資料6 寝屋川市高齢者保健福祉計画推進委員会／寝屋川市ホームページ

資 料 ６

4

E

常生活圏域エース調査

日常生活圏域ニーズ調査について

0

第5期計画より、市町村において日常生活圏域ニーズ調査を実施し、不足している施策やサービス等を

分析して計画策定に活用している。

日常生活圏域ニーズ調査

（郵送＋未回収者への訪問による調査）

どの圏域に

どのようなニーズをもった高齢者が どの程度生活しているのか

介護保険事業（支援）計画

これまでの主な記載事項

地域の課題や 必要となるサービス

を把握・分析

調査項目（例）

i

0身体機能・日常生活機能 :

( ADL • IADU I

O住 ま い の 状 況

0認 知 症 状

O疾 病 状 況

＇−−−−ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー＿，

0 圏域の設定

O

介護サービスの種類ごとの見込み

O

施設の必要利用定員

0 地域支援事業（市町村）

0

地域の実情を踏まえて記載する新たな肉容（第5期より）

0

認知症支援策の充実

0

医療との連携

O

高齢者の居住に係る施策との連携

0 介護人材の確保策（都道府県）など

0

見守りや配食などの多様な生活支援サービス

日常生活圏域ニーズ調査の目的

35

調査対象高齢者

個人の生活上の課題、

リスクの把握

［

・

要

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ニーズを有する高齢者の

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日常生活圏域ごとの

地 域 診 断

日常生活圏域ニー

ズ調査による高齢

者 の 状 況 の 把 握

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第

6

期の日常生活圏域ニーズ調査の構成

① 基 本 チz

ッ

ク

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（

2

5

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）

0

虚 弱

O

運 動 器 の 機 能 向 上

0

栄 養 改 善

O

口 腔 機 能 の 向 上

O

閉じこもり予防・支援

0

認知症予防・支援

O

うつ予防・支援

(

1

1

問

）

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②

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⑧

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A

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L

④ 知 的 能 動 性 （

4

間）［老研式活動能力指標］

⑥ 社 会 的 役 割 （

4

問｝［老研式活動能力指標］

(

4

問

）

[ C p S に準じた設問］

( 5

問｝［老研式活動能力指標］

⑥ 認 知 機 能

⑦転倒リスク（

5

問）［簡易式転倒チヱツクシート］

日常生活圏域ニーズ調査

( 96

間

）

3 6

［ ］はベースとなった指標。

第

6

期ニーズ調査追加項目のポイント①∼社会参加∼

より細かく聞くと、要介護認定率との相闘が認められた

（厚生労働科学研究費補助金『介護保険の総合的政策評価ベンチマーク・システムの開発j研究成果より）

修正・追加項目のように、地域組織との係わりや助け合い（心配事など情緒的サポート、 看病など手段的サポート）を細かく聞くと、要介護認定率との相聞が見られました。

まちづくりによる介護予防の参考になります。

一

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鐙味の会に走路個以上 参加している者の割合〈前期・後期g10

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スポーツの会・クラブに空手数殴以上 参加し

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期

高

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V

37

∼日常生活支援∼

第

6

期ニーズ調査追加項目のポイント②

栄養改善を目的とした配食、買い物支援といった日常生活支援に係る調査項目の追加

If'

、 、

If'

、

介護保険事業計画の策定プロセスと支援ツール

給 付 実 績 の

把握・分析

計 画 策 定 の た め の 基 礎 調 査

サ ー ビ ス 見 込 み 量 の 算

出と関係者

へ の 説 明 、 可

,

,

、

d必

介 護 サ ー ビ ス の 給 付 状 況 の 分

析（全国や他自治体との比較 等）

第 4期 ま で の 計 画 策 定 の :' た め の 調 査 手 法

！

｜

介護サービス利用意向調査

同

＋

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:

I

介護サービス提供能力調査

:

I

事業者参入意向調査 、

、

どのような保険料水 準でどのようなサー ビス水準を目指すの かの判断と合意形 成、認識の共有

将来推計（素案）

市 町 村

計 画 策 定 委 員 会

利用率 要介護者数 要介護度別のサービス状況

第5期に新たに導入した

調 査 手 法

その地域に住む高齢者の状態像を 基礎に、地域の課題・ニーズや必 要となるサービス等を把握・分析

《支援ツール》

39

『地域包括ケア』を実現できる介護保険事業計画のあり方

三

金

E

地域ケア会議

｜地域診断を通じた地域の課題の把握

1

ニHズと現存サーへスの、

I

，（吋地域課題に対応するv

：

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基 盤 整 備 己 ＼

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｜

個々のケアマネジメント

重度化防止

予防

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ス

事業者との

情報共有

個 別 課 題

解 決 機 能

ネットワーク 構 築 機 能

園地域包括支援ネットワークの構築 圃自立支援に資するケアマネジメント

の普及と関係者の共通認識 圃住民との情報共有 圃課題の優先度の判断 ・連接・協働の準備と調整

・自立支援に資するケアマネジメントの支援 圃支援困難事例等に関する相談・助言

※ 自立支援に資するケアマネジメントとサービス提供 の最適な手法を蓄積

※ 参加者の資質向上と関係職種の連携促進 ＋サービス担当者会議の充実

個別事例の課題解決を 蓄積することにより、 地域課題が明らかになり、普 遍化に役立つ

・潜在ニーズの顕在化 −サービス資源に関する課題 ・ケア提供者の質に関する課題 ・利用者、住民等の課題等 圃顕在三一ズ相互の関連づけ

圃有効な課題解決方法の確立と普遍化 圏関係機関の役割分担

圃社会資源の調整

E新たな資源開発の検討、地紙づくり

地域の関係者の連携を強化するとともに、 住民ニーズとケア資源の現状を共有し、 市町村レベルの対策を協議する

※ 地域ケア会議の参加者や規穫は、検討内容によって異なる。

市町村における地域包括ケアシステム構築のプロセス（概念図）

介 護 保 際 事 業 計 画 の 策 定 の だ め 円 常 生 活 圏 ； 或 ニ ー ズ 調 査 を 実 施 し 、 地 域 の 実 態 を 把 握 1;,

