総
説
静脈穿刺時に血管怒張を促す手技の怒張効果に
関する統合的文献レビュー
Integrative Literature Review Regarding the Effectiveness of Venodilation Techniques in Venipuncture
安田佳永
ઃ） Kae Yasuda矢野理香
） Rika Yano 本研究の目的は，静脈穿刺における血管怒張手技の怒張効果検証のための実験設計， 測定方法，実施後の怒張効果に焦点を当て，血管怒張手技の有効性の研究動向を明らか にすることである．Cooper（1998）の統合的文献レビューの方法を参考に行った．国内 文献は医学中央雑誌 web 版，海外文献は CINAHL web 版および PubMed を用いて， 「（血管 AND 怒張）AND 穿刺」，「（血管 AND 拡張）AND 穿刺」，「（静脈 AND 怒張） AND 穿刺」，「（静脈 AND 拡張）AND 穿刺」をキーワードとし，文献検索を行った結 果，10 件の国内文献とઈ件の海外文献が分析対象となった．結果，80％以上が駆血と温 罨法に関する文献だった．血管怒張手技により，血管断面積や血管径は大きくなり，血 管の深さは浅くなること，穿刺成功率は増加し，針の挿入時間は短縮されることが明ら かになった．しかし，同じ怒張手技でも研究間で実施時間や使用用具などの方法に差異 があり，怒張の程度は異なっていたため，一概に手技の比較ができないと考えられた． キーワード：血管怒張，静脈穿刺，看護技術，文献検討This study identified current trends of research regarding the effectiveness of venodilation techniques,focusing on experimental design,measurement methods,and venodilation effects for verification of the effects of venodilation in venipuncture. We conducted our literature search based on Cooper's integrated literature review method. Using key search terms)venodilation,*)vasodilation AND venipuncture,*and)（vaso-dilation AND peripheral）AND catheterization*to search the Japan Medical Abstract Society website,CINAHL,and PubMed,we analyzed 10 Japanese and six international reports. More than 80% of the reports described application of a tourniquet and local warming. Vein cross-sectional area and diameter increased,whereas vein depth decreased；moreover,venipuncture success rate increased and needle insertion time was shortened by venodilation techniques. However,there were differences in methods among some reports,such as implementation time and tools,even when using the same venodilation techniques. Therefore,we conclude that is difficult to directly compare venodilation techniques among reports.
