(1)実 験 的 高 カ ロ リー輸 液 時 に お け る無 機 リ ンの 代 謝
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(2) 254. 広. 表1. 瀬. 各実験群 の輸液組成. 正. 典. 表2. 輸液組成 (/kg/日). tube内. 経1mm,外. silicone 続,更. tubeは. 経1.2mm)を. 挿 入,留. に ビ ニ ー ル チ ュ ー ブ(silicone加. し て,皮. 下,皮. の 工 夫 を 施 し た.家 metabolic. 工)と. 下 を 通 し て 背 部 に 出 し,再. チ ュ ー ブ と 接 続 し た.な 挿 入 部,皮. cageの. 置 し た.. 同 径 の ポ リ エ チ レ ン チ ュ ー ブ と接. お,チ. び ポ リエ チ レ ン. ュ ー ブ は,外. 膚 刺 入 部 で3重. 頚静脈. に 固 定 し抜 去 防 止. 兎 に は 著 者 考 案 の 鞍 を 装 着 し, 蓋 の 中央 部 に ベ ア リ ング を用 い. て 自 由 に 動 き う る よ う に し た ワ イ ヤ‑コ し た.そ. 接続. イ ル と連 結. の ワ イヤ ー コ イ ル の中 を ポ リエ チ レンチ ュ. ー ブ を 通 し 輸 液 ボ トル に 接 続 し た .輸. *. 液 ボ トル とケ. ー ジ に 取 りつ け た ワ イ ヤ ー コ イ ル は ,図1の 時 に 回 転 す る よ う に 工 夫 し,輪. TPNに. .Ⅴ. .9 群:. 液 チ ュ ー ブ の ね じれ. coseで. 投 与 し た.. と してK2HPO4を. 使 用 した輸 液剤 の組 成 を,表2に. 示 した.. 基礎 カ ロ リー 群,高 カ ロ リー 群 と も投 与 糖 質 量 は 異 な るが 他 の 組成 は全 て 同一 と し,糖 質 は全 てglu 輸 液経 路. 群:. 3mEq. Pを 投 与 し たⅡ,Ⅳ,Ⅴ 使 用 し た た め,. て カ リウ ム(K)1mEqを. 輸 液剤 の組 成. 図1. 9mEq, Ⅳ. 如 く同. を 防 止 し た.. 第3節. E/N比:0. ** Ⅱ. の た め にⅡ,Ⅴ. 群 で はK投. P. 群 はP剤. 1mEqに. 対 し. 投 与 す る こ と に な っ た.そ 与 量 が9mEq/kg/日. とな. っ た.. な お 脂 防乳 剤 中 の リン酸 化 合物 の 影 響 を避 け る た め,全 実 験 群 と も脂 防乳 剤 の 投 与 は行 な わ なか った. 1日 輸 液 総 量 は, 120m1/kgと Cal/N比. した.. は,基 礎 カ ロ リー群 で82,高. カ ロ リー群. で128で あ った. K2HPO4が. カル シ ウ ム(Ca),マ. グ ネ シ ウ ム(Mg). と沈澱 物 をつ くるた め に, K2HPO4は し, Ca,. Mgは1日2〜3回. 輸 液 中 に混 入. に 分 け て,輸 液 経 路 の. 途 中 に セ ッ トした三 方活 栓 か ら注 入 した. 輸 液 剤 は,毎 日 ボ トル交 換 前 に無 菌的 に作 成 し, 24時 間毎 に交換 し,も との量 と残 量 との差 か ら1日 輸 液 量 を求 め た. 注 入 ポ ン プは使 用 せ ず重 力 滴 下 法 で点 滴 を行 な っ た た め, 1日 投 与 総 量 に各 個 体 で 多 少 の 差 が生 じた . 第4節 1). 検 査 項 目お よ び検 査 方 法 1日 の輸 液 総 量,尿 量,体 重.. 2) 血 清無 機 リン値 お よ び尿 中排 泄 リ ン(無 機 リ ン と して)量.. Taussky法. ・・・トリ クロ ール 酢 酸. で 除蛋 白後,リ ンモ リブデ ン酸 塩 を弱 酸 性 の も とで, 硫 酸 第 一 鉄 で還 元 し,モ リブデ ン青 の呈 色 に よ り測 定 す る.(日 立分 光 光電 光度 計101型 を使 用)..
(3) 実 験 的 高 カ ロ リー 輸液 時 にお け る無 機 リンの 代 謝 3). 血 清Na,. 立205型. K値. お よ び 尿 中 排 泄Na,. K量.日. 図2. 炎 光 光 度 計 を 使 用.. 4). 255. 赤 血 球2, 3‑DPG値.. Sigma社. 体重の変化. 製2, 3‑DPG測. 定 用 キ ッ ト を使 用 ・・・2, 3‑DPG→3‑PGA+Pi の 反 応 で 生 じ るPをFiske. &. Subbarow反. 応 によ. っ て 測 定 す る. 5). 尿 中 排 泄 窒 素 量.. 分 子 は 臭 素3分. Rappaport法. ・・・窒 素1. 子 に 相 当 す る こ と に 基 づ き,除. 蛋 白. した 被 検 液 に ア ル カ リ性 次 亜 臭 素 ホ ウ 素 溶 液 を 加 え て 脱 ア ミ ノ 化 し,そ し,間. の過 剰 の 臭 素 を ヨ ウ素 法 で滴 定. 接 的 に 窒 素 量 を 測 定 す る.. よ く攪 拌 し た 後,そ. 24時 間 尿 を採 取 し. の 一 部 を 冷 凍 保 存 し 測 定 し た.. 6). 血 糖 値.テ. ス テ ー プ法. 7). 血 漿 蛋 白 値.エ. 8). 血 中 尿 素 窒 素 値.. ル マ 社 製 臨 床 屈 折 計 を使 用. Diacetylmonoxime法. の変. 法 ・・・尿 素 を 酸 性 溶 液 中 でdiacetylmonoximeと し,. Thiosemicarbazideを. な 物 質 が 生 じ る.こ. 熱. 加 え る と,光 に 対 し安 定. の 液 と基 準 液 の 吸 光 度 か ら 尿 素. 図3. 1日 あた りの体 重 減 少 量. 量 を 求 め る. 9). そ の 他,尿. のpH,糖,蛋. 白,ケ. トン体 は簡便. 法 で チ ェ ッ ク した. 採 血 は,耳 第5節. 静 脈 か ら 行 な っ た.. 糖負荷実験. 上 記 のTPN実. 験 と は 別 に,糖. お よ び 血 清 無 機P値. 負 荷 時 のP排. の 変 動 を 知 る 目 的 で,つ. 泄量 ぎの よ. うな 実 験 を 行 な っ た. 方 法:ネ. ン ブ タ ー ル 静 脈 麻 酔 下 に,右. 外 頚静 脈 か. ら右 上 大 静 脈 に カ テ ー テ ル を 挿 入 し て 輸 液 お よ び 採 血 用 と し,採. 尿 用 と して 膀 胱 瘻 を 造 設 し た.. 生理 的 食塩 水 の 点 滴 に よ って 一定 量 の 尿 が得 られ る ま で 待 機 し た 後, 間 で 静 注 し,ブ 30,. 60,. し,つ. 2g/kg体. 重 の ブ ド ウ 糖 を5分. ド ウ糖 負 荷 前 お よ び 負 荷 後10,. 90,. 120分 に 採 血,尿. 30.5g/日,. 20,. は10分 毎 に 分 割 採 取. ぎ の 項 目 を 測 定 し た.. 測 定 項 目:血 糖 値,血. K,. ㎏/日 投 与 し たⅡ,Ⅴ っ たⅠ,Ⅲ. 中 排 泄 リ ン値,血. 第1節. Ca,. Cl)値.. を 施 行 し た 後 半 の7日. 実 験 成績 第2節 あ た りの 減 少 量 を,各. 群 の 平 均 値 で 示 す と 図2,図3の 高 カ ロ リ ー 投 与 のⅢ,Ⅳ,Ⅴ 下(各 ちTPN施. 々14.2g/日,. 基 礎 カ ロ リ ー 投 与 のⅠ,Ⅱ. の 減 少 を み た が, TPN. 間 で は,. 12.2g/日. 14日 間 を通 して 平 均48.4g/日. の 体重 増 加 の 体 重減 少. 各 群 の 平 均 値 ±SDお. 1日20g以. 5.7g/日),す. なわ. 以 上(各. 下 血 清P値 よ び,. と 略 す)の. TPN前. 々. 変 化 を,. 値 を100%と. た 場 合 の 変 化 率 で 表 わ す と,図4,図5の. 下 の 減 少 に と ど ま り, 群 で は20g/日. 血 清 無 機 リ ン 値 と 赤 血 球2, 3‑DPG値. 血 清 無 機 リ ン 値(以. 如 くで あ っ た. 群 で は,. 15.7g/日,. 行 前 体 重 の1%以. 投 与 しなか. 重 減少 の 程 度 が や や少 な い. が あ っ た こ と に な る. 体 重 の 変化. 各 群 の 体 重 変 化 お よ び1日. 群 は,そ れ ぞ れPを. 群 に 比 べ,体. Ⅵ群 の 飢 餓 時 に は, 105.4g/日. を 認 め た. 第3章. 減 少 を示 し た. Pを9mEq/. 傾 向 が み ら れ た.Ⅴ 群 の 体 重 減 少 が 最 も少 な か っ た.. 清 無 機 リ ン 値,尿. 清 電 解 質(Na,. 22.8g/日)の. し. 如 くで あ. っ た. 血 清P値 7日. は,. 目ま で に,. Pを. 投 与 し な か っ た1群. 5.6±0.36㎎/dlか. で は 最初 の. ら4.3±0.75mg.
