特定建築物届出書様式、記載例
建築物環境衛生管理基準
備付け帳簿と記載例
特別区第４ブロック
目 次
1 特定建築物の各種届出及び報告書類 1
2 建築物環境衛生管理基準
8
3 備付け帳簿書類 12
第 4 ブロック保健所等 連絡先一覧 27
1
１
特 定 建 築 物 の 各 種 届 出 及 び 報 告 書 類
（ １ ） 特 定 建 築 物 届 書 の 提 出 （ 特 定 建 築 物 に 該 当 す る 場 合 ） 建 築 物 が 特 定 建 築 物 の 要 件 に 該 当 す る 場 合 ［ 新 規・増 築・用 途 変 更 ］ 添 付 書 類 ・ 『 特 定 建 築 物 概 要 』 ・ 建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者 免 状 の 写 し （ 免 状 照 合 の 為 に 本 証 持 参 ） ・届 出 者 (※ 1)、維 持 管 理 権 原 者 (※ 2)が 所 有 者 と 異 な る 場 合 、全 部 の 管 理 に つ い て 又 は 維 持 管 理 に つ い て 権 原 を 有 す る こ と を 証 す る 書 類 (契 約 書 等 の 写 し ) （ ２ ） 特 定 建 築 物 変 更 届 の 提 出 （ 届 出 事 項 を 変 更 し た 場 合 ） 変 更 事 項 届 出 用 紙 へ の 記 載 注 意 事 項 及 び 添 付 書 類 所 有 者 、届 出 者 、維 持 管 理 権 原 者 の 代 表 者 、 所 在 地 、 名 称 等 ・ 変 更 事 項 の 新 旧 対 照 の 記 入 ・ 登 記 履 歴 事 項 証 明 書 等 の 添 付 は 不 要 所 有 者 、 届 出 者 、 維 持 管 理 権 原 者 自 身 [売 買 や 契 約 変 更 等 ] ・ 変 更 事 項 の 新 旧 対 照 の 記 入 ・届 出 者 、維 持 管 理 権 原 者 が 所 有 者 と 異 な る 場 合 、全 部 の 管 理 に つ い て 又 は 維 持 管 理 に つ い て 権 原 を 有 す る こ と を 証 す る 書 類 (契 約 書 等 の 写 し )の 添 付 建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者 ・ 管 理 技 術 者 の 氏 名 、 住 所 及 び 選 任 年 月 日 の 記 入 ・ 建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者 免 状 の 写 し の 添 付 （ 免 状 照 合 の 為 に 本 証 持 参 ） 構 造 設 備 又 は 用 途 [増 改 築 や 設 備 更 新 等 ] ・ 説 明 図 等 の 添 付 ・ 『 特 定 建 築 物 概 要 』 の 添 付 （ 大 規 模 な 設 備 構 造 変 更 の 場 合 の み ） 給 水 用 防 錆 剤 の 使 用 開 始 ・ 薬 剤 の 種 類 、 使 用 開 始 年 月 日 、 管 理 責 任 者 の 氏 名 、 住 所 及 び 選 任 年 月 日 の 記 入 ・ 防 錆 剤 管 理 責 任 者 の 資 格 を 証 す る 書 類 の 添 付 給 水 用 防 錆 剤 の 届 出 事 項 の 変 更 ・ 薬 剤 の 種 類 、 管 理 責 任 者 等 の 変 更 事 項 の 記 入 ・ 資 格 を 証 す る 書 類 の 添 付 （ 管 理 責 任 者 変 更 の 場 合 の み ） 建 築 物 が 特 定 建 築 物 の 要 件 に 該 当 し な く な っ た 場 合 ［ 用 途 変 更 や 規 模 縮 小 等 ］ ・ 非 該 当 に な っ た 理 由 の 記 入 （ 例 示 ） ① 用 途 変 更 ：特 定 用 途 の 施 設 の 一 部 が 特 定 用 途 外 の 用 途 に 変 更 し た 場 合 ② 建 物 規 模 縮 小：建 築 物 の 取 り 壊 し 等 に よ り 延 べ 床 面 積 が 3,000ｍ２ 以 下 に 変 更 ③ 使 用 部 分 縮 小 ：建 築 物 の 使 用 部 分 が 徐 々 に 減 少 し て 完 全 に 未 使 用 状 態 の 場 合 上 記 の 届 出 は 、 届 出 者 が 当 該 建 築 物 の 所 在 地 を 担 当 す る 保 健 所 あ て に 必 要 枚 数 （ ※ 3)を 提 出 し て く だ さ い 。 ［ 事 由 の 発 生 し た 日 か ら １ ヶ 月 以 内 ］2 （ ３ ） 飲 料 水 貯 水 槽 等 維 持 管 理 状 況 報 告 書 の 提 出 ・ 延 床 面 積 3,000～ 10,000㎡ の ビ ル の 場 合 下 記 の 給 水 設 備 の 管 理 関 係 書 類 ① ～ ③ を 、 当 該 建 築 物 の 所 在 地 を 担 当 す る 保 健 所 あ て に 提 出 し て く だ さ い （ 郵 送 可 ） 。 〔 毎 年 12月 １ 日 ～ 15日 の 間 〕 な お 、 貯 水 槽 ・ 貯 湯 槽 が 複 数 存 在 す る 場 合 な ど は 、 各 貯 水 槽 、 貯 湯 槽 ・ 系 統 ご と に 提 出 を 求 め る 場 合 も あ り ま す 。 詳 し く は 、 担 当 保 健 所 に お 問 い 合 わ せ く だ さ い 。 ・ 延 床 面 積 10,000㎡ を 超 え る ビ ル の 場 合 東 京 都 健 康 安 全 研 究 セ ン タ ー 広 域 監 視 部 建 築 物 監 視 指 導 課 あ て に 直 接 提 出 し て く だ さ い (郵 送 可 。た だ し 、郵 送 の 際 は 、必 ず「 普 通 郵 便 」で お 願 い し ま す 。文 書 処 理 の 都 合 上 、 「 速 達 」 「 書 留 」 「 時 間 指 定 」 な ど は ご 遠 慮 く だ さ い 。 )。 ・ 当 該 建 築 物 の 所 有 者 ・ 当 該 建 築 物 の 所 有 者 か ら 、 契 約 に よ り 建 築 物 の 全 部 の 管 理 に つ い て の 権 原 を 付 与 さ れ て い る 者 ※ 建 築 物 の 全 部 の 管 理 に つ い て の 権 原 建 築 物 の 全 部 に つ い て 民 法 等 規 定 の 管 理 行 為（ 保 存 、利 用 及 び 改 良 行 為 ）を す る こ と の で き る 法 律 上 の 地 位 ※1:届 出 者 と な り う る 者 と は ・ 当 該 建 築 物 の 所 有 者 ・ 当 該 建 築 物 の 所 有 者 か ら 、 契 約 に よ り 建 築 物 の 維 持 管 理 に つ い て の 権 原 を 付 与 さ れ て い る 者 ※2:維 持 管 理 権 原 者 と な り う る 者 と は (平 成 22 年 10 月 1 日 か ら 届 出 事 項 と な り ま し た ) ・ 延 床 面 積 3,000～ 10,000㎡ の ビ ル の 場 合 ・ ・ ・ ・ １ 通 （ 区 届 出 分 ） ・ 延 床 面 積 10,000㎡ を 超 え る ビ ル の 場 合 ・ ・ ・ ・ ２ 通 （ 東 京 都 届 出 分 及 び 区 届 出 分 ） 控 え が 必 要 な 場 合 は １ 通 追 加 し て く だ さ い 。 ※3:届 出 書 の 必 要 枚 数 と は ① 飲 料 水 貯 水 槽 等 維 持 管 理 状 況 報 告 書 ② 水 質 検 査 結 果 書 の 写 し ［ 昨 年 12月 ～ 本 年 11月 実 施 分 ］ ・ 15項 目 検 査 ・ 10項 目 検 査 （ た だ し 15項 目 検 査 不 適 合 の 場 合 に は 15項 目 再 検 査 分 ） ・ 消 毒 副 生 成 物 等 12項 目 検 査 ・ 防 錆 剤 水 質 検 査 (防 錆 剤 使 用 の 場 合 ) ③ 残 留 塩 素 等 検 査 実 施 記 録 票 の 写 し （ 11月 実 施 分 の み ）
3 ＜ 注 意 ＞ 特 定 建 築 物 維 持 管 理 権 原 者 等 届 に つ い て 建 築 物 に お け る 衛 生 的 環 境 の 確 保 に 関 す る 法 律 施 行 規 則 が 改 正 さ れ 、 平 成 22 年 10 月 1 日 か ら 特 定 建 築 物 維 持 管 理 権 原 者 （ 特 定 建 築 物 の 所 有 者 、 占 有 者 そ の 他 の 者 で 特 定 建 築 物 の 維 持 管 理 に つ い て 権 原 を 有 す る 者 )が 、新 た に 届 出 事 項 と な り ま し た 。既 に 特 定 建 築 物 届 書 を 届 出 し て い る 施 設 に つ い て も 、 全 て こ の 届 出 が 必 要 と な り 、 平 成 23 年 9 月 30 日 ま で に 届 出 を す る よ う に ご 案 内 を し て き た と こ ろ で す 。 ま だ 、 届 出 が お 済 み で な い 方 は 、 早 急 に 当 該 建 築 物 の 所 在 地 を 担 当 す る 保 健 所 あ て に 提 出 し て く だ さ い 。 な お 、 維 持 管 理 権 原 者 が 、 所 有 者 と 異 な る 場 合 、 全 部 の 管 理 に つ い て 又 は 維 持 管 理 に つ い て 権 原 を 有 す る こ と を 証 す る 書 類 (契 約 書 等 の 写 し )を 添 付 し て く だ さ い 。 届 出 様 式 な ど は 、 東 京 都 の ホ ー ム ペ ー ジ か ら ダ ウ ン ロ ー ド で き ま す 。 ≪ 建 築 物 衛 生 の ペ ー ジ ≫ http://www.tokyo-eiken.go.jp/k_kenchiku/
4 第２号様式
年 月 日
殿
届出者住所
氏 名
電
話 （ ）
法人にあっては、その名称、主たる事務所 の所在地、代表者の氏名特 定 建 築 物 変 更（廃止）届
下記のとおり変更（廃止）したので「建築物における衛生的環境の確保に関する
法律」第５条第３項の規定により届けます。
記
１
特定建築物の名称
２
特定建築物の所在場所
３
特定建築物の用途
４
変 更 事 項
旧
新
５
変更（廃止）年月日 年
月
日
６
変更（廃止）理由
（添付書類）
(1)
構造設備の変更の場合は、その説明図
(2) 建築物環境衛生管理技術者の変更に当たっては、免状本証及びその写し
(3)
権原を有する者の変更に当たっては、それを証する書類
保健所収受印
5 第２号様式
年 月 日
殿
届出者住所
氏 名
電
話 （ ）
法人にあっては、その名称、主たる事務所 の所在地、代表者の氏名特 定 建 築 物 変 更（廃止）届
下記のとおり変更（廃止）したので「建築物における衛生的環境の確保に関する
法律」第５条第３項の規定により届けます。
記
１
特定建築物の名称
２
特定建築物の所在場所
３
特定建築物の用途
４
変 更 事 項
旧
新
５
変更（廃止）年月日 年
月
日
６
変更（廃止）理由
（添付書類）
(1)
構造設備の変更の場合は、その説明図
(2) 建築物環境衛生管理技術者の変更に当たっては、免状本証及びその写し
(3)
権原を有する者の変更に当たっては、それを証する書類
保健所収受印
記入の留意点
押印不要です。 変更時は、変更後(現 在)の届出者を記入 建築物環境衛生管理技術者 の変更時は、管理技術者の住 所も記載する。 複数の変更事項がある場 合は列挙する。別紙に記 載してもよい。 変更届は所在地の保健所にご提出ください。延べ面積が 10,000 ㎡以下の 場合は 1 部、10,000 ㎡を超える場合は 2 部提出が必要です。また、控え が必要な場合は、別途必要部数をお持ちください。印