地 域 ケ ア 会 議 の 実 施

地 域 包 活 支 媛 セ ン タ 一 等 で 個 別 事 例 の 検 討 を 通 じ 地 域 の 二 一 文 や 社 会 資 源 を 把 握

※ I也 域 包 括 支 援 セ ン タ ー で は 総 合 相 談 ち 実 施 。

医療・介護情報の

彊孟盈生

i

（随時）

i也 市 町 柑 と の 比 較 検 討

口高齢者のニーズ

口住民・地域の課題

口社会資源の課題

・ 介 護 ・ 医 療 ・ 住 ま い ・ 予 防 − 生 活 支 援

口支援者の課題

・ 専 門 職 の 数 、 資 質 ・連携、初トワーク

0地域リーダ一発掘

0

住民互助の発掘

・ 都 道 府 県 と の 連 携 （医療・居住等〉 ・ 関 連 計 画 と の 調 整

・医療計画 ・居住安定確保計画 ．市町柑の関連計画 ・ 住 民 参 画

・住民会議 ・セミナー

等

−パヲリックコメント等

・ 関 連 施 策 と の 調 整 ・障害、児童、難病施策等

の調整

・ 地 域 課 題 の 共 有 ・保健、医療、福祉、地

獄 の 関 係 者 等 の 協 働 に よ る 個 別 支 援 の 充 実

• i也鍛の共通課題や好取 組 の 共 有

E年 間 事 業 計 画 へ の 反 映

P D C Aサイウル

・ 介 護 サ ー ビ ス ・地域ニーズに応じた在宅

サービスや施設のパラン スのとれだ基盤整備

・1菩来の高齢化や利用者数 見通しに基づく必要量 圃 医 療 ・ 介 護 連 携

・地域包活支援センターの 体制整備（在宅医療・介 護の連携〕

・医療関係団体等との連携

・ 住 ま い

・サービス付き高齢者向け 住宅等の整備 ・住宅施策と連携レた居住

確 保

・ 生 活 支 援 ／ 介 護 予 防 ・自問（民間活力）、互助

（ボランティア）等によ る実施

・社会参加の促進による介 護 予 防

−地jg!の実情に応じた事業 実施

圃人材育成［都道府県が主体］ ・専門職の資質向上 ．介護脇の処遇改善

4 3

5

調 査 結 果 の 分 析 支 援

，

、

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女日常生活圏域ニーズ調査女

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函

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記 入

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年

月

日

調査票を記入されたのはどなたですか。

0

を

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1

.

あて名のご本人が記入

2.

ご家族が記入

（

あ

て

名

の

ご

本

人

か

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み

た

続

柄

3.

その他

l

第

6

期

｜

｜

可

ｾ＠

※ 以下はあて名のご本人の情報を記入してください。

電 話 番 号 年齢・性別 生 年 月 日

一

）歳 男 女

大 正 ・ 昭 和 年 月

0

0

市介護保険課

0

0

係

は じ め に

皆様にはますますご健勝のこととお慶び申し上げます。

日頃から

0

0

市介護保険事業にこ理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます。

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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0

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1

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い

を

行

い

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｜

記 入 に 際 し て の お 願 い

1

.

こ 窃 瞳 倣

1

象者は、平成

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年

00.

月

O

日現在一

6

5

歳以上

O

坊です。

2

.

こ団笛にあたっては覇防ペルのあて名のご本人についてあ宮えいただきますわえご家族の巧 がこ本人の代わりに回答されたり、ご一緒

i

こ回答されてちかまいません

3

.

ご回答にあたっては質問をよくあ読みいだだき、該当する番号を

O

で囲み数字を記入する欄 は音吉め（倒

I

o

I

6

I

2

I

kg

）でご記入ください。

4.

この調査で使う用語の意闘志以下の亘りです。

介護…介護保隙のサービスを受けている揚合のほか、認定を受けていなし 1揚合で弘常時ご家族 などの援闘を受けている

4

え管

介助… ご自分の意思により、一時的に他人に援闘を頼んでいる状態

5

.

この調査についてのお問い合わせは下記まで瑚買いいたレます。

6.

調査罵己入後は、

3

つ折りで同封の返信用幸摘に入れてお送りくださし

L

問合せ先

0

0

市介護保険課

0

0

係

質問の該当する答えの番号

l

こ

O

をつけ、数字記入欄は数字を記入してください。

あなたのご家族や生活状況について

Q

1.

劉矯成をお教えください

1

.

一人暮らレ

2

.

罰鯨どと同居〈二世間主宅を含む〉

3

.

そ倒也（臨空入居など〉 ＝

今

Q

2

ヘ ＝ 今

Q 1 -

1

2

ヘ ＝ 今

Q 2

へ

C

家族などと同居されている方のみ〉

Q1 - 1 .

ご自分を含めて伺人で暮らしていますか。また、同居されている方はどなたですか（いくつでも〉

｜

人

｜

1

.

配偶者（夫・費

2

.

息子

3

.

娘

4.

子 細

E

偶者

5

.

孫

6

.

兄弟・畑未

7.

そ倒也

Q 1

- 2 .

（家族などと同居されている方のみ〉日中、一人になることわ

t

ありまヨ刀

1

.

よくある

2

.

たまにある

3

.

ない

Q2 .

あなだは、普段の乞活でどな定かのの護・介助が必要ですか

1

.

介護・介周回必要ない＝今

Q 3

ヘ

2.

何らかのの護・介聞は必要だわえ現国立受けていない＝今

Q2 -

1

ヘ

3

.

現在、何らかの介護を受けているぴ濃認定を受けずに劉鯨どの介護を受けている場合ち富む〉 ＝

今

Q2 -

1 ∼3

へ

Q2 -

1 .

（介護・介闘力

W

要な方のみ〉介護.

fl

助力悩要になった主な原因はなんですか（いくつでも〉

1

.

脳卒中（脳出血・脳梗塞等〉

2

.

ｾ

3

.

がん

G

富

f

鵠性物〉

4.

日早吸器の病気（肺気腫・肺炎場

5

.

関節の病気（リウマチ笥

6.

詑知症（アルツハイマー病害

7.

／＼ーキンソン病

8

.

糖原病

9

.

視覚・鵬割章害

10.

