PowerPoint プレゼンテーション

(1)

2022年度岡崎医療センター地域医療支援研修会当院における循環器内科診療について

循環器内科大田将也

(2)

Agenda



岡崎医療センター循環器内科

2022年度～診療体制



各循環器診療

1

虚血性心疾患の診断・冠動脈インターベンション

2 心不全・心臓リハビリテーション

3 不整脈診療



紹介患者様について

FUJITA HEALTH UNIVERSITY OKAZAKI MEDICAL CENTER

(3)

-2005年藤田医科大学医学部卒業 -2007年同大学病院臨床研修医

-2009年愛知県立循環器呼吸器病センター (県立尾張病院) 循環器内科 -2010年藤田医科大学病院循環器内科シニアレジデント

-2014年藤田医科大学医学部・大学院修了 (尾崎行男教授指導)

血管内イメージングに関する臨床研究に従事学位取得

-2021年藤田医科大学病院循環器内科 CCU担当

*専門：冠動脈インターベンション・血管内イメージング

-2022年 4月～岡崎医療センター循環器内科へ赴任

今年で卒後17年目

43歳名古屋市名東区出身

FUJITA HEALTH UNIVERSITY OKAZAKI MEDICAL CENTER Interventional Cardiology Team

(4)

2022年度岡崎医療センター循環器内科診療体制

丹羽雄大

宮島桂一

志貴祐一郎

尾崎行男教授

大田将

也吉木優

鷹津英麿

卒後 6 年目

卒後 11 年目

卒後 11 年目卒

後 12 年目卒

後 17 年目卒

後 14 年目

卒後 41 年目

専門資格：

総合内科専門医 1名循環器専門医 4名 CVIT専門医 2名 CVIT認定医 3名

高血圧指導医 1名心臓リハビリテーション指導士 2名

(5)

Agenda



2022年度～診療体制



1 2 心不全・心臓リハビリテーション

3 不整脈診療



(6)

虚血性心疾患とは？

 労作性狭心症

 不安定狭心症

 急性心筋梗塞 (ST上昇・非ST上昇)

 無症候性心筋虚血

主な症状；

胸が締め付けられる喉の奥が痛む

歯痛がする背中が痛むみぞおちが痛い

慢性冠動脈症候群

急性冠動脈症候群

(7)

虚血性心疾患の診断

(8)

検査法解析画像検査時間侵襲度被ばくメリット・デメリット

運動負荷心電図

1時間

低

なし ^•

^簡便

•

追加検査必要

心筋シンチ

（SPECT)

5～6時間

低

＋

＋＋

•

心機能を反映

•

感度が低く病気が検出されないことも

冠動脈CT

25分

低

＋ ^• _•

^{多枝病変を検出可能}_{虚血は検出できず}

心臓カテーテル

(CAG)

入院高

＋＋

＋＋＋

•

最も高精度

•

検査実施患者のうち55％

に狭窄はない*

外保連試案2018 HeartFlow.Inc米国ホームページ, *Douglas, et al. J Am Coll Cardiol 2016.

冠動脈疾患の検査法

～

(9)

良好な冠動脈CT画像を得るために

冠動脈CTを成功させるには、

などの影響を最小限にする必要がある最新のCT装置を駆使し、循環器内科医師も検査に立ち合い、さまざまな不良因子を回避。クオリティの高い検査を実施

※2021年度実績・・・・・301件

高心拍心拍変動

アーチファクト

不整脈動き被ばく

当院の

使用装置

(10)

短時間撮影＝One Beat Scan

16cm（ 0.5mm×320列）幅の検出器と

最短0.275秒の撮影速度で、1心拍での撮影が可能です

従来の64列CTとの違い



低被爆



低アーチファクト



画像が鮮明

(11)

安定冠動脈疾患の診断冠動脈CTの位置付け：

冠危険因子のあるわりと典型的な胸痛患者は、カテよりCTがファーストチョイス

(12)

虚血性心疾患治療の適応

(13)

Fujita Health University Hospital Cardiology

機能的虚血の証明侵襲的FFR検査

狭窄があればすべてPCI？

(14)