第 5 号様式（第５条関係） 年 月 日 殿 住所 届出者 氏名 法人にあっては、その名称、主たる 事務所の所在地、代表者の氏名 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書 ビル名： 担当者 氏 名： 所在地： 電 話： （ ） １ 毎月点検（受水槽・高置水槽等） 受水槽有効容量： 点検月日 項 目 12 月 日 1 月 日 2 月 日 3 月 日 4 月 日 5 月 日 6 月 日 7 月 日 8 月 日 9 月 日 10 月 日 11 月 日 槽周囲・ポンプ室等の物置化、汚れ 槽 壁 面 の 亀 裂 、 密 閉 状 況 水 の 濁 り 、 油 類 、 異 物 等 マ ン ホール 施 錠 破 損 、 防 水 、 さ び 等 オーバーフロー管、通気管の防虫網 その他 ボールタップ、満減水装置 ポンプ、バルブ類 ２ 貯水槽等の清掃及び水質検査 実施月日 項 目 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 貯 水 槽 等 の 清 掃 実 施 日 水 質 検 査 実 施 日 防 錆 剤 濃 度 検 査 実 施 日せ い ３ 年 2 回点検（受水槽・高置水槽等） ４ 飲用等の設備の有無 点検月日 項 目 月 日 月 日 設備の種類 有 無 点検、清掃が容易で衛生的な場所か 中央式給湯設備 有（ 系統） 無 槽 又 は 上 部 に 汚 染 の 原 因 と な る 配 管 、 設 備 等 の 有 無 その他の設備 有（炊事用専用給水・浴用専用給水 無 ・中央式冷水） 停 滞 水 防止構造 適 正 な 容 量 連 通 管 の 位 置 、 受 水 口 と 揚 水 口 の 位 置 マンホールの位置、大きさ、立ち上げ 吐 水 口 空 間 、 排 水 口 空 間 の 確 保 飲 用 以 外 の 用 途 と の 兼 用 又は設備からの逆流のおそれの有無 ク ロ ス コ ネ ク シ ョ ン の 有 無 （注）１及び３については、凡例を参考にいずれかの記号を記載してく ださい。４については、有又は無のいずれかに○を付けてください。 凡 例 ○ 良 レ 不 備 △ 不十分 ／ 設備無 備考 建築物の所在地を担当する保健所あてに提出 してください。 ただし、延床面積が10,000 m2を超える特定建 築物については、 ⇒〒169-0073 東京都新宿区百人町三丁目 24 番1 号 本館２階 広域監視部建築物監視指導 課あてに直接ご提出ください。 【送付先】
第 5 号様式（第５条関係） 年 月 日 殿 住所 届出者 氏名 法人にあっては、その名称、主たる 事務所の所在地、代表者の氏名 飲料水貯水槽等維持管理状況報告書 ビル名： 担当者 氏 名： 所在地： 電 話： （ ） １ 毎月点検（受水槽・高置水槽等） 受水槽有効容量： 点検月日 項 目 12 月 日 1 月 日 2 月 日 3 月 日 4 月 日 5 月 日 6 月 日 7 月 日 8 月 日 9 月 日 10 月 日 11 月 日 槽周囲・ポンプ室等の物置化、汚れ 槽 壁 面 の 亀 裂 、 密 閉 状 況 水 の 濁 り 、 油 類 、 異 物 等 マ ン ホール 施 錠 破 損 、 防 水 、 さ び 等 オーバーフロー管、通気管の防虫網 その他 ボールタップ、満減水装置 ポンプ、バルブ類 ２ 貯水槽等の清掃及び水質検査 実施月日 項 目 12 月 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 貯 水 槽 等 の 清 掃 実 施 日 水 質 検 査 実 施 日 防 錆 剤 濃 度 検 査 実 施 日せ い ３ 年 2 回点検（受水槽・高置水槽等） ４ 飲用等の設備の有無 点検月日 項 目 月 日 月 日 設備の種類 有 無 点検、清掃が容易で衛生的な場所か 中央式給湯設備 有（ 系統） 無 槽 又 は 上 部 に 汚 染 の 原 因 と な る 配 管 、 設 備 等 の 有 無 その他の設備 有（炊事用専用給水・浴用専用給水 無 ・中央式冷水） 停 滞 水 防止構造 適 正 な 容 量 連 通 管 の 位 置 、 受 水 口 と 揚 水 口 の 位 置 マンホールの位置、大きさ、立ち上げ 吐 水 口 空 間 、 排 水 口 空 間 の 確 保 飲 用 以 外 の 用 途 と の 兼 用 又は設備からの逆流のおそれの有無 ク ロ ス コ ネ ク シ ョ ン の 有 無 （注）１及び３については、凡例を参考にいずれかの記号を記載してく ださい。４については、有又は無のいずれかに○を付けてください。 中央式の給湯設備等も含む。 （２、３についても同じ） 凡 例 ○ 良 レ 不 備 △ 不十分 ／ 設備無 備考 建築物の所在地を担当する保健所あてに提出 してください。 ただし、延床面積が10,000 m2を超える特定建 築物については、 ⇒〒169-0073 東京都新宿区百人町三丁目 24 番 1 号 本館２階 広域監視部建築物監視指導 課あてに直接ご提出ください。 【送付先】 中央式の給湯設備等がある 場合のみ「有」に記入する。 中央式の冷水設備の有無 浴用や炊事用に専用の水槽 を持つ給水設備の有無 保健所に届出済の「建築物衛生法 上の届出者」です。 法人名、代表者役職名、氏名を記 入する。 押印不要です。
記入の留意点
印
点検した水槽の有効容量（種類）を記入。 例）30 ㎥（受水槽）、10 ㎥（高置水槽）、 8 ㎥（貯湯槽）8
２
建 築 物 環 境 衛 生 管 理 基 準
建 築 物 衛 生 法 で は 、 特 定 建 築 物 を 環 境 衛 生 上 良 好 な 状 態 に 維 持 す る た め に 必 要 な 措 置 と し て 、 空 調 管 理 や 給 水 管 理 等 に つ い て 建 築 物 環 境 衛 生 管 理 基 準 を 定 め て い ま す 。 