 時まで 時 ～ 時まで １日当たりの使用時間 連続（ 時間毎） 時間／日 連続（ 時間毎） 時間／日
使用の季節変動 消 耗 資 材 の １日当たりの 用途別使用量 汚状
水態 等及 のび 汚量 染
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
別表 のとおり 別表 のとおり 量（ｍ3／日）
残さの種類、１月間の種 類別生成量及び処理方法
排出水の排出方法 排出口の位置 別図 のとおり 排 出 口 の 数 （ 雨 水 専 用 ） 本 （
本）
排出先
排出口の位置 別図 のとおり
排 出 口 の 数 （ 雨 水 専 用 ） 本 （
本）
その他参考と なるべき事項
備考 １ 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項に ついて記載すること。
２ 排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。 別紙４
排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量
{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける排水口番号 排
出
水
の
汚
染
状
態
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
別表 のとおり 別表 のとおり
排出水の量 （ｍ3／日）
別表 のとおり 別表 のとおり 事業場からの
総排水量 （別表なしの時）
通 常 最 大 通 常 最 大
その他参考と なるべき事項
別 ５ 紙
排
の
び
及
態
状
染
汚
別
統
系
水
排
の
水
量
出
｛ 指 置・変更｝前項目の別 設 定
特 定 排 出 水
業 種
そ 他 の
の 分 区
汚 状態 染
（mg／L）
水 量
（m3／ ） 日
汚 負荷量 濁
（kg ／ ） 日
※
通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大
Ｑc0 Ｑci Ｑcj
合 計
特
以
定
外
排 の
出 排
水 出
水
種 及 類
び 途 用
汚 状態 染
（mg／L）
水 量
（m3／ ） 日
汚 負荷量 濁
（kg／ ） 日
通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大
合 計
そ 事 と
の 項 な
他 る
参 べ
考 き
｛ 置・変更｝後 設
特 定 排 出 水
業 種
そ 他 の
の 分 区
汚 状態 染
（mg／L）
水 量
（m3／ ） 日
汚 負荷量 濁
（kg ／ ） 日
※
通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大
Ｑc0 Ｑci Ｑcj
合 計
特
以
定
外
排 の
出 排
水 出
水
種 及 類
び 途 用
汚 状態 染
（mg／L）
水 量
（m3／ ） 日
汚 負荷量 濁
（kg／ ） 日
通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大
そ 事 と
の 項 な
他 る
参 べ
考 き
備 た項定指、はてっあに載記の紙本 １目 考
ご 成すること。 とに 作
２ に項には、指定項目つ量いて記載することの荷。、指定項目の別の項汚負染状態の項及び汚濁
３ 窒 有量含 「 素 に つ い記載する場合には、て
Ｑ を Ｑ と 「 を Ｑ と 、Ｑえ 、 co 」 「 no 」 Ｑ ci」 「 ni」 読 cj み 替
の には記載しないこと。 項
４ り
ん Ｑ を Ｑ と 「 を Ｑ と え、Ｑ 、 量含有 「 co 」 「 po 」 Ｑ ci」 「 pi」 読 cj に み つ 替 いて、記はする場合に載
の には記載しないこと。 項
別紙６
用 水 及 び 排 水 の 系 統
用水及び排水の系統 {設置・変更} 前
別図 のとおり
{設置・変更} 後
別図 のとおり
用 途 別 用水使用量
用 途 使 用 水 用水使用量（ｍ3／日）
合 計
別紙12
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の構造
{設置・変更}前 {設置・変更}後 工場又は事業場にお
ける施設番号
有害物質使用特定施 設又は有害物質貯蔵 指 定 施 設 の 別
型 式
構 造
主要寸 法
別図 のとおり 別図 のとおり 能 力
別図 のとおり 別図 のとおり 配 置
別図 のとおり 別図 のとおり
床 面 及 び 周 囲
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 その他参考となるべ
き事項
別紙13
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の設備
{設置・変更}前 {設置・変更}後 工場又は事業場にお
ける施設番号
有害物質使用特定施 設又は有害物質貯蔵 指定施設の別
設 備
構 造
主要寸 法
別図 のとおり 別図 のとおり 配 置
別図 のとおり 別図 のとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日 その他参考となるべ
き事項
備考 配置の欄には、当該有害物質使用特定施設又は有害物質貯蔵指定施設の設備の配置を記載す ること。
有害物質使用特定施設（有害物質貯蔵指定施設）の使用の方法
{設置・変更}前 {設置・変更}後 工場又は事業場におけ
る施設番号
有害物質使用特定施設 又は有害物質貯蔵指定 施設の別
設 置 場 所
操 業 の 系 統
使 用 時 間 間 隔
１日当たりの使用時間
使 用 の 季 節 的 変 動
原材料(消耗資材を含 む。)の種類、使用方 法及び１日当たりの使 用量（有害物質使用特 定 施 設 の 場 合 に 限 る。）
貯蔵する有害物質の種 類（有害物質貯蔵指定 施設の場合に限る。）
その他参考となるべき 事項
別紙15
用水及び排水の系統（搬入及び搬出の系統） 施設において製造され、使用
され、若しくは処理される有 害物質に係る用水及び排水の 系統（有害物質使用特定施設 の場合に限る。）又は貯蔵さ れる有害物質に係る搬入及び
搬出の系統（有害物質貯蔵指 定施設の場合に限る。）
用 途 別 用 水 使 用 量 ( 通 常 ) 用 途 使 用 水 用水使用量(㎥／日) 変 更 前 変 更 後