骨折・輯到

11.

寄留員傷

12.

高齢による衰弱

13.

その他（ )

14.

不明

Q2 -

2 .

（介護・

η

切を受けている方のみ〉主にどなたの介護・介闘を受けていますか

1

.

配偶者（夫・望書

2

.

息子

3

.

娘

4.

子

0

酒日偶者

5

.

孫

6

.

兄弟・姉妹

7

.

介護サービスのへ）［；／＼−

8

.

そ倒也（ 〉

Q2 -

3 .

ｾｦ

1

.

6 5

歳宋荷

2.

6 5

∼

・

74

歳

3.

7 5

叫

' 84

歳

4.

8 5

歳以上

Q3 .

年金の種類は次のどれですか

1

.

国民年金

2

.

厚生年金〈企業年金あり〉

3

.

厚生年金む簡単手金なレ〉

4

.

持斉年金

5

.

無年金

6

.

その他

Q4 .

現在の暮らしの的兄を絡剤包にみてどう感じていますか

1

.

苦しい

2

.

やや苦レい

3

.

ややゆとり力濁る

4.

ゆとり力濁る

Q5 .

お住まいは一戸建て、または集合住宅のどちらですか

1

.

一戸建て

2

.

集合住宅

Q6 .

お住まいは、次のどれにあたりますか

1

.

持家

2

.

民間賃貸住宅

3

.

公営賃貸住宅開・県営、都市機構、公社等）

4

.

借間

5

.

その他

Q7 .

お住まい（主に名活する部園は

2

階以上にありますか

1

.

はい

2.

いいえ ＝

今

Q 7 -

1

ヘ ＝今閤

2

へ

Q7 -

1 .

( 2

階以上の方）お住まいにエレベーターは設置されていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

-運動・閉じこもりについて

Q1 .

階段を手すりや壁をったわらずに昇っていますか

1

.

1

まい

2

.

いいえ

Q2 .

椅子に座っ疋状態から何ちつかまらすに立ち上がっていますか

1

.

I

まい

2

.

いいえ

Q3 .

1

5

分位続けて歩いていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q4 .

5

m

以上歩けますか

1

.

1

まい

2

.

いいえ

Q5 .

週に

1

回以上は外出していますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q6 .

昨年と比べて外出の回数が戚っていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q7 .

外出を控えていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

＝今

Q 7 -

1

ヘ ＝ 今

Q

B

へ

Q7 -

1 .

（外出を控えている方のみ〉外出を控えている哩由は、次のどれですか〈いくつでも〉

1

.

病気

2

.

障害個出卒中の後遺症など）

3

.

足腰などの痛み

4

.

トイレの白配（失禁など）

5.

耳の障害（聞こえの関誌の

6.

自の障害

7.

外で

U

深しみ力ない

8

.

館高的に出られない

9

.

宛重手段力海い

10.

号の他（ 〉

QB.

買物、散歩で外出する頻度はどのくらいですか（よ計i,；計l,

1

つ〉

A

.

買物…

1

.

ほぽ毎日

2.

週

4

∼

5

日

3.

週

2

∼

3

日

4.

週

1

日

5.

週

1

白菊苗

B

.

散歩…

1

.

ほぽ毎日

2

.

週

4

∼

5

日

3.

週 2 ∼

3

日

4

.

週

1

日

5

.

週

1

日宋苗 Q9 . 外出する際の移動手段は伺ですか〈いくつでち〉

1

.

徒歩

2

.

自転車

3

.

パイク

4.

自動車（自分て賀事

D

6

.

電車

7

.

ｾ

8

.

病院制般の，，

＼

ス

9

.

車いす

5

.

自動車（人に乗せてもらう〉

10.

電動車いす（力一ト〉

11.

歩千官官・シルバー力−

12.

タクシー

13.

その他（

転倒について

Q1 .

この

1

年間に転んだこと力濁りますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q2 .

靭到に対する不安は大きいですか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q3 .

背中が丸くなってきま

U

三か

1

.

はい

2

.

いいえ

Q4 .

以前に比べて歩く速度力渥くなってきたと思いますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q5 .

杖を使っていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

-園 口 腔 ・ 栄 養 …

Q1 .

6

ヶ月間で

2

∼3 k g

以上倒本童誠少力

t

ありましだか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q2 .

男長 体 重

Q3 .

半年前に比べて固いちのが食べにくくなりましたか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q4 .

お茶や汁物等でむせることがありますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q5 .

口の渇きが気になりますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q6 .

歯磨き（人にやってちらう揚合ち富む〉を毎日していますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q7 .

定期的に歯科受診〈儲会をさきむ〉をレていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

QB.

入れ歯を使用していますか

1

.

はい

2

.

いいえ

＝

今

QB -

1

、

2

へ

今＝

Q 9

ヘ

一一一一一一一一一一一一一一一一一一＿，，＿，＿，＿一一一一一一一一一一一一一一・−・−・−・−・−・−・−・−・−・−一一一一一一一一一町田一一一一

QB -

1 .

（入れ歯のある方のみ〉噛み針コせは良いですか

1

.

1

・

まい

2

.

いいえ 一一一一一一一一一一一一一ー一一一一一ーーーー守町守司一一ーーー一一ー一一一ーーーー

QB -

2 .

（入れ歯のある方のみ）毎日入れ歯の手入れをしていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q9 .

1

日の食事の回数は伺回ですか

1

.

車腫晩の

3

食

2.

朝

1

免の

2

食

3

.

朝昼の

2

食

4.

昼晩の

2

食

5

.

1

食

6.

その他

Q1 0 .

食事を抜くこと力tありますか

1

.

毎日ある

2

.

週に伺度かある

3.

月に伺度かある

4.

ほとんどない

Q1 1 .

自分一人でなく、どなたかと貧事をともにする機会はありますか

1

.

毎日ある

2

.

週に何度かある

3

.

月に何度かある

4.

年に伺度かある

5

.

ほとんどない ＝

今

Q 1 1 -

1

ヘ

今＝

Q 1 1 -

1

ヘ

今＝

Q 1 1 -

1

へ

今＝

Q 1 1 -

1

ヘ

＝今間

5

へ

Q1 1 -

1 .

c

どなたかと食事をとちにする機会力濁る方のみ〉食事をともにする人はどなたですか

く

し 1

くつでち〉

1

.