(4) Ⅳ. 256. 広. 瀬. 正. 典. ,Ⅴ. 図4. 血 清P値. の変 動. 群 は,Ⅰ,Ⅲ. 血 清P値. 群 と 同 様 に7〜10日. 目 まで に. の 著 明 な 低 下 を 来 し た が,Ⅰ,Ⅲ. す る と そ の 程 度 は 小 さ か っ た.. 群に比較. 7〜10日. 目以 降 の変. 化 は 他 の 群 と 同 様 に や は り少 な か っ た,即 は, 7日 目 に は5.3±0.13mg/dlか (P<0.05)へ. と低 下 し,そ. 維 持 さ れ た.Ⅴ. ちⅣ 群. ら4.7±0.52mg/dl の 値 が14日. 目まで ほ ぼ. 群 は, 10日 目 ま で に5.4±0.43mg/d1. か ら4.5±0.60mg/dl. (P<0.05)へ. と低 下 し た が,. 以 後 は14日 目 ま で 次 第 に 上 昇 す る傾 向 が うか が え た. Ⅵ群 は,飢. 餓 時 の7日. 5.3±0.51mg/dl た が,. TPNを. 間 に4.5±0.24mg/dlか. (P<0.02)へ. 開 始 す る と共 に 安 定 し,そ. ま る 傾 向 を 示 し た.. ら. と有 意 の 上 昇 を 示 し の値 に と ど. 14日 目 の 値 はTPN開. 始前 値 に. 比 し 統 計 的 に は 有 意 の 差 を認 め な か っ た. 2週 間 のTPN実 ,Ⅲ,Ⅳ た.し. 験 終 了 時 に お け る 血 清P値. 群 でTPN前. か しⅡ,Ⅴ. は,Ⅰ. 値 に 比 し有 意 の 低 下 を認 め. 群 で は有 意 の 差 は な か っ た.Ⅵ. 群. で は 飢 餓 時 に 有 意 の 上 昇 を 認 め た(P<0.02)が, TPNと. 共 に 安 定 し,. 14日 目 の 値 はTPN前. 統 計 的 に 有 意 の 差 は な い(P<0.1)と. 値に比 し. い う結 果 と な. っ た. 血 清P値. のTPN開. 始 前 の 家 兎 に お け る 平 均 値 は,. 5.15±0.59mg/dl(n=28)で. あ り,実 験 中 に3mg/dl. 以 下 と な っ た の は,Ⅲ. 図5. 血 清P値. の変 化 率. 群 の1例. だ け で,そ. の 他 はP. を 投 与 し な か っ た 群 も含 め 全 て3mg/dl以. 上 であ っ. た. Taussky法. で 測 定 した 健 康 成 人 男 女 各 々8名. い て の 血 清P値,お. よ びSigmaキ. 定 し た2, 3‑DPG値,並 の 血 清P値, TPN開. 始 前 の 家 兎28例. を 表3に. 示 し た.. 始 前 の 家 兎 の2, 3‑DPG値. 単 位 で 表 わ す と, で,健. び にTPN開. 2, 3‑DPG値. につ. ッ トを用 いて 測. は,μM/ml全. 3.28土0.51μM/ml全. 血. 血(n=28). 康 成 人1.82±0.13μM/ml全. 血 の 約1.8倍. であ. 行 中 の2, 3‑DPG値. の 変 動 を,平 均 値 ±SD. っ た. TPN施. お よ びTPN開. 始 前 値 を100%と. 表 わ す と図6,図7の TPN施 /dl. (P<0.01),Ⅲ. /d1か. 群 は10日. ら3.5±0.29mg/dl. 目 ま で に5.7±0.40mg. (P<0.01)と. 低 下 し,そ. れ 以 後 は 低 い ま ま に 維 持 さ れ る 傾 向 を 示 し た.. Ⅱ群 で は7日 目 まで に や や上 昇 の 傾 向 を み たが,. 行 中 は,Ⅰ. 下 す る 傾 向 を認 め た.. した 場合 の変 化 率で. 如 く に な っ た. 〜Ⅵ 群 全 て に2, 3‑DPG値 Pを 投 与 し な か っ た1群. 10日 目 ま で に3.59土0.33μM/ml全 μM/ml全. 血(P<0.05)と. 著 明 に 減 少 し た が,以. は 次 第 に 上 昇 す る傾 向 が み ら れ た.Ⅲ ま で 低 下 を 続 け3.29±0.68μM/ml全. の後 の 変 化 は や は り少 な く, TPN前. 0.18μM/ml全. 来 た.. たⅡ,Ⅳ,Ⅴ. 血(P<0.02)と. は,. 血 か ら2.67±0.28. 統 計 的 には有 意 な変 化 は 認 め られず(P<0.2),そ 値 が ほぼ 維持 出. が低. は,. 後. 14日 目. 血 か ら2.00±. な っ た.. Pを 投 与 し. 群 で も,経 過 と 共 に 低 下 し た.基. 礎 カロ.
(5) 実 験 的 高 カ ロ リー 輸液 時 にお け る無機 リンの代 謝 表3. 血 清 無 機 リ ン 値 と2.3‑DPG値. (Mean±SD). リー群 でPを9mEq/kg/日 図6. 2, 3‑DPGの. 変化. 257. 投 与 したⅡ 群 が, Pを 投. 与 しな か っ たⅢ 群 と同程 度 に, 14日 目 まで 著 明 な低 下 を続 け た が,Ⅳ,Ⅴ 群では低下 の程 度が少 な く,Ⅴ 群 では 統計 的 に有意 の差 を認 め な か っ た(P<0.2). Ⅵ群 の飢 餓 時 は低 下 度 が少 なか ったが, TPN開. 始. と共 に次 第 に低下 し, 14日 目 に は2.29±0.23μM/ml 全 血 とな った. 以上 か ら,高 カ ロ リー 群 で はP投 与 量 が 多 くな る に従 い2, 3‑DPG値. の低 下 の 程度 が小 さ くなった.し. か し基 礎 カ ロ リー群 で は, Pを 投 与 したⅡ 群 の 方 の 低 下 が著 明 で あ った. 高 カ ロ リー群 でPを 投 与 しな か った場 合 は,血 清 P値,. 2, 3‑DPG値. 共 に 著明 に低 下 した が, Pを 投与. す る と低 下 の程 度 が小 さ くな る傾 向 が うか が えた. 第3節. 窒 素 出 納 お よ び リン出納. 窒 素(以 下Nと 記 す)の 排 泄 お よ びPの 排 泄 は, 尿 中排 泄 量の み とみ な し,そ の 他 の 経 路 か らの 排 泄 は無 視 した. 14日 間 の累 積N出 納 の各 群 の 平 均値 を 図8,図9, 図10に 示 した. 基 礎 カ ロ リー投 与 のⅠ,Ⅱ 群 で は わず か に負 の値 を,高 カ ロ リー投 与 のⅢ,Ⅳ,Ⅴ. 群 は いず れ も正 の. 値 を示 した.Ⅵ 群 の飢 餓 時 は 当 然 の こ となが ら著明 な 負 とな ったが, TPN開 図7. 2, 3‑DPGの. 変化率. 図8. 始 と共 に次 第 に正 の 出納 と 累 積N出. 納.