施行規 則（厚 生労働省令 ） 空気環境の 測定 2月以 内ごと に1回、 各階で 測定 （ ホル ム ア ル デ ヒ ド に つ いて は 、 建 築 等 を 行っ た 場合 、 使用開 始日 以 降最 初の6～ 9月の 間に1回） 浮遊 粉じ ん測定 器 1年以 内ごと に1回の 較正 冷 却塔・加湿 装置・ 空 調 排水受けの 点検等 使 用開 始 時及 び 使用開 始後 1月以内 ごと に 1回点 検し、 必要 に応じ 清掃 等を実 施 冷 却塔・冷却 水管・ 加 湿 装置の清掃 1年以 内ごと に1回 貯水 (湯)槽の清 掃 1年以 内ごと に1回 水 質 検 査 ①6月 以内ご とに 実施 （15項 目、10項目 ） ②毎年6～9月に 実施 （消毒 副生成 物12項目） ③地下水 等使用 施設 :3年以 内ご とに実 施 （有機 化学物 質等 7項 目） 残留 塩素 等の測 定 7日以 内ごと に1回 防錆 剤の 水質検 査 2月以 内ごと に1回 散 水・修景・ 清掃の 用 に 供する雑用 水の検 査 ①7日 以内ご とに 1回 （pH・ 臭気・ 外観 ・残留 塩素 ） ②2月 以内ご とに 1回 （大腸 菌・濁 度） 水 洗便所の用 に供す る 雑 用水の検査 ①7日 以内ご とに 1回 （pH・ 臭気・ 外観 ・残留 塩素 ） ②2月 以内ご とに 1回 （大腸 菌） 排水槽の 清掃は 、6月以 内ご とに１ 回 日 常清 掃 の ほ か 、 6月 以 内 ご と に 1回 大 掃 除を定期 に統一 的に 実施 6月 以 内 ご と に1回 （ 特 に 発生 し や す い 場 所 につ い て は 、 2月 以 内 ご と に 1回 ） 定 期 に 統一 的 に 調 査 し 、 当 該 結果 に 基 づ き 必 要な措置 を講ず る。 除去 未 措 置 の 場 合 の 点 検 ・ 記録 封じ込め 囲い込み 吹付 けアス ベスト 状 況 に 応 じ 選 択 除 去後 、アス ベス ト繊維 飛 散 数濃 度を測 定・ 記録 利 用頻 度が高 い場 合は月 に1 回 、利 用頻度 が低 い場合 は6 月 に1回 1年に 1回 点検 実 施 回 数 等 東京都 指導 基準 空 調 管 理 左 に同 じ 左 に同 じ 左 に同 じ 左 に同 じ 左 に同 じ 給 水 ・ 給 湯 管 理 （ 飲 用 ・ 炊 事 用 ・ 浴 用 等） 左 に同 じ 「 飲 料 水 貯 水 槽 等 維 持 管 理 状 況 報 告 書」 に よ り 毎 年 報 告 左 に同 じ 給 水系 統別に 実施 毎 日系 統別に 実施 （ 給湯 は同左 ） 左 に同 じ 清掃 及び廃棄物 処理 左 に同 じ ねずみ 等の点 検・防 除 生 息 状況等 の 点検 を 毎 月1回 実 施し 、 その状 況 に 応 じた 適切な 防除 を実施 排 水 管 理 排 水槽 の清 掃は、 原則 とし て4月以 内ご とに 1回 以 上 実施 グ リー ス阻 集器は 使用 日ご とに 捕集 物を 除去し 、 7日 以内ご とに1回 清掃 雑 用 水 の 水 質 管 理9 （ １ ） 空 気 環 境 管 理 基 準 （ ２ ） 冷 却 塔 ・ 加 湿 装 置 等 の 管 理 基 準 項 目 内 容 頻 度 点 検 冷却塔 、加 湿装置 及び その排 水受 け 使用 開始時 及び 使用開 始後1月 以内ご とに 1回 清 掃 冷却塔 、冷 却水管 、加 湿装置 １年 以内ご とに １回 供 給水 冷却塔 及び 加湿装 置に 供給す る水 は、水 道法第 4条に規 定す る水質 基準に 適合 するこ と。 管 理基 準 測 定器 備 考 温 度 17℃ 以上 28℃ 以下 冷 房 時に は 外 気と の 差 を 著 し くし な い 0.5℃目 盛 りの 温 度 計 機 械換 気 設 備の 場 合 は適 用 し ない 。 相対 湿 度 40%以 上70%以 下 0.5℃目 盛 りの 乾 湿 球 温度 計 機 械換 気 設 備の 場 合 は適 用 し ない 。 気 流 0.5m/秒以 下 0.2m/秒 以 上を 測 定 で きる 風 速 計 浮 遊粉 じ ん 0.15mg/m3以 下 光 散乱 法 等 の測 定器 を使 用 二 酸化 炭 素 1000ppm以 下 検 知管 方 式 等 一 酸化 炭 素 10ppm以下 検 知管 方 式 等 特 例と し て 外気 が す でに 10ppm以 上 ある 場 合 には 20ppm以 下 とす る 。 0.1mg/m3(0.08ppm)以 下 (※ 3) 新 築・ 大 規 模修 繕 後 等の 6/1～ 9/30の 期 間内 ※ 1 瞬間 値 と は、 1日 2回ま た は 3回 の 個 々の 測 定 値 ※ 2 平均 値 と は、 1日 2回ま た は 3回 の 測 定値 を 平 均し た も の ※ 3 2,4-ｼﾞﾆﾄﾛﾌｪﾆﾙﾋﾄﾞﾗｼﾞﾝ捕 集 -高 速 液 体ｸﾛﾏﾄｸﾞﾗﾌ法 (DNPH-HPLC法 )及 び 4-ｱﾐﾉ-3-ﾋﾄﾞﾗｼﾞﾉ-5- 4-ｱﾐﾉ-3-ﾋﾄﾞﾗｼﾞﾉ-5- ﾒﾙｶﾌﾟﾄ-1,2,4-ﾄﾘｱｿﾞｰﾙ法 (AHMT吸 光 光度 法 )に より 測 定す る 機 器を 用 い る場 合 、 試料 採 取 時間 は 、 アク テ ィ ブ法 の 場 合は 30分 間、 ﾊﾟｯｼﾌﾞ法 の 場合 は 8時 間以 上 (建築 物 の 使用 実 態 等を 考 慮 して 設 定 )とす る こと 。 厚生 労 働 大臣 が 別 に指 定 す る測 定 器 (指 定 測 定器 )を 用い る 場 合、 試 料 採集 時 間 や測 定 器 の校 正 等 は、 製 造 者等 が 定 める 仕 様 書及 び 取 扱説 明 書等 に 従 うこ と 。 平 均 値 (※ 2) 瞬 間 値 (※ 1) 項 目 ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ
10 （ ３ ） 給 水 ・ 給 湯 管 理 、 飲 料 水 検 査 ① 給 水 栓 に お け る 水 質 検 査 項 目 及 び 頻 度 検査 項 目 基 準 検 査 頻 度 0.1mg/L以 上 （ 結合 残 留 塩 素 の 場 合は 0.4mg/L以 上 ） 毎 日 中 央式 給 湯 設 備 の 場 合、 設 備 の 維 持 管 理が 適 切 で あ り 、 か つ 給水 栓 末 端 で 水 温 55℃ 以 上 に 保 持 さ れて い れ ば 残 留 塩 素 濃 度の 測 定 を 省 略 で きる 。 ７ 日 以 内 ご と に １回 色 ・ 濁 り・ 臭 い ・ 味 異 常の な い こ と 毎 日 中 央 式 給 湯 （ 冷 水） 設 備 の 場 合 は 、 ７ 日 以 内 ご と に １回 遊 離残 留 塩 素 ② 水 質 検 査 項 目 及 び 検 査 の 頻 度 検査項目 検査頻度 省略不可項目 （10項目） 一般細菌、大腸菌、硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素、 塩化物ｲｵﾝ、TOC、pH値、味、臭気、色度、濁度 重金属 （4項目） 鉛及びその化合物、亜鉛及びその化合物、鉄及びそ の化合物、銅及びその化合物 蒸発残留物 （1項目） 蒸発残留物 消毒副生成物 （12項目） ｼｱﾝ化物ｲｵﾝ及び塩化ｼｱﾝ、塩素酸、ｸﾛﾛ酢酸、ｸﾛﾛﾎﾙ ﾑ、ｼﾞｸﾛﾛ酢酸、ｼﾞﾌﾞﾛﾓｸﾛﾛﾒﾀﾝ、臭素酸、総ﾄﾘﾊﾛﾒﾀﾝ （ｸﾛﾛﾎﾙﾑ、ｼﾞﾌﾞﾛﾓｸﾛﾛﾒﾀﾝ、ﾌﾞﾛﾓｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ及びﾌﾞﾛﾓﾎﾙ ﾑのそれぞれの濃度の総和）、ﾄﾘｸﾛﾛ酢酸、ﾌﾞﾛﾓｼﾞｸﾛ ﾛﾒﾀﾝ、ﾌﾞﾛﾓﾎﾙﾑ、ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞ 毎年6月1日から9月30日までの間 に1回、定期的に実施 有機化学物質 （6項目） 四塩化炭素、ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ及びﾄﾗﾝｽ‐1,2-ｼﾞｸﾛ ﾛｴﾁﾚﾝ、ｼﾞｸﾛﾛﾒﾀﾝ、ﾃﾄﾗｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ、ﾄﾘｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ、ﾍﾞﾝｾﾞﾝ ﾌｪﾉｰﾙ類 （1項目） ﾌｪﾉｰﾙ類 全項目 （50項目） 水道法に基づく水質基準（省略不可項目などを含む 全50項目） 給水設備の使用開始前に1回実施 6月以内ごとに1回、定期的に実施 重金属、蒸発残留物については、 水質検査結果が基準に適合してい た場合には、次回に限り省略可 3年以内ごとに1回定期的に実施 検査項目群 上 水 ・ 地 下 水 等 で 共 通 の 検 査 項 目 地 下 水 等 を 使 用 す る 場 合
11 （ ４ ） 防 錆 剤 の 濃 度 管 理 （ ５ ） 雑 用 水 の 管 理 1 リ ン 酸塩 を 主 成分 と す るも の は 、五 酸 化 ﾘﾝ（ P2O5)と し て 2 ケ イ 酸塩 を 主 成分 と す るも の は 、二 酸 化 ｹｲ素 （ SiO2） と して 3 リ ン 酸塩 と ケ イ酸 塩 を 主成 分 と する も の は、 P2O5と SiO2の 合 計 と して 注 入 初期 15mg/L以下 5mg/L以 下 上 記 に 示す 1,2,3のい ず れ の場 合 も 定 常 時 散水 、 修景 又 は 清掃 の 用に 供 する 雑 用 水 水 洗 便 所の 用 に 供す る 雑 用 水 pH値 5.8以上 8.6以下 臭気 異 常で な い こと 外観 ほ とん ど 無 色透 明 で ある こ と 遊 離 残留 塩 素 0.1mg/L以 上 （ 結合 の 場 合は 0.4mg/L以 上 ） 大 腸菌 検 出さ れ な いこ と 2月 以 内ご と に１ 回 濁度 2度 以下 2月 以 内ご と に １回 基準 検 査項 目 検査 頻 度 7日 以 内ご と に １回 7日 以 内ご と に１ 回
12
３
備 付 け 帳 簿 書 類
建 築 物 衛 生 法 第 10 条 の 規 定 に よ り 、特 定 建 築 物 の 維 持 管 理 に つ い て 権 原 を 持 つ 者 （ 所 有 者 ・ 占 有 者 等 ） は 特 定 建 築 物 の 維 持 管 理 に 関 し 環 境 衛 生 上 必 要 な 事 項 を 記 載 し た 帳 簿 書 類 を 備 え な け れ ば な ら な い と 定 め ら れ て い ま す 。 帳 簿 書 類 は 、 大 き く 次 の 3 種 類 に 分 け ら れ ま す 。 ① 図 面 類 （ 永 久 保 存 ） ② 主 要 機 器 ・ 設 備 一 覧 表 （ 永 久 保 存 ） ③ 維 持 管 理 に 関 す る 帳 簿 書 類 （ 5 年 間 保 存 ） （ １ ） 図 面 類 及 び 主 要 機 器 ・ 設 備 一 覧 表 保 管 す る 図 面 類 は 下 表 に 示 す よ う に 、 建 築 図 面 （ 配 置 図 、 平 面 図 等 ）、 設 備 図 面 （ 空 調 ・ 給 排 水 等 ） 及 び 機 器 一 覧 表 に 分 け ら れ ま す 。 改 造 や 設 備 変 更 が あ っ た 場 合 に は 、 そ の つ ど 図 面 を 訂 正 し て く だ さ い 。 内 容 建築物 配置図 平面図 立面図 敷地内の建物の位置・方向、公道の位置 各階平面図 正面図・側面図・断面図 設備等 空調設備の断面系統図 空調設備の平面系統図 給水設備の断面系統図 給水設備の平面系統図 貯水槽の詳細図 排水槽の詳細図 設備配置を含むダクト系統図 設備配置を含むダクト系統図 設備配置を含む配管系統図 設備配置を含む配管系統図 平面図・断面図・連通管の位置 給水・揚水の位置関係等の詳細図 平面図・断面図・底部勾配等の詳細図 空気調和機・冷凍機等の設置場所、型式、能力、系統等 受水槽・高置水槽等の構造及びポンプの設置場所、型式、能 力等 汚水槽、雑排水槽、湧水槽等の構造及びポンプの設置場所、 型式、能力等 廃棄物保管場所・再利用対象物保管場所の構造等 各種設備一覧表 事 項 主要空調機器一覧表 主要給水設備一覧表 主要排水設備一覧表13 （ ２ ） 維 持 管 理 に 関 す る 帳 簿 書 類 内容 実施記 録 建築物 環境 衛生 管理 基準を 網羅 した 、ビ ル 全体の 環境 衛生 に関 する総 合的 管理 計画 及 び進行 管理 年 間管理 計画書 ①空調 設備の 年間 ・月間 の点 検整備 計画 ②冷却 塔の清 掃 ③冷却 水管の 清掃 ④加湿 装置の 清掃 ⑤空気 環境測 定計 画 ⑥改善 調査計 画 ① 空気設 備点検 整備 記録 ② 冷却塔 の清掃 記録 ③ 冷却水 管の清 掃記 録 ④ 加湿装 