安定冠動脈疾患患者への機能的虚血(FFR)を証明することの妥当性を示した研究 FAME2試験



造影上狭窄のある患者全症例にFFRを実施

・機能的虚血陽性だった人へのPCIは臨床的予後を約50%改善

・機能的虚血陰性で薬物療法で見ることは妥当



機能的虚血陽性(FFR<0.8)だった人を

PCI施行群と薬物療法群で比較



機能的虚血陰性(FFR>0.8)だった人を薬物療法で見た人の予後も検証

(15)

保険上でのPCIの適応

• 従来は冠動脈造影75％以上の狭窄がPCIの適応

• 現在は

①一方向から造影して90％以上の狭窄病変である場合

②安定労作性狭心症の原因と考えられる狭窄病変に対し治療を行う場合

③機能的虚血の評価のための検査を実施し，機能的虚血の原因と確認されている狭窄病変の場合

(16)

冠動脈インターベンション

(17)

Beyond the Image

X-Ray Angiography system

for Cardiac

［一般的名称］据置型デジタル式循環器用X線透視診断装置

［販売名］X線循環器診断システム Alphenix INFX-8000V

［認証番号］218ACBZX00001000

［一般的名称］汎用画像診断装置ワークステーション

［販売名］アンギオワークステーション XIDF-AWS801

［認証番号］224ACBZX00032000

K000011

・患者や術者への被ばく量低減

・高画質

(18)

当院で使用可能な血管内イメージングモダリティー

IVUS NIRS-IVUS OCT/OFDI

60MHz (高分解能)

高速プルバック: 9mm/sec

プラーク性状評価

(Integrated Backscatter :IB)

50MHz

近赤外線+超音波

脂質プラークの確からしさを表示 (max LCBI)

治験参加中につき限定的

近赤外線を利用 (分解能 10-15μm)

血栓・石灰化の識別に有用

アンギオ同期機能

3D再構築画像

TERUMO

NIPRO

Abbott VISIQUVE

-TERUMO- OCT

OFDI

(19)

Stent Roadmap / Stent Display & Apposition Indicator 3D Navigation / Flythrough / Bifurcation

Abbott

新世代OCTシステムの新機能

 迅速かつ正確な手技が可能→PCIの最適化

(20)

a

d c b

TCFA and ruptured plaque with thrombus

OCT Imaging for Ruptured ACS

a

b cd TCFA

TCFA at proximal site

Rupture with thrombus

プラーク破綻によるMIの再発リスク HR 3.74 95% CI 1.36-9.74 p=0.01

本院自験例

OCTガイドPCIの目的：

 PCIの最適化



心血管イベントリスクの層別化

OCTはACSの

発症メカニズムに有用

・プラーク破綻・びらん・石灰化結節

(21)

高速回転式アテレクトミーデバイス

(22)

Severity of Outcome Trends with Severity of Calcium

6,855 ACS pts pooled from HORIZONS-AMI and ACUITY trials

2.8 1.8

7.3 6.0

1.7

12.9

4.2 2.8

7.6 8.2

3.4

15.3

6.3

4.0

9.4 8.7

2.4

19.9

0 10 20

Death Cardiac death MI TLR ARC Definite ST MACE

None/Mild Moderate Severe

P=0.01

P=0.003

P=0.0001 P=0.002 P=0.22 P=0.002

%

1-Year Ischemic Outcomes by Calcification*

Généreux, P. et al. J Am Coll Cardiol 2014 May;63(18):1845-1854.

高度石灰化を含む重症冠動脈病変を持つ高齢者に対する予後まで見据えたPCI戦略は今後の課題である。

(23)

drive shaft

guide wire

diamond coated burr

1.25 mm - 2.5 mm (0.25 mm increments)

sheath

4.3 french O.D.

What is Rotablator?

A catheter-based interventional cardiology procedure using a high-speed rotational device designed to ablate

atherosclerotic plaqueand restore luminal patency FDA approved May 1993

Rotablator ^® Rotational Atherectomy System

1.25 mm 1.5mm 1.75mm

2.0mm

ROTA PRO

ROTA link

本院自験例

高度石灰化を切削

血管のコンプライアンス↑

ステントが良好に拡張

(24)

Agenda



2022年度～診療体制



1 2 心不全・心臓リハビリテーション

3 不整脈診療



(25)

高齢患者の増加に伴い心不全パンデミック到来

(26)

Shiraishi Y,et al.J Am Heart Assoc. 2018;7:e008687.

