連絡先：坂井信幸，〒650−0047 神戸市中央区港島南町 2−1−1 神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科
Address reprint requests to：Nobuyuki Sakai, M.D., Department of Neurosurgery, Kobe City Medical Center General Hospital, 2−1−1 Minatojima−Minamimachi, Chuo−ku, Kobe−shi, Hyogo 650−0047, Japan
動脈瘤コイリングのアドバンスト手技
坂井 信幸
1），今村 博敏
1），坂井 千秋
2），足立 秀光
1），谷 正一
1）石川 達也
1），峰晴 陽平
1），池田 宏之
1），浅井 克則
2），稲田 拓
1）小倉 健紀
1），柴田 帝式
1），阿河 祐二
1），清水 寛平
1）1）神戸市立医療センター中央市民病院脳神経外科，2）同 先端医療センター脳血管内治療科
Advanced Endovascular Procedures for treating Intracranial Aneurysms
Nobuyuki Sakai, M.D.1）, Hirotoshi Imamura, M.D.1）, Chiaki Sakai, M.D.2）, Hidemitsu Adachi, M.D.1）, Shoichi Tani, M.D.1）, Tatsuya Ishikawa, M.D.1）, Yohei Mineharu, M.D.1）, Hiroyuki Ikeda, M.D.1）,
Katsunori Asai, M.D.2）, Taku Inada, M.D.1）, Takenori Ogura, M.D.1）, Teishiki Shibata, M.D.1）, Yuji Agawa, M.D.1）, and Kanpei Shimizu, M.D.1）
1）Department of Neurosurgery, Kobe City Medical Center General Hospital, 2）Division of Neuroendovascular Therapy, Institute of Biomedical Research and Innovation, Kobe City Medical Center General Hospital
The basic technique for endovascular treatment of intracranial aneurysms is putting as many detachable coils as possible through a single microcatheter. However, if the aneurysm has characteristics that are unsuitable for the basic technique, such as an irregular shape or wide neck then treatment requires an advanced technique. With the development of the hyper−compliant balloon, a balloon assisted method has been introduced. In this pro-cedure, a single lumen non−detachable balloon is inflated in front of the aneurysm neck during coil embolization to avoid coil protrusion to the parent artery. Additionally, this procedure also affords management of intra−proce-dural rupture. Now, this balloon assisted technique can be widely used for both ruptured and unruptured aneurysms. However, even when the current balloon system can navigate to intracranial arteries safely, some-times a double catheter method is safer and more useful for irregularly shaped aneurysms. This method creates a stable frame within the aneurysm by using multiple microcatheters, packed tightly together with the framing coil. Another recently developed and rapidly growing technique is the stent−assisted method. The development of self−expanding stents dedicated to intracranial use has significantly widened the applicability of endovascular ther-apy to many intracranial aneurysms that would otherwise have been untreatable by endovascular techniques alone. Stents provide structural support for coil embolization by preventing coil herniation in wide−necked aneu-rysms, allowing increased packing density, causing flow diversion, and potentially providing a scaffold for orifice endothelialization. Compared with the balloon−assisted method and multiple catheter method, stent−assisted embolization may have a much higher rate of ischemic complications due to its thrombogenicity and a need for prolonged antiplatelet therapy. Advanced techniques have greatly increased the indications for endovascular treat-ment of intracranial aneurysms. One of the limitations of these techniques is that they require using multiple devices in the same parent artery；however, these advanced techniques are valuable in the treatment of irregu-larly shaped and wide−neck aneurysms.