(6) 258. 広. 図9. TPN施. 行 中 の1日 平 均N出. 瀬. 正. 典. 納. 図12. な り,. TPN開. 累 積P出. 納. 始 後 は,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ. の 出 納 と な っ た.. 群 と 同 じ程 度 の 正. N出 納 は,カ. を 示 し た が,投 与P量. ロ リー投 与 量 と関 連. と の 相 関 は 認 め られ な か っ た.. 14日間 の 累 績P出 納 の 各群 の 平 均 値 を図11,図12 図10. N出. 納. に示 した. Pを 投 与 し な か っ たⅠ,Ⅲ ら負 と な っ た が,Ⅰ. 群 で は 当 然 の こ となが. 群‑2.64±0.81mEq/kg/日,Ⅲ. 群‑1.80±0.93mEq/kg/日. と,. で あ っ た. Pを9mEq/kg/日. 投 与 し たⅡ,Ⅴ. 1群 の 負 の 程 度 が 大 群 で は,. 投 与 カ ロ リー の 高 いⅤ 群 は+1.68±0.28mEq/kg/日. 図13. 図11. 累 積N出. 納 と累 積P出. 納 との 関係. P出 納. 1). P:. 9mEp/kg/日. 2). P非. 投 与:. 3). Total:Ⅰ‑Ⅴ. 投 与:Ⅱ+Ⅴ. 1+Ⅲ+飢 群(Ⅵ. n=9. P<0.01. 餓 群,. 群,. n=14. P<0.01. 群 を除 く),. n=23. P<0.05.
(7) 実 験 的 高 カ ロ リー輸 液 時 にお け る無 機 リンの代 謝 と 正 の 出 納 を 示 し た が,基. 259. 礎 カ ロ リー 投 与 のⅡ 群 は. ‑0 .53±0.20mEq/kg/日. と な お 負 の 出 納 に と どま っ. た.し か し高 カ ロ リー 群 でPを3mEq/kg/日. 図15. 尿 申排 泄N. 1gあ た りの尿 中P排 泄. し たⅣ 群 は,‑1.46±0.21mEq/kg/日. を投 与 とⅢ 群 と 同 じ. 程 度 の 負 の 出 納 と な っ た. Ⅵ 群 の 飢 餓 時 のP出. 納 は,全. 3.22±0.31mEq/kg/日 開 始 後 は,Ⅲ. と ど ま っ た. 納 と 累 績P出. 納 の 関 係 を み る と 図13の 如. く,高 カ ロ リー 群 で9mEq/kg/日 群 の み,. N出. 納,. 統 計 的 に はPを 餓 時 のN出. 0.05とN出. のPを. 投 与 し な か っ た Ⅰ,Ⅲ. 群 お よ び飢. 納 は よ く 相 関(P<0.01)し,. 投 与 した Ⅱ,Ⅴ. 相. に つ い て もP<. 納 の 関 係 を み る と図14の 如 く,. P出 納 は 高 カ ロ リー 投 与 で, Pを9mEq/kg/日 し た Ⅴ 群 の み 正 と な っ た.し のPを. 量 に よ って1群 と Ⅲ群,Ⅱ 群 と Ⅴ 群 の ご と く左 右. 投 与 カ ロ リ ー とP出. 群). 餓 群). た りのP排 泄 量 も増 加 した. P排 泄. 量 は 投 与 した カロ リー量 との関 連 は無 く, Pの 投 与. お負 の 出. や や 負 の 程 度 が 小 さ く な る 傾 向 を 示 し て い た.. P投 与(Ⅱ+Ⅴ. る程 排泄N1gあ. か し基 礎 カ ロ リ ー 群 に. 投 与 し た Ⅱ群 で は,な. P非 投 与(1+Ⅲ+飢. た りに つ い て み る. 投与. 納 に な っ た が, Pを 投 与 し な か っ た Ⅰ群 に 比 べ る と,. 図14. Pの 排泄 を尿 中 排 泄 窒 素1gあ. と図15の ご と く, Pを 投 与 しなか っ た群 よ り もPを 投 与 した群 の 方 が 多 く,し か もPの 投与 量 が 多 くな. P出 納 の 間 に 相 関 が み られ た.. 投 与 カ ロ リー とP出. 9mEq/kg/日. P. 群 で もP<0.01と. 1群 か ら Ⅴ群 ま で の23例 納,. 投 与 した Ⅴ. P出 納 の 両 者 が 正 と な っ た.. 納 とP出. を9mEq/kg/日 関 を 示 し,. か しTPN. 群 と 同 程 度 の 負 の 出 納(‑1.79±1.95. mEq/kg/日)に 累 績N出. 実 験 群 中 最 大 で,‑. の 負 と な っ た.し. 納 との 関 係. n=14. P<0.05. n=9. P<0.01. され る傾 向 をみ た.Ⅵ 群 の飢 餓 時 は,Ⅰ,Ⅲ 図16. 血 清Naの. 変化. 群より.
(8) 260. 広. も更 に 多 量 のPが. 排 泄(7.47±0.84mEq/Ng)さ. ほ ぼ Ⅳ 群 の 排 泄 量 と 一 致 し た. TPN開 約3.7mEq/kg/日. のP投. /日 投 与 し た Ⅱ,Ⅴ 第4節 血 清Na,. 始 後 は,平. 瀬. れ, 均. 与 量 な が ら, Pを9mEq/kg. 群 と ほ ぼ 同 程 度 の 排 泄 と な っ た.. お よ びNa出. 図16,図17,表4に. 納,. K出. 納 を そ れ ぞれ. 血 清Na,. K値. 血清Kの. は, TPN開. ±6.64mEq/L, た.血. (n=28)で. は,Ⅰ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ. 向 を 示 し,Ⅱ,Ⅴ. で7日. 始 前 の 平 均 値 が 各 々140.9. 3.4±0.42mEp/L. 清Na値. は,Ⅱ. あ っ. 群 で や や 低 下 の傾. 群 で は や や 上 昇 す る 傾 向 を み た. 群 で7日. 目 ま で に 上 昇 を 示 し,Ⅵ. 目 ま で に 低 下 の 傾 向 を 認 め た が,血. K値. 示 した.. 図17. 典. 血 清K値. そ の他 の検 査 成 績 K値. 正. 群. 清Na値,. 共 に全実 験 群 に お い て正 常 範 囲 内 に と どま って. い た.. 変化. ま た 尿 中 排 泄Na, は,特. K量. か ら み たNa出. 納,. K出 納. に 一 定 の 傾 向 は み られ な か っ た.. 血 糖 値 は,採. 血 時 に テ ス テ ー プ 法 で26例. た 結 果 で あ り,表5に し た もの が6例. あ っ た.う. ま で に130mg/dlに 1例 は,そ 例 は14日. 示 す ご と く,. の 後2日. ち3例. は,そ. 回 復 し た が,Ⅰ. 示. の 後2日. 群,Ⅵ群. 目 ま で に 死 亡 し,Ⅵ. 目 に250mg/dlと. を測 定 し. 250mg/dlを. 目. の各 々. 群 の 他 の1. な っ た も の で,そ. の時 点. 始 前 の 血 糖 値 は,平 均 して90mg/dlで. あっ. で 実 験 を 完 了 し た. TPN開 た. 血 漿 蛋 白値 は, 26例 に 測 定 し,表6の 開 始 前 値 は5.4±0.44g/dlで 表5. 表4. 累 積Na,. K出. 納. (mEq/kg/日). (Ⅵ 群 を除 く). 血糖 値 の 変動. あ り,. ご と くTPN TPN施. 行 中は. n=26(㎎/dl).