溺矢

2

.

避行の人や友人

3

.

デイサービスの仲間

4.

そ0)1

也

物忘れについて

Q1 .

周りの人から凡

1

っち同じ亭を聞く」などの陶忘れ力濁ると言われますか

1

.

はい

Q2 .

自分で電話番号を調べて、電話をわ

N

）ることをレていますか

1

.

はい

−

え

一

−

z

t

h

v

−

s

h

v

’

L

V

一

’

L

V

2

2

Q3 .

今目別司月伺日かわからない時か濁りますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q4 .

5

分前のことわ潤い出せますか

1

.

はい

Q5 .

その日の活動〈食事をする、衣服石室

1

5

＼など〉を自分で判断できますか

2

.

いいえ

1

.

困葉豚くできる

3

.

判断するときに、他人からの合図や見守り力溜要

-

4

Q6 .

人に自分の考えをうまく伝えられますか

1

.

伝えられる

2

.

いくらか困難である力え伝えられる

3

.

あまり伝えられない

4

.

ほとんど伝えられない

目

面

白

日常生活について

Q1 .

パスや電車で一人で外出レていますか（自家用車でち司〉

1

.

できるレ、している

2

.

できるけどしていない

3

.

できない

Q2 .

日用自の買物をレていますか

1

.

できるレ、している

2

.

できるけどしていなし

1

3

.

できない ＝今

Q 3

へ

＝今

Q 2 -

1

へ

＝今

Q 2 -

1

へ

Q2 -

1 .

（日用自の買物をレていなし

1

、できない方のみ〉日用田の買物をする人は主にどなたですか

1

.

同居の菊矢

2.

別居の溺英

3

.

へ

ル

j¥-

4.

配達割掠真

5.

そ・(})1也

Q3 .

自分で食事の用意をしていますか

1

.

できるレ、している

2

.

できるけどしていない

3

.

できない ＝今

Q

4

ヘ

＝今

Q 3 -

1

ヘ

＝今

Q 3 -

1

へ

Q3 -

1 .

（自分で食事の用意をしていない、できない方のみ〉食事の用意をする人は主にどな疋ですか

1

.

同居の家族

2

.

別居の家族

3

.

へ

ル

j

Y

ー

4.

配食サービス利用

5

.

その他

Q4 .

請求書の支払いをしていますか

1

.

できるし、している

2

.

できるけどレていない

3

.

できない

Q5 .

予顛空金の出し入れをレていますか

1

.

できるいレている

2

.

できるけどしていない

3

.

できない

Q6 .

食事は自分で食べられますか

1

.

できる

2

.

一部介助（おかずを切ってもらうなど〉力濁ればできる

3

.

できない

Q7 .

寝床に入るとき、何らかの介助を受けますか

1

.

受けない

2

.

一部介助があればできる

3

.

全面的な介助が店要

QB.

座っていること力？できますか

1

.

できる

2

.

支えが抱寝

3

.

できない

Q9 .

自分で洗面や歯磨き力？できますか

1

.

できる

2

.

一部介助か濁ればできる

3.

できない

Q1 0 .

自分でトイレガ

r

できますか

1

.

できる

2

.

一部介助

G

也人に支えてもらう〉があればできる

3

.

できない

Q1 1 .

自分で入浴かできますか

1

.

できる

2

.

一部介朗〈他人に支えてちらう〉があればできる

3

.

できない

Q1 2 .

5 0 m

以上歩けますか

1

.

できる

2

.

一部介助（他人に支えてちらう〉力渇ればできる

3

.

できない

Q1 3 .

階段を昇り降りできますか

1

.

できる

2

.

介助があればできる

3

.

できない

Q1 4 .

自分で着替え力？できますか

1

.

できる

2

.

介助力濁ればできる

3.

できない

-．

Q i

5

.

大便の知妨濁りますか

1

.

ない

2

.

ときどきある

3.

よくある

Q i

6.

尿ちれや尿失禁方濁りますか

1

.

ない

2

.

ときどきある

3

.

よくある

Q i

7.

家事全自限ずできていますか

1

.

できている

2.

できていない

圃 社 会 参 加 に つ い て

Qi

.

年金などの書類（役所や周完などに出す書筋力嘗けますか

1

.

1

まい

2

.

いいえ

Q2 .

新聞を読んでいますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q3 .

本号喋信志を読んでいますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q4 .

健康についての記事や番組に関山力濁りますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q5 .

友人の家を訪ねていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q6 .

罰矢や友人僻目談！このっていますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q7 .

病人を見舞うこと力？できますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q8 .

若い人に自分から話しかけること力協りますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q9 .

趣味はありますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q i

0.

生きがいはありますか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q i

1

.

以下のような会・ク〕レープ等にどのくらいの頻度で参加していますか

C

i

）ボランティアのク〕レープ

1

.

週

4

回以上

2

.

週

2

∼

3

固

3

.

週

1

回

4.

月

1

∼

3

固

5.

年に数回

6.

参加していない 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 − − ・ − ・ − ・ − ・ −

( 2

）スポーツ開系のク〕レープやクラブ

1

.

週

4

回以上

2.

週

2

∼

3

固

3

.

週

1

回

4.

月

1

∼

3

固

5.

年に数回

6.

参加していなし

1

一一一一一一一ー一一一ーーーー一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一ー『司一一…

( 3

）趣昧関係のグループ

1

.

週

4

回以上

2.

週

2

∼

3

回

3

.

週

1

固

4.

月

1

∼

3

固

5

.

年に数回

6.

参加レていなし

1

( 4

）老人クラブ

1

.

週

4

回以上

2.

週

2

∼

3

回

3.

週

1

回

4.

月

1

∼

3

回

5

.

年に数回

6.

参加していない 叩一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一山…四一一一一一一一一一一一一一一一一一司一一一一一一一

( 5

）町内会・自治会

1

.

週

4

回以上

2.

週

2

∼

3

固

3

.

週

1

固

4.

月

1

∼

3

回

5.

年に数回

6.