（Received September 26, 2012；accepted October 3, 2012）
Key words：aneurysm, embolization, coil, endovascular treatment, technique
Jpn J Neurosurg（Tokyo）21：949−958, 2012
はじめに
脳動脈瘤に対する血管内治療は，離脱型コイルの開発 により飛躍的な発展を遂げた8）9）．その基本は，1 本のマ イクロカテーテルを脳動脈瘤内に誘導し離脱型コイルを できるだけ多く充填する方法でシンプルテクニックと呼 ぶことがある．しかし，大きな動脈瘤や，ネックが広い 動脈瘤，不規則な形状をもつ動脈瘤では，十分な量のコ イルを脳動脈瘤内に充填することができないため，再開 通が生じやすい7）25）．このような場合は balloon assistedtechnique24），stent assisted technique12），double（multiple）
catheter technique16）などの adjunctive technique（アドバ ンストテクニック）が必要となる．最近 4 年間の当科の 経験では，balloon assisted technique，stent assisted tech-nique をそれぞれ約 40％の症例で用いている．本稿では， これら脳動脈瘤コイル塞栓術のアドバンストテクニック の実際と功罪を述べる．
Balloon assisted technique
動脈瘤の基部の母血管にバルーンカテーテルを誘導 し，コイルが母血管に逸脱しないように適宜バルーンを 膨らませたり縮めたりしながらコイルを脳動脈瘤内に充 填する方法のことである．頭蓋内動脈，それも破裂の危 険のある脳動脈瘤のネック部で膨らますバルーンは柔ら かくなければならないが，1990 年代の後半に先端部をガ イドワイヤーで塞いでその直下のバルーンを膨らませる シングルルーメン構造を有する柔軟なバルーンカテーテ ルが開発された．これにより balloon assisted technique
が安全に実施できるようになった18）20）24）．その後ダブル
ルーメンのバルーンカテーテルも開発されたが，現在， 日本を含め世界中で最も頻用されているのは，Hyper-Glide と HyperForm（ev3 Neurovascular／Covidien, Irvine, CA, USA）である．ともに PTA バルーンカテーテルとは 異なり，クロノプレンをバルーンの材質としたコンプラ イアントバルーンである．シングルルーメン構造であり， ガイドワイヤーがカテーテルの先端ルーメンを閉塞させ ることにより，バルーンを拡張させることができる（Fig. 1）．HyperGlide のバルーン径は 4 mm で，バルーン長は 10 mm，15 mm，20 mm の 3 種類あり，俵状に膨らむ． HyperForm よりも誘導しやすく，前大脳動脈などの遠位 動脈や，バルーンの位置を安定させたい時，ネックが非 常に広い時に使用することが多い．HyperForm はスー パーコンプライアントバルーンと呼ばれ，バルーン径は 4 mm と 7 mm の 2 種類，バルーン長はいずれも 7 mm である．HyperForm のほうが HyperGlide よりもより柔 らかく，血管の形状に合わせて膨らむことが特徴で，時 に動脈瘤内や分枝方向にとび出すような形で膨らませる ことが可能である．そのため terminal type の動脈瘤や， ネックから正常血管が分岐しているような動脈瘤に使用 することができる．ただし誘導は HyperGlide よりもやや 難しく，血管へのストレスが増し，拡張時にバルーンが やや不安定になることに注意しなければならない（Table 1）．この構造のバルーンを使用するうえで最も重要なこ とは使用前の準備である．構造上，造影剤を加えなくて もバルーンが膨らむため，準備の仕方や使用法を誤ると 透視下でバルーンの視認性を失う危険がある．母血管の 破裂をきたして死亡する事例の報告が後を絶たない．必 Inflation holes Leak-Proof seal Single lumen Marker bands Aperture Guidewire Elastomeric balloon
Fig. 1 The Hyper series occlusion balloon systems
Shown here is a single lumen mechanism for controlling the guidewire and balloon inflation and deflation.
