建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書提出要領

成３

・３

度

建設コンサルタント等業務入札参加資格審査申請書提出要領

随時申請

－新潟県 越市－

上越市及び上越市ガ

水道局

行う建設工事

係

測量

調査及び設計等業務

入

等

参

加し

う

す

方

上越市建設コンサル

ン

等業務入

参加資格審査規程

成

12

上

越市告示第

77

号

上越市ガ

水道局建設コンサル

ン

等業務入

参加資格審査規程

成

24

管理規程第

2

号

資格審査

申請

行っ

く

い

資格審査申請 す 事業者

別表 業務 種類 区 応 表 資格審査 受 者 掲 条

件 満 事業者 掲 事 い 当 い事業者

地方自治法施行 第167条 4第2 い 当 事業者

指 競争入 及び 意契約 関 指 停 措置 受 当 指 停 期間 経過 い い事業

者

次 い 当 者

役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 役員又 そ 支店若 契約

締結 事務所 表者 単 役員 いう いう 暴力団員

当 行 防 等 関 法 成3 法 第77号 暴力団対策法 いう 第2条第6号

規 暴力団員 号 い 暴力団員 いう あ 認 者

イ 暴力団 暴力団対策法第2条第2号 規 暴力団 いう 又 暴力団員 経営

実質的 関 い 認 者

ウ 自己 自社若 第 者 利益 目的又 第 者 損害 加え 目的 暴

力団又 暴力団員 利用 い 認 者

エ 暴力団又 暴力団員 対 資金等 供給 又 便 供 直接的又 積極的 暴力

団 維持若 運営 協力 又 関 い 認 者

暴力団又 暴力団員 社会的 非難 関係 い 認 者

法人 あ ウ い 当 役員 あ

参加資格 有効期間

提出場所及び提出方法等

提 出 先 ▶ 越市役所契約検査課 水道局舎4

提出部数

▶ 部

▶ 必 A4 イ 綴 背表 部 商号又 称 載 提出

い イ 色指

提出期間等

▶ 成30 4 2日 時 土 日 祝日 受付 行い

▶ 受付時間 8：30～17：15

提出方法

▶ 持参 又 郵送

▶ 先 〒943-8601 越市木田1-1-3

越市役所財務部契約検査課 工事契約係

※ 申請書等 様式 上越市 ム ウンロ し く い

http://www.city.joetsu.niigata.jp/soshiki/keiyakukensa/nyusatu-shinsei.html

※ 持参 郵送等 場合 も 後日 審査 結果 不足書類等 あ まし 連絡します 書類 不備 い限 受理 登録し 随時上越市 ム 公表します

提出書類等 ※ 当 書類 表 綴 提出 い

〇：提出必須 △： 当 場合提出

№ 書類名等

対象事業者 ※注1

提 出 部 数

※ 注

2 作 成 時

注 意 等

任 意 様 式

使 用 市

内

社 市 内 営 業 所 有

市 外

1 建設コンサル ン 等業務入 参加資格審査申請書

第1号様式

○ ○ ○

1部

1 不可

2 入 参加希望業種 部門 一覧 第2号様式 ○ ○ ○ 2 不可

3 営業所一覧表 第4号様式 ○ ○ ○ 3 可

4 術職員調書 第5号様式 ○ ○ ○ 4 不可

5 入 参加希望業種 部門 係 受託業務経歴書 補足資料

1 ○ ○ ○ 5 可

6 入 参加希望業種 部門別 実績高一覧表 補足資料2 ○ ○ ○ 6 不可

7 消費税及び地方消費税 納税証明書 所得税 個人 場合

又 法人税 法人 場合 納税証明書

○ ○ ○ 7 －

8 市税納税状況確認 諾書 ○ ○ － 8 不可

9 委任状 △ △ △ 9 不可

10 暴力団等 排除 関す 誓約書 ○ ○ ○ 10 不可

11 登録証明書又 登録 受け い 証明 書類 △ △ △ 11 －

12 上越市電子入 テム利用者登録番号交付申請書 △ △ △ 12 不可

※注 対象事業者 義

市 社………市 社 事業者

市 営業所 …市外 社 市 営業所等 あ 事業者 委任 無 問い

市外……… 外 事業者

当者 …… 市 社 市 営業所 市外 区 係わ 当 事業者

※注 作成時 注意等

建設コンサル ン 等業務入 参加資格審査申請書 第1号様式

様式 入 い 新潟県建設コンサ タント等業務入 参加資格審査申請要領 参考

い

申請者欄 印 表者印 実印 押印 い

期 時 及び 新規 欄 当 目 ○ い

入居 建物 称 入 い

入 参加希望業種 部門 一覧 第2号様式

様式 入 い 新潟県建設コンサ タント等業務入 参加資格審査申請要領 参考

い

営業所一覧表 第4号様式

様式 入 い 新潟県建設コンサ タント等業務入 参加資格審査申請要領 参考

い

全 営業所 入 い

当 営業所 い場合 様式 添付 省略 欄外 当 入 い

術職員調書 第5号様式

様式 入 い 新潟県建設コンサ タント等業務入 参加資格審査申請要領 参考 い

入 参加希望業種 部門 係 受託業務経歴書 補足資料1

直前2 事業 度 完了 主 業務及び直前2 事業 度 着手 主 未完了業務

い 入 い

請 業務 い 注文者 欄 元請業者 入 件 欄 請

件 入 い

測量等対象 規模等 欄 測量 面積 精度等 設計 数 構造延 面積等 入 い