Key words：venodilation，venipuncture，nursing skill，review
受付日：2018 年 આ 月 12 日 受理日：2018 年 11 月 22 日
ઃ）北海道大学大学院保健科学院 Graduate School of Health Sciences,Hokkaido University ）北海道大学大学院保健科学研究院 Faculty of Health Sciences,Hokkaido University 連絡先：安田佳永 北海道大学大学院保健科学院 〒060-0812 北海道札幌市北区北 12 条西ઇ丁目 TEL：011-706-3323 E-mail：[email protected]
Ⅰ．はじめに
採血や静脈注射などの静脈穿刺は，臨床において日 常的に実施されている医療行為である一方，患者に とって侵襲の高い技術でもある．例えば，穿刺時に生 じる神経損傷や血腫，血管外漏出といった合併症を引 き起こすリスクがあげられ，特に抗がん剤などの血管 外漏出が生じると，漏出部の組織が壊死するような重 大な後遺症が残る可能性がある（Gorski et al. 2016）． また，末梢静脈留置針挿入時の実態調査では，新人看 護師は熟練看護師より穿刺成功率が低く，その要因の 一つに，血管怒張手技の実施が未熟であることが示唆 されている（炭谷・渡邉 2010）．よって，血管を十分 に怒張させることは，穿刺成功率の増加や穿刺による 合併症の回避を可能にし，患者への苦痛軽減につなが ると考える． 臨床では，血管怒張を促すために，駆血だけでなく， 掌握，クレンチング（手掌の開閉），タッピング（軽 く叩く），マッサージ（さする），温罨法などが実施さ れている（倉本ら 2017；Sabri et al. 2013）．さらに， 温罨法のように同じ種類の怒張手技でも，実施時間や 温度，使用用具など臨床で実施される方法はさまざま である（市村ら 2011；佐々木 2016）．現在，駆血や 温罨法をはじめ，血管怒張手技の怒張効果は研究され ているものの，どの手技がどの程度の怒張を促すか， また最も怒張を促す手技は何かについては統合された 知見とはなっておらず，臨床への応用が困難であると 考える． そこで，本研究では血管怒張手技の怒張効果を検証 した研究を対象に，実験設計，評価指標，実施後の怒 張効果に焦点を当て文献レビューを行い，血管怒張手 技の有効性と研究の動向を明らかにすることを目的と する．本研究により，看護師だけでなく医療職者が， 臨床において効果的な血管怒張手技を選択できるだけ でなく，今後の研究課題および，血管怒張手技の怒張 効果検証を目的とした研究を計画する際の実験設計や 評価指標に関する基礎資料となることが期待できる．Ⅱ．目的
血管怒張手技の怒張効果を検証した研究を対象に， 実験設計，評価指標，実施後の怒張効果に焦点を当て た文献レビューを行い，血管怒張手技の有効性と研究 の動向を明らかにする．Ⅲ．方法
ઃ．文献の選択 国内文献については，医学中央雑誌 web 版にて検 索を行った．文献選択のプロセスは図ઃに示す．対象 とする文献は，厚生労働省により静脈注射が看護師等 の行う診療の補助行為の範疇とされ，日本看護協会か ら「静脈注射の実施に関する指針」が発表された 2003 年આ月〜2017 年ઋ月の 14 年間とした．検索式を，ઃ） 「（血管 AND 怒張）AND 穿刺」，）「（血管 AND 拡張）AND 穿刺」，અ）「（静脈 AND 怒張）AND 穿刺」， આ）「（静脈 AND 拡張）AND 穿刺」とし，絞り込み条 件を「原著論文・解説・総説」として検索を行った． そのうち，静脈穿刺時に血管怒張を促す手技の効果の 検証や比較を行った文献で，目的から考察まで一貫し ており，手技および測定の再現性が確保できる文献を 選択した．結果，重複する文献を除いた 10 件を対象と した． 国 外 文 献 に つ い て は，CINAHL web 版 お よ び PubMed を用いた．文献のプロセスは図に示す． キーワードをઇ）「venodilation」，ઈ）「vasodilation AND venipuncture 」，ઉ ）「（ vasodilation AND peripheral）AND catheterization」，タイトルまたは 抄録にキーワードを含むものとし，国内文献同様の基 準で文献を選択した．