症 例 報

症 例 報 ^t E ^{f =} コ ^.  

術前 CT にて診断しえた勝脱ヘルニアの 3 例

宇陀市立病院外科

中 辻 直 之 ， 入 倉 一 晃 ， 越 智 祥 隆

3  CASES  OF BLADDER HERNIA DIAGNOSED BY  CT PREOPERATIVEL  Y 

NAOYUKI 

NAKA TSU

] I ，  

KAZUAKI YAG

U

RA and YOSIllT

AKA  OCHI  D e p a

γt抗 叩

t o l S u r g e

γ

y ，  Uda  M u n i c i P a l  H o s p i t a l 

R e c e i v e d  May  2 4

， 

2 0 1 6  

( 7 3 ) 

A b s t r a c t :   We  r e p o r t  3  c a s e s  o f  b l ad d e r   h e r n i a  d i a g n o s e d   by  abdomina l  comp u t e d   tomogr a phy  ( C T )   p r e o p e r a t i v e l y .  

C a s e   1 :   An 8 5 ‑ y e a r ‑ o l d  ma l e  v i s i t e d  u s  due  t o  r i g h t  i n g u i n a l  swe l l i n g .  H e  h a d  b e e n  t r e a t e d  f o r   r i g h t  i n d i r e c t  i n g u i n a l  h e r n i a  b y  Mc  Vay  r e p a i r  p r o c e d u r e   2 1   y e a r s   ag o .  CT  c o n f i r m

巴

d t h a t  t h e   h e r n i a  c o n t e n t   wa s  a  p a r t  o f  t h e  b l a d d e r . 

C a s e   2 :   A 6 3 ‑ y e a r ‑ o l d  male  v i s i t e d  u s  du

巴

t ob i l a t e r a l  i n g u i n a l  s w e l l i n g .   CT  r e v e a l e d  a  r i gh t  i n g u i n a l  h e r n i a  an d  a  l e f t  b l a d d e r  h e r n i a . 

Cω e  3 :  A  6 4 ‑ y e a r ‑ o l d  male  v i s i t e d  u s   due t o  r i g h t  i n g u i n a l  s w e l l i n g  an d  a  l ower u r i n a r y  t r a c t   symptom  ( two ‑ p h a s e  mictur i t i o n ) .  C T  showed t h e  he r n i a t i o n  o f  t h e  b l a dder i n t o  t h e  r i g h t   i n g u i n a l  r

巴

g i o n .

H e r n i a  r e p a i r  was  performed u s i n g   a  mesh  p l u g  p r o c e d u r e   i n  t h e  3  c a s e s .  

Key words  :  b l a d d e r   h e r n i a 

緒 ‑

^Eヨ

勝脱ヘルニアは勝目 光の一部が骨盤壁から脱出

し

たも ので，本邦では自験例を含めて 9 8 例と稀な疾患であ る.今 回われわれは，

術前に

C T 検査で勝脱ヘルニア と診断し手術を施行した

3

症例を経験したので

¥

若干 の文献的考察を加えて報告する.

症 例

症例 1 :  8 5 歳，男性.

主 訴:右鼠径部膨隆，右鼠径部痛.

既往歴・

1 9 9 2 年 に右間接鼠径ヘルニア にて当科 で ヘルニア根治手術 (McVay 法)

現病歴:

2 0 0 8 年

よ

り右鼠径部の膨隆を認め， 2 0 1 3  年に痛みを伴うように なったため当科を 受診した.

初診時現症・ 身長 1 7 0 c m ，体重 5 6 k g ， BMI  (肥満指

数)は 1 9 . 4  (低体重) で あ っ た 立 位 で 右 鼠径部に

(74) 

中 辻 直 之 他

2

名 鶏卵大の膨隆を認めた.鼠径ヘルニア の再発を疑い腹

部

CT

検査を施行した

腹 部 単 純

C T

所 見

'

怒責下に施行した

CT

検査で，

勝脱の一部が右鼠径部に脱出していた

(Fig

心.