(9) 実 験 的 高 カ ロ リー輸 液 時 にお け る無 機 リンの代 謝 4.2〜6.69/dlの. 範 囲 を変 動 した.な お, TPN開. 261. 始 図18. 前 の血 清P値 と血 漿 蛋 白値 の間 に相 関 は み られ なか. Hbの 変 化. った, 血 中尿 素 窒 素(BUN)を. 測 定 した11例 の結 果 は表. 7に 示 す ご と く,Ⅱ 群 の1例 が12日 目 に92mg/dlと 高値 を示 し翌 日死 亡 した.そ の他 の10例 は,特 に異 常 を認 めな か っ た. ヘ モ グ ロ ビ ン(Hb)値 表6. は, TPN開. 血 清 総蛋 白値 の 変 化. 始 前 値 を100と n=26. (g/d1). 図19. MCHCの. 変化. した 変化 率 で図18に 示 した.全 実 験 群 共 低 下 の傾 向 を認 め たが,特 に Ⅱ群 とⅢ群 に 著 明 で, TPN開 の約65%に. 平均 赤 血 球 ヘ モ グ ロ ビ ン濃 度(MCHC)の Hbと. 始前. ま で低 下 した. 変化 も. 同様 に 変化 率 で表 わす と図19の ごと くで,Ⅲ 群. がTPN開. 始 前 に 比 して14日 目に80.9%と. 著 明 に低. 下 したが,Ⅵ 群 で はや や上 昇 す る傾 向 を認 めた.他 の実 験 群 は,い ずれ も10%以 内の 変化 に と ど ま った. 表7. BUNの. 変化. n=11. (㎎/dl). 尿pHは. 経 日的 に 除 々 に低下 し, TPN開. 始 前6〜. 7で あ った もの が, 14日 目に は全 例5〜6と 尿糖 は, TPN開. な っ た.. 始 後初 期 に(+)〜(++)の. 示 した.特 に高 カ ロ リー投 与 の Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ 傾 向 が 強 か っ た が3日 った.血 糖 値250mg/dlを. 陽性 を 群 に その. 目か らはい ず れ も陰 性 に な 示 した後 死 亡 し た 前 記 の. 3例 は,Ⅵ 群 の1例 に尿 糖(++)を. 認 め た が,他 の2. 例 は尿糖 陰 性 で あ っ た. 尿 中蛋 白 は,数 例 に痕 跡 程度 の排 泄 を認 め た だ け で,い ず れ も短期 間 の う ちに 陰性 とな った. ケ トン体 の排 出 は全 実 験 群 に認 め られ な か った. なお 著者 の実 験 で は, TPNに. 伴 な う合 併 症 の 予 防.
(10) 262. 広. 瀬. 正. 典. と して, siliconetubeを 図20. 血糖 値 お よ び尿 中 ブ ドウ糖 排 泄. 使 用 し,カ テ ー テ ル挿 入 操. 作 は無 菌 的 に しか も抗 凝 固剤 を併 用 して 行 な った. さ らに術 直 後 に抗 生 剤 の投 与 を行 な い,輪 液 セ ッ ト は7日 間 で 交換 した.し か し明 らか に血 栓 症 と思 わ れ た Ⅵ群 の1例 と,感 染 を疑 われ た1群 の2例,高 窒素 血 症 の Ⅱ群 の1例,腎. 不 全 と思 われ た Ⅲ群 の1. 例 を経 験 した.こ れ らの合 併 症 お よ び誤操 作 に よ る 急 速 輸 液 で死 亡 した1例 を加 えて, 28例 中6例 が14 日未 満 に死 亡 した. 第5節 2g/kg体. 糖 負 荷実 験 の 結 果 重 の ブ ドウ糖 を50%液. を 用 い て 約5分. 間 か けて経 静 脈 的 に負 荷 した結 果,血 糖 値 は図20の ご と く負 荷 終 了後10分 で480〜680mg/dlと. 上昇 しピ. ー クに達 した 後,経 時 的 に 低 下 した が, 120分 後 に もま だ負 荷 前 値 に復 しな か っ た.尿 中 糖 排泄 量 は最 初 の10分 間 で最 大 とな った が,次 第 に 減 少 し120分 後 に は殆 ん ど0に 近 づ い た. 一方 尿 中P排 泄 量 は ,図21の. ご と く糖 負 荷 後10分. 間 に最 大 とな っ た後, 20分, 30分 後 に は急 激 に減少 した. 血 清P値 は,負 荷後10分 で 著 明 に低 下 し,そ の後 次 第 に 上 昇 した が, 120分 後 に もあ ま り回 復 しな い 図21. 血 清P値. お よ び尿 中P排. 泄. 図22. 血 清Na,. K, Ca, Cl値.
(11) 実 験的 高 カ ロ リー輸 液 時 に お け る無 機 リン の代 謝 まま低 値 を示 した. 血清Ca値. 263. り,高 エ ネ ル ギ ー リ ン 酸 化 合 物 と して のATP,. は,図22の ご と く10分後 やや 低 下 し,そ. DPGな. の 後 は ほ ぼ負 荷前 値 に維 持 され た.し か し血 清Na,. っ て い る.そ. Cl値 は,負 荷 後10分 で や や低 下 した が60分 後 か ら上. 質 と し てH+濃. 昇 し, 120分 後 に はNa値. 代 謝 に も重 要 な 役 割 を 演 じ て い る.. は ほ ぼ負 荷 前 値 に近 づ き,. Cl値 は負 荷前 値 を超 えて い る.. Pは. る傾 向 を示 した.. る23)24).. 考. Caと. 骨 を 形 成 す る と共 に 緩 衝 物. 度 の 調 節 を 行 な い,核. 80%がCaと. 向 を み たが, 30分 後 か らは負 荷 前 値 よ り上 昇 して く. 第4章. の 他,. 少 量 で,血. 約 毎 が 消 化 管 よ り 吸 収 され. て 循 環 系 に 入 り25),一部 は 細 胞 内 へ 移 行 し,一 部 はCa と 共 に 骨 ・歯 に 沈 着 す る.体 像 的 に 動 き,排. を摂 取 す る こ とが出 来 な い た め に,あ る い は摂 取 量. が,殆. が十 分 でな い た め に,他 の栄 養 補 給 ル ー トを求 め ざ. と し て 体 外 に 出 さ れ る17).. るを得 ない 症例 に し ば しば 遭 遇す る.. 静 脈 的 な 栄養 の みで,. 内 で のPはCaと. 鏡面. 泄 は ご く微量 が腸 管 か ら行 な わ れ る. ん ど は 腎 か ら行 な わ れ,そ. Pの 調 節 は,こ. に よ りは じめて 報告 され た完. 幼 若 動物 の 発 育 や,成 熟 動 物 の栄 養 維 持 を可能 に し. の 大 部 分 は 無 機P. れ に関 与 す る因 子 が きわ め て 多 く. 複 雑 で あ る.主 な も の を あ げ る と,ま ず 副 甲 状 線 ホ ル モ ン が 腎 尿 細 管 で のP再. 吸 収 に 関 与 し て い る26)27)28). .即 ち 副 甲 状 線 ホ ル モ ン の 欠 乏 は 尿 細 管 で のPの. 再吸. た画 期 的方 法 で あ り,現 在 で は,改 めて こ こで そ の. 収 を 増 加 させ る22).ビタ ミ ンDも. 詳細 を説明 す る まで もな い ほ ど普 及 した もの とな っ. 進 す る ほ か,腎. た2)〜6).そ の 後,直 ちに 臨床 に も応 用 され,本 邦 に お. わ れ て い る29).Pの 腎 尿 細 管 で の 再 吸 収 に も,他. い て もTPNな. い しは経 静 脈 的 高 カ ロ リー栄 養 の症. 腸 管 で のP吸. TPNに. れ て い る30173)ア シ ドー シ ス,コ. ミノ酸,脂 肪 の. 三 大 栄養 素 の 輸 液 用 製 剤 の 開発7) 8),カ テ ー テル 材 質 の 改 良,感 染 予 防法 の 発 達9)10) 11)な どに よ って,よ り安 全 なTPN実. 施 が可 能 とな り,一 方,本 法 の 適. Tm※)を. 示 す 機 構 が存 在 す る と考 え ら. 輪 送 最 大 量(TmP)を. ー チ ゾ ン な ど はPの. 減 少 さ せ る 因 子 で あ り,ま た. ブ ドウ 糖 再 吸 収 機 構 を 飽 和 す るの に十 分 な 量 の ブ ドウ 糖 を 負 荷 す る と, TmPが. 減 少 す る.そ. ン,ア セ ト酢 酸 で もTmPは. 応 が 拡大 され,経 口的栄 養 摂 取 不能 例 ばか りで な く, 一 般 的 な低 栄 養者 ,悪 性 腫 瘍 患者,肝 不 全,腎 不 全. 要 な こ と は,リ. 例 な どに も応 用 され る よ うに な っ た12)13)14).し か しな. 