診療報酬関係通知に関する支部会員からの質問・回答等
（平成
26 年７月 10 日疑義解釈その８事務連絡通知から内容一部修正）
【平成26 年度診療報酬改定関係】 月平均夜勤時間減算 １．月平均夜勤時間減算の取扱いについては、「当該基準を満たせなくなってから直近３月に限り、算定できるものであること。」とあるが、 具体的にはどのような取扱いとなるのか。 （回答） ①月平均夜勤時間数が1 割を超えて超過した場合 精神病棟入院基本料の７２時間制限の１割の範囲を超えた場合、例えば、８０時間になってしまった時は、超えた月の翌月に届出し、翌々月 から３月間２割減算となる。 ７月に超えた場合、８月に届出、９，１０，１１月が２割減算となる。 １１月に７２時間の夜勤時間を満たした場合、厚生局の１２月の最初の営業日に届出、受理されれば、１２月１日から元の入院基本料の算定 が可能。それより受理が遅くなってしまった場合、１２月は特別入院基本料の算定となる。 ②月平均夜勤時間数が1 割以内の範囲内で超過した場合 従来どおりの取扱いとなる。重度認知症加算 ２．重度認知症加算は、今改定において「入院した日から起算して３月以内の期間に限り，重度認知症加算として，１日につき100 点を所 定点数に加算する。」から「入院した日から起算して１月以内の期間に限り、重度認知症加算として、１日につき300 点を所定点数に加算す る。」へ変更となったが、3 月 31 日までに入院し既に重度認知症を算定している場合は、どのような扱いとなるのか。 事例）平成26 年 2 月 26 日に入院して重度認知症加算を算定している場合 （回答） 日精協作成資料「重度認知症加算について」の事例Ⅰ、２月２６日に入院した患者さんがいた場合、既に４月１日時点で３０日を超えている ため、４月１日以降は算定出来ない。 事例Ⅱの３月２０日に入院した患者さんの場合、まだ１月間たっていないので、４月１日からは１００点ではなく、３００点で残りの日数を 算定していただくことになる。
精神保健福祉士配置加算の施設基準 ３． ①取扱い通知に「(１) 当該病棟に、専従の常勤精神保健福祉士が１名以上配置されていること。」とあるが、例えば精神療養病棟が複数有 している場合、それぞれ別のPSW を配置する必要があるのか。 ②在宅復帰率の実績要件は、どのようになるのか。 ③配置加算を算定していた病棟において、過去6 か月の要件を満たさなくなった場合は、どのようになるのか。 （回答） ① そのとおり。但し、例えば、PSW を１名しか確保できない場合、どれか１つの精神療養病棟での加算の届出が可能。２つの病棟で加算をと りたい場合はPSW２名確保が必要。 ② 日精協作成資料「精神福祉士配置加算の退院の計算方法について」があり、分母は、例えば、精神一般を算定している病棟の場合、ダイレク トに入ってきた患者さん①と、ダイレクトではなく別の病棟から転棟してきた患者さん、措置、鑑定、医療観察法で入院した患者を除いた患 者さんが分母になる。分子は⑥の合計から分母のうち1 年以内に退院した方になる。精神療養病棟の場合も同じで、ダイレクトに入ってきた 方、別の病棟から入ってきた方を合計した数が分母となる。 １年以内に退院した患者の計算方法について、日精協作成資料「精神保健福祉士配置加算の「在宅へ移行」についての計算方法について」が ありますが、仮に今回の４月から算定したい場合、平成２４年１０月１日から平成２５年３月３１日までの６月間、入院した患者さんがそれ ぞれ、１年以内にどの程度在宅へ移行したかを見ることになります。精神一般なら0.9 以上、精神療養なら 0.7 以上の要件を満たすことが必 要です。
③ 日精協作成資料「精神保健福祉士配置加算の取扱いについて」の右上、例えば、平成２６年５月末時点１年以内に退院するという要件が満た されなくなった場合は、６月に届出をしていただき、７月から算定出来なくなるという取扱いになる。 （司会発言） 注釈（注）にある、「1 割を超えた場合」とは１割の範囲以内の変化は夜勤時間と同様に配慮されるということですね。 （秋月課長補佐） そのとおりです。 医療課の最終見解は、精神保健福祉配置加算の在宅へ移行率については、一時的変動を認めないというものである。
3/20
①
100点×12日
重度認知症加算について
・事例Ⅱ ３月20日に入院した場合
①入院した日から起算し
て３月以内の期間に限り、
重度認知症加算として、１
日につき
100点を加算する。
日精協作成資料
3/31
4/1
4/19
②
300点×19日
②入院した日から起算し
て１月以内の期間に限り、
重度認知症加算として、１
日につき
300点を加算する。
平成
26年４月１日
以降
２
/26
・事例Ⅰ ２月
26日に入院した場合
平成
26年３月31日
まで
3/31
①
100点×34日
4/1
4月1日現在にお
