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Academic year: 2022

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(1)様式第6号. 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書. (薬局) 名. 称. 保 険 薬 局. 〒. (医療機関コード -. -. ). 所 在 地. 住. 開. 設. 剤. ). ℡. (. ). (役 職 名). 者. 師. ( -. 所. 氏名又は 名 称. 薬. ℡ 〒. の. 氏. (生年月日). 年. 月. 日. 名. 調 剤 の 為 に 必 要 な 設 備 及 び 施 設 の 変 更 の 有 無. 有 ・ 無. 上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第60条第 1項の規定による医療機関等(育成医療・更生医療)として指定を更新されたく申請する。 枚 方 市 長 年. 月. 日. 開 設 者. 住 所 氏 名. 印.

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