抑 制 され る.. が らそ の反 面 で は,本 法 に伴 な う合 併 症 の発 生 も多. ビ タ ミンA,ビ. くな り,と りわ け敗血 症,血 栓症 な どの 手技 上 の 合. の 効 果 はK塩. タ ミ ンCも. の 上 昇 を 来 た す 病 態 と し て は,生. に 最 も高 頻 度 に み られ る の は,. の 亜 鉛(Z),コ. バ ル ト(Co),マ. どにつ い て は,そ の 所 要 量やTPNに. ン ガ ン(Mn)な お け る至 適 投. タ ミ ンD過. 腸 管 壊 死 に 際 し て も,血. 度,. 長 ホル. 剰 症 が あ る が,臨. 性 腎 不 全 で あ る33).またintestinal 清P値. P排. 床的. 泄 障 害 を示 す 慢. infarctionに. こよ る. の 上 昇 を 認 め,診. 断. 的 価 値 が あ っ た こ と が 報 告 さ れ て い る34). 血 清P値. の 低 下 は,腸. 管 か ら のPお. 与量 が検討 されて い るが,無 機 リンあ る いは リン酸. Dの. 化 合物 のTPNに. 連 用 に よ る腸 管 か ら のPの. お け る代 謝 や 所 要 量 につ いて は,. 清Ca濃. 関 係 す る とい わ れ て い る32).. の代 謝 上 の合 併 症16)17)18)が注 目 され るに い た っ た.. グ ネ シ ウ ム(Mg)19), trace element20) 21). 減少. の 同時 注 入 で. Pの 調 節 に は この ほ か,血. モ ン 分 泌 増 加,ビ. さて 栄養 代 謝 に関係 の 深 い 無機 質 の う ち,カ リウ. ラニ. ン酸 塩 の 長 期 の 注 入 は,TmPを. さ せ る こ と で あ る が,こ. 血 清P値. の 他,ア. 有 意 に 制 限 を う け る.重. 併症 と15),浸 透 圧 利 尿,脱 水 症,酸 塩 基 平 衡 障害 な ど. ム(K),マ. の多. く の 物 質 の 再 吸 収 と 同 じ く,輪 送 最 大 量(maximum transport:. 関 す る基 礎 的研 究 の成 果 も相次いで発 表 され. 収 を促. 尿 細 管 で の 再 吸 収 を も促 進 す る と い. 例 が各 施設 か ら多数 報 告 され る よ うに な り,同 時 に るよ うにな った.こ の 間,糖 質,ア. の. 胞外の無機. 漿 と 血 球 内 に は 均 等 に 分 布 して い. 的 な栄 養 法 で あ るが,臨 床 に おい て は経 口的 に食 餌. 全 静 脈栄 養 法(TPN)は,経. ン脂 質 の. い わ れ,そ. 共 に 骨 に 在 存 し て い る.細. 経 口 摂 取 さ れ たPの. 案. 経 口栄養 摂 取 は生 体 に とって も っ と も自然 で生 理. 1967年Dudrick1)ら. 酸,リ. 成 人 の 生 体 内 の 総 リ ン 量 は 約500gと. 血清K値 は,負 荷 後20分 ま で ご くわ ず か な低 下 傾. 2, 3‑. ど を 形 成 し,エ ネ ル ギ ー の 蓄 積 や 放 出 を 行 な. 吸 収 障 害33)35),ビタ ミンD欠. よ び ビ タ ミン. 乏 症30),制酸 剤 の 長 期. 吸 収 障 害36) 37),原発 性 副 甲. 詳 細 な検 討 が な され て お らず,栄 養代謝 におけ るPの. 状 線 機 能 亢 進 症26) 38)や糖 尿 症 ケ トー ジ ス に 伴 な う 腎. 重 要性 か ら考 え る と奇異 な 印象 を うけ るほ どで ある.. か らの 無 機Pの. リン(P)22)は 生体 内の エネル ギ ー代謝 に必 須で あ. 排 泄 増 加 な どの 他,慢. 性 ア ル コ‑ル. 中 毒 に もみ ら れ る19). 脚注 ※ 糸球 体〓 液 中の ブ ドウ糖,リ ン酸 塩,硫 酸塩 な ど の多 くの成分 は, 1分 間当 り再吸収 され る溶質 量 が 多少 と も 固定 し,か つ,あ る限 界 を示 す よ うな機 転 によ って い る..
(12) 264. 広. 最 近, TPNの. 普 及 と共 に, TPN施. 瀬. 行中Pを 投 与. しな い 場合 や, P投 与 量 の 不 足 した場 合 に 著 しい低 P血 症 を来 た す こ とが 報 告 され,以 来TPNや. 栄養. 輸 液 との 関連 性 の もとにPの 動 向 をみ る必 要 性 が あ る もの と考 え られ て い る36)39). まずTPN施. 典 る. Ca1/N比. を よ り高 くす る こ とに よ って,糖 お よ. び ア ミノ酸 の利 用 を増 加 出来 た か も知 れ な い. N出 納 を正 に保 つ た め に は,ア せ ばよ い が,ア. ミノ酸 投 与 量 を増. ミノ酸 を過 剰 に 投 与 した 場合 は,高. ア ンモ ニ ア血 症,高 窒 素 血 症,酸 塩 基 平 衡失 調 な ど. 行 中 のP代 謝 の 考 案 に先 立 って,著. 者 の 家 兎 に よ るTPN実. 正. 験 の 各 条 件 を考 察 して み る. の 合 併症 が問 題 とな る.著 者 の実 験 で は,投 与 カ ロ リー量 に比 して投 与 ア ミノ酸 量 が 比較 的大 で あ った. 必 要 が あ る.. が, 11例 で 測定 したBUN値. 著 者 の行 な っ たTPNは,家 兎の基礎 代謝 カロ リ ー量(47Cal/kg/日)40)を 参 考 に して ,そ れ よ りや. て 正常 範 囲 で あ っ た.な お この1例. や多 い カ ロ リー59.2Cal/kg/日. BUN92mg/dlと. は,Ⅱ 群 の1例 を 除 い は, 12日 目に. 高 値 を示 し翌 日死亡 した もので ある.. を投 与 した もの を基. 輸 液 に際 して著 者 は,全 て の輸 液 組 成 の1日 量 を. 礎 カ ロ リー群 と した.基 礎 カ ロ リー群 の60%増 の カ. 1ボ トル に混入 し, 24時 間 をか け て投 与 した.還 元. ロ リー投与 した もの を高 カ ロ リー群 と した.ア. 糖 と ア ミノ酸 の 混 合 に よ る ア ミノ カル ボニ ル 反応. 酸 投 与 量 は 各 群 と も4.8g/kg/日. ミノ. と した.し か し脂. 肪 乳 剤 は,そ れ に含 まれ るP化 合 物 の影 響 を避 け る ため に使用 しなか った.従 って カ ロ リー源 の 主体 は 各 群 と もブ ドウ糖 で あ っ た.. (Maillard反 応)を お こす こ と が 指 適 され て い る が,著 者 の 実験 で は認 め られ なか った. 以上 の よ うな著 者 の実 験 条 件 の も とで, Pの 代 謝 を考 察 して み よ う.. 基礎 カ ロ リー群 で は,体 重 の減 少 が20g/日 以上 と. TPN施. 行 中, P剤 を投 与 し ない 場 合 に は,開 始 後. 著 明 で, N出 納 も負 とな っ た.高 カ ロ リー群 で は,. 早期 に低P血 症 を来 た し,筋 脱 力,感 覚 異常 な どを. N出 納 を正 に保 つ こ とが 出来,体 重 もほ ぼ維 持 出来. 来 た し,さ らに重 篤 に な る と痙 攣 を来 た し昏 睡 に陥. た.し か しN出 納 が正 で あ る に もか か わ らず, あ た りTPN施. 行 前 体 重 の わ ず か1%以. 1日. 下ではある. る といわ れ て い るが43) 44),血 清P値. と これ らの症 状 と. の 間 に はか な らず し も直 接 的 関 係 が あ る とは 限 らな. が体 重 減 少 を来 した.こ の原因 としては, Nのoutput. い とい う報告 もあ る6).ま たTPN施. を尿 中排 泄 の み とみ な した こ と,お よ び麻酔 下 の カ. る溶血 性 貧血 の 原 因 を低P血 症 に 求 め よ う とす る考. 行 中 に 時 に遭 遇 す. テ ー テ ル挿 入,ケ ー ジ 内へ の 固定 な どの ス トレスが. え もあ る45).ま た これ らの低P血 症 は, P剤 の 投 与 に. 大 き く影 響 して い る もの と考 え られた, TPN施. よ って 回 復 す る とい う報 告 が 多 い46).そして血 清P値. 行申. の累 積N出 納 は,基 礎 カ ロ リー投 与 の Ⅰ,Ⅱ 群 で は. は,血 清Ca値. 共 に負 とな り,高 カ ロ リー投 与 の Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ. い て は低P血 症 の 際 に も血 清Ca値. び Ⅵ群 の 飢餓 後 のTPN時. 