結果，重複文献を除いたઆ件に 加え，駆血圧の違いによる血管怒張効果の比較を行っ た文献（Sasaki et al. 2012）と，温罨法の効果の検証 を行った文献（Lenhardt et al. 2002）の件を加えた 全ઈ件を国外文献の対象とした． ．文献レビューの方法 Cooper（1998）の統合的文献レビューの方法を参 考に文献レビューを行った．統合的文献レビューの手 順に従い，リサーチクエスチョンを，「研究されてい る血管怒張手技の種類は何か」「どのような実験設計 がされており，どのような結果が得られているか」と した．さらに，「対象」「血管怒張手技の方法」「測定 指標」「研究デザイン」「怒張効果」について，該当す る内容を各文献から抽出し，コーディングシートを作 成した．また，研究デザインは看護研究入門（Burns & Grove 2005/2008）を参考にして分類した．
Ⅳ．結果
文献検索により，国内外合わせて 16 件の文献が抽 出されたが，各文献中につ以上の実験が含まれてい るもの件があり，本文献レビューでは実験ごとに分 析を行った．そのため，以降の文献の割合（％）は， 18 件より算出した． ઃ．研究されている血管怒張手技の種類 温罨法に関する研究がઋ件（50.0％）で最も多く， ついで駆血に関する研究がઈ件（33.3％），複数の手 技を比較した研究がઅ件（16.7％）であった（表ઃ）． 複数の手技を比較した研究では，Ichimura ら（2015） が，タッピングとマッサージに関する研究を行い，加 藤ら（2015）が，ઇ種類の手技を，松原ら（2012）が， ઉ種類の手技を全対象者に実施し，比較していた． ．実験設計に関する特徴 ઃ）研究デザイン 事前−事後テストデザイン（複数の介入をすべての 対象者に実施）が 11 件（61.1％）で最も多く，つい でઃ群事前−事後テストデザインが件（11.1％）， 無作為化比較試験（Randomized Controlled Trial）が 件（ 11.1％ ），ク ロ ス オ ー バ ー デ ザ イ ン が 件 （11.1％），比較群を伴う事前−事後テストデザインが Ҕܖɶځᩃᛏ ῍ᵐᵎᵏᵕ ίᘉሥ ᵟᵬᵢᴾࣦࢌὸ ᵟᵬᵢ ᆲХ ᵐᵎᵎᵑ῍ᵐᵎᵏᵕ ίᘉሥ ᵟᵬᵢᴾਘࢌὸ ᵟᵬᵢ ᆲХ ᵐᵎᵎᵑ῍ᵐᵎᵏᵕ ᵑᵒˑ ᵔˑ ᵐᵔᵕˑ ᵕˑ ί᩺Ꮶ ᵟᵬᵢᴾࣦࢌὸ ᵟᵬᵢ ᆲХ ᵐᵎᵎᵑ῍ᵐᵎᵏᵕ ί᩺Ꮶ ᵟᵬᵢᴾਘࢌὸ ᵟᵬᵢ ᆲХ ᵐᵎᵎᵑ῍ᵐᵎᵏᵕ ᵒᵓˑ ᵗˑ ᵏᵕᵔˑ ᵔˑ ᵏᵎˑ ᵍҾᓸᛯ૨ὉᚐᛟὉዮᛟ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍҾᓸᛯ૨ὉᚐᛟὉዮᛟ ᵍҾᓸᛯ૨ὉᚐᛟὉዮᛟ ᵍҾᓸᛯ૨ὉᚐᛟὉዮᛟ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᙐửᨊٳ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ 図ઃ 国内の文献検索のプロセス ᵮᶓᶀᵫᶃᶂ ᶔᶃᶌᶍᶂᶇᶊᵿᶒᶇᶍᶌ ᵐᵑᵐˑ ᵐˑ ᶔᵿᶑᶍᶂᶇᶊᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵟᵬᵢᴾᶔᶃᶌᶇᶎᶓᶌᶁᶒᶓᶐᶃ ᵏᵐˑ ᵏˑ ᵆᶔᵿᶑᶍᶂᶇᶊᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵟᵬᵢᴾᶎᶃᶐᶇᶎᶆᶃᶐᵿᶊᵇᴾ ᵟᵬᵢᴾᶁᵿᶒᶆᶃᶒᶃᶐᶇᶘᵿᶒᶇᶍᶌ ᵗᵖˑ ᵐˑ ᶔᶃᶌᶍᶂᶇᶊᵿᶒᶇᶍᶌ ᵖˑ ᵐˑ ᶔᵿᶑᶍᶂᶇᶊᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵟᵬᵢᴾᶔᶃᶌᶇᶎᶓᶌᶁᶒᶓᶐᶃ ᵐˑ ᵎˑ ᵆᶔᵿᶑᶍᶂᶇᶊᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵟᵬᵢᴾᶎᶃᶐᶇᶎᶆᶃᶐᵿᶊᵇ ᵟᵬᵢᴾᶁᵿᶒᶆᶃᶒᶃᶐᶇᶘᵿᶒᶇᶍᶌ ᵗᵖˑ ᵑˑ ᵔˑ ᙐửᨊٳ ᵡᵧᵬᵟᵦᵪ ᵐˑ ૨ྂỉᡙь ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᵍ᩺ᏦᆲХỆᘉሥࣦࢌử̟Ẵ২ ỉјௐỉ౨ᚰởൔ᠋ửᘍẾẺ૨ྂ ᵍ২Ὁยܭỉϐྵࣱầᄩ̬ỂẨỦ૨ྂ ᵍᶆᶓᶋᵿᶌ ᵍᶆᶓᶋᵿᶌ 図 国外の文献検索のプロセスઃ件（5.6％）であった（表ઃ）． ）対象者とサンプルサイズ設計 15 件（83.3％）が健常成人，અ件（16.7％）が入 院患者を対象としていた（表ઃ）．