ず，50％前後の造影剤入り生理食塩水を用いてバルーン を膨らますよう準備すること，それを透視下に確認して から体内に誘導すること，バルーンの deflation 時は陰圧 をかけ過ぎないこと，不用意にガイドワイヤーを抜かな いこと，もしバルーンを inflation しているのにバルーン が視認できない時は inflation を止めて確認すること，な どを守らねばならない． バルーンはコイルの母血管への逸脱を防ぐために用い るが，一時的に頭蓋内動脈の血行を閉塞することができ るため脳動脈瘤破裂時の対応に非常に有用である．その ため破裂脳動脈瘤や術中破裂が心配な未破裂脳動脈瘤で は，血栓形成の危険に留意したうえで，あえてバルーン を動脈瘤ネック部や近位に誘導しておくことや，体内に 誘導しなくてもあらかじめいつでも使えるようにテーブ ル上に準備しておくことがある． 当科で行っている実際を紹介する． 1）未破裂脳動脈瘤では術前から 2 剤の抗血小板薬 を 7 日前から投与しており，治療中は全身ヘパリン化し て 活 性 化 凝 固 時 間 （activated coagulation time：以 下 ACT）をコントロール値の 2 倍または 250 秒以上への維 持を確認する． 2）ガイディングシステムとして内頚動脈には 7 Fr， 椎骨動脈には 7 Fr または 6 Fr のガイディングカテーテ ルを用いる． 3）脳動脈瘤内に塞栓用マイクロカテーテルを誘導す る前に，バルーンを目的位置に誘導する．術中に血管を 穿孔させたり解離させたりしないように，バルーン用の ガイドワイヤーは誘導時の血管選択に邪魔にならない程 度に J 型にしておく．所定の位置に誘導後，test inflation してバルーンの視認性と安定性を確認する． 4）脳動脈瘤内に塞栓用マイクロカテーテルを誘導 し，コイル塞栓術を行う．バルーンを使用するかどうか， どのように使うかは，脳動脈瘤塞栓術の戦略に左右され る．バルーンの inflation および deflation 時にバルーンを 視認できているか，不用意な動きがないかを常に監視す る． 5）コイル塞栓が終了したら，バルーン用ガイドワイ ヤーや塞栓用マイクロカテーテルが脳動脈瘤を塞栓した コイルに干渉しないように注意しながら，それらを抜去 する． バルーン併用脳動脈瘤塞栓術の戦略として，バルーン が血管を完全に閉塞させるまで膨らませなくても，バ ルーンを壁の代わりに使ってコイルを動脈瘤内に挿入す るのか，バルーンを完全に血管壁に密着させてコイルを 変形させて塞栓するのか，を明確に意識する必要がある． またバルーンを inflation するとマイクロカテーテルの位 置が固定される．ネックを塞ぐようにバルーンを infla-tion した時は，マイクロカテーテルのキックバックが生 じないため，マイクロカテーテルの位置が不安定でもコ イル塞栓を継続できる利点がある一方で，コイルが脳動 脈瘤壁に通常以上の圧を加え脳動脈瘤を穿孔する危険が 増したり，コンパートメントを形成しやすい，コイルの アンラベルが生じやすいなどに留意する必要がある．ま たバルーンの inflation と deflation 時にバルーンが大き く動き，塞栓用マイクロカテーテルや離脱したコイルが 動く危険がある．あらかじめバルーンの位置の安定性を 確認しておき，inflation および deflation 時にバルーンが 動きやすい症例では，あえてバルーンを deflation せずに 数本のコイルを挿入してしまうことも考慮する． 症例 1（Fig. 2）：81 歳，女性．破裂脳底動脈瘤，長径 3.7 mm，neck 3.7 mm．左椎骨動脈に 7 Fr ガイディング カテーテルを留置した．HyperForm 4／7 mm を左後大脳 動脈（P1）から脳底動脈に誘導しネックをカバー，Excel-sior SL−10 45°を動脈瘤に挿入した．バルーンを膨らませ な が ら， ORBIT Galaxy Xtrasoft 3 mm／6 cm （Codman, Raynham, MA, USA），同 2.5 mm／3.5 cm，2 mm／2 cm， DeltaPlush 1.5 mm／2 cm（Codman）を順次挿入し，ほぼ 完全に塞栓した．
Table 1 Specifications of the HyperGlide and occlusion balloon
systems HyperForm HyperGlide 4, 7 mm 4 mm Diameter 7 mm 10, 15, 20 mm Length