Fig.l. Abdominal CT showed a sliding inguinal hernia  involving the bladder in the right inguinal region (arrow) 

以上より，勝脱をヘルニア内容とした右 鼠径ヘルニ ア再発と 診断した.再発例であり， 勝脱壁の損傷を防 ぐため，腹圧をかけヘルニアを確認しつつ手術が行え るよう局所麻酔下に手術を施行した

手術所見:脱出したヘルニア嚢を剥離する と，腹膜 前筋膜深層に覆われた勝脱壁を認めた.mesh 

plug

を 腹膜前腔に挿入し

meshplug

法による手術を施行し た.

術後経過:経過良好で退院した 症例

2目63

歳 ，男 性.

主 訴 : 両 側 鼠 径 部 膨 隆 . 既往歴.特記すべきことなし

現 病 歴 :

2015

年

2月に両側鼠径部に膨

隆を認めた ため当科 を 受診 した.

初診時現症. 身長

164cm

，体重

63kg

， BMI 

23. 4 

( 普 通 体重) 右 鼠径部にピン ポン玉大の膨隆 を認め， 左 鼠径部に鶏卵大の膨 隆を認めた .触診で左の膨隆は右 と比べ硬く ヘルニ ア内容が腸管以外の可能性が考えら れたので

CT

検査を施行した

腹 部 単 純

C T

所 見 ・ 怒責 下に施行した

CT

検 査で，

右 鼠径部に腸管 の脱出を 認め ， 左 鼠径部には勝脱の脱 出を認めた

(Fig.2). 

以上よ り，右鼠径ヘルニアおよび左勝脱ヘルニアと 診 断 し 脊 椎 麻 酔 下 に 手 術 を 施 行 し た

手術所 見 :右は腸管 を内容 とする間接鼠 径ヘルニア であった.mesh plug 法でヘルニア根 治術 を施行した.

Fig.2. Abdominal CT showed a part of the bladder sliding  into the left inguinal  region (white arrow)  and the small  intestine in the right inguinal region (black arrow) 

左 は外腹斜筋鍵膜およ び横筋筋膜は脆弱で，横筋筋膜 を剥離すると腹膜前筋膜深層に覆われた勝脱壁 を認 めた(直接鼠径ヘルニ ア)

.勝

脱壁を還納後に

mesh plug

を腹膜前 腔に挿入し，

mesh plug

法 でヘルニ ア根 治術を施 行 し た

術後経過・経過良好で術後 5 日目に退院した.

症例 3 :

64

歳，男性 .

主 訴 : 右 鼠径部膨 隆 ， 2 段排尿.

既往歴:糖尿病，高血圧.

現 病 歴

:2010

年

9月に右鼠径部膨隆を認めたが放

置していた.

2014

年末頃より膨隆は排尿 時の怒 責 で 大きくなり，排尿後に膨隆を用手還納すると ，再度自 尿

(2

段排尿)を認める ようにな ったため当科 を受診

した.

初診時現症:身長

163cm

，体重

75kg

， B M I 

28. 2 (

肥 満 2 度) .右鼠径部 に鶏卵大の膨隆を認めた. 2 段 排 尿 を認めたので、勝脱ヘルニアを疑い

CT

検査を施行し た

腹部 単 純

CT

所 見

:

怒 責下 に 施行 した

CT検 査で，

Fig.3. Abdominal CT showed herniation of the bladder into  the right inguinal region (arrow) 

右鼠径部に勝脱の一部が脱出していた

(Fig.3)

以上より，右勝脱ヘルニアと 診断 し，脊椎麻酔下に 手術を施行した.

手術所見:外腹斜筋腿膜は脆弱で，鼠径管を開放し 怒責させると鼠径管後壁に膨隆を認めた.横筋筋膜を 剥離すると腹膜前筋膜深層に覆われた 勝脱壁が確認さ れた(直接鼠径ヘルニア)

(Fig.4). mesh plug

を腹 膜前腔に挿入し，

mesh plug

法で、ヘルニア根治術を施 行した

(Fig.5)

術後経過 : 2 段排尿は消失し、術後 5 日目に退院した

Fig.4.  Operation findings: The herniated bladder wall (black  arrow) had protruded through the floor of the inguinal  cana .lThe white arrow shows the spermatic cord. 