また，健常成人を 対象とした研究の一部や，患者を対象とした研究では， 成人から高齢者まで幅広い年代を対象とした研究も存 在した． 18 文献中ઇ文献（27.8％）（文献番号：10，11，15， 16a，16b）で，サンプルサイズ計算により，サンプ ルサイズが設定されていた．ઇ文献中件は血管径 を，ઃ件は血管断面積を主要アウトカムとして計算が されていた．しかし，文献は主要アウトカムの記載 がされておらず，不明であった． અ）安静時間およびウォッシュアウト期間の設定 測定開始前の安静時間が記載された文献は，18 件 中 11 件（61.1％）であった．そのうち，ઉ件はઇ分 程度，અ件は 10 分程度，ઃ件は 15 分程度の安静時間 であった． 同一の対象者に複数の怒張手技を実施した文献，16 件中 12 件でウォッシュアウト期間が設定されていた． そのうちઊ件は，ઇ分程度またはઇ分以上であった． また，温罨法を実施した研究（佐々木ら 2014）では， プレテストの結果よりウォッシュアウト期間をઅ時間 に設定していた． આ）実験環境設定 実験環境とし 18 件中 12 件（66.7％）が温度を，そ のうちઅ件（16.7％）が湿度も設定していた．温度は 22±2℃から 28℃で，湿度は 50％程度で設定されてい た（表ઃ）． ઇ）対象血管の選定 肘正中皮静脈や撓側皮静脈のように，一つの静脈に 統一した文献がઉ件存在した一方，複数の静脈を選択 肢としてあげ，対象者ごとに条件に合う静脈を選択し た文献がઈ件存在した． Yamagami ら（2017）は，20 ゲージの末梢静脈留 置針挿入を想定し，撓側皮静脈を第一選択とし，その 他尺側皮静脈，正中皮静脈のうち 30 mm 以上直線で 10 mm 以下の深さ，1.1 mm 以上の直径 ઃ）非利き 腕，）前肘窩より 30 mm 以下遠位，અ）橈骨茎状 突起より 120 mm 以下近位，આ）可能な限り末梢の部 位を選択条件とし，あげていた．松村ら（2012）は， 静脈穿刺を想定し，撓側皮静脈，尺側皮静脈，正中皮 静脈のうち最も触知できる部位としたように，技術を 限定せず静脈穿刺時を想定し，複数の血管を選択肢と してあげた文献も存在した． ઈ）測定指標の特徴と各測定指標の結果 各文献により，血管怒張を評価する指標には，超音 波装置を使用して測定する指標として血管断面積（横 断面積）やその拡張比，血管径，血管周囲長，深さ， 血流量，血流速度，実際に穿刺を行った研究では穿刺 成功率や穿刺時間，研究者や医療者が怒張の程度を段 階的に評価した怒張度，手技を受けた対象者の主観的 評価が用いられたことが明らかになった（表ઃ）． 以降，各測定指標とその結果についてまとめた． （ઃ）血管断面積 血管断面積を測定した文献が，18 件中ઋ件（50.0％） と最も多かった．件の文献で手技実施前の血管断面 積の測定値が記載されていなかったが，その他のすべ ての文献において，手技実施後の測定値は手技前より 大きい値を示していた． 温罨法を実施し血管断面積を測定指標としたઆ件に おいて，実施方法・対象静脈・介入前後の測定値を抽 出しまとめた（表）．抽出されたઆ件はすべて健常 成人を対象としていたが手技前の血管断面積の測定値 は，6.1〜18.0 mm2とばらついていた．さらに，手技 前後の血管断面積の変化量も，最大 6.7 mm2，最小 2.0 mm2と文献によりばらついていた． （）血管径と血管周囲長 血管径を評価指標とした文献は，件存在した． Tokizawa ら（2017）は，血管の縦径と横径の平均を 血管径とし，Yamagami ら（2017）は，短径と長径を それぞれ評価指標としていた．