症例 2（Fig. 3）：63 歳，女性．未破裂脳底動脈瘤，長 径 7.0 mm，neck 5.0 mm．右椎骨動脈に 7 Fr ガイディン グカテーテルを留置し，Sentry 4／10 mm（Boston Scien-tific, Fremont, CA, USA）を右後大脳動脈から脳底動脈に 誘導し，Raber18（ev3, Irvin, CA, USA）を動脈瘤に挿入 した．1 本目の GDC10−2D 5×15 を誘導中に脳動脈瘤破 裂を誘発した．Balloon を inflate して，止血しながらコ イルを追加して止血に成功し完全に塞栓した．患者は 26 日目に神経脱落症状なく退院した．
Stent assisted technique
動脈瘤頚部の母血管にステントを留置し，コイルが母 血管に逸脱しないようにしながら脳動脈瘤を塞栓する方 法である．世界では先に開発された Neuroform（Stryker, Fremont, CA, USA）が使われ12），Enterprise VRD（以下
Enterprise, Johnson & Johnson／Codman, Miami, FL, USA）が後に続いたが13），日本では 2010 年に Enterprise
が頭蓋内血管再建機器（vascular reconstruction device： 以下 VRD）として承認され使用可能となった．コイルを 使わずに脳動脈瘤を治療するステント（neck occlusion
Fig. 3 Balloon assisted embolization of a BA top aneurysm（AP view） A：Pre treatment
B：Intra−procedural rupture C：Control bleeding by balloon D：Post treatment
B
A C D
A B C
Fig. 2 Balloon assisted embolization of a BA top aneurysm（AP view） A：Pre treatment
B：HyperForm covering the whole neck of the aneurysm C：Post treatment
stent または flow diverter）と区別するため neck bridge stent とも呼ぶ．Balloon assisted technique とは異なり， 正常血管内にステントを留置し，常に頭蓋内動脈の血行 に金属異物がさらされることになるため，血栓塞栓症の 予防と管理がより重要となる23）． 以下，本邦で現在使われている Enterprise について述 べる．ニチノール（ニッケルチタニウム合金）製の closed cell type の自己拡張型ステントである．ステント径は 4.5 mm だけ，ステント長は 14 mm，22 mm，28 mm， 37 mm の 4 種類がある（Fig. 5）．留置方法は頚動脈ステ ントと同じような手技で，誘導用のマイクロカテーテル Prowler Select Plus（Codman, Miami, FL, USA）の中に Enterprise を挿入し，Enterprise とそのデリバリーワイ ヤーを保持しながら，Prowler Select Plus を引き抜いて Enterprise を目的位置に留置する10）．現在の適応は，最 大径 7 mm 以上，ワイドネック型（ネックが 4 mm 以上， またはドーム／ネック比が 2 未満）の未破裂動脈瘤で， 破裂脳動脈瘤に対する使用は認められていない．また， ステント径が 4.5 mm だけであるため，親動脈の血管径 が 2.5∼4 mm に制限され，動脈瘤頚部の両側に 5 mm 以 上のステント長が確保できる長さを選択することが勧め られている． 機器の導入時は，Enterprise を留置後に，塞栓用のマ イクロカテーテルをステントの真腔を経て瘤内に誘導す る trans−cell technique が標準といわれたが，マイクロカ テーテル誘導時に Enterprise が動く危険，脳動脈瘤内に 予期せぬ動きで突入する危険，コイル塞栓術の終盤にコ イルがキックバックした時にステントの真腔に出てくる 危険など，この方法には多くの欠点があることがわかっ た．そのため，ステントを留置する前にあらかじめ動脈 瘤内にマイクロカテーテルを誘導しておいてからステン トを留置する jailing technique が推奨されるようになっ た．