Fig.5. Operation findings: Hernia repair was performed  using a mesh plug procedure (arrow) 

考 察

勝脱ヘ ルニアは欧米では成人鼠径ヘル ニアの 1

‑ 4%

と報告されている

1)

本邦では，山本ら

2)

が

2012

年に集計した本邦報告

83

例に，山本 らの報告以降か

ら

2014

年

12

月までに医学中央雑誌にて検索しえた

12

例と 自験例

3 m

を含めた計

98

例の報告があるのみ

で稀な疾患である しかし 術前に勝目光ヘ ルニアと 診断のつ いていない症例や， 術中にヘルニ ア内容の確 認されな い症例も 多 く，実際には報告例以上に勝脱ヘ ルニアが存在すると考え られる

勝脱ヘルニアの発生原因は， 鼠径ヘルニアの一般成 因すなわち内鼠径輪や鼠径管後壁 を形成する 横筋筋膜 の加齢に伴う脆弱化や肥満に よる腹腔内圧の上昇が主 であるが，さらに高齢 ・手術既往 ・ 先天的要素に よる 勝脱支持組織の脆弱性，勝脱壁の先天的

・

後天的異常 ， 下部尿路通過障害 ( 前立腺肥大 ・尿道狭窄など)によ る勝脱拡張・勝脱内圧上昇が挙げられて いる

3)

欧米 に勝脱ヘルニアが多い理由の 1 つと して肥満者 の割合の高いことが挙げら れており

4)

本邦でも勝脱 ヘルニアの

68%

が

BMI25

以上 の肥満型であった と の報告がある

5)

自験例で は

3

例 目 が

BMI28.2

で 肥満型であったが，他の

2

例は肥満型ではなかった

本邦での勝脱ヘルニ ア報告

98

例について検討し た

(Table 1) 

平均年齢は

60. 3

歳で，男性

87

例 ， 女 性

11

例と男性に多く ，男性 では鼠径ヘルニア同様に 女性と 比べ加齢に伴う横筋筋膜の脆弱化が激しいこと

6)

さらに下部尿路通過障害が多い ことが原因と考え られる .

脱出経路によるヘルニアの分類は， 多 く の症例で記 載が不明でわれわれが文献検索した範囲では，記載 のあった

16

例中

13

例

(81

%)が直接ヘ ルニ アで，

3 

例

(19%)

が間接ヘルニアであ った

Pasquale

ら

7)

も 勝 目光ヘルニアは直接ヘルニアが多いと報告している が，その割合などの詳細 は不明で、ある 一般に成人 鼠径ヘ ルニアは

88%

が間接ヘルニ アである

8)

のに対 し 勝目 光ヘルニアでは直接ヘルニアが多い. この理由 について記載された報告はないが ， ①先天的

・

後天的 な原因 による勝脱拡張や勝脱内圧上昇があると横筋筋 膜がより脆弱化しやすい， ②勝脱の解剖学的位置が内 鼠径輪より

Hesselbach

三角部に近い， ①腸管と比べ 勝脱は構造上内鼠径輪から脱出しにくいこと による と 推測さ れる.

左右差は右側が

62

例，左側が

26

例で右側に多かっ

た 右側に多いのは，発生学的に右側の精巣下降が遅

く腹膜鞘状突起の閉鎖が遅れる ことが原因と推測して

いる報告が多 い

9)

しかし腹膜鞘状突起閉鎖の遅れ

は間接ヘルニアの原因ではあるが直接ヘルニア の原因

とは考えにくく ，勝脱ヘルニアの多くが直接ヘルニ ア

(76) 

中 辻 直 之 他

2

名

Table 1. 98 cases of bladder hernia in the 

J 

apanese literature 

Average age  60.3 years old 

Sex  male  87 

female  11  Classification  indirect hernia  13 

direct hernia  3  unknown  82  Laterality  right  62 

left  26  unknown  10  Occasion of diagnosis  preoperative  72  intraoperative  18  postoperative  1 

unknown  7 

Symptom  Ingl且 且alswelling  75  lower urinary tract sympto^皿S 64 

dysuria  25  two.phase micturition  18  pollakisuria  17  urinary retention  4  macrohematuria  4  inguinal swelling on urination  2  other  13 

もr

pe extraperitoneal type  30  paraperitoneal type  29  intraperitoneal type  4  unknown  35  Final method  operation  82 

reduction and hernia repair  67  resection and hernia repair  15  untreated  5  unknown  11 

であることからその関連性は乏しい と思われ ， 勝脱ヘ ルニアが右側に多い原因は不明で，今後の症例の集積 と検討が待たれる .