いて
1カ月を経過
しているため、
４月１日以降
算定不可
精神保健福祉士配置加算の退院の計算方法について
措置入院
患者
、鑑定入院
患者
及び医療観察法入院
患者
で当該保険医療機関に入院と
なった患者を除いた当該病棟の入院患者のうち９割以上（精神療養病棟は７割以上）が入
院日から起算して１年以内に退院し、在宅へ移行すること。
○上記例での精神一般の計算
分子：②から措置、鑑定、医療観察法で当該病院へ入院した者を除いた者のうち
入院から１年で在宅へ移行した者
分母：①＋⑥のうち、措置、鑑定、医療観察法で当該病院へ入院した者を除く者
≧
0.9
○上記例での精神療養の計算
分子：④から措置、鑑定、医療観察法で当該病院へ入院した者を除いた者のうち
入院から１年で在宅へ移行した者
分母：③＋⑦＋⑧のうち、措置、鑑定、医療観察法で当該病院へ入院した者を除く者
≧
0.7
（計算例）
特定
入院料
（救急等）
在宅へ移行
他院・
他病棟
在宅へ移行
①入院
精神
一般
（配置加算
病棟）
⑥転棟
精神
療養
（配置加
算病棟）
③転棟
②退院
⑤入院
④退院
⑨転院・転棟
⑧入院
⑦転棟
日精協作成資料
精神保健福祉士配置加算の「在宅へ移行」についての計算方法について
≧
0.9
（
0.7）
６月間
24年10月
25年４月
25年10月
26年４月
算定開始
①
１年前から起
算して６ヶ月
の当該病棟
への入院患
者
② ①のう
ち１年以内
に在宅へ移
行した患者
その他
分母
分子
①
４月算定
②
３月末
分母の患者のうち、１年以内に退院し「在宅へ移行」した患者数
１年前から起算して過去６月間に当該病棟に入棟した延べ患者数
※
（措置入院、鑑定入院及び医療観察法入院で当該保険医療機関へ入院となった者を除く）
※当該病棟への転棟患者も分母に含めて計算する。
≧
70%
以上（精神療養病棟入院料）
≧
90%
以上（精神病棟入院基本料）
「在宅へ移行」とは患家又は精神障害者
施設へ退院することをいう。
○ここでいう「患家」とは、退院先のうち、
同一保険医療機関内の他病棟
、他の保険医療機関
へ転院し
た場合
及び介護老人保健施設を除いたものを指す。
○「精神障害者施設」とは、①障害者総合支援法（平成
17年法律第123号）第５条第７号の規定に基づ
き生活介護を行う施設②同条第
12項の規定に基づき自立訓練（機能訓練・生活訓練）を行う施設③同
条第
13条の規定に基づき就労移行支援を行う施設④同条第14条の規定に基づき就労継続支援（雇用
型・非雇用型）を行う施設⑤同条第
15項の規定に基づき生活援助を行う施設⑥同条第26項の規定に
基づく福祉ホームを指す。
日精協作成資料
≧
0.9
（
0.7）
６月間
24年10月 25年４月 25年10月 26年４月 算定開始 ① １年前から 起算して ６ヶ月の当 該病棟へ の入院患 者 ② ①の うち１年 以内に 在宅へ 移行した 患者その他
分母 分子①
４月算定
６月間
24年11月 25年５月 25年11月 26年５月 算定 ① １年前から 起算して ６ヶ月の当 該病棟へ の入院患 者 ② ①の うち１年 以内に 在宅へ 移行した 患者その他
分母 分子≧
0.9
（
0.7）
②
①
５月算定
精神保健福祉士配置加算の取扱いについて
６月間
24年12月 25年６月 25年12月 26年６月 算定 ① １年前から 起算して ６ヶ月の当 該病棟へ の入院患 者 ② ①の うち１年 以内に 在宅へ 移行した 患者その他
分母 分子＜
0.9
（
0.7）
②
①
算定不可６月算定
７月算定不可
５月末の 在宅移 行率が９ 割（７割） 未満 （注）と なった※ ※届出の内 容と異なった 事情が生じ た日の属す る月の翌月 （6月）に速や かに変更の 届出を行う 26年７月②
６月間
24年12月 25年６月 25年12月 26年６月 算定 ① １年前から 起算して ６ヶ月の当 該病棟へ の入院患 者 ② ①の うち１年 以内に 在宅へ 移行した 患者その他
分母 分子≧
0.9
（
0.7）
②
①
算定可６月算定
７月算定可
６月末 の実 績が９ 割（７ 割）以 上と なった ７月の 初日に 変更の 届出を 行えば、 算定可 能 26年７月３月末
５月末
４月末
６月末
在宅移行率が９割（７割）未満の場合
在宅移行率が９割（７割）以上の場合
（注）１割を超えた場合日精協作成資料