また技術的には，塞栓用のマイクロカテーテルの動 きを確保しつつネックの一部をステントでカバーする half−jailing technique や，コイル塞栓後にコイルの安定を 図るためにステントを留置する jack−up technique，逸脱 したコイルを回収せず血管壁との間にトラップするため の rescue technique など，さまざまな使い方が考案され ている13）． 治療前から 2 剤以上の抗血小板薬の投与が必須とさ れているが，薬剤，量，期間は定まっていない．周術期 の至適抗血小板療法をどうするかが今後の課題である． また，治療中に全身ヘパリン化を行うことは当然である が，術後の抗凝固療法や抗血小板療法についてもさまざ まである． 当科で行っている実際を紹介する． 1）治療の 7 日前からアスピリン 100 mg とクロピド グレル 75 mg の内服を開始し，治療中は全身ヘパリン化 により ACT を 250 秒以上に保つ． 2）ガイディングシステムは原則として jailing tech-nique で塞栓を行うため 7 Fr のガイディングカテーテル を用いる．母血管の径や走行により 7 Fr が使えない場 合，trans−cell technique で行う場合は 6 Fr を用いる． 3）Balloon assisted technique 同 様 に， マ イ ク ロ カ テーテルが動脈瘤内で動いて脳動脈瘤に悪影響を及ぼす ことを防ぐために，まず Enterprise 誘導用の Prowler select plus を動脈瘤より遠位の正常血管まで誘導する． Enterprise 留 置 部 位 が 内 頚 動 脈 で あ れ ば 中 大 脳 動 脈 （M1），脳底動脈であれば後大脳動脈（P2）が目安であ る． 4）続いて動脈瘤内にマイクロカテーテルを誘導す る．脳動脈瘤は比較的大きいことが多いため inflow zone と out flow zone を意識してマイクロカテーテルの形状 や先進部を調整し，よりタイトにコイル塞栓を行うこと ができるようにする．
5）次 に Enterprise を 留 置 す る が， Prowler select
plus を抜去しようとするとその走行がまず直線的にな
り，次に急に近位部に滑落するように動きやすい．少し 遠位から留置を開始し，Enterprise のデリバリーシステ ムをやや押し気味にしっかり保持する．慣れるまではや や長めの Enterprise を選択したほうが無難である．透視 下には Enterprise の distal marker がまず視認され， Prowler select plus 内の proximal end を意識しながら留 置する．塞栓術を行う際の working angle とは別の，ス テントを留置する母血管の走行が視認できる working angle を確保する．動脈瘤が大きいと，動脈瘤頚部と 2 つのマーカーの距離が 1 つの透視画面では確認できな いことも多く，一方の透視画面で動脈瘤頚部とディスタ ルマーカーの関係を，もう一方の透視画面で動脈瘤頚部 とプロキシマルマーカーの関係をみるなどの工夫を要す ることも少なくない．Enterprise は closed−cell stent な のでリキャプチャーは可能であるが，血管の屈曲が著し い時は困難で，その際は留置せずに一度回収することも 念頭に置いておく．
6）ステント留置後にデリバリーワイヤーに沿って
Prowler select plus をステントの遠位部まで進めること を添付文書上で勧めているが，ステントが動く危険，デ リバリーワイヤーのキンクを招き離断する危険があり， 当施設ではステント留置後すぐにデリバリーワイヤー と Prowler select plus を抜去している．
7）Enterprise の 留 置 が 終 了 し た ら high resolution cone beam CT を撮影し，留置状態を確認する．Enter-prise は closed−cell type であるため，ステントが屈曲し たり，血管壁に密着せずに Enterprise と血管壁の間に ギャップを形成したりしやすい．もし動脈瘤頚部を Enterprise がカバーしていなければ，Enterprise を頼り にコイル塞栓を行うとコイルが母血管に逸脱する危険が ある． 8）続いてコイル塞栓を行う．ステント留置の時とは 異なり，working angle は通常のコイル塞栓術同様に動脈 瘤と母血管が分離できネックがよく観察できる角度を選 択する．動脈瘤頚部が広く通常の working angle で脳動 脈瘤と母血管の分離が困難な症例では，母血管を軸方向 から観察する down the barrel view が有用である6）