受 金 額 欄 消費税込 金額 入 い

使用 様式 任意 様式 結構

※登録資格 無い業種 希望 場合 希望 業種毎 実績 う 説明等 付

写 実績 書類 添付 い

入 参加希望業種 部門別 実績高一覧表 補足資料2

直前2 各事業 度 業務 実績高 千 単位 千 未満 捨 入 い

金額 消費税及び地方消費税込 金額 入 い

消費税及び地方消費税 納税証明書 所得税 個人 場合 又 法人税 法人 場合 納税証明書 国税 納税証明書又 そ コ 提出 い

個人用：所得税 消費税及び地方消費税用 納税証明書 そ

法人用：法人税 消費税及び地方消費税用 納税証明書 そ

証明 日 申請書提出日 前3 い

市税納税状況確認 諾書

越市 社又 営業所 場合 提出 い

住所 商号又 称 表者 入 表者印 実印 押印 い

委任状

契約 係 権限 営業所等 長 委任 場合 提出 い

暴力団等 排除 関す 誓約書

載 容 確認 うえ住所 商号又 称 表者 入 表者印 実印 押印

い

登録証明書又 登録 受け い 証明 書類

入 参加 希望 業務 登録証明書等 コ 提出 い

上越市電子入 テム利用者登録番号交付申請書

越市電子入 テム 利用 際 必要 認証番号 交付申請書

建設コンサ タント等業務 入 全 電子入 実施 未提出 場合

申請書 提出 い

越市電子入 テム い 越市 ム 電子入 ポ タ サイト 参照 い

イ 綴 い い

※過去 申請済 番号 利用者登録番号 通知 受 い 場合 提出 要

通知 失等 再交付 希望 場合 再交付希望 追 申請書 提

出 い

市内営業所 係 調査表 建設コンサル ン 等業務 市 営業所 あ 場合 提出 い

営業所 複数あ 場合 営業所 作成 い

そ 他

申請書 提出 当 足書類 い う 検 4 提出書類等 綴 い

申請期限 過 書類 提出 連絡 い 書類提出 見込 い場合

申請 無効 場合 あ

証明書類等 コ 原寸大 鮮明 あ 限

申請書 受付確認等 希望 者 返送用ハ 又 封筒 封 場合 散逸 い うク ッ

プ等 留 い

建設工事 入 参加 希望 場合 建設工事入 参加資格審査申請書提出要領 基 申

請 い

施設管理業務 警備業務 清掃業務等 入 参加 希望 場合 物品入 参加資格審査申請

書提出要領 基 申請 い

申請 次 事 変更 生 場合 速や 変更 出書 提出 い

商号又 称 営業所等 称 所在地又 電 番号

表者 氏 法人 理人 氏

許可業種 営業所等 新設又 廃

他 廃業並び 営業譲渡等 重大 事 生 場合 所 手 必要

載 個人情報 契約 関 業務 外 使用

そ 他 明 契約検査課工事契約係 問い合わ い

※入

参加資格

審査結果

登録

有無

随時上越市

ム

公表い

します

申請者

個別

通知

行いませ

了

く

い

問い合わせ先

財務部

契約検査課

工事契約係

別 表

業務 種類 業務 容

資格審査 受 者

何 満

建 設 コ ン サ タ

ント業務

土 木 建 築 関 工 事 設 計 若

理又 土木建築 関 調査 企

画 立案若 助言

建設コンサ タント登録規程(昭和52 4 建 設 省 告 示 第717号) 規 基 建 設 コ ン サ

タント い 登録 受 い 者

当 業務 営業実績 者

地質調査業務 地 質 調 査 業 者 登 録 規 程(昭 和52 4 建 設 省 告 示 第718号)第2条 第1 規

地質調査

地質調査業者登録規程 規 基 地質調

査業者 い 登録 受 い 者

当 業務 営業実績 者

補 償 コ ン サ タ

ント業務

補償 コンサ タント登録 規程(昭和59

9 建 設 省 告 示 第1341号)第2条 第1

規 補償業務

補償コンサ タント登録規程 規 基

補償コンサ タント い 登録 受 い

者

当 業務 営業実績 者

測量業務 測 量 法(昭 和24 法 第188号)第3条 規 測 量 及 び 当 測 量 付

業務

測量法 規 基 測量業者 登録

受 い 者

建築設計業務 建築物又 建築設備 設計 建築士法 昭和25 法 第202号 規 基 一 建築士事務所 い 登録 受

い 者

建築士法施行規則 昭和25 建設省 第 38 号 規 基 建築設備士 い 登録

受 い 者 登録建築設備士 い

う 及び登録建築設備士 者

建築設備 設計業務 営業実績 者

土 地 家 調 査 業

務

動 産 表 示 関 登 必

要 土地又 家 関 調査 測量

及び申請手

土地家 調査士法(昭和25 法 第228号) 規 基 土地家 調査士 登録 受

い 者及び土地家 調査士法人

動 産 鑑 評 価

業務

動 産 鑑 評価 関 法 (昭 和

38 法 第152号)第2条 第1 規

動産 鑑 評価

動産 鑑 評価 関 法 規 基

動産鑑 業者 登録 受 い 者

計量証明業務 計 量 法( 成4 法 第51号)第107条 規 計量証明

計量法 規 基 計量証明 事業 行う者

登録 受 い 者

調査 試験業務 雪氷 海洋 環境及び生態系 関

調 査 並 び 路 床 路 支 持 力 試 験(CBR 試験)

当 業務 営業実績 者

そ 他 業務 建 設 工 事 関 連 業 務 外 当 業務 営業実績 者

※ 施設管理業務 入 参加 希望 場合 物品 申請

※ 建築設計部門 建築設備設計 あ 登録資格 無 確認 書類 建築設備士登録証