精神科急性期医師配置加算の施設基準 ４． ①1 日平均患者数の実績はどうなるのか。 ②急性期治療病棟入院料１を算定している病院が、当該加算を届け出る場合、4 月 1 日から 16 対 1 の医師配置を行い、4 月 14 日までに届 出をすれば、4 月 1 日から算定可能となるか。 ③実績要件は、「(３) 精神疾患に係る時間外、休日又は深夜における外来診療（電話再診を除く。）件数が年間 20 件以上、かつ、入院件数 が年間８件以上であること。」となっているが、入院件数は外来件数を含む（つまり、外来診療のみは12 件）と解してよろしいか。 ④当該要件は、保険医療機関としての要件か、病棟としての要件か。 （回答） ①と②は同じ回答となる。１６対１の医師配置加算は今日配置して、４月１４日までに届出てすぐ算定出来るというものではなく、精神科 急性期治療病棟入院料は届出前４月間の実績が必要となっている。 仮に４月に算定したい場合、昨年の１２月から３月まで医師配置を行っているという実績が必要。これは在宅復帰率も同様である。 ③ 実績要件について、外来で深夜来院されて、外来受診して、その後入院となった場合は、２０件の外来件数にも、入院の８件にもそれぞれ 一つずつカウント出来る。 ④ 保険医療機関としての要件となる。
精神療養病棟の施設基準（医師配置） ５．施設基準告示において医師配置の要件である「ロ 医療法施行規則第19 条第１項第１号に定める医師の員数以上の員数が配置されてい ること。」が削除されたが、特定入院料の一般通則が適用される、つまり、3 割標欠までは、診療報酬の減額措置はないと解してよろしいか。 （回答） そのとおりである。日精協作成資料「医師法標準による医師の基準と入院基本料等の算定割合について」にあるとおり、医師法で定めている 基準の７０％までは診療報酬上は１００％の点数となる。それを下回った場合は、通常、精神病棟入院基本料であると、９０％、８５％とな るが、特定入院料は、７０％以下になると算定出来ないこととされている。標欠の７０％が境界で１００％算定か算定不可となる。平成３０ 年３月３１日までは現在の看護職員数で日精協資料のB 病院群扱いとなる。
病棟構成
50％以下 50％超～
70％以下
70％超～
100％未満
(1/48×（0.7超
～
1.0以上）
100％以上
(1/48以上)
医師
数の
基準
A病院
群
①：精神病棟入院基
本料
85％
（
97％）
90％
（
98％）
100％
入院
基本
料等
の算
定割
合
B病院
群
②：①＋
精神療養病
棟入院料（※）
＋認
知症治療病棟入院
料
算定不可
100％
C病院
群
③：②＋精神科救急
入院料＋精神科急
性期治療病棟入院
料
算定不可
100％
医師法標準による医師の基準と入院基本料等の算定割合について
精神療養病棟入院料は、平成
26年度改定により、 C病院群から、B病院群扱いとなった。
※ただし、医師の員数が
3割未満標欠（つまり、70％超～100％未満）である場合は、看護
職員の要件が満たされたときに限るという条件が付された。
（「当該病棟において、１日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の
数が
25又はその端数を増すごとに１以上である場合（平成30年３月31日までは、当該病棟
において、１日に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者の数が
30又は
その端数を増すごとに１以上である場合）は除く。」）。
日精協作成資料
精神療養病棟の施設基準（専任の常勤精神科医配置） ６．精神療養病棟の施設基準において、病棟の医師配置については、以下の（３）のとおり変更となったが、 ①当該病棟の精神科医が外来診療を行った場合、代替えの精神科医を配置しなければならないのか。 ②「他の病棟に配置される医師と兼任はできない」とは、どのように解すればいいのか。 (３) 当該病棟における専任の精神科医師は他の病棟に配置される医師と兼任はできない。また、当該医師の外来業務及び他病棟の入院患 者の診療業務への従事は週２日以内とすること。 （回答） ① 代替えを配置する必要はない。 ② １番分かり易いものとして、２つ精神療養病棟を持っている場合、同じ医師が専任として担当は出来ない。あるいは、他の病棟でも届出が 必要（様式２０）で、医師の名前を書く必要がある場合、他の病棟と重複して療養病棟の専任の医師を配置医として届出ることは出来ない。
精神療養病棟の退院支援相談員の施設基準 ７．① 改正精神保健福祉法の「退院後生活環境相談員」は、「医療保護入院者」全員に選定しなければならないが、精神療養病棟の退院支 援相談員は、「医療保護入院者」以外にも選定しなければならないのか。 ② 精神保健福祉士配置加算を算定する精神療養病棟に専従配置した場合、当該精神保健福祉士は、退院支援相談員を兼務することはでき るか。 ③ 病棟配置の常勤の看護職員、作業療法士を退院支援相談員に選任することはできるか。 （回答） ① そのとおり。但し、平成２６年４月１日以降に入った患者さんということになる。 ② 調整中。加算をとるPSW と退院相談支援の業務が重複することと、一人の方が患者さんにとっても混乱しないのではないかといった要望は 承っている。 ③ 出来る。但し、別の病棟に看護配置された看護職員や、別の病棟に専従配置されている作業療法士は兼務できない。細かい話であるが、看護 職員の病棟勤務の計算方法で、病棟外での業務があった場合は、病棟勤務時間として計上することができない。その方のご自宅に訪問した時 や、病棟外で委員会活動に出席した場合等は計上することはできない。 （司会発言） 例えば、退院支援相談員として活動した場合、病棟外で活動するのか、病棟内で活動するかで勤務時間数が区分されるということですね。 （秋月課長補佐） そのとおりです。その辺は工夫していただければと思う。