日本人心不全患者の再入院率

対象:

2007年～2015年に行われた日本の急性心不全レジストリに組み込まれた 急性心不全日本人患者9075例

 心不全で入院した患者の4人に1人が1年以内に再入院している。

(27)

当院での心臓リハビリテーションの流れ：心不全

心不全入院

↓

急性期加療

↓

リハビリ依頼

↓

離床プログラム開始

(28)

離床プログラム

当院でのプログラム

２０２１年改訂版心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインより引用

(29)

当院での心臓リハビリテーションの流れ：心不全

離床プログラムに沿い安静度を拡大

↓

理学療法士による身体機能評価・認知機能評価

握力、下腿周囲径、歩行速度、MMT、FIM、SPPB 必要症例にはMMSE-J

↓

stage6終了→運動療法導入

↓

病棟からリハビリ室でのリハビリへ

（離床プログラム→疾病管理プログラム）

(30)

当院での心臓リハビリテーションの流れ：心不全

リハビリ室でサイクルエルゴメータ

筋力トレーニングなど、症例に合わせてリハビリ

↓

心不全教育・多職種カンファ

看護師による心不全手帳に沿った説明管理栄養士による栄養指導

運動処方

↓ 退院

参加スタッフ循環器医師

リハビリ科医師リハビリ部PT 病棟NS

管理栄養士

(31)

心不全再入院予防のための患者教育

(32)

当院での今後

• CPX導入（2022/2/28-運用開始）

→心肺運動負荷検査に基づいた運動処方リハビリテーション科と協力し対応

• 今後は心不全教育入院も行う予定

（1週間程度の入院でCPX,心エコー,栄養指導,運動療法など）

(33)

Agenda



2022年度～診療体制



1 2 心不全・心臓リハビリテーション

3 不整脈診療



(34)

不整脈診療の紹介

当院では不整脈の総合的な診療やペースメーカ治療・カテーテル心筋焼灼術など専門的な高度治療も行っています

志貴祐一郎医師担当

(35)

《治療対象となる疾患》

・頻脈性不整脈：脈拍が100回/分以上になる

心房細動・心房粗動・心房頻拍・発作性上室性頻拍心室頻拍・心室細動など

・徐脈性不整脈：脈拍が50回/分以下になる

洞不全症候群・房室ブロック・徐脈性心房細動など

・失神・突然死の原因となる疾患：

QT延長症候群・ブルガダ症候群・心室頻拍・心室細動など

(36)

《当院で施行可能な非薬物治療》

・頻脈性不整脈

カテーテル心筋焼灼術

当院では主に上室性不整脈（心房細動・心房粗動・心房頻拍・発作性上室頻拍）に対して行っています。

※心室性不整脈（心室期外収縮・心室頻拍）は本院（豊明）での施行をお願いしています。

・徐脈性不整脈

ペースメーカ植え込み術

主に自覚症状がある場合適応となります。

リードのないリードレスペースメーカも可能です。

※植え込み型除細動器・両心ペースメーカは本院での施行をお願いしています。

・失神

植え込み型心電計

繰り返す失神に対する診断デバイスです。

体内に植え込むため24時間365日不整脈のモニタリングが可能となります。

(37)

・動悸、ふらつき、脈が飛ぶなどの症状がある

・脈拍が100回/分を超える

・脈拍が50回/分を下回る、数秒間脈が止まる

・失神を繰り返す

これらは不整脈の可能性があります。

当院で精査・加療（薬物・非薬物）が可能ですので是非不整脈外来へご紹介ください。

(38)

Agenda



2022年度～診療体制



1 2 心不全・心臓リハビリテーション

3 不整脈診療



(39)

47 45

53 52

56

65 65

56

65

58

41

49

0 10 20 30 40 50 60 70

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

2020年度 2021年度

2020-2021年度循環器内科紹介件数

(40)



治療対象疾患・患者紹介基準



✓虚血性心疾患



慢性冠症候群

(安定狭心症・無症候性虚血)



急性冠症候群

(不安定狭心症・急性心筋梗塞)

✓不整脈



上室性不整脈

(心房細動・心房粗動・心房頻拍・発作性上室頻拍）



心室性不整脈

(非薬物治療対象を除く)



徐脈性不整脈

(房室ブロック・洞不全症候群)

✓心不全



慢性・急性心不全

✓弁膜症



僧帽弁狭窄・閉鎖不全大動脈弁狭窄・閉鎖不全

✓高血圧

(41)

Thank you for your attention!