参加していない 一一一一一一一一一一一ー一一一ー一一一一一一一ーーー− −−−−−−−−−−−−一一一−−一周目ーーー

( 6

）学習・教麓サークル

1

.

週

4

回以上

2.

週

2

∼

3

固

3

.

週

1

回

4.

月

1

∼

3

固

5.

年に数回

6.

参加していない 一一一一一一…一一一一一一一・−・−・−・−−・−・一一一一一一−・−・−・−甲山由一一一一一一一一四一一一一司一一一一一一四回一一一一一一司一一一一一一一回一一一一一一一一一一一一

( 7

）その他の団体や会

1

.

週

4

回以上

2.

週

2

∼

3

固

3

.

週

1

回

4.

月

1

∼

3

回

5.

年に数回

6.

参加していない

-Q1 2 .

以下のような活動（柱会参加活動や仕事〉をどのくらいの頻度？でレていますか け〉男守り力沼運な高齢者を支援する活動

ｪＮ Ｎ

Ｔ ｾ

Ｒ

Ｓ

−？.

週

1

回

ｾ｢Ｎ

Ｑ

Ｓ

5

.

年

仁

数

回

§. . し

て

い

な

い

( 2）介護が必要な高齢者を支援する活動

j.

＇

.週

4

回

以

上

・..？

週

2

∼

3

固

？.：.

週

1

回

:b

月

1

∼

3

固

ｾＮ

§

. . レ

て

い

な

い

( 3）子どもを育ててい調を支援する活動

j

Ｎ

Ｔ Ｎｾﾷ

Ｒ

Ｓ

？.：.

週

1

固

:

:

b

月

1

∼3

回

9

-

.

：

年

に

数

回

§ . し

て

い

な

い

( 4）蝉或の生活環境の改善（美｛

ω

活動

j

.：

週

4

回

以

上

？

，

.

週

2

∼

3

回

？

.：

.週

1

回

：

！

.＇

..月

1

∼

3回

9

-

.

：

年

に

数

回

§. . し

て

い

な

い

( 5）収入のある仕事

1

.

週

4

回以上

2

.

週

2

∼

3

回

3

.

週

1

回

4

.

月

1

∼

3

固

5

.

年に数回

6

.

していない

Q1 3 .

あなたとまわりの人の

η

三すけあい」についておうか力丸1じます。

あてはまるすべてに

O

をレてください。あてはまる人力可いない揚合は「

8

.

そのような人はいなし

U

！

こ

O

をつけてください。

( 1) あなたのl岨藷や愚痴（ぐち〉を聞いてくれる人（いくつでも〉

1

.

配偶者

2

.

同居の子ども

3

.

別居の子ども

4

.

兄弟姉妹・親戚・親・孫

5.

近隣

6

.

友人

7

.

その他（ )

8

.

そのような人はいない

( 2) 5

淵こ、あなたが

b

酒曙や愚痴（ぐち〉を聞いてあげる人〈いくつでも〉

1

.

配偶者

2

.

同居の子ども

3

.

別居の子どち

4

.

兄弟姉妹・親戚・親・孫

ｾ

ｾ

I

.

：

. そ

の

他

（

.

2

ｾ

( 3）あなたが病気で数日間関込んだときに∼看病や世話をレてくれる人（いくつでち〉

1

.

配偶者

2

.

同居の子ども

3

.

別居の子ども

4

.

兄弟姉妹・親戚・親・孫

5.

近隣

6

.

友人

7

.

その他（ )

8

.

そのような人はいない

( 4）反対に、看病や世話をレてあげる人〈いくつでち〉

1

.

＠日間者

2

.

同居の子ども

3

.

別居の子ども

4

.

兄弟姉妹・親戚・親・孫

5.

近隣

6

.

友人

7

.

その他（ )

8

.

そのような人はいない

Q1 4 .

罰長や友人・安臥以外で、伺かあったときに相談する相手を教えてください

C

いくつでも〉

1

.

自治会・町内会・老人クラブ

2

.

社会宿止蹄絵・民生委員

3

.

ケアマネジャー

4.

医師・歯科圏市・看護師

5

.

捌或包括支援センター・飽折・役場

6

.

そ倒也

7.

そのような人はいない

Q1 5 .

友人間系についておうかわ可いレます。

(1）友人・知人と会う頻度はどれくらいですか。

j

.：

週

4

回

以

上

2

.

週

2

∼

3

回

？.：.

週

1

回 ：

！

.：

月

1

∼

3

回

§

. . 年

に

数

回

6

.

会

っ

て

い

な

い

( 2

）この

1

ゲ月鼠伺人の友人・知人と会いまじたか。

同じ人には伺度会っても

1

人と数えることとレます。

1

.

0

人（いなしり

2

.

1∼2

人

3

.

3

,.__,5

人

4

.

6

∼

9

人

5

.

1

0

人以上

( 3）よく会う友人・知人はどんな関係の人ですか。（いくつでち〉

1

.

四月・同じ

I

出或の人

2

.

幼なじみ

3

.

学生時代の友人

4.

仕事での同僚・河司僚

5.

趣昧や関JQi＼力澗じ友人

6

.

ボランティア等の活動での友人

7.

その他

8

.

いない

-E

面

（

；

健康について

Qi

.

普段、ご自分で健康だと思いますか

1

.

とても健康

2.

まあまあ健康

3

.

あまり健康でない

4.

健康でない

Q2 .

現百台療中、または後遺症のある病気はありますか〈いくつでも〉

1

.

高血圧

2

.

脳卒中脳出血−脳要塞等）

3

.

1Qi1臓病

4.

糖尿病

5

.

高脂血症（脂質異常）

6

.

昨吸器の病気〈肺炎や気管支炎等〉

7.

胃腸・肝臓・胆のう

0

：病気

8

.

腎臓・前立腺江病気

9

.

筋骨格の病気（骨粗レょう症、時間宣等〉

10.

外傷〈車

i

澗・骨折等〉

11.

がん〈新生物〉

12.

血液・免疫江病気

13.

うつ病

14.

ｾ［｛ｩｩ

15.

パーキンソン痛

16.

目。：病気

17.

耳￠病気

18.

そ倒也〈

19.

ない

Q3 .

現在、盟市の処方した薬を｛部議鰍んでいますか

1

.