置の清 掃記 録 ⑤ 空気環 境測定 記録 ⑥ 改善調 査報告 書 飲料 水 ①給水 設備の 年間 ・月間 の点 検整備 計画 ②給水 設備自 主点 検の計 画 ③貯水 槽（貯 湯槽 を含む ）の 清掃 ④飲料 水の水 質検 査 ⑤その 他、中 央式 給湯（ 冷水 ）設備 、防 錆 (せ い)剤、塩 素注 入装置 など を使用 する 場 合は、 これら の管 理計画 ⑥中央 式給湯 水の 温度管 理 ① 飲料水 設備の 管理 状況記 録 ② 貯水槽 の清掃 報告 書 ③ 水質検 査結果 書 ④ 残留塩 素等の 測定 記録 ⑤ 中央式 給湯（ 冷水 ）設備 の水 質検査 結果 書 ⑥ 防錆(せい )剤 の維 持管理 記録 ・成分 、薬品 名、 使用量 、水 質検査 ・注入 装置の 点検 整備 ⑦ 中央式 給湯水 の温 度管理 記録 雑用 水 ①雑用 水設備 の年 間・月 間点 検整備 計画 ②雑用 水設備 自主 点検の 計画 ③雑用 水槽の 清掃 ④雑用 水の水 質検 査 ⑤その 他、防 錆剤 、塩素 注入 装置な どを 使 用する 場合は 、こ れらの 管理 計画 ① 雑用水 設備の 管理 状況記 録 ② 雑用水 槽の清 掃報 告書 ③ 水質検 査結果 書 ④ 残留塩 素等の 測定 記録 ⑤ 防錆剤 の維持 管理 記録 ・成分 、薬品 名、 使用量 、水 質検査 ・注入 装置の 点検 整備 ①排水 設備の 年間 ・月間 の点 検整備 計画 ②排水 槽の清 掃計 画 ③グリ ース阻 集器 の点検 整備 計画 ① 排水設 備の点 検記 録 ② 排水槽 の清掃 報告 書 ③ 浄化槽 の維持 管理 記録 ・放流 水の水 質検 査 ・塩素 消毒剤 使用 量 ④ グリー ス阻集 器の 点検整 備記 録 ①日常 清掃及 び大 掃除の 計画 ②清掃 に関す る設 備の点 検整 備計画 ③廃棄 物処理 計画 ① 日常清 掃記録 、大 掃除記 録 ② 清掃に 関する 設備 の点検 整備 記録 ③ 廃棄物 処理記 録 ①生息 状況の 点検 計画 ②生息 が認め られ る場合 の防 除計画 ① 生息状 況点検 記録 ② 防除実 施記録 、防 除効果 の調 査記録 各ビル の実情 に応 じた計 画 吹 付けア スベス トの 維持管 理記 録等 ね ずみ等 の防 除 その他 、維 持管 理に関 する 必要 事項 給 水 設 備 管 理 項目 年間 管理計 画 空調 設備管 理 排水 設備管 理 清 掃・ 廃棄物 処理
14
各 種 記 録 用 紙 （ 例 ）
建 築 物 衛 生 法 第 10 条 に 規 定 す る 帳 簿 書 類 に つ い て 管 理 計 画 表 及 び 日 常 の 点 検 や 管 理 に 使 用 す る 記 録 用 紙 の 例 を 掲 載 し ま し た の で 、 ご 活 用 く だ さ い 。① 年 間 管 理 計 画 表 （ 例 ）
② 空 気 調 和 機 等 設 備 点 検 記 録 票 （ 例 ）
③ 空 調 設 備 年 間 管 理 記 録 票 （ 例 ）
④ 残 留 塩 素 等 検 査 実 施 記 録 票 （ 例 ）
⑤ 雑 用 水 槽 点 検 記 録 票 （ 例 ）
⑥ 雑 用 水 残 留 塩 素 等 検 査 実 施 記 録 票 （ 例 ）
⑦ 排 水 槽 等 点 検 記 録 票 （ 例 ）
⑧ グ リ ー ス 阻 集 器 清 掃 点 検 記 録 （ 例 ）
⑨ 清 掃 実 施 計 画 表 （ 例 ）
⑩ 清 掃 実 施 計 画 表 （ 作 成 例 ）
⑪ ね ず み 等 点 検 ・ 防 除 記 録 表 （ 例 ）
⑫ ね ず み ・ 衛 生 害 虫 等 点 検 記 録 票 （ 例 ）
15
年間管理計画表（ 年度）
(例)
年 月 日作成
維 持 管 理 項 目 頻 度 ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 １ ２ ３ 備 考 空 調 設 備 空調機内外の点検・整備 定期 告示 排水受けの点検(清掃) 1 回/1 月 規則 加湿装置の点検・整備 1 回/1 月 規則 加湿装置の清掃 1 回/1 年 規則 冷却塔・冷却水水管の清掃 1 回/1 年 規則 冷却塔の点検・整備 1 回/1 月 規則 空気環境測定 1 回/2 月 規則 粉じん計較正 1 回/年 要領 給 水 設 備 貯 水 槽 (貯 湯 槽 含 む ) 設 備 受水槽･高置水槽清掃 1 回/1 年 規則 給水設備点検・整備 1 回/1 月 指導 貯湯槽内の撹拌・排出 定期 告示 水 質 検 査 15(10)項目 1 回/6 月 規 則 消毒副生成物 1 回/年 6～9 月 有機化学物質 1 回/3 年 地下水 全項目 50 項目 使用前 遊離残留塩素等 毎日 指導 配 管 管損傷・水漏れ等点検 定期 告示 汚水等逆流、吸入点検 定期 告示 防錆剤の水質検査 1 回/2 月 告示 雑 用 水 雑用水槽の点検・清掃 定期 告示 水 質 pH・臭気・外観・遊離残留塩素 1 回/7 日 規則 濁度・大腸菌 1 回/2 月 規則 排 水 設 備 汚水槽・雑排水槽の清掃 1 回/4 月 指導 排水槽等の点検 1 回/1 月 指導 ｸﾞﾘｰｽﾄﾗｯﾌﾟの点検･清掃 使用日毎 指導 浄化槽の清掃 1 回/6 月 浄化槽法等 ね 生息状況調査等 1 回/1 月 指導 清 掃 日常清掃 毎日 規則 大掃除 1 回/6 月 規則 清掃機械･器具点検 定期 告示 ア 吹付けアスベストの点検 定期 指導 規則：ビル衛生管理法施行規則(省令) 告示：厚生労働省告示第１１９号 要領：建築物環境衛生維持管理要領空気調和機等設備点検記録票
（ 例 ）
年
月
