様式第１の５号
寝屋川市老人デイサービスセンター等変更届
年 月 日 （あて先）寝屋川市長
事業経営者 住所
名称 印
次のとおり、老人福祉法第１５条第２項の規定により届け出た事項を変更しましたので、老人福祉法 第１５条の２第１項の規定により届け出ます。
施 設 名称
種類
所在地
変更した事項 項目 １ 施設の名称、種類及び所在地２ 建物の規模及び構造並びに設備の概要（＊１） ３ 職員の定数及び職務の内容
４ 施設の長その他主な職員の氏名及び経歴（＊２） ５ 事業を行おうとする区域
６ 入所定員（老人短期入所施設の場合に記載）
変更前
変更後
変更した年月日 平成 年 月 日
備考
（＊１）建物の規模及び構造並びに設備の概要（建物検査済証（写し）、建物平面図、居室面積等一覧）を添付してくだ さい。
（＊２）施設の長その他主な職員の経歴を添付してください。