1

種類

2

.

2

種類

3.

3

種類

4.

4

種類

5.

5 f

重類以上

6.

飲んでいない

Q4 .

現在、病院・国完（診療所、クリニック〉に週完していますか

1

.

はい

2

.

いいえ ＝今

Q4 -

1

、

2

へ

＝今

Q

5

ヘ

一一一一一一一一ーーーーーーーー−−曲目ーー一曲目白自由自由自由自由自由四−

-Q4 -

1 .

G

i

郵完レている方のみ〉その鯛亘書欠のどれですか。

i

. 週

1

回以上

2

.

月

2

∼

3

回

3

.

月

1

回程度

4

.

2

ヶ月に

1

回程度

5

.

3

ヶ月に

1

回程度 一一一一一一一−ー一一一ー一一一一−．ーーーーー一−−−−−

-Q4 -

2 .

G

亘院している方のみ〉通院に介助が店要ですか

1

.

はい

2

.

いいえ

Q5 .

以下の在宅サービスを利用していますか（いくつでも〉

1

.

訪問診療（医師の訪問〉

2.

訪問介護

3.

夜間対応型訪問介護

4.

訪問入浴介護

5

.

訪問看護

6.

訪問リハビリテーション

7.

通所介護（デイサービス〉

8

.

認知廊加盟亘所介護

9.

通所リハビリテーション（デイケア〉

10.

小規模多機能型居宅介護

11.

短期入所〈ショートステイ〉

12.

医師や薬剤師などによる療養上の指導帽宅療養管理指導〉

13.

定賦包囲・随時対応色豊加司介護言語草

14.

複合型サービス

15.

その他〈

Q6 .

お酒は飲みますか

1

.

ほぽ毎日飲む

2

.

時尽飲む

3

.

ほとんど飲まない

4.

ちともと飲まない

Q7 .

タバコは吸っていますか

1

.

ほぽ毎日吸っている

2

.

時尽吸っている

3.

吸っていたがやめ疋

4

.

もともと吸っていない

QB.

（ここ

2

週間〉毎日江注活に充菊惑力ほい

1

.

はい

2

.

いいえ

Q9 .

（ここ

2

週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

1

.

はい

2

.

いいえ

Q

10.

（ここ

2

週間）以前は楽にできてい正ことが、今ではおっくうに感じられる

1

.

はい

2

.

いいえ

Q

11.

（ここ

2

週間〉自分力可到こ立つ人間だと思えない

1

.

はい

2

.

いいえ

Q

12.

（ここ

2

週間〉わけちなく疲れたような感じかする

1

.

はい

2

.

いいえ

ご協力ありがとうございました。

記入もれがないか、今一度お確かめください。

第

6

期

日常生活圏域ニーズ調査の調査項目の考え方

0

日 常 生 活 圏 域 ニ ー ズ 調 査 の 調 査 項 目 の 変 更 に 伴 い 、 調 査 項 目 の 考 え 方 に つ い て 以 下 の と お りお示しするので、ご参考とされたい。

く調査目的〉

このニーズ調査は、主に生活機能の面から地域に在住する高齢者の生活状況を把握し、高齢者の 生活状態に合った介護（予防）サービスや権利擁護などの各種福祉サービスを提供するために行うも のです。

具体的には、調査結果を日常生活圏域ごとにまとめることによって、地域の高齢者の生活状態から ；みた課題、各サービスニーズを把握し、これを計画に反映していきます。

計画の実行段階では、個別に対応・アプローチするための基礎資料として、本調査の結果（回答内 容及び生活機能ごとの評価結果）を有効に活用することができます。

以下は、少しでも多くの高齢者に回答していただくため、質問の趣旨などを簡潔に説明したもので す。

く共通的事項〉

①宛名ラベルは、個人を正確に特定するため、必ず連番を記載してください。

②本人が回答・記入していただくのが原則ですが、高齢で本人の記入が難しかったり、本人の判断が 困難な場合は、ご家族などが本人に代わって回答していただ、いて結構です。

③対象者には、あまり深く考え過ぎず、主観に基づ、き回答してもらって下さい。それが適当な回答であ るかどうかの判断は、評価する側が行って下さい。

④期間を定めていない質問項目については、現在の状況について回答してもらって下さい。

⑤習慣を問う質問項目については、頻度も含め、本人の判断（それができない場合は記入者の判断） に基づき回答してもらって下さい。

⑥各質問項目の趣旨及び回答方法は次ページ以下のとおりです。各地域の実情に応じて適宜解釈し ていただいて結構ですが、基本チェックリストの各項目など、質問によっては評価結果に影響します ので、評価の基礎になっている各質問項目の表現は変えないで下さい。

問

1 あ な た の ご 家 族 や 生 活 状 況 に つ い て

綴 融 機 際 航 輔 簡 項 冨 繍

1

滋受信機舵畿臨海野崎灘融緩〆磁総務副聯絡静繋

家族構成をお教えください ｜一人暮らしか家族と同居かなど、対象者の家族構成を問う

質問です。家族関係も複雑化していますが、この調査では二 世帯住宅の場合も実態としては同居に近いということで選択 肢を設けています。

家族の人数をきくとともに、誰と暮らしているかなとを問う質

問です。家族構成で「一人暮らしJ と回答していても人数を「2

人j と回答する場合があるので「ご自分を含めてJを強調して います。

Q1

Q1 - 1

Q1 -2

（家族などと同居されている 方のみ）ご自分を含めて何 人で暮らしていますか。ま た、同居されている方はどな たですか

（家族などと同居されている 方のみ）日中、一人になるこ とがありますか

生活支援サービスの対象になりにくい日中独居の高齢者を 把握するための質問です。

Q2

Q2 - 1

Q2 - 2

Q2 - 3

あなたは、普段の生活でど なたかの介護・介助が必要 ですか

（介護・介助が必要な方のみ） 介護E介助が必要になった主

な原因はなんですか

（介護・介助を受けている方 のみ）主にどなたの介護・介 助を受けていますか

（介護・介助を受けている方 のみ）主に介護・介助してい る方の年齢は、次のどれで

介護の必要性とともに実際に要介護状態にあるかどうかを 問う質問です。介護認定を受けていなくても本人は介護が必 要と考えているケース、また認定を受けていても介護が必要 でないとするケースも明らかになります。