Interventional Cardiology Team

(42)

PowerPoint プレゼンテーション

2022年度 岡崎医療センター 地域医療支援研修会 当院における循環器内科診療について

循環器内科 大田将也

Agenda



2022年度～ 診療体制



1

2 心不全・心臓リハビリテーション

3 不整脈診療



-2005年 藤田医科大学医学部 卒業 -2007年 同大学病院 臨床研修医

-2009年 愛知県立循環器呼吸器病センター (県立尾張病院) 循環器内科 -2010年 藤田医科大学病院 循環器内科 シニアレジデント

-2014年 藤田医科大学医学部・大学院修了 (尾崎行男教授指導)

-2021年 藤田医科大学病院 循環器内科 CCU担当

*専門：冠動脈インターベンション・血管内イメージング

-2022年 4月～ 岡崎医療センター 循環器内科へ赴任

43歳 名古屋市名東区出身

2022年度 岡崎医療センター 循環器内科 診療体制

Agenda



2022年度～ 診療体制



1

2 心不全・心臓リハビリテーション

3 不整脈診療



虚血性心疾患とは？

 労作性狭心症

 不安定狭心症

 急性心筋梗塞 (ST上昇・非ST上昇)

 無症候性心筋虚血

主な症状；

胸が締め付けられる 喉の奥が痛む

歯痛がする 背中が痛む みぞおちが痛い

慢性冠動脈症候群

急性冠動脈症候群

虚血性心疾患の診断

1時間

なし •

•

5～6時間

＋

＋＋

•

•

25分

＋ • •

(CAG)

＋＋

＋＋＋

•

•

冠動脈疾患の検査法

良好な冠動脈CT画像を得るために

冠動脈CTを成功させるには、

などの影響を最小限にする必要がある 最新のCT装置を駆使し、循環器内科医 師も検査に立ち合い、さまざまな不良因 子を回避。クオリティの高い検査を実施

※2021年度実績・・・・・301件

高心拍 心拍変動

不整脈 動き 被ばく

使用装置

短時間撮影 ＝One Beat Scan

16cm（ 0.5mm×320列）幅の検出器と

最短0.275秒の撮影速度で、1心拍での撮影が可能です







安定冠動脈疾患の診断 冠動脈CTの位置付け：

冠危険因子のあるわりと典型的な胸痛患者は、カテよりCTがファーストチョイス

虚血性心疾患治療の適応

機能的虚血の証明 侵襲的FFR検査

狭窄があればすべてPCI？

安定冠動脈疾患患者への機能的虚血(FFR)を証明することの妥当性を示した研究 FAME2試験





PCI施行群と薬物療法群で比較



保険上でのPCIの適応

• 従来は冠動脈造影75％以上の狭窄がPCIの適応

• 現在は

2022年度岡崎医療センター地域医療支援研修会当院における循環器内科診療について

循環器内科大田将也

2022年度～診療体制

-2005年藤田医科大学医学部卒業 -2007年同大学病院臨床研修医

-2009年愛知県立循環器呼吸器病センター (県立尾張病院) 循環器内科 -2010年藤田医科大学病院循環器内科シニアレジデント

-2014年藤田医科大学医学部・大学院修了 (尾崎行男教授指導)

-2021年藤田医科大学病院循環器内科 CCU担当

-2022年 4月～岡崎医療センター循環器内科へ赴任

43歳名古屋市名東区出身

2022年度岡崎医療センター循環器内科診療体制

2022年度～診療体制

胸が締め付けられる喉の奥が痛む

歯痛がする背中が痛むみぞおちが痛い

なし ^•

＋ ^• _•

などの影響を最小限にする必要がある最新のCT装置を駆使し、循環器内科医師も検査に立ち合い、さまざまな不良因子を回避。クオリティの高い検査を実施

高心拍心拍変動

不整脈動き被ばく

短時間撮影＝One Beat Scan

安定冠動脈疾患の診断冠動脈CTの位置付け：

機能的虚血の証明侵襲的FFR検査

Rotablator ^® Rotational Atherectomy System

2022年度～診療体制

 心不全で入院した患者の4人に1人が1年以内に再入院している。