点 検 項 目 １ ～ ３ 階 系 統 外 調 機 ４ ・５ 階 系 統 外 調 機 １ 階 東 系 統 Ｐ Ａ Ｃ １ 階 西 系 統 Ｐ Ａ Ｃ ２ 階 東 系 統 Ｐ Ａ Ｃ ２ 階 西 系 統 Ｐ Ａ Ｃ ３ 階 東 系 統 Ｐ Ａ Ｃ ３ 階 西 系 統 Ｐ Ａ Ｃ ４ 階 東 系 統 Ｆ Ｃ ４ 階 西 系 統 Ｆ Ｃ ５ 階 東 系 統 Ｆ Ｃ ５ 階 西 系 統 Ｆ Ｃ 空 調 用 Ｃ Ｔ 各 階 排 気 設 備 １ 階 厨 房 排 気 設 備 排水受けの点検・清掃（法定 1/月） 1/月 ／ ／ ／ 加湿材・ｴﾘﾐﾈｰﾀ・ｽﾌﾟﾚｰﾉｽﾞﾙ等の点検 （法定 使用期間中 1/月） 1/月 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 加湿装置の清掃（法定 1/年） 1/年 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 加湿用貯水槽の清掃 使用前 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 冷却水槽（水の汚れ・ｽﾗｲﾑ等）、散水装 置、充てん材、ｴﾘﾐﾈｰﾀ・ﾎﾞｰﾙﾀｯﾌﾟ・送風 機等の点検（法定 使用期間中 1/月） 1/月 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 冷却塔集水槽の清掃 4/年 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 冷却塔・冷却水管の清掃（法定 1/年） 1/年 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ エアフィルタ等の汚れ状況の点検 1/月 ／ ／ ／ コイルの汚れ状況の点検 1/月 ／ ／ ／ 送風機・排風機の運転状態 1/月 ／ ／ ダンパーの作動状況 1/月 ／ ／ ／ 吹出・吸込口周辺の清掃 1/年 ／ ／ 自動制御装置の調整・点検 4/年 ／ 設定温湿度と室内温湿度の差 1/月 ／ ／ ／ 隔測温湿度計の検出部の状況 1/月 ／ ／ ／ ｸﾞﾘｰｽﾌｨﾙﾀ、ﾌｰドの汚れ状況の点検ﾞ 1/月 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ※外調機の加湿装置は気化式、 冷却塔は直交流・開放型 記入例 ○：良 レ：不良 △：不十分 ／：設備無 備 考上記の項目を参考に各ビルの空調システムに合わせ記録票を作成してください。
頻度 機 器 名17
空 調 設 備 年 間 管 理 記 録 票
( 例 )
系統
上記の項目を参考に各ビルの空調システムに合わせ記録票を作成してください。
機器名 点 検 項 目 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 空 調 機 （ 系 統 ご と ） 送風機・排風機の運転状態 1/月 エアフィルタの汚れ 1/月 冷温水コイルの汚れ 1/月 排水受け 1/月 加 湿 装 置 加湿減湿装置の運転状態 ｺｲﾙ表面・ｴﾘﾐﾈｰﾀ・ｽﾌﾟﾚｰﾉｽﾞﾙ等 1/月 加湿装置の清掃 1/年 加湿水貯留槽の清掃と 全換水 使 用 前 (各 階 ) 吹 出 口 ・ 還 気 口 吹出・吸込口付近の清掃 定期 ダンパーの作動状況 定期 厨房ﾀﾞｸﾄ･ﾌｰﾄﾞ､ｸﾞﾘｰｽﾌｨﾙﾀ 随時 自 動 制 御 装 置 調整・点検 定期 設定温湿度と室内温湿度の差 定期 隔測温湿度計の検出部の 障害物等 定期 冷 却 塔 充填剤・ｴﾘﾐﾈｰﾀ等の状態・ﾎﾞｰﾙﾀ ｯﾌﾟ・送風機の作動状況 1/月 冷却塔・冷却塔水管の清掃 1/年 冷却水の点検 （色・スライム等） 1/週 備 考18
残 留 塩 素 等 検 査 実 施 記 録 票
(例)
飲料水・給湯水
実施方法：
（
DPD 法・ ）
※必要に応じて給湯水の温度を記入 ビル名 実施月 年 月分点
検
日
時
検 査 者
検査場所（
）
備
考※
日 曜日 時
刻
残留塩素
遊
離
色
濁り
臭気
味
１
：
２
：
３
：
４
：
５
：
６
：
７
：
８
：
９
：
10
：
11
：
12
：
13
：
14
：
15
：
16
：
17
：
18
：
19
：
20
：
21
：
22
：
23
：
24
：
25
：
26
：
27
：
28
：
29
：
30
：
31
：
19
雑用水槽点検記録票
(例)
点検（受水槽・高置水槽・副受水槽等） 受水槽有効容量：
年 作成 点検月日 項 目 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 水 槽 内 面 の 損 傷 、 劣 化 等 の 状 況 水 漏 れ 、 外 壁 の 損 傷 、 さ び 、 腐 食 マ ン ホ ー ル 密 閉 状 況 オーバーフロー管、通気管の防虫網 ボ ー ル タ ッ プ 、 満 減 水 警 報 装 置 塩 素 滅 菌 器 の 機 能 等 給 水 ポ ン プ の 揚 水 量 、 作 動 状 況 配管 管 、 バ ル ブ の 損 傷 さ び 、 腐 食 スライム・スケールの付着 吐 水 口 空 間 の 保 持 状 況 貯 水 槽 清 掃 実 施 日 水 質 検 査 実 施 日 凡 例○ 良
レ
不
備
△
不十分
／
設備無
備考：20
雑 用 水 残 留 塩 素 等 検 査 実 施 記 録 票
(例)
ビル名 実施月 年 月分点
検
日
時
検 査 者
検査場所
＊（ ）
備
考
日 曜日 時
刻
残留塩素
遊
離
pH 値
臭
気
外
観
１
：
２
：
３
：
４
：
５
：
６
：
７
：
８
：
９
：
10
：
11
：
12
：
13
：
14
：
15
：
16
：
17
：
18
：
19
：
20
：
21
：
22
：
23
：
24
：
25
：
26
：
27
：
28
：
29
：
30
：
31
：
＊原則として検水コックとするが、ない場合は使用場所に最も近い貯水槽の出口付近とする。 濁度・大腸菌については、別途１回／2 月ごと検査を実施する（使用用途が水洗便所の場合は大腸菌のみ）。21
排 水 槽 等 点 検 記 録 票
(例)
年
作成
点検月日
点検項目
月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日排
水
槽
浮遊物及び沈殿物の状況
壁面等損傷、亀裂及び錆
の発生状況
マンホールの密閉状況
害 虫 の 発 生 状 況
悪
臭
の
有
無
付
帯
設
備
満 減 水 警 報 装 置
フ ロ ー ト ス イ ッ チ