介護が必要になった原因を問う質問です。要介護（支援）認 定者のこの質問に対する回答によって地域ごとの要介護原 因別の認定者数が推計できます。

要介護者の介護者が誰かを問う質問です。

介護者の年齢を問うことにより、いわゆる老・老介護状態に あるかどうかがわかる質問です。

すか

Q3 ｜年金の種類は次のどれです｜対象者の経済状態と関連する年金の種類を問う質問です。

Q 4

Q5

Q 6

Q7

Q7 - 1

か

現在の暮らしの状況を経済 的にみてどう感じていますか お住まいは一戸建て、また は集合住宅のどちらですか お住まいは、次のどれにあ たりますか

お住まい（主に生活する部 屋）は2階以上にありますか ( 2階以上の方）お住まいにエ レベーターは設置されていま すか

経済状態と関連する経済的な生活感を問う質問です。

住宅の形態を問う質問です。

住宅の所有形態を問う質問です。高齢者向け賃貸住宅のニ ーズを把握するための参考になります。

居 室 が2階以上にあるかを問うことにより、転倒リスクの有 無や外出機会の多寡の参考になります。

居 室 が2階以上にある場合にエレベーターがあるかを問うこ

とにより、転倒リスクの有無や外出機会の多寡の参考になり ます。

n

，

（外出を控えている方のみ） 外出を控えている理由は、 次のどれですか

買物、散歩で外出する頻度 はどのくらいですか

外出する際の移動手段は何 ですか

昏・・・基本チェックリストの設問（以下同じ）

Q1

＠

Q2

＠

ω

§

一

ω

邸

＠

一

ω

昏

一

ω

Q7 - 1

Q8

Q9

椅子に座った状態から何も つかまらずに立ち上がってい ますか

1 5分位続けて歩いています

か

5 m以上歩けますか

週 に1回 以 上 は 外 出 し て い ますか

昨年と比べて外出の回数が 減っていますか

外出を控えていますか

問3

転 倒 に つ い て

階段を手すりや壁をったわらずに昇っているかどうかを問う 質問です。時々、手すり等を使用している程度であれば「は い」とします。手すり等を使わずに階段を昇る能力があって も、習慣的に手すり等を使っている場合には「いいえ」となり ます。

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっている かどうかを問う質問です。時々つかまっている程度であれば 「はい」とします。

1 5分位続けて歩いているかどうかを問う質問です。屋内、 屋外等の場所は問いません。

5 m以上歩けるかによって、居室の外に移動できるかを問う

質問です。閉じこもりに関連して、身体的要因による閉じこも りか、それ以外の要因によるかの判断材料になります。 閉じこもり状態にあるかを外出頻度によって判断します。頻

度が異なる場合は、過去1ヶ月の状態を平均してください。

昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾向に ある場合は「はいJとなります。

閉じこもりリスクとして、外出を意識して控えているかを問う 質問です。

外出を控えている理由を問う質問です。この質問により対象 者がどうし巧要因で閉じこもりになっているかが具体的に明 らかになります。

外出機会が比較的多い買物、散歩での外出頻度を問う質問 です。

外出の際の移動手段を問う質問です。

空

議

番

号

球

ｾｬ ｾ

制 験 問 機 騒 動 醐 趣 旨 蹴 雌 議 長

j

露合較さ警察叡

Q1 この1年間に転んだことがあ この1年間に「転倒」の事実があるかどうかを問う質問です。

＠ ＠ りますか

Q2 転倒に対する不安は大きい 現在、転倒に対する不安が大きいかどうかを、本人の主観

＠ ですか に基づき回答してください。

Q3 背中が丸くなってきましたか 高齢になって背中が丸くなってきたかを問う質問です。本人

＠ の主観や周囲からの指摘の有無などで回答してください。

Q4 以前に比べて歩く速度が遅く 以前との比較で、歩く速度が遅くなってきたかを問う質問で、

＠ なってきたと思いますか す。本人の主観に基づき回答してください。

Q5 杖を使っていますか 杖の使用の有無について、事実として使っているかを回答し

＠ てください。

＠・・・転倒リスク評価の設問（以下閉じ）

q

問

4

口腔・栄養について

機 観 劇 綴 機 機 選 闘 演

01

I

6ヶ月間で 2

∼

3k g 以上の体

＠

｜重減少がありましたか

Q2 ｜身長、体重

色

Q 3 ｜半年前に比べて固いものが

＠

｜食べにくくなりましたか

Q 4 ｜お茶や汁物等でむせること

＠

｜がありますか

Q5 ｜口の渇きが気になりますか

昏

Q6 ｜歯磨き（人にやってもらう場合

も含む）を毎日していますか

Q7 ｜定期的に歯科受診（健診を

含む）をしていますか

Q B ｜入れ歯を使用していますか

QS - 1 ｜（入れ歯のある方のみ） 噛み合わせは良いですか QS - 2 ｜（入れ歯のある方のみ）

Q9

Q1 0

Q1 1

Q11- 1

毎 日 入 れ 歯 の 手 入 れ を し て いますか

1日 の 食 事 の 回 数 は 何 回 で すか

食事を抜くことがありますか

自分一人でなく、どなたかと 食事をともにする機会はあり ますか

（どなたかと食事をともにする 機会がある方のみ）食事をと もにする人はどなたですか

6ヶ月間で2

∼

3 K g以上の体重減少があったかどうかを問う質 問です。 6 ヶ月以上かかって減少している場合は「いいえj とな ります。

身長、体重は、整数で記載してください。体重は1カ月以内の

値を、身長は過去の測定値を記載して差し支えありません。 半年前に比べて固いものが食べにくくなったかどうかを問う質 問です。半年以上前から固いものが食べにくく、その状態に変 化が生じていない場合は「いいえ」となります。