．Jail-ing technique ではストラットの最短径からみて径 2.5 mm 以上のコイルは理論的にステント内には逸脱しな い．しかし，コイルやストラットが変形したらステント 内に逸脱する可能性があり，コイルの先端がストラット を貫く可能性もある．コイルがステントと血管壁の間の jail 腔にあったとしても，ステントの密着が不良であれ ば母血管を狭窄させる可能性がある．ステントを信用し すぎると思わぬ母血管閉塞や血栓塞栓症をきたす危険が あり，適切な working angle をとることが大切であるこ とは言うまでもない．
9）治療が終了したら，回転撮影，high resolution cone beam CT，2 方向 DSA を行って治療結果を確認する． 10）ヘパリンリバースは行わずアンギオシールを用い てシースを抜去し，アルガトロバン 60 mg／日の投与を 48 時間行う．術前と同じ抗血小板療法を少なくとも 6 カ 月継続し，その後は出血性合併症や脳動脈の塞栓状態に 応じて 1 剤への変更や終了を考慮するが，そのまま継続 する場合や 1 剤をシロスタゾールに変更することもあ る． 11）経過を観察する画像診断は，退院前に拡散強調画 像を含む MRI を 1 回，退院後は X 線単純写と MRI／ MRA を 3 カ月後，6 カ月後，以後問題なければ 1 年ご と，血管造影は原則として 6 カ月後に 1 回行う． 症例 3（Fig. 4）：64 歳，女性．未破裂脳底動脈瘤，長 径 7.3 mm，neck 5.1 mm．左椎骨動脈に 7 Fr ガイディン グカテーテルを留置し，Enterprise 誘導用の Prowler select plus を左後大脳動脈から脳底動脈に留置した． High resolution cone beam CT で Enterprise が neck の 大半をカバーしていることを確認し，瘤内に誘導した Excercior SL10 から Precidio 7 mm×30 cm（Micrus, Irvi-ne, CA, USA）を framing coil として留置し，MicruSphere， DeltaPaq，DeltaPlush（いずれも Micrus）にて脳動脈瘤 をほぼ完全に塞栓した．
Double
（
multiple
）
catheter technique
2 本以上の塞栓用マイクロカテーテルを動脈瘤内に誘 導し，それぞれのカテーテルからコイルを挿入し塞栓す る方法である16）．当科では先述した balloon または stent
assisted technique では塞栓術が困難な症例に限って使 用しているが，この方法をむしろ優先する施設もある． 適応は，当科のように balloon または stent assisted
technique で治療できない不規則な形状や母血管の状況
A B C D
Fig. 4 Stent assited embolization of a BA top aneurysm（AP view） A：Pre treatment
B：High resolution cone beam CT showing the stent and microcatheter C：Framing coil
で実施する場合と，1 本のコイルより 2 本以上のコイル で安定した frame を形成することを目的とする場合が ある．後者の場合でも，1 本のコイルを留置した後に離 脱してコイルが動いてしまうことを避けるため，後から 塞栓用カテーテルを誘導して 2 本目のコイルで frame を安定させる場合と，はじめから 2 本以上のカテーテル を瘤内に入れて 2 本のコイルを用いて frame を安定さ せる場合，1 本のカテーテルでは塞栓しきれない部位（通 常 outflow zone）にもう 1 本のカテーテルを誘導してお いてできるだけタイトに動脈瘤を塞栓するためにこの technique を使う場合などがある． 当科が行っている実際を紹介する． 1）通常のアドバンストテクニックを行う脳動脈瘤塞 栓術と同じ術前および術中患者管理で行う． 