診断されていない場合も多 く.

9

例

(16%)

は術中の 勝脱損傷ではじめ て診断がついたと報告している.

診断時期は 9 8例中 7 2例 (73%) が術前に診断され ていた. 術前診断率が高いのは.

64

例

(65%)

に何 らかの下部尿路通過障害が認められ，術前に勝脱造影 や超音波検査

.CT

検査などが行われていたためと 考 えられる.

勝脱ヘルニ アは，術中に脱出した勝目 光墜をヘルニア 嚢 と 誤認することで勝脱損傷の危険性があ り，術前診 断が極めて重要である

.鈴木らlO

}は，勝脱ヘルニア の術前診断率は

56

f J l J 中

36

f J l J 

(64%)

であるが，術前

診断方法は，近年

CT

検査が有用と考えられており

ll} 

2 0 1 1 年以降の

15

例は すべ て

CT

検査で診断され ていた. しかし 鼠径ヘルニア診察時に本症 を疑わな ければ通常は

CT

検査を行 なわない場合が多い.自験 例では

I

例目は鼠径ヘルニアの再発が疑われたた め，

2

例目 は 触診で、ヘルニア内容が腸管以外の可能性が考

えられたため. 3 例 目は 2 段排尿が認められたために

CT

検査を行った このように術前に何 らかの排尿障

害を認めたり ，普段と違うヘ ルニア内容を触知した場

合に は勝脱ヘルニアも念頭に置き.

CT

検査による 術

前評価も考慮すべきであると思われた.自験例はすべ て術前 CT で勝脱ヘルニアと 診断していたことで安全 に手術を実施 で き た さ ら に，怒責下に CT 検査を行っ たことは，ヘルニア内容を確認する上で有用であった と考える.

一方，術中に勝脱ヘルニアと診断された症例は

18

例 ( 1 8 % ) であった 鼠径ヘルニアの術中 にヘルニア 嚢内に鑑別出 来ない臓器を認めた場合，勝脱ヘルニア 鑑別のため，勝脱留置カテーテルより生理食塩水を注 入す

ることも重要である.

勝 脱 ヘ ル

ニ

ア は 脱 出 し た 勝目

光壁 と 腹

膜 との位 置関係により，

(1)

勝 脱 の み が 滑 脱 す る腹膜外型 ( e x t r a p e r i t o n e a

l 

t y p e )   ，  ( 2 )腹膜と 勝脱が ともに滑脱 する腹膜側型 ( p a r a p e

rito

n e a lt y p e )  ，  ( 3 )腹膜を被っ た勝脱が滑脱する腹膜内型(i n t r a p e r i t o n e a

l

t y p e ) の 3 型に分類される

3)

分類の

記 載が明確なものは

6 3 例で，腹膜外型が3 0 例 ( 4 8 % ) ，腹膜側型が2 9 例 ( 4 6 % ) ， 腹膜内型が 4 例 ( 6 % )であ った. 自 験例 は 3 例とも 手術時に脱出した勝脱周囲に腹膜は認めず腹膜外 型と 考えら れた.

治療法は，手術が行われた 8 2 例中， 6 7 例 ( 8 2 % ) は鼠径ヘルニア根治術に準じて脱出した勝脱壁の還納 と鼠径管後壁補強術が行われていたが，勝脱壁切除が 1 5 例 ( 1 8 %)報告されていた Thomp s o nら

1)

は脱 出勝目 光切除の絶対適応は， ヘルニ ア内に勝脱の腫蕩 ・ 壊死 あるいは憩室が認め ら れる場合 とし ている

.後

壁補強の手技としては，自験例を含めた最近の

1

2 例 すべてがメッシュ を 用いた t e n s i o n ‑ f r e e r e p a i r 法で行 われ ていた その 内訳 は meshp l u g 法 7 例 ， D i r e c t   Ku g e l 法 3 例 ， 腹腔鏡下手術 2 例であ った 自験例は 3 例 とも m e s hp l u g 法を 選択 し 術後経過は良好で 、勝 脱損傷や再発など 認めていない.