群およ. に は,正 の出 納 とな った.. と逆 相 関 的 に変 動 す るが, TPNに. お. は正 常 範 囲 にあ. る ことが 多 く,両 者 の動 きは無 関 係 とい えよ う.. 以 上 の こ とか ら投 与N量 を一 定 と した場 合, N出 納. 血 清P値 の低 下 は,健 康 人 に ブ ドウ糖 が負 荷 され. は投 与 カ ロ リーが 多 くな る ほ ど正 に近 づ き, Pの 投. た と きに もみ られ る こ とは よ く知 られ て お り,か つ. 与 の有 無 に は影 響 され な か っ た.即 ち, TPNで. て は,血 糖 曲線 の み で な く血 清P値 の低 下,再 上 昇. は投. 与 ア ミノ酸 量 を一定 と した場 合,正 のN出 納 を得 る. 曲線 が診 断 の参 考 に され て いた こ と もあ った.ブ. に は基 礎 代 謝 量 以上 の十 分 な カ ロ リー投 与 が必 要 で. ウ糖 負 荷 に よ る血 清P値 の 低 下 の機 序 は,な お不 明. あ る との示 唆 を得 た. TPN施. な点 が多い が,一 つには腎尿細管で の糖 再 吸 収(TmG). 行時 に,蛋 白合 成 を 目. が最 大 とな るた め,TmPが. ド. 減 少 す る31),即 ち,ブ ドウ. 的 と して ア ミノ酸 を投 与 す る場 合 は,十 分 な カ ロ リ ー と同 時 に注 入 され な けれ ば な らな い41).基 礎 カロ リ. 糖 の再 吸収 がPの そ れ に優 先 す るた め に, Pの 尿 中. ー群 で は. 排 泄 が増 し,一 過 性 に血 清Pが 低下 す る とい う機 序. ,ア. ミノ酸 投 与 量 に比 して,カ. ロ リー量 が. 少 な く,ア ミノ酸 が グル コー ス に転 換 され て エ ネル. も考 え られ るが,主 た る もの は,糖 質 利 用 が 高 ま っ. ギ ー と して消 費 され た ため に, N排 泄 が 多 くな り負. た ことに 伴 な う肝 や 末梢 へ のPの. のN出 納 を示 した もの と考 え られ た.. た ことに よ るとす る考 え が一 般 的 で あ る.こ の 糖 負. TPN時. の,ア ミノ酸 の蛋 白合 成 へ の利 用 をみ る指. 荷 に よ る血 清P値 の 低 下 は,肝 疾 患,糖 尿 病 患 者171. を重 要 視 す る報. で は さ らに 著明 で あ り,飢 餓時48)にお い て は な お一. は,基 礎 カ. 層明 らか とな る)肝 疾 患,飢 餓 時 の 血 清P値 低 下 は,. カ ロ リー群128と や や 低 い 傾 向 で あ. 肝 で の グ リコー ゲ ン合 成 よ り も,む し ろ末梢 で の糖. 標 として,輸 液 組 成 中 のCal/N比 告 が あ る6)42).著 者 の 実 験 でのCal/N比 ロ リー 群82,高. と り込 みが 増 大 し.
(13) 実験 的高 カ ロ リー 輸 液時 に お け る無 機 リン の代 謝. 265. 利 用 が 多い た め にPが 消 費 され減 少 した と解 釈 され. リ ン 濃 度 と等 し く,こ のPが. る49)50).即 ち,血 清P値 の 低 下 は,肝 臓 にお け るグ リ. DPG,. コ ーゲ ン合 成 と関係 な く,末 梢 で の糖 利 用 の 多少 に. 値 の 増 加 は,. よ って 発生 す る51).. がglyceraldehyde‑3‑phosphate. 著 者 の行 な った糖 負荷 実 験 は,糖 負 荷時 の血 清P. ATP産. 解 糖 系 に お け る2.3‑. 生 に 供 され る た め で あ る.即 Embden. Meyerhof経. 路 に お い て,. し て働 き,さ. okinase. 謝 に及 ぼ す影 響 をみ る こ とを 目的 と して行 な った も. 性 を 促 進 す る こ と に よ っ て 解 糖 を 促 進 し,赤. の で あ る.. の2, 3‑DPG,. 糖 負 荷 に よ る血 糖 の 上 昇,尿 糖 の 出現 と同時 に血 清P値 の低 下 と尿 中P排 泄 の増 加 を認 め た.即 ち前 記 の ご と く大 量 の糖 負 荷 に よ って,糖 再 吸収 能 を超 えた糖 の排 泄,そ れ に伴 な うPの 再 吸 収 低下 に よ る 尿 中P排 泄 量 の増 加 お よ び血 清P値 の 低 下 を来 した と考 え られ る.し か しTPNの. よ うな長 期 の 連 続 的. な糖 負 荷 で は多 少事 情 が 異 な るであ ろ う. TPNに. お. いて は,腎 での 再 吸収 も当 然 関係 してい るで あ ろ う が,低P血. 症 を来 た す主 因 は カ ロ リー源 の 細胞 内取. り込 みに 伴 な うPの 細 胞 外 か ら細 胞 内へ の 移 行 に よ. phosphofructokinase. ら にhex. 値,尿 中P排 泄 量 を測定 し,大 量 の糖 の 静 注 がP代. ATPを. P. dehydrogenase. (GAPDH)のCo‑factor57)と (HK),. ち 血 清P. (PFK)の. 活. 血球中. 増 加 さ せ る39)48)58).これ ら の こ. と は 赤 血 球 代 謝 の 維 持 と調 節 に 細 胞 外 無 機 リ ン が 重 要 な 役 割 を 果 して い る こ と を 示 し て い る59)60). 1967年Benesch61). 62)ら に よ り,. グ ロ ビ ン(Hb)の. 2, 3‑DPGが. ヘモ. 酸 素親 和 性 を変 化 させ る とい うこ. と が報 告 され て 以 来,Hb機. 能 や 酸 素 運 搬 と2, 3‑DPG. の 関 連 が 注 目 さ れ る よ う に な っ て き た63)64)65).赤血 球 の 解 糖 系66) 67) 68)にお い て, ‑ Luebering回. 2, 3‑DPGはRapoport. 路 と よ ば れ る1つ. の バ イパ ス を 形 成 し,. エ ネル ギー の プ ー ル と し て の 役 割 を 果 し て い る69)70)71) . 2, 3‑DPG値. は,高. 地 滞 在72),外科 手 術 侵 襲73),体外 循. る もの と考 え られ るが,急 性 糖負 荷 実 験 で は,腎 尿. 環74) 75), ACD血. 細管 での再 吸収 によ る影 響 が 第一 に反 映 され る もの. 血79)な ど に よ っ て 変 化 す る こ と が 知 ら れ て お り,. と考 え られ た.糖 負 荷 に よ る尿糖 は短 時 間 に消 退 す. TPN時. るが, Pの 尿 中排 泄 に対 して は,腎 は糖 の 場 合 の よ. 共 に,赤. うな強 い 調 節者 で は な く, Pの 保 持 を糖 の 保 持 ほ ど 厳密 に行 な わ な い と考 え られ,こ れ が高 カ ロ リー負 荷 を持 続 す る時 の 低P血 症 の一 因 で あ り,か つ ま た. 液 保 存 お よ び そ の 大 量 輸 血76) 77)78),貧. に も, P剤. を 投 与 し な い と 血 清P値. 血 球 中2, 3‑DPG,. こ と が 知 ら れ て い る.し. ATP値. か も両 者 の 動 き は よ く相 関. す る と い わ れ て い る3). 2, 3‑DPGの. 減 少 は,Hbの. 酸 素 親 和 性 を 増 加 して,. Pを 補 給 して も早 急 に低P血 症 が改 善 され ない理 由. 組 織 へ の 酸 素 供 給 を 減 少 させ, tissue. の1つ で あ ると推 察 され た.. た す80).即. 飢餓 時 に は,尿 中P排 泄 量 は増 加 して い るが,血. の低下 と. の低 下 を来 たす. ち,手. hypoxiaを. 来. 術 後 とか シ ョ ッ ク時81)な ど の 末 梢. へ の 酸 素 供 給 が 減 少 し て い る 時 や,肺. 機 能 不 全 によ. 清P値 は正常 か あ るい は や や上 昇傾 向 を示 す52).そし. る血 中 酸 素 分 圧 低 下 時 な どに,人 為 的 に2, 3‑DPGを. て 抗 イ ンス リン因 子 が誘 発 され,耐 糖 能 が著 明 に低. 増 加 させ る こ と が 出 来 れ ば,組. 