結果，短径長径ともに 手技後の測定値は，手技前または手技後の対照群より 有意に大きくなったことが報告された． 血管周囲長は血管の円周を測定したものであり，અ 件で測定されていた．すべての文献で統計分析が実施 されていなかったが，血管断面積同様手技を加えるこ とで，手技前より測定値は大きい値を示していた． （અ）血管断面積および血管周囲長の拡張比と拡張率 血管断面積や血管周囲長から拡張比（＝手技後測定 値/手技前測定値）または拡張率（＝手技後測定値/手 技前測定値×100）を算出し，血管怒張を評価した文 献がઈ件存在した． （આ）深さ 表皮と血管の上端の距離を，深さとして測定した文 献がઅ件あり，いずれも介入により有意に浅くなった （Ichimura et al. 2015；加藤・森 2009b；松村ら 2012）．
表ઃ 各研究の研究デザインや介入方法と結果 手技 種類 No 著者/年数 ｎ数 対象者特性 研究デザイン 介入方法 有効性が報告された手技 測定指標 環境 （室温℃， 湿度％） 駆血 1 松村ら/2012 46 健常成人 事前-事後テストデザイン （ઇ介入×全対象者） Ａ：駆血 20 mmHg Ｂ：駆血 40 mmHg Ｃ：駆血 60 mmHg Ｄ：駆血 80 mmHg Ｅ：駆血 100 mmHg 駆血 40 mmHg 血管断面積，拡張比，深さ，怒張度 25℃，50％ 2 佐々木/2013 10 （ઇ介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：駆血 20 mmHg Ｂ：駆血 40 mmHg Ｃ：駆血 60 mmHg Ｄ：駆血 80 mmHg Ｅ：駆血 100 mmHg 駆血 60 mmHg 橈骨動脈血流速度 26±2℃ 3 森ら/2011 60 （આ介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：駆血 45 mmHg Ｂ：駆血 76 mmHg Ｃ：駆血 110 mmHg Ｄ：駆血 144 mmHg 駆血 76-110 mmHg 血管断面積，怒張度 25-28℃ 4 加藤・森/2009a 12 （10 介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：駆血 38.6 mmHg Ｂ：駆血 68.2 mmHg Ｃ：駆血 92.6 mmHg Ｄ：駆血 132 mmHg Ｅ：駆血 166.4 mmHg （ゴム駆血帯） 駆血 68.2-92.6 mmHg 怒張度，苦痛度 − A2：駆血 20.1 mmHg B2：駆血 45.6 mmHg C2：駆血約 80 mmHg D2：駆血 94.9 mmHg E2：駆血 121.2 mmHg （ベルト駆血帯） 駆血 45.6-94.9 mmHg 5 加藤・森/2009b 60 （ઇ介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：駆血 23 mmHg Ｂ：駆血 41 mmHg Ｃ：駆血 65 mmHg Ｄ：駆血 88 mmHg Ｅ：駆血 120 mmHg 駆血 41-88 mmHg 血管断面積，深さ，拡張比 − 6 Sasaki ら/2012 20 （ઇ介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：駆血 20 mmHg Ｂ：駆血 40 mmHg Ｃ：駆血 60 mmHg Ｄ：駆血 80 mmHg Ｅ：駆血 100 mmHg 駆血 60 mmHg 血管断面積，拡張比，主観的評価 25±1℃ 温罨法 7 佐々木ら/2014 25 クロスオーバーデザイン Ａ：未加温用具貼用＋駆血 温罨法＋駆血 血管断面積，怒張度，組織血流量，静脈血流速度，前腕血流量 25±1℃ Ｂ：温罨法＋駆血 8 青野ら/2010 8 （અ介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：温罨法（38℃）Ｂ：温罨法（41℃） Ｃ：温罨法（44℃） 温罨法（38℃） 血管周囲長，拡張率 26.5℃ 9a 清岡ら/2005 6 （介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：温罨法（蒸しタオル法）Ｂ：温罨法（保温用用具法） 温罨法（保温用用具法） 血管周囲長，拡張率 − 9b 清岡ら/2005 8 ઃ群のみの事前-事後テストデザイン 温罨法（保温用用具法） 温罨法（保温用用具法） 血管周囲長，拡張率 − 10 Yamagami ら/2017 72 無作為化比較試験 Ａ：温罨法＋駆血＋掌握Ｂ：駆血＋掌握 温罨法＋駆血＋掌握 血管径，血管断面積 23±2℃，50±5％ 11 Tokizawa ら/2017 40 ઃ群のみの事前-事後テストデザイン 温罨法 温罨法 血管径 23±2℃，50±5％ 複数の 手技 12 加藤ら/2015 22 （ઇ介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：手技なし Ｂ：駆血 Ｃ：駆血＋クレンチング 温罨法＋駆血 血管断面積 22±2℃ Ｄ：駆血＋マッサージ Ｅ：温罨法＋駆血 13 松原ら/2012 53 （ઉ介入×全対象者）事前-事後テストデザイン Ａ：駆血 Ｂ：駆血＋掌握 Ｃ：上肢下垂＋駆血 上肢下垂＋駆血 血管断面積 − Ｄ：駆血＋クレンチング Ｅ：上肢下垂＋駆血＋クレンチング Ｆ：駆血＋タッピング Ｇ：温罨法＋駆血 14 Ichimura ら/2015 40 （આ介入×全対象者）事前-事後テストデザイン A1：駆血＋タッピング A2：駆血（45 秒間） 駆血＋タッピング 血管断面積，深さ，怒張度 24-25℃ B1：駆血＋マッサージ B2：駆血（60 秒間） 温罨法
15 Bayram &Caliskan/2016 80 化学療法患者 比較群を伴う事前-事後テストデザイン Ａ：温罨法＋駆血Ｂ：駆血 温罨法＋駆血 穿刺成功率，穿刺成功所要時間，怒張度，痛み，不安，満足状態， 看護師が知覚する難易度 − 16a Lenhardt ら/2002 140 脳神経外科患者 無作為化比較試験 Ａ：温罨法＋駆血＋掌握Ｂ：駆血（時間・圧不明）＋掌握 温罨法＋駆血＋掌握 穿刺成功率，穿刺成功所要時間，温熱快適性（VAS），怒張度 23℃ 16b Lenhardt ら/2002 40 化学療法が必要な白血病患者 クロスオーバーデザイン Ａ：温罨法＋駆血＋掌握Ｂ：駆血（時間・圧不明）＋掌握 温罨法＋駆血＋掌握 穿刺成功率，穿刺成功所要時間，温熱快適性（VAS），怒張度 23℃ 測定指標の下線がついた項目は，統計的に有意差が認められたもの
（ઇ）血流量と血流速度 前腕血流量は温罨法の実施により手技後に温罨法群 は対照群と比較して有意に大きく，静脈血流速度は有 意に浅くなったことが報告された（佐々木ら 2014）． また，橈骨動脈血流速度は駆血圧が強まると駆血前 より有意に遅くなることが報告された（佐々木 2013）． （ઈ）怒張度 血管の怒張の程度を，研究者または医療者が数段階 で怒張度として判断した文献が，ઊ件存在した．怒張 度には，怒張の程度を目視で判断した目視怒張度，触 知で判断した触知怒張度，目視と触知を混合した怒張 度のઅ種類が存在した．怒張手技が加えられると，ス コアが大きい値に変化した．また，手技前より大きい スコアに変化した人数割合が増加した．触知怒張度 は，血管断面積と正の相関を，深さは負の相関を示す ことが明らかになっている（Ichimura et al. 2015；松 村ら 2012）． （ઉ）穿刺成功率と穿刺時間 臨床で末梢静脈留置針挿入時に温罨法を実施し，怒 張効果を検証した文献件では，ઃ回穿刺成功率およ び穿刺時間を測定していた．温罨法群は対照群と比較 し，有意にઃ回穿刺成功率が高く，穿刺時間が短いこ とが報告された（Bayram & Caliskan 2016；Lenhardt et al. 2002）． （ઊ）主観的評価 怒張手技を受けた対象者の主観を評価した文献が， ઈ件存在し，駆血もしくは温罨法に関する研究であっ た．駆血に関する研究では，締め付けによる苦痛度や， きつさの程度，しびれ感・冷感・倦怠感，対象者の訴 えを評価していた．加藤ら（2009a）は，駆血による締 め付けを苦痛度として対象者がઇ段階，Sasaki ら （2012）は，駆血によるきつさの程度を対象者がઇ段階 で評価した．