結 ^圭五日ロ

本邦での勝脱ヘルニアの報告 は少ないが，高齢化 に 伴 う前立腺肥大症の増加や，肥満人口の増加により ， その数は増える もの と考え られる. 日常よく 診療する 鼠径ヘ ルニアではある が，排尿状態の問診 を行い何ら かの排尿障害を認めた り ，触診で、ヘルニア内容が腸管 以外の可能性が考え ら れる場合には，勝目 光 ヘルニア も 念頭 に 置き ，術中の 勝目 光損傷を防ぐためにも ， CT 検査

によ る 術前評価を行うこと が重要であると考えられた

文

献

1) 

Thom

pson， ].E.， 

T a

y

l o r ， 

].B

. ，  N a z a r i a n ，  N

.

an d  B e nn

ion

， R .

S

. :  Mass i v e  i n g u i n a l  s c

r

o t a l  b l a d d e r   h e r n

i

a s  :  a  r e v i e w  o f 

t

h e  l

i

t e

r

a t u

r

ew  i  t  h t 

w 0 

n  e 

w 

c  a  s  e  s .   J  U  r 

0 1. 1

3 6

・

1 2 9 9 ‑ 1 3 0 1

，

1 9 8 6

2)

山本 幸，野宮 明 ， 萩原 奏， 鈴木基文 ， 藤村哲也 ，

福原浩，榎本裕，西松寛明，石川 晃，久米春喜，

井川靖彦，本間之夫 .勝目光充満時の勝脱痛 を契 機に発見された勝目光 ヘルニアの l 例 泌尿器科 2 5

・

2 3 7

‑

2 4 0

，

2 0 1 2

. 

3 )  S o l oway ， H.M

.

， Por t n ey ， F

. 

a nd K a p l a n ，  A : . He

rn

i a   o f  t he b l a d d e r .   J  Uro . 1 8

1・

5 3 9

‑

5 4 3 ， 1 9 6 0

.

4 )高垣敬一，村橋邦康，己野綾，岸本圭永子，西 野光一，曽和融生 :陰嚢 まで達する 鼠径部勝目光 ヘ ルニアの l 例. 日本臨床 外 科学会雑誌.7 0: 

3 1 8 4 ‑ 3 1 8 8

. 

2 0 0 9  

5 )土屋伸広， 長堀 優，星野博之，斎藤健人，上向 伸幸，平野 進 術前に診断しえた勝脱ヘルニア の 2 例.外科. 7 4

: 

1 0 9 ‑ 1 1 2 ，  2 0

12. 

6 )松藤 凡，高松英夫，村上研一，鳩田 元，棚瀬 信太郎 : 年長児の外鼠径ヘルニ アの診療 臨床外 科 6 3 :  1 3 3 7

‑

1 3 3 9

， 

2 0 0 8  

7 )  P a squ a

l

e ， M.D . ， Sh aba h a n g ， M.and Evans ， S

. 

R

.・

Obstr

u

ctive ur op athy secondar y t o  ma s s

i

ve i n g u i n o s c r o

t

a l  b l a dder  h

巴

r n i a t i on

.]

U 

r0

1 . 1 5 0

:1

9 0 6 ‑ 1 9 0 8 ， 1 9 9 3 .  

8

)

長 町 幸 雄 :成 人 鼠 径 ヘ ル ニ ア に 対 す る M i zrachy 手 術

.

消 化 器 外 科.

1

2  :  1 8 1 9 ‑ 1 8 2 9

， 

1 9 8 9 .  

9)

矢原淳郎，野口正典， 野田進士.勝脱ヘルニアの l 例. 商日泌. 6 0 :   7 1 5 ‑ 7 1 7 ，  1 9 9 8 .  

1 0

)

鈴木浩司，宮本康二，栗本昌明，清水明， 堀田 幸次郎，清水保延， 清水幸雄， 松波英寿，由良二郎，

松波英一，井尾謙介 .勝脱ヘルニ アの 1 例.

?~、尿

器外科 1 5  : 

55‑5

8 ，  2 0 0 2  

11)丸山晴司，森

恵美子，前回貴司，松隈哲人，松

田裕之 ・ I n t r a p e r i t o n

ea

l

t

yp

e

と考え られた勝脱

ヘ ルニア の 1 治験例.臨床外科. 6 3 :  1

1

7

‑

1

2

0 ， 

2

0 0 8