下 して い る関)ため に, TPNに. う面 か ら は 生 体 に とっ て 非 常 に 有 利 で あ る82)83).ACD. よる糖負荷54)が容 易 に. 大 量糖 負 荷 状態 と な り,カ ロ リー負 荷 に と もな った. 保 存 血 の2, 3‑DPGの. 血 清P値 の 低 下 を来 た す.著 者 のTPN実. ine,. 験におい. Pyruvate,. 織 へ の酸 素 供 給 とい. 低 下 を 防 止 す る 目 的 で, Phosphateを. ては,Ⅵ 群 の飢 餓 時 に, Pを 投 与 しな か った Ⅱ,Ⅲ. て 添 加 す る 方 法 が,実. 群 の 尿中P排 泄量 よ り多 くのPが 排 泄 され て い るに. 告 さ れ て い る84)85)86).また あ る 種 の 貧 血 で は,酸. もか か わ らず,血 清P値. はや や上 昇 し, TPN開. も安定 して い た.こ れ はTPN開 泄 され た1日P相. 始後. 始 後,飢 餓 時 に排. 当 量 を投 与 した こ と,し か も この. 験 的 に も臨 床 面 で も数 多 く報. 搬 能 の 低 下 を血 清P値,. 2, 3‑DPGの. い る こ と もわ か っ て き だ7)さ 伴 な う痙 攣,感. Inos. 単 独 あ る い は混 合 し. 素 運. 上 昇 で代 償 して. ら に 血 清P値. の低下に. 覚 異常 な ど の 症 状 も, 2, 3‑DPG減. 量 が Ⅳ群 のP投 与 量 に ほ ぼ 匹敵 して い る こ と,飢 餓. に よ るHbの. 後 のTPN期. 給 の 低 下 を 来 た す こ と か ら説 明 出 来 る と い う39).. 間 が わ ず か7日 間 で あ っ た こ とな どか. ら,よ り長 期 間 のTPNを. 続 けれ ば,血 清P値 は低. 下 して きた もの と推 察 され た. TPN施. 著 者 の 実 験 に お い て は,. 2, 3‑DPGは. 差 が な くい ず れ の 群 で も低 下 した.高. 行 中の 血清P値 の 低下 は,赤 血球 中の 有 機. リン酸 化 合 物 で あ る2, 3‑DPG,. 酸 素 親 和 性 の 増 加 が,組. ATPの. 低下 を来 た. す55)56).こ れ は血 漿 無機 リン濃 度 が,赤 血 球 中 の無 機. の Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ DPG,血. 群 で はPの 清P値. Ⅴ群 で は10日. 少. 織への酸素供. 各群の間に カ ロ リー 投 与. 投 与 が 多 くな る に 従 い2, 3‑. 共 に 低 下 の 程 度 が 小 さ く な り,Ⅳ,. 目 以 後 は 低 下 し た ま ま維 持 され る 傾 向.
(14) 266. 広. に あ っ た.特. に Ⅴ 群 は,統. 有 意 の 低 下 を示 さず,血. 計 的 に は2, 3‑DPG値. 清P値. 下 を み た だ け で あ っ た.し Ⅰ群 は,血. 清P値. が7日. 目ま で に低 下 し以後 低 い ま. 群 は,血. 2, 3‑DPG値. 清P値. DPG値. 正. 典 さてPの 投 与量 を決 め る こ とは, P代 謝 上 の特 性. か らす る と きわ め て 困難 で あ るが,著 者 は 次 の よ う な 方 法 を と って み た.即 ち,ま ず 飢 餓時 の 尿 中P排 泄 量 に相 当 す る3mEq/kg/日. を, N出 納 が 正 に 保. は10日 目 以. た れ た高 カ ロ リー 群 に投 与 して み た.し か し この量. 始 前 値に. で はP出 納 は正 に な らなか った の で, P量 を次 第 に. はTPN開. 維 持 さ れ た の に 対 し, 2, 3‑DPG値 第 に 低 下 し た.即. は. も10日 目 に 有 意 の 低. か し基 礎 カ ロ リ ー 投 与 の. ま に と ど ま っ た の に 対 し, 後 上 昇 し た.Ⅱ. 瀬. は14日. 目 まで 次. ち著 者 の 実 験 で は 血 清P値. と2, 3‑. の 変 動 に 明 ら か な 相 関 は 認 め ら れ な か っ た.. 増 量 し, 3倍 量 の9mEq/kg/日. 程 度 で よ うや く正 の. P出 納 が 得 られ た. 血 清P値 は, Pを 投 与 しなか った Ⅰ,Ⅲ 群 で は著. 与 量 に は直. しい低 下 を来 した が, 7〜10日 目以 後 は低 い ま ま に. 接 左 右 さ れ に く く,他 に 影 響 因 子 が 多 く あ る た め に,. 維 持 され て お り,そ の低 下 は基 礎 カ ロ リー 群 よ りも. 2, 3‑DPGは,カ. TPN施. ロ リ ー 投 与 量 やP投. 行 中 の パ ラ メ ー ター と して は 適 切 で な い と 考. TPN施. 行 中 にみ られ る低P血. にPを. 症 の予 防 お よ び 治療. 投 与 す る 必 要 性 の あ る こ と は,多. の 意 見 の 一 致 を み て お り,. くの 報 告 者. P投 与 に よ っ て 低P血. 症. お よ び種 々 の 症 状 が 改 善 す る と い わ れ て い る.し. か. し症 状 消 失 に はPの. 大 量 投 与 を 必 要 と し88),全体Pの. 不 足 分 が 補 わ れ て バ ラ ン ス が0と じ め て 低P血 .反 面Pの. 少26) 30),血 清Ca値. な っ た 時 点 で,は. Pの 腎 尿 細 管 で の 再 吸 収 の 減. 低 下 によ るテ タ ニ ー発作 を併 発 す. る と の 報 告19)も あ り,. Pの. み の大 量 投 与 は慎 しむべ. Pの 投 与 に 際 し て は,. K,. Ca,. 投 与 す る の が 安 全 と さ れ て い る.そ 中 に 低P血. 症 を 認 め た 場 合 は,た. Mgを. 共 に. してTPN施. 行. だ ちに カ ロ リー負. 荷 量 を 減 じ る こ と が ま ず 第1に. と られ るべ き処置 で. 行 中 のPの. 投 与 量 に 関 し て は,報 告 者 に よ. りか な り巾 が あ り, Shils5)は300〜400mg/日, rick58)は10〜15mEq/L, 1000CalのP投. Dud. Sheldon43)は15〜25mEq/. 与 で 血 清P値. 投 与 した Ⅱ,Ⅴ 群 で,血 清P値. は. Ⅱ群 で維 持 され たの に対 して,Ⅴ 群 で は10日 目 ま で. 計 的 にTPN開. 始 前 値 と有意 の差 が み られ な か った. (P<0.5).こ. れは血 清P値 を維 持 しよ うとす るな ら. ば,投 与 カ ロ リー を高 くす る程Pの 大 量 同 時 投 与 を 必 要 とす る こ とを示 唆 す る もの で あ り,量 的 に は, 10〜15mEq/100Ca1程. 度 を投 与 す る必 要 が あ る と. 考 え られ た.高 カ ロ リー群 にPを3mEq/kg/日, mEq/kg/日. 9. を投 与 した 各 々 Ⅳ,Ⅴ 群 の 間 に は,血 清. P値 の変 動 に大 差 は なか った. TPN施. 行申の尿 中排 泄N. 1gあ た りのP排 泄 量 は,. (222.7〜224.4mg)/Ngと,投. 与 カ ロ リー に は影 響. されず,投 与 したP量 に左 右 され る傾 向 を示 した. 飢 餓時 に は,Ⅰ,Ⅲ. を で常 に 維 持 出 来 る と. い う.. が, TPN開. 群 よ り も多 くのP排 泄 を示 した. 始 後 には Ⅱ,Ⅴ 群 とほ ぼ同 じ排泄 量 で あ. った.. 使 用 す るP剤 K2HPO4補 Mg塩. らか の血 清P値 維 持 機構 が働 くた め と推 察 され た, Pを9mEq/kg/日. Pを 投 与 しな か っ た Ⅰ,Ⅲ 群 で は約13.1〜13.2mEp. あ ろ う90). TPN施. 始 後7〜10日 目ま で に血 清P値 の 変 動 が著 明. で,そ れ 以 後 は大 きな 変動 を み なか った.こ れ は何. 低下 が み られ た が,以 後 次第 に上 昇 し14日 目に は統. 症 の 症 状 が改 善 され た との 報 告 もあ る89). 大 量 投 与 は,. き3)で,. 高 カ ロ リー群 に著 明 で あ っ た.全 実 験 群 に お いて, TPN開. え ら れ た.. は,他. の 報 告 者90)と 同 じ く 著 者 も. 