駆血圧が増加することで，しびれ感・冷 感・倦怠感，苦痛度およびきつさの程度は，いずれも 高く評価した人数が増加したことが報告された．温罨 法に関する研究では，Lenhardt ら（2002）は，温熱 快適性について VAS を用いて対象者に評価を依頼 し，温罨法群と対照群の間でスコアに有意な差は認め られなかったが，温罨法実施により熱いと訴えた対象 者もいたことを報告した． （ઋ）血管怒張に影響する要因 加藤ら（2009b）は，駆血前後の目視および触知怒 張度と対象者の身体的特徴の関係を検証した．結果， 駆血前後ともに各怒張度は体重・BMI・上腕三頭筋皮 脂厚・上腕周囲径と負の相関を示し，肥満傾向にある 人は怒張を確認することが困難であると明らかになっ た．
Ⅴ．考察
ઃ．手技による怒張効果の比較 血管怒張手技に関する研究は，80％以上が駆血と温 罨法に関するものだった．温罨法は，温熱刺激により 貼用部位周辺の血流が増加することで怒張が促される （Roberge 2004）．倉本ら（2017）は，温罨法は抗が ん剤投与場面において有意に実施が多くなることを報 告しており，温罨法は血管確保が特に困難な場合に実 施されていると考えられる．しかし，各報告で，客観 的指標として最も用いられていた血管断面積について 温罨法の怒張効果を検証した文献を対象に，手技前後 の実測値を抽出すると，温罨法でも研究間で測定対象 となった静脈や温罨法の貼用時間や，使用用具などの 方法および血管拡張の程度は異なっていた．そのた め，温罨法が最も血管怒張を促す手技とは本文献レ 表 温罨法આ文献の介入前後の血管断面積の比較 対象者 年齢（歳） n 数 方法ઃ 方法 対象静脈 手技前 手技後 No 健常 成人 22.4（3.1） 25 パック（40±2℃）マンシェット 貼用 15 分間＋駆血 1 分間， 60 mmHg 肘正中皮静脈 18.0（8.0）mm 2 20.0（8.0）mm2 7 29.0（22.0-32.0） 72 パック（40±2℃）ゴム駆血帯 貼用 15 分間＋駆血 30 秒間， 75 mmHg 撓側正中尺側皮静脈のいず れかઃつ（末梢静脈留置針 挿入を目的とした範囲） 6.1（3.7-8.6）mm 2 10.1（3.4-10.4）mm2 10 不明 22 （40±2℃）ビニールに湯 500 ml マンシェット 駆血 60 mmHg ＋ 掌握＋温罨法， 60 秒間 肘正中皮静脈 10.4 mm 2 17.1 mm2 12 39.6（10.6） 53 温タオル（温度不明）ベルト駆血帯 温罨法 2 分間＋駆血 20 秒間 肘窩の皮静脈（撓側，正中，または尺側） 不明 12.7（4.6）mm2 13 年齢および血管断面積の測定値は，No.7，12，13 は平均値（標準偏差）を，No.10 は中央値（四分位偏差）を記載した．ビューからは言い切れない． 駆血で十分に怒張が促されない場合は，温罨法のほ か，マッサージやタッピング，掌握など簡単かつ安全 な手技が実施されている．しかし，これらの血管怒張 手技に関する効果を検証した文献は，全体の 20％弱 と少ない．さらに，手技の具体的な方法に関する根拠 は，新人から熟練まで幅広い経験年数を有した看護師 対象の質問紙調査の結果（市村ら 2011）をもとにし たものもあったが，明記されていないものが多かった． また，これまでの穿刺を実施せず怒張効果を検証した 研究では，手技の実施による怒張の程度は明らかにで きても穿刺が可能かについては言及されていなかった． そこで，看護師が実際に穿刺可能と判断した時や，穿 刺が成功した時の各測定指標の値を明らかにし，参考 値を設定する必要があると考える． 対象者の設定では，80％程度の文献が健常成人を対 象としており，実際の臨床で静脈穿刺が必要な患者や 高齢者を対象とした研究は少なかった．血管怒張手技 に関する研究は，対象静脈の種類や，対象者の年齢， 性別の割合などが交絡因子になり得ると予測される． しかし，加藤ら（2009b）が肥満傾向にある者は怒張 を確認することが困難であると報告した以外に，何が 血管怒張効果の交絡因子となり得るかを検証した文献 はなかった．