2）多くは 1 本目のコイルが安定しないため，離脱す る前にもう 1 本のマイクロカテーテルを誘導し 2 本目 のコイルを挿入して，2 本のコイルが安定したことを確 認して離脱し，適宜コイルを追加する． 3）マイクロカテーテルが 2 本入るため，カテーテル の識別が困難になる．違う種類のマイクロカーテルを 使ったほうが識別が容易であり，危険がなければ視認性 の異なるマイクロカテーテルを使用する． 4）また 2 本のマイクロカテーテルは同じガイディ ングカテーテルから挿入するようにしている．もし，2 本のコイルが絡まってしまってコイルを抜去する必要が あるときに，ガイディングカテーテルが 1 本であれば， 絡まったまま同時に抜去することが可能だからである． 別のガイディングシステムを使っていた場合のトラブル シューティングは相当煩雑になる．
5）inflow zone と outflow zone の詰め分けは，思うよ うに進行しないことが多いが，不規則な形状の脳動脈瘤 を塞栓する方法として考慮すべきであろう．コイルを 2 本のマイクロカテーテルからループごとに絡めながら行 う方法は，コイルが安定する利点より，絡んでしまい抜 去できなくなる危険を重視し当科では行っていない．複 数のコイルを離脱せずに誘導留置するこのテクニックで は，特にコイルのアンラベルには細心の注意を払う必要 がある． 症例 4（Fig. 5）：61 歳，女性．未破裂脳底動脈瘤，長 径 9.3 mm，neck 5.6 mm，後方に breb を伴う不規則な形 状．左右の椎骨動脈に 5 Fr ガイディングカテーテルを留 置し，左椎骨動脈から Excercior SL10 STR を，右椎骨動 脈から Excercior SL10−45°を脳動脈瘤内に誘導した．ま ず 一 方 か ら Microplex 18 5 mm×12 cm を 誘 導 す る と ループがうまく後方の breb までカバーしたため，もう一 方から Precisdio10 5 mm×17 cm を留置して framing の 安定を図った．その後，Compass，UltiPaq を双方から慎 重に留置し，やや neck remnant の状態で治療を終了し た．6 カ月後の血管造影で完全閉塞を達していることを 確認した．
考 察
過去の報告では adjunctive technique は血栓塞栓症の 危険因子にはならないと報告されているが1）3）28），手技が 煩雑になることは避けられず，治療に伴う合併症に細心 の注意を払わねばならないことは言うまでもない．やは A B C DFig. 5 Double catheter embolization of a BA top aneurysm（Lateral view） A：Pre treatment
B：Navigating the double microcatheter
C：Running three coils through the double catheter D：At 6−Months follow−up
り離脱型コイルを用いた脳動脈瘤塞栓術の基本は，1 本 のマイクロカテーテルをその動きや位置を細かく調整し ながら，適切なコイルを選択して，1 本でも多く脳動脈 瘤内に離脱型コイルを留置するシンプルテクニックにあ る．その延長上にアドバンストテクニックがあることを 念頭に置くべきである． それぞれのテクニックには，利点と欠点がある．最も 大きな違いは，stent assisted technique は正常の母血管 に金属異物であるステントが留置され，multiple cathe-ter technique と balloon assisted technique では脳動脈瘤 内にだけ離脱型コイルを留置することである．そのため， stent assisted technique における周術期および遠隔期の
抗血小板療法は大きな課題である．過去の報告と同様23）， 当科でも 3.3％の症例で経過観察中にステント留置血管 の当該領域に虚血性合併症を経験している．過去の報告 にもあるように，その多くが抗血小板薬を 2 剤から 1 剤 に減量した後である．その時期は 2 カ月後から 1 年後と 術後から長期間経過していても，塞栓性合併症が発症し ており注意を要する．アスピリンやクロピドグレルには 薬理学的効果に個人差が存在することが認識されてお り21），近年 VerifyNow system（Accumetrics, San Diago,