正 液 を 用 い た.し. と 沈 澱 物 を つ く り,こ. 投 与 ア ミノ酸量 は全 実験 群 に共 通 で あ った た め, ア ミノ酸 投 与 量 の差 に よ る検 討 は 出来 な か った.. か しK2HPO4はCa, れ らを含 ん だ 他 の電 解. P出 納 と投与 カ ロ リー の 関係 を み る と,Ⅵ 群 の飢. 質 液 と混 合 し て 投 与 す る こ と が 出 来 な い と い う欠 点. 餓 時 に は3.0〜3.5mEq(51.0〜59.5mg)/kg/日. を も っ て い る.. 加 液 と非. P排 泄 が あ った.Ⅰ 群 で は,パ ラ ッ キが 大 きか った. 類 の輪 液 剤 をつ く って使 用 す るな どの. が平 均 す る と飢餓 時 よ り もや や小 さい負 の 出 納 で あ. 添 加 液 の2種. P剤 投 与 に 際 して は,. 工 夫 が 必 要 で あ ろ う.著 は,. K2HPO4を. 者 はPを. P添. 投 与 した 実験 群 で. 輸 液 ボ ト ル 中 に 混 入 し,. Ca,. 点 滴 ラ イ ン 中 に セ ッ ト し た 三 方 活 栓 か ら, 3回 に 分 け て 注 入 し た.一 方KH2PO489)は,. Mgを 1日2〜 Ca,. Mg. っ た.ま た,Ⅰ,Ⅲ,Ⅳ. の. 群 は,い ず れ もP出 納 は負. で各 群 間 に大 きな 差 は なか った が,高 カ ロ リー投 与 の Ⅲ,Ⅳ 群 でP出 納 がや や正 に近 づ く傾 向 をみ た. 即 ち,尿 中P排 泄 量 か らみ る と,高 カ ロ リー群 で は. と の 沈 澱 物 を 作 らず 輸 液 素 材 と して は 便 利 で あ る と. Pを 投与 しな くて も飢 餓 時 や 基 礎 カ ロ リー群 ほ どP. 思 わ れ る が,い. の排 泄 が多 くな く,体 内 に保 持 しよ う とす る傾 向 が. ま だ 実 用 化 さ れ て い な い..
(15) q実 験 的 高 カ ロ リー輸 液 時 にお け る無 機 リン の代 謝 うか が わ れ た.そ れ ば,投 た.し. 与 さ れ たPの か し,十. 量 が 多 い 程P出. 分 量 のPを. 即 ち,十. 3.. 納 は 正 とな っ. 投 与 し て も,投. ー が 満 足 され て い な い 時 に は ,外 泄 さ れ, P出. は3.2mEq/kg/日. して 十 分 な カ ロ リ ー を 投 与 し て お. 大部 分 排. CalのP投. 分 な カ ロ リ ー 投 与 の も と に 十 分 なPを. 4.. カ ロ リー を か な り投 与 して い て も, る場 合 に は な おP出. 分 な カ ロ リー(約93Ca1/kg/日)と,か のP投 与(約10mEq/100Calま. 納 を正 に保 て な い こ と には注 意. 投 与 の も と に,約10mEq/100CalのPを に は じ め てN出. P出 納 か らみ る と, Pを15mEq/100Cal投. 納,. P出. 与し. な った. P出 納 とN出 納 を共 に正 とす るに は,十. か しな が ら. N出 納 が 負 と な. を要 す る.著 者 の 実 験 で は93.2Cal/kg/日. 10〜15mEq/100. 与 が必 要 で あ った.. て も,投 与 カ ロ リー量 が低 い場 合 はP出 納 が負 と. 投与. P出 納 を 共 に 正 に. 保 つ こ と が 出 来 る も の と推 察 され た.し. 血 清P値 を正 常 範 囲 に維 持 す るに は,投 与 カ ロ リー によ り多少 の 差 が あ るが,. 因 性Pは. 納,. であ った.. 与カ ロリ. 納 を 正 に 保 つ こ とが 困 難 と考 え られ た.. す る こ と に よ っ て 始 め てN出. 267. な り大 量. たは9mEq/kg/. 日)が 必 要 で あ った.. のカロ リー. 5.. 投 与 した時. TPNに. お け るP出 納 に対 して,投 与 カ ロ リーお. よび投 与P量 が その 主 な影 響 因 子 と考 え られ た.. 納 を共 に 正 に保 つ こ とが可. 投 与P量 が 一定 の場 合 は,投 与 カ ロ リー が 多 い程 P出 納 は正 に近 くな り,同 じカ ロ リー 投 与 の場 合. 能 で あ っ た.. には, P投 与量 が多 い 程P出 納 が 正 に近 づ い た. 第5章. 結. 雌 性 成 熟家 兎 を用 い, を 施 行 し,体. 重 変 化,. 語. 6.TPN施. 2週 間 の 完 全 静 脈 栄 養(TPN) N出 納,. 行 中 にお け るP代 謝 の指 標 と して は,血. 清P値,赤. 血 球 中2, 3‑DPG値. の み で は不 十 分 で,. P出 納 を も併 せ て み る必 要 が あ る と考 え られ た.. P出 納 な ど を 測 定 し,. つ ぎ の 結 論 を え た. 1.. 93.2Cal/kg/日. の カ ロ リ)投. の ア ミ ノ 酸 投 与(Cal/N: に 保 ち,体 2.. 与 と, 4.8g/kg/日. 128)で,. N出. 稿 を終 る に臨 み,御 指 導,御 校 閲 を賜 った恩 師砂. 納 を正. 田輝 武 教授 に,深 甚 な る謝 意 を捧 げ る と と もに,種. 重 を 維 持 す る こ と が 可 能 で あ っ た.. 飢 餓 時 に お け る 尿 中 排 泄NとPと 7.5mEg/Ngで. あ り,体. の 比 は,. 重 あ た り の 尿 中P排. 々 の御 教 示 と御 援助 を い ただ い た大 本 武 千 代博 士 な P:. らび に第 三研 究 室 の諸 氏 に心 か ら感 謝 い た しま す.. 泄量. 文. 献. 1) Dudrick, S. J., Wilmore, D. W., Vars, H. M. and Rhouds, J. E.: Longterm total parenteral nut rition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery 64: 134-142, 1968. 2) Moore, F. D. and Brennan, M. F.: Intravenous 3). 4) Geyer, R. P.: Parenteral 5. Shils, M. E.: Guidelines 6)小 7). feeding. New. Eng. J. Med. 287: 862-864,. 1972.. 葛西 森 夫,武 藤 輝 一 編集:完 全静 脈 栄 養 法.医 学 書 院,東 京, 1975.. 野 寺 時 夫:経 砂 田 輝 武,志. nutrition. Physiol. for total parenteral. 中 心 静 脈 高 カ ロ リ ー 輸 液 法.南 水 浩,大. 本 武 千 代,田. Rev. 40: 150-186,1960. nutrition. J. A. M. A. 220: 1721-1729, 1972.. 山 堂,東. 渕 三 郎,藤. 谷 良 幸,木. 京,. 1973.. 村 穂 積:糖. 質 輸 液.外. 科 診 療,. 11:. 559‑565,. 1969. 8). 岡 博:糖. 9). Sanderson,. 質 輸 液.臨. 床 科 学,. 7:. 838‑846,. 1971.. I. and Deitel, M.: Intravenous. hyperalimentation. without sepsis.. S. G. O. 136: 577. 585, 1973. 10) Rowlands, D. A., Wilkinson, W. R. and Yoshimura, N.: Storage mentation solution. Amer. J. Hosp. Pharm. 30: 436-438, 1973. 11). 高 カ ロ リー 輸 液.総. 合 臨 床25:. 1240‑1376,. stability. of. mixed hyperali. 1976.. 12) Lloyd-Still, J. D., Shwachman, H. and Filler, R. M.: Intravenous trics. Amer. J. Digestive Dis. 17: 1043-1052, 1972.. hyperalimentation. in pedia.
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