臨床において看護師は対象者の身体的状 況等に合わせて怒張手技の選択や実施を行う必要があ る．今後は患者や高齢者へも母集団を拡大し，臨床応 用が可能かつ対象者に合った手技を選択できる基礎資 料となるような研究の実施が必要であると考える． ．血管怒張効果を評価する指標 ઃ）超音波装置を用いた評価指標と怒張度 血管断面積，深さ，血管周囲長，血管径，血流量， 血流速度が測定されていた．そのなかで，血管断面積 を評価指標とした文献が最も多かった．血管断面積， 血管径，血管周囲長はともに，怒張手技が加わること で増大し，深さは浅くなることが明らかになった．ま た，温罨法の実施により，前腕血流量および静脈血流 速度が増加することが明らかになった．血管断面積， 血管径，血管周囲長が増大することは，血管の内腔が 広がることで，穿刺が容易になると考えられる．また， 血管内腔は横に広がった楕円より，正円に近づくと穿 刺がより容易になると推測される．そのため，血管縦 径と横径を測定すると，より穿刺を想定した評価が可 能になると考えられる． 深さは皮膚表面から血管の上端までの距離を測定し ていた．深さが浅くなることで，血管が触れやすくな ることが考えられる． さらに，血管断面積や血管周囲長において，手技後 にどの程度拡張したかを拡張比や拡張率で表した文献 も存在した．群間のベースラインが異なる場合や，拡 張の程度を把握するために，実測値の変化量や比を用 いて比較することも可能であると考えられる． ）怒張度 触知怒張度は，血管断面積や深さと相関があると明 らかになっている一方，目視怒張度と血管断面積や深 さなどの測定値との相関は明らかになっていない．柾 本ら（2018）は，血管選択時の看護師の動作分析によ り，熟練看護師は一人前看護師と比較し，触診に時間 をかけ，触診手技のバリエーションが多かったことか ら，触診の重要性を報告した．目視可能な血管は，血 管の深さは浅いが断面積は小さく穿刺が困難な静脈も 存在する．よって，血管怒張は目視より触知で評価す る意味があると考える．さらに，触知による評価と超 音波装置の測定値を合わせることが，より血管選択を 意識した評価を可能にすると考えられる． અ）主観的指標 血管怒張手技の実施により患者に苦痛や不快感，さ らに温罨法では実施方法によっては低温熱傷を生じる リスクがある．実際に駆血は，駆血圧が強いと腕の疼 痛やしびれ感等を訴える人が増加し，温罨法では熱い と訴える人がいた．また，タッピングも叩かれる行為 であり，不快感を伴うことが考えられる．このよう に，臨床においては怒張効果が十分に得られるだけで なく，患者への苦痛や不快感がなく，安全性を担保し た手技の実施が重要で，血管怒張手技において対象者 の主観的評価も併せて調査することは必要であると考 える．
Ⅵ．結論
ઃ．血管怒張手技の怒張効果を検証した文献の 80％以上は，駆血や温罨法に関するものだった． ．評価指標は，血管断面積（横断面積）が最も多 くの文献で用いられており，その他，血管径や血管周 囲長，深さ，怒張度，血流量，血流速度，対象者の主 観的評価，実際に穿刺を行った研究では穿刺成功率や 穿刺時間が用いられていた． અ．血管怒張が促されると，血管断面積や血管径は大きくなり，血管の深さは浅くなること，穿刺成功率 は増加し，針の挿入時間は短縮されることが明らかに なった．しかし，同じ怒張手技でも研究間で実施時間 や使用用具などの方法に差異があり，怒張の程度は異 なっていたため，一概に手技の比較ができないと考え られた． આ．穿刺を実施せず怒張効果を検証した研究では， 手技の実施による怒張の程度は明らかにできても穿刺 が可能かについては言及されていなかった． ઇ．対象集団の身体的要因の違いによる怒張効果の 差異についての検証は十分に行われていなかった． よって，今後は対象者に合った手技を選択するために も，対象集団の身体的要因も含めた追研究が必要であ る． 文献 青野祥子，伊藤彩，伊林香織，他（2010）：静脈確保のための 温罨法と血管怒張の関係，旭川厚生病院医誌，20（1），60-63．
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