CA, USA）による抗血小板薬の効果判定が有用であると いわれている2）．すでに脳動脈瘤塞栓術中の血栓塞栓症 と ARU，PRU 値との相関が報告されており15）17），至適 抗血小板療法をどう決定するかが今後の課題である．治 療中に全身ヘパリン化を行うことは当然であるが，術後 の抗凝固療法や抗血小板療法についてもさまざまな報告 があり見解は一定していない19）30）．さらにステントの留 置状況が術後の血栓塞栓症に関係している可能性も指摘 されており11），Enterprise の留置テクニックと留置状態 に関する報告は大いに参考になる10）．
Enterprise など stent assisted embolization が，他の
technique より一定以上の危険を有することは避けられ
ないが，一方で中長期の成績を改善する期待をもつこと も事実である．当科で 7 mm 以上または再発した動脈瘤 を対象に stent assisted technique（ステント群）と，sim-ple technique および balloon assisted technique, double catheter technique（非ステント群）の治療成績を比較検 討したところ，周術期の虚血性合併症の発症率はステン ト群で 4.3％であり，過去の報告と同様であった4）22）23）． 一方，非ステント群での周術期の虚血性合併症の発症率 は 9.8％であり，経過観察中の虚血性合併症を含めても それぞれ 6.8％，10.2％と，統計学的な有意差はないがス テント群のほうが良好な結果であった．しかし，6 カ月 の血管撮影時の再開通率はステント群で 12.4％，非ステ ント群で 32.0％とステント群で統計学的有意に良好な 結果が得られた（p＝0.001）．また動脈瘤の完全閉塞はス テント群で 50.0％と過去の報告同様であり4）23）29），非ス テント群の 34.3％と比較して，統計学的に有意にステン ト群の結果が良好であった． 今後，血管壁への密着が良好であるといわれる open− cell type の自己拡張型ステントの本邦への導入が早期に 可能になり，またより細い血管への誘導および屈曲への 耐性や密着性に優れる braded type の自己拡張型ステン ト（LVIS, Microvention Terumo, Aliso Viejo, CA, USA）の 導入が数年後に可能となる見込みである．これらのステ ントを適切に使い分けることにより，stent assisted
tech-nique の安全性と治療成績の向上が期待される．当然，
stent assisted technique を使用しても再治療が必要とな ることがあり，再治療の方法や成績の検証が必要であ る27）．報告例は少ないが，脳動脈瘤塞栓術用のステント の留置部に狭窄が生じることもある5）．これに対する再 治療の方法や成績の検証も必要であろう．本稿では触れ なかったが，これまでに行ってきたテクニックではよい 結果を得られないと思われる症例に対して，コイルを使 用しないまたはごく少数使用して，脳動脈瘤ネック部を 塞ぐように留置する新しいステント，いわゆる flow diverter の臨床応用が欧米など諸外国ですでに始まって いる26）．脳動脈瘤に対する血管内治療の発展は，機器や 技術の開発と改良により留まることを知らない．それぞ れの機器や技術の本質を理解し使いこなす姿勢と，他の 治療法との真摯な比較に基づいた治療選択が望ましい． 文 献
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動脈瘤コイリングのアドバンスト手技 坂井 信幸 今村 博敏 坂井 千秋 足立 秀光 谷 正一 石川 達也 峰晴 陽平 池田 宏之 浅井 克則 稲田 拓 小倉 健紀 柴田 帝式 阿河 祐二 清水 寛平 現在の脳動脈瘤に対する血管内治療は離脱型コイルをできるだけタイトに瘤内に塞栓することによ り出血を防ぐことが基本である．いわゆるシンプルテクニックでは十分な結果が期待できない場合は， アドバンスト手技を用いる．ダブル（マルチプル）カテーテル法は，不規則な形状で，バルーンやス テントが使いづらい血管構築やアクセスが困難な場合に選択する．バルーンアシスト法は，ハイパー コンプライアントバルーンによりネックをカバーしながらコイル塞栓する．ステントアシスト法は， 頭蓋内ステントを留置しコイル塞栓する．血管内治療の適応拡大と長期成績の向上に寄与しているが， 複雑な手技や抗血栓療法に伴う合併症に留意しなければならない． 脳外誌 21：949−958，2012 要 旨