電 極 式 制 御 装 置
タ
イ
マ
ー
排
水
ポ
ン
プ
フ
ー
ト
弁
排 水 管 及 び 通 気 管
防
虫
網
グ リ ー ス 阻 集 器
ト
ラ
ッ
プ
曝
気
装
置
撹
拌
装
置
排 水 用 補 助 ポ ン プ
排 水 槽 清 掃 実 施 日
備
考
記入例
○ 良
△ 不十分
設備無
レ 不良
グリース阻集器清掃点検記録
（例）
平成 年 月
店舗名
（ ）
日 曜日 清掃した時間 清掃者 備考 日 曜日 清掃した時間 清掃者 備考 １ 16 ２ 17 ３ 18 ４ 19 ５ 20 ６ 21 ７ 22 ８ 23 ９ 24 10 25 11 26 12 27 13 28 14 29 15 30 31
【グリーストラップの清掃頻度】
厨房排水流入 1 槽目の受カゴ 毎日清掃 2 槽目以降に浮いたグリース 毎日すくい上げる区域 作業箇所 清掃作業 床の掃き拭き じゅうたん掃除 壁面(低所）ほこり払い 机上掃除 窓枠・窓台ほこり払い 吸い殻処理 紙屑、ごみ処理 茶殻、厨芥処理 階段手すり拭き 流し場掃除 衛生陶器掃除 汚物入れ掃除 鏡まわり掃除 衛生消耗品掃除 マット掃除 床面ワックス塗装 金属磨き 高所ほこり払い 壁、大理石磨き 扉、間仕切り掃除 マット洗浄 排水溝掃除 金属外装磨き ガラス、金属類の掃除 23 食 堂 書 庫 外 壁 窓 ガ ラ ス
清 掃 実 施 計 画 表 （例）
玄 関 ホー ル 廊 下 階 段 給 湯 所 便 所 ･ 洗 面 所 屋 上 ･ 屋 外 エ レ ベー ター 事 務 室 日 常 清 掃 定 期 清 掃 特 別 清 掃 平成 年度分 共用区域 専用区域 管理区域 役 員 室 会 議 室 ･ 応 接 室 事 務 機 械 室区域 作業箇所 清掃作業 床の掃き拭き 4/日 2/日 2/日 2/日 2/日 2/日 2/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 じゅうたん掃除 1/日 壁面(低所）ほこり払い 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 机上掃除 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 窓枠・窓台ほこり払い 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 吸い殻処理 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 紙屑、ごみ処理 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 1/日 茶殻、厨芥処理 1/日 1/日 階段手すり拭き 2/日 流し場掃除 衛生陶器掃除 1/日 汚物入れ掃除 1/日 鏡まわり掃除 1/日 衛生消耗品掃除 1/日 マット掃除 1/日 床面ワックス塗装 1/週 1/週 1/週 2/月 2/月 2/月 2/月 2/月 金属磨き 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 高所ほこり払い 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 3/月 壁、大理石磨き 扉、間仕切り掃除 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 1/週 マット洗浄 1/週 排水溝掃除 金属外装磨き ガラス、金属類の掃除 24 食 堂 書 庫 外 壁 窓 ガ ラ ス
清 掃 実 施 計 画 表 （例）
玄 関 ホー ル 廊 下 階 段 給 湯 所 便 所 ･ 洗 面 所 屋 上 ･ 屋 外 エ レ ベー ター 事 務 室 日 常 清 掃 定 期 清 掃 特 別 清 掃 平成 年度分 共用区域 専用区域 管理区域 役 員 室 会 議 室 ･ 応 接 室 事 務 機 械 室 作業箇所・清掃作業別に 清掃の頻度を記入します。 （例）１/日、２/日、１/週、１/月などねずみ等点検・防除記録表
(例)
年
作成
点検項目 点検月日
月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日ね
ず
み
等
の
発
生
・
生
息
状
況
各
階
事
務
室
給
湯
室
ト
イ
レ
厨
房
食 品 保 管 場 所
グ リ ー ス ト ラ ッ プ
排
水
槽
汚
水
槽
雑
排
水
槽
湧
水
槽
雨
水
槽
廃 棄 物 の 保 管 場 所
リ サ イ ク ル 室
防
虫
設
備
防除
※
全
館
重
点
効
果
判
定
備
考
記入例
(生息状況)
○ 良好
少数
(5 匹以下)非該当
多数
※防除の詳細は別紙参照
上記の項目を参考に、各ビルの現状に合わせた点検表を作成してくださいチョ ウ バ エ コ バ エ 指数 指数 指数 指数 指数 判定 判定 判定 判定 判定 評価 評価 評価 環境状況調査 ： ◎(大変よい）、 ○(よい）、 △(悪い）、 ×非常に悪い ① ② ③ 上記の項目を参考に、各ビルの現状に合わせた点検表を作成してください 備 考 ( 番 号 ) 備 考 調査 方法 表示記号（太字） 調 査 方 法 ①聞き取り調査 ②目視調査 ③トラップ調査 ④喫食調査 ⑤足跡調査 ダ ニ 調 査 法 ： ｲ. 粘着式クリーナー ﾛ. 飽和食塩水浮遊法 ﾊ. 簡易アレルゲンキット 判 定 ： 生息指数および維持管理水準：
○
（許容)、△
(警戒)、×
（措置） 食 品 類 管 理 整 理 ・ 清 掃 構 造 ・ 設 備 調査 方法 判定 調査 方法 調査 方法 調査 方法 調査 方法 措置予定日 ： 措置実施日 : 平成 年 月 日 階 調査箇所 調査方法・指数・目標水準の判定 環境状況調査 ネ ズ ミ ゴ キ ブ リ 蚊 該当に○ ダ ニ 調 査 開 始 日： 年 月 日（ ） 時 分 防除作業監督者： 調 査 終 了 日： 時 分 調査実施者：ねずみ・衛生害虫等点検記録票
（例）
調査の時期：事前調査・措置後調査 建築物名称： 立会者：27