認知症リハビリテーションの施設基準 ８．重度認知症の状態にある患者（認知症治療病棟入院料を算定するもの又は認知症に関する専門の保険医療機関に入院しているものに限 る。）に対して、認知症リハビリテーションが算定可能となった。 ①当該リハビリテーションは、認知症病棟入院料の「医科診療報酬点数表」（告示）の注4 に包括除外項目となっていないが、認知症治療 病棟の当該入院患者に対して当該リハビリテーションは算定可能なのか。 ②当該リハビリテーションを算定するには、「（４）当該患者について、リハビリテーション総合計画評価料に規定するリハビリテーショ ン計画を月一回以上作成していること。」が要件となっているが、当該リハビリテーション総合計画評価料も認知症治療病棟入院料の包括除 外となっていないが、算定可能なのか。 ③認知症に関する専門の保険医療機関（認知症疾患医療センターの基幹型又は地域型）の包括病棟に入院している重度認知症の状態にある 患者についても算定可能なのか。 注４ 診療に係る費用（注２及び注３に規定する加算、第２節に規定する臨床研修病院入院診療加算、地域加算、離島加算、精神科措置入 院診療加算、精神科身体合併症管理加算、医療安全対策加算、感染防止対策加算、患者サポート体制充実加算、精神科救急搬送患者地域連 携受入加算、地域連携認知症集中治療加算並びにデータ提出加算、第２章第８部精神科専門療法に係る費用、区分番号Ｊ０３８に掲げる人 工腎臓（入院した日から起算して60 日以内の期間に限る。）並びに除外薬剤・注射薬に係る費用を除く。）は、認知症治療病棟入院料に含ま れるものとする。 （回答） ①、②、③ 全て、調整中と回答させていただきたい。 認知症治療病棟もそうだが、地域包括ケア病棟入院料等、リハビリテーションが全て包括されており、どこまで出来高で算定できるようにす るか、調整する必要がある。
薬剤
９．注2 の投薬を行った場合に「100 分の 80 に相当する点数」となるのは、院内処方のみか。 （回答）
【要望事項】 在宅移行率について 精神科救急入院料、急性期治療病棟入院料等の施設要件において、「「在宅へ移行する」とは、患家又は精神障害者施設へ移行すること」 と規定されている。 一方、回復期リハビリテーションの在宅移行率については、分母から「第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及 び死亡退院した患者を除く」され、分子から「第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者、病状の急性増悪等により， 他の保険医療機関（当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く）での治療が必要になり転院した患者並びに死亡退院した患者」が除 外されているところである。 ついては、精神科における施設要件の「在宅移行率」についても以下の者を在宅移行率の対象患者からしていただきたい。 在宅移行率除外対象患者 ・第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者 ・死亡退院した患者 ・身体合併症により、他の保険医療機関（当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く）での治療が必要になり転院した患者 （参考） 退院患者のうちの他の保険医療機関へ転院した者等を除く者の割合は，次のアに掲げる数をイに掲げる数で除して算出する。 ア 直近６か月間に退院した患者数（第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者及び死亡退院した患者を除く）の うち，他の保険医療機関へ転院した者等を除く患者数 イ 直近６か月間に退院した患者数〔第２部「通則５」に規定する入院期間が通算される再入院患者を除き，他の保険医療機関へ転院し た者等を含む。ただし，病状の急性増悪等により，他の保険医療機関（当該保険医療機関と特別の関係にあるものを除く）での治療が必要 になり転院した患者及び死亡退院した患者を除く。
（回答）
