第 号様式 第５条関係
長崎市 水道事業管理者 様
申請者 住 所 ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 印
長崎市水洗便所改造費補助金交付要綱第５条に基 私 所暼する家屋の く 取り便所を水洗化し いの 次の り申請し す
1 家屋所在地
世帯人数 人
平 補助金の種類及び申請額 第 種補助金 ・ 第 種補助金
年 事業の財源 容 事業費
財源 訳 予算 予定し いるものの□にチェックし く さい
□ (1)自己資金 □ (平)市補助金
□ 水洗便所改造費補助金(事業管理課)
□ 汚水ポンプ設備等設置補助金(事業管理課) □ 生活福祉扶助費(生活福祉課)
□ 高齢者住宅改修助成(高齢者すこや 支援課) □ 住宅改修費(介護保険課・障害福祉課)
□
□ (年)その他
4 予定期間 成 暻 日 ら 成 暻 日
5 意事項
6 添付書類 排水設備等計画確認申請書の写し 工事見積書の写し 位置図 現況写真 着工前
第 種補助金の場合 福祉事務所長の証明書(第 号様式) 第 種補助金の場合 市税完納証明書 非課税証明書
世帯全員の住民票の写し
水 洗 便 所 改 造 費 補 助 金 申 請 書
成 暻 日