お茶や汁物等を飲む時に、むせることがあるかどうかを、本人 の主観に基づき回答してください。

口の中の渇きが気になるかどうかを、本人の主観に基づき回 答してください。

口腔機能に関連して、歯磨きを毎日しているかを問う質問で す。

口腔機能に関連して、定期的に歯科を受診しているかを問う 質問です。

口腔機能に関連して、入れ歯使用の有無を問う質問です。部 分入れ歯の場合も「入れ歯

J

に含めてください。

入れ歯がある場合、そのかみ合わせが良いかどうかを問う質 問です。

入れ歯がある場合、毎日手入れをしているかを問う質問です。

食生活を問う質問です。普段の生活から平均的な回数を回答 してください。

低栄養のリスクに関する質問です。買い物や調理など生活上 の困難と関連づけて支援の必要性を把握することができま す。本人の主観に基づき回答してください。

他者と食事をともにする頻度を問う質問です。孤食による食欲 低下や閉じこもりについて判断する材料になります。

ともに食事をする人が誰かを問う質問です。周囲のサポート体 制を把握することができます。頻度に関係なく、ともに食事をす る人全てを回答してください。

-問

5

物 忘 れ に つ い て

Ql

＠

Q2

＠

Q3

昏

ω

窃

一

m

w

a

Q6

＠

周りの人から「いつも同じ事 を聞く」などの物忘れがある と言われますか

自分で電話番号を調べて、 電話をかけることをしていま すか

今 日 が 何 月 何 日 か わ か ら な い時がありますか

5分前のことが思い出せます

か

その日の活動（食事をする、 衣服を選ぶなど）を自分で判 断できますか

人に自分の考えをうまく伝え られますか

本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘される ことがない場合は「いいえ」となります。

何らかの方法で、自ら電話番号を調べて、電話をかけている かどうかを問う質問です。誰かに電話番号を尋ねて電話をか ける場合や、誰かにダイヤルをしてもらい会話だけする場合に は「いいえJ となります。

今日が何月何日かわからない時があるかどうかを、本人の主 観に基づき回答してください。月と日の一方しか分からない場 合には「はいjとなります。

短期記憶に関する質問です。本人の主観に基づき回答してく ださい。

日常の意思決定を行うための認知能力を問う質問です。「いく

らか困難であるが、できるJは、新しい事態に直面したときのみ

にいくらか困難な場合です。

意思の伝達能力を問う質問です。「いくらか困難であるが、で きる」は、通常は伝えることができるが、言葉を思い出したり考 えをまとめるのが困難な場合です。

＠・・・認知機能障害程度評価に準じた設問（以下同じ）

間

6

日 常 生 活 に つ い て

て

"' ,,

；

蓄

毎

夜

ｊｾ ｪ

、 仏wγ

．，目司” 匹花滋減rn

" ' d榔W

Ql バ ス や 電 車 で 一 人 で 外 出 し 家族等の付き添いなしで、一人でバスや電車を利用して外出

＠ ＠ ていますか しているか、またできるかどうかを問う質問です。バスや電車

のないところではそれに準じた公共交通機関に置き換えて回 答してください。なお一人で自家用車を運転して外出している

（できる）場合も含まれます。

Q 2 日用品の買物をしています 自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っているか

昏 ＠ か どうか、またできるかどうか（例えば、必要な物品を間違いなく

購入しているか、できるか）を問う質問です。電話での注文の みの場合は含まれません。

Q2 - 1 （日用品の買物をしていな 日常生活の主たる支援者を把握する質問です。複数いる場合

い、できない方のみ）日用品 は、最も多く買い物をする人を回答してください。

の 買 物 を す る 人 は 主 に ど な たですか

Q3 自分で食事の用意をしてい 普段自分で調理もしくは配膳などの食事の用意をしているか、

＠ ますか またできるかを問う質問です。

Q3 - 1 （自分で食事の用意をしてい 食事に関する支援者を把握する質問です。食事回数や食事を

ない、できない方のみ）食事 抜く回数と関連づけて、支援の過不足を判断する材料になりま

の 用 意 を す る 人 は 主 に ど な す。複数いる場合は、最も多く調理をする人を回答してくださ

たですか し、。

Q 4 請 求 書 の 支 払 い を し て い ま 普段自分で請求書の支払をしているか、またできるかを問う質

＠ すか 聞です。

F

h

Q 5 ｜ 預 貯 金 の 山 崎 山 ま ｜ 師 貯 金 の 出 川 を し 吋 か 問 、 ま た で き る か ど う

R

R

すか かを問う質問です。銀行等での窓口手続きも含め、本人の判

断により金銭管理を行なっているか、またできるかどうかです。 家族等に依頼して、預貯金の出し入れをしている場合は含め ません。

Q 6 ｜ 食 事 は 自 分 で 食 べ ら れ ま す ｜ 食 事 動 作 が 加 で 掛 印 を 問 う 質 問 で す 。 道 具 揃

。

か ことを含め、標準的な時間内に食べ終えられれば「できる」とし

ます。

Q 7 寝床に入るとき、何らかの介 ベッドや寝床に移動できるかを問う質問です。車椅子での移動

。

助を受けますか も含んで一人でできるかについて回答してください。

QB 座っていることができますか 座位の保持が可能かを問う質問です。

。

Q 9 自分で洗面や歯磨きができ 整容（洗面、整髪、歯磨き、髭剃り等）が一人で可能かを問う

。

ますか 質問です。

Q1 0 自分でトイレができますか トイレ動作に関して、一人で可能かを問う質問です。

。

Q1 1 ｜自分で入浴ができますか ｜自分で入浴ができるかについての質問です。

。

Q1 2 5 0 m以上歩けますか 歩行能力について、補装具（車椅子、歩行器を除く）の利用を

。

含めて一人で可能かを問う質問です。

Q1 3 階段を昇り降りできますか 階段の昇り降りに関して、一人で可能かを問う質問です。手す

。

_{りを使用しでもかまいません。}

Q1 4 自分で着替えができますか 着替えについて、一人で可能かを問う質問です。

。

Q1 5 ｜大使の失敗がありますか ｜大便の失敗（失禁）があるかどうかを問う質問です。

。

Q1 6 原もれや尿失禁があります小便の失敗（失禁）があるかどうかを問う質問です。

。

カ1

Q1 7 家事全般ができていますか ｜日常の家事全般ができているかを問う質問です。

＠・・・老研式活動能力指標に準じた設問（以下閉じ）

0

・・・バーセjレインデックスに準じた設問（以下閉じ）